BAB I

PAGE

BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar BelakangIstilah aneurisma berasal dari bahasa yunani aneurysma berarti pelebaran. Aneurisma adalah suatu keadaan dilatasi lokal permanen dan ireversibel dari pembuluh darah, dilatasi ini minimal 50% dari diameter normal. Ectasia adalah diltasi arteri kurang dari 50% dari diameter normal. Diameter normal dari aorta dan arteri tergantung pada usia, jenis kelamin, ukuran tubuh, dan faktor lainnya. Pada pria, aorta biasanya antara 14 dan 24 mm, dan wanita antara 12 dan 21 mm .1Aneurisma aorta merupakan penyakit yang merupakan penyakit yang mematikan, dimana sekitar 15.000 terjadi kematian tak terduga setiap tahunnya di Amerika. Insiden aneurisma aorta abdominal menunjukkan peningkatan terutama pada usia tua. Beberapa data menunjukkan aneurisma aorta abdominal mengenai 6-9% populasi di atas usia 65 tahun.6Frekuensi aneurisma mengalami peningkatan terus menerus pada pria diatas 55 tahun, mencapai puncaknya sebanyak 6% pada usia 80-85 tahun. Pada wanita, terjadi peningkatan pada usia 70 tahun, mencapai puncaknya sebanyak 4,5% pada usia diatas 90 tahun. Perbandingan pria dan wanita 4 :1 sampai 5 : 1 pada kelompok usia 60 sampai 70 tahun, tetapi usia diatas 80 tahun rasio menjadi 1:1.1Aneurisma terbentuk secara perlahan selama beberapa tahun dan sering tanpa gejala. Jika aneurisma mengembang secara cepat, maka terjadi robekan (ruptur aneurisma), atau kebocoran darah disepanjang dinding pembuluh darah ( aortic dissection), gejala dapat muncul tiba-tiba.14Aneurisma dapat terjadi sebagai kelainan kongenital atau akuisita. Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, defek pada beberapa komponen dari dinding arteri serta beberapa faktor risiko untuk terjadinya aneurisma aorta meliputi tekanan darah yang tinggi, kadar kolesterol yang tinggi, diabetes, perokok tembakau, dan alkohol.14Terapi aneurisma dahulu adalah intervensi bedah atau observasi (watchful waiting) dengan kombinasi pengawasan tekanan darah. Sekarang, endovascular atau teknik invasif minimal telah dikembangkan untuk berbagai tipe aneurisma.21.2. Tujuan Penulisan1.2.1 Mengetahui definisi aneurisma aorta1.2.2 Mengetahui klasifikasi aneurisma aorta

1.2.3 Mengetahui etiologi aneurisma aorta1.2.4 Mengetahui patogenesis aneurisma aorta1.2.5 Mengetahui manifestasi klinis aneurisma aorta

1.2.6 Mengetahui diagnosis aneurisma aorta

1.2.7 Mengetahui penatalaksanaan aneurisma aorta

1.2.8 Mengetahui komplikasi aneurisma aorta

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Anatomi Aorta

Aorta adalah pembuluh darah besar (main trunk) dari seluruh pembuluh darah cabangnya yang berfungsi membawa darah teroksigenasi ke berbagai jaringan di tubuh untuk kebutuhan nutrisi. Aorta terletak di bagian atas dari ventrikel, dimana diameternya sekitar 3 cm, dan setelah naik (ascending) untuk jarak yang pendek, ia melengkung (arch) ke belakang dan ke sisi kiri, tepat pada pangkal paru kiri, kemudian turun (descending) dalam thorax pada sisi kiri kolumna vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus diafragmatikus, dimana diameternya mulai berkurang (1,75 cm), setingkat dengan vertebra lumbalis ke IV, kemudian bercabang menjadi arteri iliaca comunis dekstra dan sinistra. Dari uraian diatas maka aorta dapat dipisahkan menjadi beberapa bagian: aorta ascenden, arcus aorta, dan aorta descenden yang dibagi lagi menjadi aorta thoracica dan aorta abdominalis.4

Gambar 1: Arcus aorta dan cabang-cabangnya.42.1.1. Aorta AscendenAorta ascenden memiliki panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis ventrikel kiri, setinggi batas bawah kartilago kosta ke III dibelakang kiri pertengahan sternum; aorta ascenden melintas keatas secara oblik, kedepan, dan kekanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari kartilago kosta ke II. Pada pangkal asalnya, berlawanan dengan segmen valvula aortikus, terdapat tiga dilatasi kecil disebut sinus aortikus. Saat pertemuan aorta ascenden dengan arcus aorta kaliber pembuluh darah meingkat, karena bulging dinding kanannya. Segmen dilatasi ini disebut bulbus aortikus, dan pada potongan transversal menunjukkan bentuk yang oval. Aorta ascenden terdapat dalam pericardium.4Batas-batasaorta ascenden dilindungi oleh trunkus arteria pulmonalis dan aurikula dekstra, dan, lebih tinggi lagi, terpisah dari sternum oleh pericardium, pleura kanan, margo anterior dari pulmo dekstra, jaringan ikat longgar, dan sisa dari jaringan timus; di posterior ia bersandar pada atrium sinistra dan arteri pulmonalis dekstra. Pada sisi kanan, ia berdekatan dengan vena cava superior dan atrium dekstra; pada sisi kiri dengan arteri pulmonalis.4Cabang-cabangsatu-satunya cabang dari aorta ascenden adalah arteria coronaria yang mensuplai jantung; muncul dekat permulaan aorta tepat diatas pangkal valvula semilunaris.42.1.2. Arcus AortaArcus aorta dimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II pada sisi kanannya, dan berjalan keatas, kebelakang, dan ke kiri di depan trakea; kemudian mengarah ke belakang pada sisi kiri trakea dan akhirnya turun lewat sisi kiri tubuh pada setinggi vertebra thoracic ke IV, pada batas bawahnya dan kemudian berlanjut menjadi aorta descenden. Kemudian terbentuk dua kurvatura: satu dimana ia melengkung keatas dan yang kedua dimana ia melengkung kedepan dan kekiri. Batas atasnya kira-kira 2,5 cm dibawah batas superior manubrium sterni.4Batas-batasarcus aorta dilindungi oleh pleura di anterior dan margo anterior dari pulmo; dan sisa dari timus. Saat pembuluh melintas ke belakang, sisi kirinya bersentuhan dengan pulmo sinistra dan pleura. Saat melintas ke bawah pada sisi kiri bagian tersebut pada arcus terdapat 4 nervus: nervus phrenicus sinistra, cardiacus superior cabang nervus vagus sinistra, cabang nervus cardiacus superior dari trunkus simpatikus sinistra, dan trunkus vagus sinistra. Vena intercostalis melintas oblik keatas dan kedepan pada sisi kiri arcus, diantara nervus phrenicus dan vagus. Pada sisi kanan terdapat plexus cardiacus profunda, nervus recurrent sinistra, esophagus, dan ductus thoracicus; trakea berada dibelakang kanan dari pembuluh. Diatas adalah arteri innominata, arteri carotis comunis sinistra, dan arteri subclavia sinistra, yang muncul dari lengkungan arcus dan bersilangan berdekatan di pangkalnya dengan vena innominata sinistra. Dibawah adalah bifurkasio arteri pulmonalis, bronkus sinistra, ligamentum arteriosum, bagian superfisial dari pleksus cardiacus, dan nervus recurrent sinistra. Ligamentum arteriosum menghubungkan arteri pulmonalis sinistra dengan arcus aorta.4Diantara awal arteri subclavia dan perlekatan ductus arteriosus, lumen aorta bayi sedikit menyempit, membentuk bangunan yang disebut sebagai isthmus aorticus, yang pada saat diatas duktus arteriosus pembuluh membentuk dilatasi yang disebut aortic spindle.4Cabang-cabangarcus aorta mempercabangkan 3 buah pembuluh darah: arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan subclavia sinistra.4

Gambar 2: Skema cabang-cabang arcus aorta.4

2.1.3. Aorta DesendenAorta desenden dibagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis, saat melewati dua rongga besar tubuh.1. Aorta thoracalisTerdapat dalam cavum mediastinum posterior. Dimulai pada batas bawah dari vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan dari arcus aorta, dan berakhir di depan batas bawah dari vertebra thoracic ke XII pada hiatus aorticus diafragma. Dalam perjalanannya terdapat di sisi kiri kolumna vertebralis; ia mendekati garis tengah saat turun; dan, saat terminasinya berada tepat didepan kolumna vertebralis.Batas-batasanterior, dari atas kebawah, berbatasan dengan pangkal pulmo sinistra, pericardium, esophagus, dan diafragma; posterior, dengan kolumna vertebralis dan vena hemiazigos; sisi kanan, dengan vena azigos dan ductus thoracicus; sisi kiri, dengan pleurae dan pulmo sinistra.4Cabang-cabangaorta thoracalis mempercabangkan antara lain:

Cabang pericardial (rami pericardiaci)terdiri dari beberapa pembuluh kecil yang terdistribusi pada permukaan posterior pericardium.

Arteri bronkialis (aa. bronchiales)

Arteri esophageal Cabang mediastinal (rami mediastinales)adalah sejumlah pembuluh kecil yang mensuplai kelenjar limfe dan jaringan ikat longgar pada mediastinum posterior.

Arteri intercostalis (aa. intercostales)terdapat sembilan pasang arteri intercostalis aorta.

Ramus anteriortiap pembuluhnya berjalan dengan vena dan nervus. Arteri intercostalis aorta yang pertama beranastomosis dengan cabang intercostal dari truncus costocervicalis. Dua arteri intercostalis bagian bawah berlanjut ke anterior dari spatium intercostalis ke dinding abdomen, serta beranastomosis dengan arteri subcostalis, epigastrica superior, dan lumbalis.4

Gambar 3: Aorta torakalis, dilihat dari sisi kiri2. Aorta abdominalisDimulai pada hiatus aortikus diafragma, didepan batas bawah dari korpus vertebrae thoracic terakhir, dan, turun didepan kolumna vertebralis, berakhir pada korpus vertebra lumbalis ke IV, sedikit kekiri dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri iliaca comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan semakin banyak ia mempercabangkan pembuluh darah.4Batas-batasaorta abdominalis dibatasi: anterior oleh omentum minus dan gaster; dibelakang cabang dari arteri celiaca dan plexus celiaca; dibawah vena lienalis, pankreas, vena renalis sinistra, bagian inferior dari duodenum, pleksus mesenterium dan pleksus aortikus. Posterior, dipisahkan dari vertebrae lumbalis dan fibrokartilago intervertebrae oleh ligamentum longitudinalis anterior dan vena lumbalis sinistra. Pada sisi kanan terdapat vena azygos, cisterna chyli, duktus torasikus, crus dekstra diafragma yang memisahkan aorta dari bagian atas vena cava inferior dari ganglion celiaca dekstra; vena cava inferior bersentuhan dengan aorta dibawahnya. Pada sisi kiri adalah crus sinistra diafragma, ganglion celiaca sinistra,bagian ascending dari duodenum dan sedikit bagian intestinum.4Cabang-cabangdapat dibagi menjadi tiga kelompok: viseral, parietal, dan terminal. Dari cabang viseral: arteri celiaca, arteri mesenterika superior dan inferior, arteri suprarenalis, renalis, spermatica interna, dan ovarica (pada wanita). Cabang parietal: arteri phrenica inferior, lumbalis, dan arteri sacralis media. Cabang terminal adalah arteri iliaca komunis.4

Gambar 4: Aorta abdominalis dan cabang-cabangnya2.2. Aneurisma Aorta2.2.1. DefinisiIstilah aneurisma berasal dari bahasa yunani aneurysma berarti pelebaran. Aneurisma adalah suatu keadaan dilatasi lokal permanen dan ireversibel dari pembuluh darah, dilatasi ini minimal 50% dari diameter normal. Ectasia adalah diltasi arteri kurang dari 50% dari diameter normal. Diameter normal dari aorta dan arteri tergantung pada usia, jenis kelamin, ukuran tubuh, dan faktor lainnya. Pada pria, aorta biasanya antara 14 dan 24 mm, dan wanita antara 12 dan 21 mm.1Lapisan arteri yang kontak langsung dengan darah adalah tunika intima, sering disebut intima. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothelial. Berdekatan dengan lapisan ini adalah tunika media, disebut juga lapisan media terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastik. Lapisan paling luar disebut tunika adventitia tersusun oleh jaringan ikat. Terdapat true aneurysm dan false aneurysm. Pada true aneurysm: melibatkan ketiga lapisan dinding arteri termasuk intima atau endotel. Sedangkan false aneurysm atau pseudoaneurisma hanya melibatkan lapisan terluar dari dinding arteri yaitu tunika adventitia.1Sebagian besar aneurisma aorta (AA) terjadi pada aorta abdominalis; disebut aneurisma aorta abdominal atau abdominal aortic aneurysms (AAA). Aneurisma yang terbentuk di aorta torakalis, disebut thoracic aneurysm (TA). Aneurisma yang terbentuk di segmen torak dan abdomen disebut thoracoabdominal aneurysms (TAA).142.2.2. EpidemiologiInsiden aneurisma aorta abdominal menunjukkan peningkatan terutama pada usia tua. Beberapa data menunjukkan aneurisma aorta abdominal mengenai 6-9% populasi di atas usia 65 tahun. Sekitar 12,8% populasi penduduk Amerika berusia diatas 65 tahun,diperkirakan 1,5 juta memiliki aneurisma pada tahun 1999 dan lebih dari 2,7 juta penduduk Amerika akan menderita penyakit aneurisma pada tahun 2025. Pada tahun 2000, National Hospital Discharge Summary melaporkan lebih dari 30.000 operasi rekonstruksi terbuka aneurisma aorta abdominalis. Namun demikian, aneurisma aorta abdominal merupakan penyakit yang mematikan dimana sekitar 15.000 kematian tak terduga setiap tahunnya di Amerika.6Frekuensi aneurisma mengalami peningkatan terus menerus pada pria diatas 55 tahun, mencapai puncaknya sebanyak 6% pada usia 80-85 tahun. Pada wanita, terjadi peningkatan pada usia 70 tahun, mencapai puncaknya sebanyak 4,5% pada usia diatas 90 tahun. Perbandingan pria dan wanita 4 :1 sampai 5 : 1 pada kelompok usia 60 sampai 70 tahun, tetapi usia diatas 80 tahun rasio menjadi 1:1.12.2.3. KlasifikasiAneurisma dapat digolongkan berdasarkan bentuknya: sakular, fusiform. Aneurisma sakular menyerupai kantong (sack) kecil, aneurisma hanya melibatkan sebagian dari lingkar arteri dimana aneurisma berbentuk seperti kantong yang menonjol dan berhubungan dengan dinding arteri melalui suatu leher yang sempit; aneurisma fusiformis menyerupai kumparan, dilatasi simetris dan melibatkan seluruh lingkar arteri.1

Gambar 5. Tipe aneurisma Menurut H.D Jusi (dasar ilmu bedah vascular). 1991 : terdapat beberapa bentuk aneurisma, yaitu : (1) Saccular (kantong), menyerupai kantong kecil yang menyerang bagian sekeliling pembuluh. (2) Fusiform, dilatasi berbentuk lonjong bersifat difus, pada umumnya menyerang seluruh sekeliling pembuluh secara berangsur-angsur. (3) Tubular, dilatasi berbentuk torak memanjang yang berbatas tegas. (4) Aneurisma disekans, terbentuknya rongga diantara lapisan dinding arteri. (5) Aneurisma palsu, terjadi ruptur dinding aorta serta terjadi penonjolan setempat.Berdasarkan etiologi aneurisma umumnya dibedakan: (1) degenerative aneurysms, disebabkan oleh perubahan aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Patogenesis aneurisma akan dijelaskan di bagian lain, proses melibatkan berbagai faktor antara lain predisposisi genetik, penuaan/aging, aterosklerosis, inflamasi dan aktivasi enzim proteolitik lokal. (2) Aneurisma kongenital dan aneurisma yang berhubungan dengan arteritis dan penyakit jaringan ikat sangat jarang.1

Gambar 6. Tipe Aneurisma torasika desenden. A) distal arteri subklavia kiri sampai sela iga enam; B) sela iga enam sampai dibawah diafragma; C) seluruh aorta desenden. Berdasarkan letak yang tersering aorta torasika dan aorta abdominalis. Aneurisma torasika dapat menyerang aorta torasika desenden dibawah arteri subklavia kiri, aorta asenden diatas katup aorta, dan arkus aorta. Aorta desenden paling sering terserang. Aneurisma aorta abdominal dibagi menjadi aneurisma aorta infrarenal(aneurisma mengenai sebagian segmen aorta dibawah arteri renalis; aneurisma aorta juxtarenal(mengenai seluruh segmen aorta dibawah arteri renalis; aneurisma aorta pararenalis(sampai mengenai pangkal arteri renalis; aneurisma aorta suprarenalis(aneurisma meluas sampai diatas artei renalis. Pada aneurisma aorta abdominal lokasi tersering adalah infrarenal.1

Gambar 7. Tipe aneurisma aorta abdominal. I) Infrarenalis; II) Juxtarenalis; III) Pararenalis; IV) Suprarenalis. 2.2.4. EtiologiAneurisma dapat terjadi sebagai kelainan kongenital atau akuisita. Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, defek pada beberapa komponen dari dinding arteri serta beberapa faktor risiko untuk terjadinya aneurisma aorta meliputi tekanan darah yang tinggi, kadar kolesterol yang tinggi, diabetes, perokok tembakau, dan alkohol.17Pembentukan aneurisma paling sering terjadi pada populasi usia tua. Penuaan menyebabkan perubahan kolagen dan elastin, yang mengakibatkan melemahnya dinding aorta dan pelebaran aneurisma.14False aneurysm paling sering terbentuk di aorta desenden dan timbul akibat ekstravasi darah kedalam suatu kantong yang lemah yang dibentuk oleh tunika adventitia pembuluh darah, karena peningkatan tegangan dinding, false aneurysm dapat terus membesar dari waktu ke waktu.14Sindrom Marfan adalah suatu penyakit jaringan ikat yang ditandai adanya abnormalitas dari skletal, katup jantung, dan mata. Individu dengan penyakit ini memiliki resiko untuk terbentuknya aneurisma terutama anurisma aorta torakalis. Sindrom Marfan merupakan kelainan genetik autosomal dominan dimana terjadi abnormalitas dari fibrilin suatu protein struktural yang ditemukan di aorta.14Aterosklerosis merupakan penyebab jarang aneurisma aorta toraks ascending. Sebaliknya, aterosklerosis merupakan etiologi utama dari aneurisma dari aorta toraks descending. Aneurisma ini biasanya berasal hanya dari distal arteri subklavia kiri. Patogenesis aneurisma aterosklerotik di aorta toraks dapat menyerupai aneurisma abdominal, tapi ini belum diteliti.3Sifilis pernah mungkin penyebab paling umum dari ascending aneurisma aorta toraks, tetapi dalam era pengobatan antibiotik yang agresif, aneurisma luetic tersebut jarang terlihat di pusat-pusat medis modern. Meskipun T.pallidum ini dalam sifilis dapat menyerang pembuluh darah kecil disetiap bagian tubuh, karena infeksi tersebut tidak bergejala sampai setelah 15 sampai 20 tahun kemudian, usia penderita paling sering berkisar antara 40-55 tahun. Aortitis sifilitik hampir selalu terjadi pada aorta torakalis, biasanya menyerang bagian ascendens dan transversum, dengan kerusakan tunika media, aorta kehilangan penunjang kekenyalannya dan cenderung melebar, membentuk aneurisma sifilitik. Penyertaan arterosklerotik sekunder pada daerah yang rusak ini hampir selalu ada yang dapat mendukung kelemahan dinding aorta. Aneurisma sifilitik kadang-kadang sangat besar mencapai diameter 15-20 cm, dapat berisi trombus.11Trauma Non-penetrating aorta biasanya terjadi sebagai akibat dari cedera deselerasi. Paling sering, dalam hasil trauma transeksi sebagian atau lengkap dari aorta toraks descendens yang berdekatan dengan arteri subklavia kiri. Mayoritas dari penderita dengan transeksi aorta meninggal dalam waktu satu jam, dan yang lain-lain menjalani perbaikan aorta selama rawat inap awal. Namun, pada 1% sampai 2% dari pasien tersebut, transeksi aorta traumatis pada awalnya tidak didiagnosis, dan pasien dapat terus mengembangkan pseudoaneurysms kronis di tubuh mereka. Aneurisma ini berbeda karena bentuknya biasanya sakular (bukan bentuk fusiform lebih umum), relatif diskrit, dan terletak tepat di sebelah distal arteri subklavia kiri.32.2.5. PatogenesisAorta manusia adalah sirkuit yang relatif rendah tahanan untuk peredaran darah. Ekstremitas bawah memiliki tahanan arteri yang terbesar, dan trauma yang berulang sebagai cerminan gelombang arterial pada distal aorta dapat mencederai dinding aorta dan menyebabkan degenerasi aneurisma. Hipertensi sistemik juga dapat mencederai, dan mempercepat ekspansi aneurisma.15Secara hemodinamik, keadaan dilatasi aneurisma dan peningkatan stress dinding sesuai dengan hukum Laplace. Peningkatan diameter, diikuti dengan peningkatan tekanan dinding, sebagai respon terhadap peningkatan diameter. Meningkatnya tekanan, maka meningkat pula risiko ruptur. Peningkatan tekanan (hipertensi sistemik) dan meningkatnya ukuran aneurisma memicu tekanan pada dinding dan lebih lanjut meningkatkan risiko ruptur.15Aliran turbulen pada daerah bifurkasio dapat ikut meningkatkan insiden aneurisma di tempat-tempat tertentu. Suplai darah ke pembuluh darah melalui vasa vasorum diduga dapat terganggu pada usia lanjut, memperlemag tunika media dan menjadi faktor predisposisi terjadinya aneurisma.10Patogenesis dari pembentukan aneurisma aorta abdominalis belum dimengerti secara baik. Aneurisma aorta abdominalis dikarakteristikkan dengan destruksi elastin dan kolagen pada tunika media dan adventitia, hilangnya sel otot polos tunika media dengan penipisan dinding pembuluh, dan infiltrat limfosit dan makrofag transmural. Atherosclerosis adalah gambaran utama yang mendasari aneurisma.15Terdapat beberapa mekanisme dalam patogenesis aneurisma aorta abdominalis: Degradasi proteolitik dari dinding jaringan ikat aortaPembentukan aneurisma melibatkan proses yang komplek dari destruksi tunika media aorta dan jaringan penyokongnya melalui degradasi elastin dan kolagen. Pada model in vivo dari pembentukan aneurisma aorta abdominalis, meliputi aplikasicalcium chloride dan perfusi elastase intraluminal, telah digunakan untuk meningkatkan peran berbagai protease selama pembentukan aneurisma. Model tersebut, sebaik yang telah dipelajari juga pada jaringan aorta manusia, menunjukkan bahwa berbagai matrix metalloproteinase proteinases (MMPs), berasal dari makrofag dan sel otot polos aorta, memainkan peran terintegrasi dalam pembentukan aneurisma. Disolusi kolagen intersisial mengikuti ekspresi dari collagenase MMP-1 dan MMP-13 pada aneurisma aorta abdominalis manusia. Elastase MMP-2 (gelatinase A), MMP-7 (matrilysin), MMP-9 (gelatinase B), dan MMP-12 (elastase makrofag) juga meningkat pada jaringan aneurisma aorta. Matrix metalloproteinase proteinases-12 (MMP-12), diekspresikan tinggi pada aneurisma aorta abdominalis manusia dan dapat berperan penting dalam inisiasi aneurisma. Sebagai tambahan, tingginya kadar MMP-2, ditemukan pada aneurisma aorta yang kecil, menunjukkan peran MMP-2 pada pembentukan awal aorta. Terakhir elastase MMP-9 yang dapat diinduksi meningkat pada jaringan aorta, juga pada serum pasien aneurisma. Selama pembentukan aneurisma, keseimbangan remodeling dinding pembuluh antara MMPs dan inhibitornya yaitu Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs), menentukan degradasi elastin dan kolagen. Lebih lanjut mekanisme biologis yang menginisiasi proteolitik enzim pada aorta belum diketahui.15Akibat massa kolagen dan peningkatan lingkar aorta, serat elastin menyebar ke area yang lebih luas dan serat elastin gagal untuk mengimbangi beban hemodinamik. Semua perubahan lambat laun meningkatkan diameter aorta. Hal ini juga diketahui bahwa elastin memperkuat dinding aorta terhadap gelombang pulsatil. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa aktivitas elastase meningkat dalam aorta pasien dengan penyakit aneurisma. Jadi, elastolisis dapat menjadi gangguan utama yang mempengaruhi sifat mekanik aorta. Akibatnya, serat kolagen interstisial melakukan peran utama dalam bantalan tegangan mekanik. Namun, proses kompensasi ini memiliki sebuah titik akhir. Di luar batas ini, jaringan kolagen tidak dapat mengkompensasi dampak hemodinamik dan ekspansi aorta terus terjadi.6 Inflamasi dan respon imunGambaran histologi yang menonjol dari aneurisma aorta abdominalis adalah infiltrasi transmural oleh makrofag dan limfosit. Dihipotesiskan bahwa sel ini secara simultan melepaskan kaskade sitokin yang menghasilkan aktivasi berbagai protease. Konsep bahwa pembentukan aneurisma adalah respon autoimun didukung oleh infiltrat ekstensif dari limfosit dan monosit, juga deposisi imunogobulin G yang reaktif terhadap matriks protein ekstraselular pada dinding aorta. Tunika adventitia tampaknya adalah area utama yang menjadi tempat infiltrasi leukosit dan aktivasi inisial MMP.15 Molekular genetikBeberapa fenotip telah ditemukan berhubungan dengan pembentukan aneurisma aorta abdominalis. Sebagai tambahan, adanya penurunan frekuensi aneurisma pada pasien dengan Rh-negative blood group.15

Gambar 8. Patogenesis aneurisma aorta2.2.6. Gejala dan Tanda Aneurisma terbentuk secara perlahan selama beberapa tahun dan sering tanpa gejala. Jika aneurisma mengembang secara cepat, maka terjadi robekan (ruptur aneurisma), atau kebocoran darah disepanjang dinding pembuluh darah ( aortic dissection), gejala dapat muncul tiba-tiba.14Gejala dan tanda dari penyakit ini dapat berupa : (1) hipotensi (2) syncope (3) disfungsi urin (4) disfungsi ginjal (5) nyeri di perut yang dapat menjalar ke punggung.a. Aneurisma Aorta Abdominalis.Aneurisma asimptomatikAneurisma ini biasanya ditemukan saat pemeriksaan fisik rutin. Lebih sering aneurisma asimptomatik ditemukan sebagai penemuan insidental saat pemeriksaan USG abdomen atau CT scan. Denyut perifer biasanya normal, tetapi penyakit arteri oklusif pada renal atau ekstremitas bawah sering ditemukan pada 25% kasus. Aneurisma arteri popliteal terdapat pada 15% kasus pasien dengan aneurisma aorta abdominalis.7Aneurisma simptomatikNyeri mid-abdominal atau punggung bawah atau keduanya dan adanya pulsasi aorta prominen dapat mengindikasikan pertumbuhan aneurisma yang cepat, ruptur, atau aneurisma aorta inflamatorik. Aneurisma inflamatorik terhitung kurang dari 5% dari aneurisma aorta dan retroperitoneal dengan sebab yang belum diketahui. Pada pasien ini terdapat demam ringan, peningkatan laju endap darah, dan riwayat infeksi saluran pernapasan atas yang baru saja; pasien sering sebagai perokok aktif. Infeksi aneurisma aorta (baik dikarenakan oleh emboli septik atau kolonisasi bakteri aorta normal dari aneurisma yang ada) sangat jarang terjadi tetapi harus diperkirakan pada pasien dengan aneurisma sakular atau aneurisma yang bersamaan dengan fever of unknown origin.7Ruptur aneurismaPasien dengan ruptur menderita nyeri hebat pada punggung, abdomen, serta hipotensi. Ruptur posterior terbatas pada retroperitoneal dengan prognosis yang lebih baik daripada ruptur anterior ke rongga peritoneum. 90% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Satu-satunya kesempatan untuk menolong adalah perbaikan bedah emergensi.7

Tabel 1. Faktor Resiko Ruptur Aneurisma Aorta Abdominalis (Sabiston, 1995)Gejala ruptur antara lain: Sensasi pulsasi di abdomen

Nyeri abdomen yang berat, tiba-tiba, persisten, atau konstan. Nyeri dapat menjalar ke selangkangan, pantat, atau tungkai bawah.

Nyeri pada punggung bawah yang berat, tiba-tiba, persisten, atau konstan, dapat menjalar ke selangkangan, pantat, atau tungkai bawah

Anxietas

Nausea dan vomiting

Kulit pucat

Shock

Massa abdomenb. Aneurisma Aorta ThoracicaManifestasi klinisnya tergantung dari besarnya ukuran, posisi aneurisma, dan kecepatan tumbuhnya. Sebagian besar adalah asimptomatik dan ditemukan dalam prosedur diagnostik untuk keadaan lain. Beberapa pasien mengeluh nyeri substernal, punggung, atau leher. Yang lainnya menderita dispneu, stridor, atau batuk akibat penekanan pada trakhea, disphagia akibat penekanan pada esophagus, hoarseness akibat penekanan pada nervus laryngeus recurrent sinistra, atau edema leher dan lengan akibat penekanan pada vena cava superior. Regurgitasi aorta karena distorsi anulus valvula aortikus dapat terjadi dengan aneurisma aorta ascenden.142.2.7. Diagnosa KlinisPada aneurisma yang letaknya perifer, diagnosis klinis biasanya tidak sulit. Aneurisma sentral yang letaknya dalam rongga tubuh yang besar seperti rongga toraks atau rongga abdomen sangat sulit didiagnosis. Tidak jarang penderita datang dengan salah satu komplikasi aneurisma, biasanya berupa ruptur. Pemeriksaan penunjang ultrasonografi dan arteriografi dapat memberikan diagnosis pasti.Diagnosa aneurisma aorta ditegakkan berdasarkan keluhan , gejala klinis dan pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan massa yang berdenyut dan letaknya ditengah abdomen. Ditemukan bising yang selaras dengan denyut jantung di atas massa tersebut.Aneurisma torakalis harus cukup besar untuk dapat menimbulkan gejala ; akibatnya, aneurisma mungkin baru ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiogram toraks. Jika benar-benar timbul gejala, biasanya disebabkan oleh perluasan dan kompresi pada struktru organ yang berdekatan, seperti pada; oesofagus, dapat menimbulkan disfagia; kompresi saraf laringeus rekuren dapat menyebabkan suara serak; kompresi pada bronchus dapat menyebabkan sesak nafas terus menerus.102.2.7.1. Pemeriksaan fisikKebanyakan aneurisma ditemukan saat pemeriksaan fisik rutin. Pemeriksa harus selalu mencoba untuk dapat menentukan diameter aorta abdominalis di atas umbilikus. Normalnya aorta abdominal mempunyai diameter kurang dari 2,5 cm. Jika pulsasi aorta yang menonjol teraba, terutama jika pasien gemuk, maka aneurisma aorta abdominal harus diduga.Bila pada anamnesa penderita sendiri merasa adanya pembengkakan di perut yang berdenyut sesuai irama nadinya, maka diagnosa aneurisma aorta abdominal sudah hampir pasti. Pada inspeksi tampak tumor yang berdenyut kuat dibawah dinding perut. Pada auskultasi terdengar bising sistolik setinggi tulang lumbal 2. Pada perkusi dinding abdomen suara yang tedengar akan memuncak, perkusi tidak menimbulkan rasa sakit. Pada palpasi teraba bifurkasi aorta yang telah beranjak naik, pada posisi duduk setinggi pusat, sedangkan batas atas aneurisma teraba sampai arcus costarum. Pulsasi yang kuat akan teraba kecuali pada trombus total, bila sakit biasanya ada kebocoran akibat ruptur.5

Gambar 9. Massa abdomen pada pemeriksaan fisik aneurisma aorta abdominalis2.2.7.2. Pemeriksaan PenunjangAneurisma banyak terjadi pada aorta ascendens. Untuk melihat bentuk dari aneurisma perlu dibuat proyeksi PA, lateral dan oblik. Bentuk aneurisma yang slindris dan sacullar akan tampak nyata dan berbatas tegas dengan aorta yang masih normal. Perlu pula diperhatikan adanya pendorongan alat-alat organ lain yang berdekatan, misalnya oesofagus, tracea, dan bronchus. Oleh karena itu pada pemeriksaan radiologi, oesofagus harus diisi dengan barium. Selain dii aorta ascendens, aneurisma dapat terjadi dan timbul dii arcus aorta dan aorta descendens, dan bahkan dapat multipel.8a. Ultrasound adalah pemeriksaan skrining pilihan dan bernilai juga untuk mengikuti perkembangan aneurisma pada pasien dengan aneurisma yang kecil ( 98%) dan spesifisitas (hampir 100%) untuk deteksi AAA. Ultrasonografi mengukur diameter aorta anterior-posterior perut lebih akurat. Ultrasonografi juga dapat memberikan informasi tentang ukuran dan bentuk dari trombus luminal dalam AAA dan adanya aneurisma iliaka.9e. Angiography aorta (aortography) diindikasikan sebelum repair aneurisma arterial oclusive disease pada viseral dan ekstremitas bawah atau saat repair endograft akan dilakukan.

Gambar 12. Aortography aorta abdominalis pada aneurisma aorta2.2.8. Diagnosa BandingAneurisma aorta harus dibedakan dengan tumor jaringan lunak didekat aorta, seperti tumor retroperitoneal : limpoma, lipoma, dan limposarkoma yang melekat pada aorta. Kelainan ini dapat dibedakan dengan pemeriksaan fisik yang teliti. Aneurisma ini menimbulkan denyut yang terasa disetiap bagian massa sedangkan tumor tidak demikian.2.2.9. Penatalaksanaan Farmako terapi : Antihipertensif untuk mempertahankan tekanan sistolik pada 120mmHg atau kurang Propanolol untuk menurunkan kekuatan pulsasi dalam aorta dengan menurunkan kontraktilitas miokard.Pembedahan dilakukan jika pengobatan farmako terapi tidak berhasil untuk mencegah pembesaran aneurisma atau pasien menunjukan gejala-gejala nyeri semakin memburuk.a. Aneurisma aorta abdominalisTerapi aneurisma dahulu adalah intervensi bedah atau observasi (watchful waiting) dengan kombinasi pengawasan tekanan darah. Sekarang, endovascular atau teknik invasif minimal telah dikembangkan untuk berbagai tipe aneurisma.

Jika aneurisma berukuran kecil dan tidak ada gejala (misalnya aneurisma yang ditemukan saat pemeriksan kesehatan rutin), maka direkomendasikan pemeriksaan kesehatan periodik saja, meliputi pemeriksaan USG tiap tahunnya, untuk memantau apakah aneurisma menjadi besar.1Indikasi operasi : pasien dengan diagnosis aneurisma 5 cm atau dengan pelebaran aneurisma yang progresif dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan. Perubahan mendadak seperti nyeri yang sangat hebat merupakan tanda bahaya dan dapat merupakan suatu tanda pelebaran aneurisma yang progresif, kebocoran, dan ruptur. Tujuan tindakan bedah adalah melaksanakan operasi sebelum komplikasi terjadi.1Ada dua pendekatan tindakan bedah. Dahulu dengan membuka abdomen. Pembuluh darah yang abnormal digantikan oleh graft yang dibuat dari material sintetis, seperti Dacron. Pendekatan lain disebut endovascular repair . Tube tipis disebut catheters dimasukkan lewat arteri. Tube ini memungkingkan graft diletakkan tanpa membuat potongan besar di abdomen dan penyembuhan dapat lebih cepat.

Pasien dengan aneurisma aorta abdominalis sering berhubungan dengan adanya penyakit jantung, paru, pembuluh darah perifer, dan ginjal. Penilaian keadaan komorbid penting untuk menentukan resiko untuk perbaikan dengan pembedahan dan untuk merencanakan intervensi preoperatif untuk mengurangi resiko pembedahan.1Teknik Perbaikan dengan Pembedahan Terbuka (Open Repair).

Terdapat beberapa pendekatan untuk melakukan pembedahan terbuka, setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing.

1. Transperitoneal ApproachTeknik ini memudahkan dan lebih fleksibel untuk mengeksplor AAA, arteri renali, dan kedua arteri iliaca. Dibuat midline incision abdomen dari xiphoid sampai pubis, panjang insisi tergantung dari besar aneurisma.1

Gambar 13. Teknik Perbaikan transperitoneal AAA dengan graft prostese lurus atau bercabang. D, duodenum; IMA, inferior mesenteric artery; IMV, inferior mesenteric vein; LRV, left renal vein; SMA, superior mesenteric artery.2. Retroperitoneal ApproachPendekatan transperitoneal pada pasien dengan keadaan abdomen yang kurang mendukung untuk menjalani operasi seperti aneurisma suprarenal yang luas, horseshoe kidney, peritoneal dialysis, inflammatory aneurysm, atau asites. Pada keadaan ini dengan pendekatan retroperitoneal adalah yang paling baik.Dengan teknik ini, posisi pasien lateral dekubitus kanan. Insisi untuk lapangan operasi pada pertengahan dari atas crista iliaca dan tepi kosta. Lengan kiri diberi bantalan dan diletakkan diatas lengan kanan dengan diberi penyokong. Derajat kemiringan bahu 60o dan panggul 30o untuk memudahakan mengeksplor lapangan operasi.

Insisi pada sela iga X dimulai dari linea aksilaris posterior dilebarkan ke medial sampai batas lateral rectus sheat menuju titik tengah antara umbilikus dan simfisis pubis.1

Gambar 14. Teknik Perbaikan retroperitoneal AAA dengan graft prostese lurus 3. Minimal Incision Aortic SurgeryPemilihan pasien sangat penting karena pasien obesitas dan yang membutuhkan graft bercabang bukan kandidat dengan prosedur ini. Panjang insisi midline di periumbilikan kurang dari 12 sampai 15 cm, sampai kurang dari 9 cm insisi proksimal dari umbilikus.1

Gambar 15. Minimal incision aortic surgery (MIAS) Endovascular Aortic Aneurysm Repair (EVAR).

Teknik EVAR, stent-graft dimasukkan ke dalam lumen aneurisma melalui arteri femoralis dan difiksasi ditempatnya pada leher aorta yang tidak mengalami aneurisma dan arteri iliaca dengan melebarkan stent atau balloon-expandable stents. Beberapa stent-grafts memiliki mata kail, pin, atau kait untuk fiksasi stent.1

Gambar 16. Teknik EVAR.b. Aneurisma aorta ThoracicaIndikasi untuk pembedahan meliputi adanya gejala, ekspansi cepat, atau ukuran yang lebih besar dari 5 cm. Risiko operasi dari kondisi komorbid harus dipertimbangkan jika merekomendasikan repair aneurisma yang asimtomatik. Morbiditas dan mortalitas tinggi dibandingkan dengan aneurisma aorta abdominal. Insisi aneurisma thoracoabdominal berasosiasi dengan risiko tinggi komplikasi pulmonal dan manajemen nyeri postoperatif yang lebih ekstensif. Adanya nervus laryngeus recurrent, nervus phrenicus, dan arteria subklavia membuat trauma terhadap bangunan tersebut menjadi mungkin. Arteria radicularis major (artery of Adamkiewicz) muncul dari arteri intercostalis antara T8 dan L1 dan sebagai arteri medulla spinalis yang dominan pada 80% pasien, menunjukkan adanya risiko paraplegi selama repair aneurisma thoracica. Repair endovascular dari aneurisma aorta thoracica mengurangi risiko kardiopulmonal, tetapi lokasi aneurisma yang sulit dapat menggantikan repair endovascular dengan metode terkini. Penelitian terbaru mengembangkan branched stent graft untuk perbaikan dari aneurisma arkus dan thorakoabdominal.142.2.10. Komplikasi

Komplikasi aneurisma aorta dapat berupa ruptur atau emboli, ruptur aneurisma aorta abdominalis (AAA) sering terjadi. Emboli yang berasal dari trombus didalam aneurisma dapat menyebabkan obstruksi arteri di eksterimitas dan organ dalam. Jika terjadi ruptur angka kematian semakin besar menjadi 50%.Komplikasi pasca-bedah secara dini meliputi perdarahan serta trombosis dan embolisasi. Selain itu dapat timbul komplikasi urologi yang mencakup obstruksi ureter atau dapat terjadi trauma ureter oleh karena kurang hati-hati selama pembedahan, komplikasi lanjut setelah perbaikan aneurisma mencakup perkembangan aneurisma palsu yang timbul sebagai proses infeksi.2.2.11. Prognosis

Outcome biasanya baik jika perbaikan dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman sebelum ruptur. Kurang dari 50% dari pasien bertahan dari ruptur aneurisma abdominal. Mortalitas setelah open elective atau endovascular repair adalah 1-5%. Pada umumnya pasien dengan aneurisma aorta yang lebih besar dari 5 cm mempunyai kemungkinan tiga kali lebih besar untuk meninggal sebagai konsekuensi dari ruptur dibandingkan dari reseksi bedah. Survival rate 5 tahun setelah tindakan bedah adalah 60-80%. 5-10% pasien akan mengalami pembentukan aneurisma lainnya berdekatan dengan graft.BAB IIIANALISA TRIGGER3.1 TriggerPasien wanita 78 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut yang semakin memberat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesis, didapatkan nyeri perut yang dirasakan pasien tidak disertai dengan keluhan gangguan buang air besar maupun keluhan mual muntah. Pasien juga mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 4 tahun yang lalu dan riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu.3.2 PembahasanI. Identitas Pasien

Nama : Ny. NoveniJenis Kelamin : Perempuan

Usia : 65 tahunTanggal Lahir : 12 Januari 1949Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Siteba

Tgl Masuk RS : 31 Januari 2014Tgl Pemeriksaan : 5 Februari 2014II. Anamnesis

Autoanamnesis tanggal 5 Februari 2014.

Keluhan utama : Nyeri perut yang semakin memberat sejak 10 hari yang lalu.Riwayat penyakit sekarang:Sekitar 10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan adanya nyeri perut yang semakin memberat. Nyeri perut tersebut dirasakan di sekitar tengah perut dan tidak menjalar. Keluhan adanya benjolan pada perut disangkal, mual muntah disangkal. BAB pasien tidak ada warna hitam atau warna merah. Riwayat trauma sebelumnya juga disangkal oleh pasien. Pasien sudah dilakukan pemeriksaan USG dan hasilnya dikatakan diameter dari aneurisma aorta abdominalis sudah membesar menjadi 9,5 cm dan akhirnya dirujuk karena keterbatasan alat.Pasien mengeluhkan adanya sakit dada dan rasa sesak saat 4 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri perut disangkal, mual dan muntah disangkal. Saat itu, pasien diperiksa oleh dokter spesialis jantung dan ditemukan adanya pembengkakan di aorta lalu dilakukan CT Scan dan dikatakan terdapat aneurisma aorta abdominalis dengan diameter 6 cm. Pasien disarankan operasi namun pasien menolak karena tidak ada biaya.Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+) sejak 20 tahun sebelum masuk rumah sakit, DM (-), penyakit jantung (CAD) sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit, penyakit asma (-), alergi (-).Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat HT, DM, jantung, asma, keluhan yang sama pada keluarga disangkal.III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vitalTekanan darah : 128/70 mmHg

Nadi : 90x/menit

Pernafasan : 22x/menit

Suhu : 36,8 cMata : konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterikLeher : tidak teraba pembesaran KGB Jantung : S1 S2 normal, reguler, tidak ada gallop, pansistolik murmur

Paru : vesikular, tidak ada ronki dan tidak ada wheezingAbdomen : datar, lemas, hepar dan limpa tidak teraba, bunyi usus normal, tidak ada bruit, nyeri tekan tidak adaEkstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, tidak ada edemaIV. Pemeriksaan PenunjangUSG Abdomen

Kesan: Aneurysma aorta tampaknya dissecting sepanjang aorta abdominalis yang disertai thrombus, proses kronis parenkim ginjal kanan, efusi pleura minimal kanan, USG hepatobilier, lien, pancreas, ginjal kiri ureter, vesika urinaria tidak tampak kelainan.EchocardiographyHasil: LVH konsentrik dan dilatasi LA, fungsi LV sistolik FF 75%, fungsi RV sistolik baik, disfungsi diastolik grade I, AS sever, efusi perikard tidak ada, thrombus tidak ada.Foto Toraks

Hasil : kardiomegaliCT-Scan

Hasil: - Aneurisma furiformis aorta abdominalis dengan diameter terbesar 9,21 cm setinggi arteri renalis desktra sampai dengan bifurcation arteri iliaka komunis, disertai thrombus intraluminal

- Tidak tampak tanda ruptur

- Proses kronis ginjal kanan dengan kaliber arteri renalis kanan mengecil

- Hepatomegali, efusi pleura bilateral

- aterosklerosis aorta abdominalis, trunkus celiaka, arteri renalis kiri, arteri mesenterika superior, arteri iliaka komunis bilateral.V. Diagnosis Kerja

Aneurisma aorta abdominalis dengan impending rupturVI. Diagnosis Banding AS severe

Hipertensi dengan tekanan darah terkontrolVII. Penatalaksanaan

Pro endovascular aneurysm repair (EVAR)

Simvastatin 1x1 po

Adalat oros 1x30 mg po

Captopril 3x12,5 mg po

Laxadine 3xCI po

Bisoprolol 1x10mg poVIII. Prognosis Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanactionam : dubiaBAB IVKESIMPULANAneurisma adalah suatu keadaan dilatasi lokal permanen dan ireversibel dari pembuluh darah, dilatasi ini minimal 50% dari diameter normal. Insiden aneurisma aorta abdominal menunjukkan peningkatan terutama pada usia tua. Aneurisma dapat terjadi sebagai kelainan kongenital atau akuisita. Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, serta beberapa faktor risiko untuk terjadinya aneurisma aorta meliputi tekanan darah yang tinggi, kadar kolesterol yang tinggi, diabetes, perokok tembakau, dan alkohol. Pada aneurisma yang letaknya perifer, diagnosis klinis biasanya tidak sulit. Aneurisma sentral yang letaknya dalam rongga tubuh yang besar seperti rongga toraks atau rongga abdomen sangat sulit didiagnosis. Tidak jarang penderita datang dengan salah satu komplikasi aneurisma, biasanya berupa ruptur. Pemeriksaan penunjang ultrasonografi dan arteriografi dapat memberikan diagnosis pasti. Pada umumnya pasien dengan aneurisma aorta yang lebih besar dari 5 cm mempunyai kemungkinan tiga kali lebih besar untuk meninggal sebagai konsekuensi dari rupture pembuluh darah dibandingkan dari aneurisma yang besarnya < 5cm.DAFTAR PUSTAKA1. Gloviczki, P &Ricotta, JJ. Aneurysmal Vascular Disease. In Sabiston Textbook of Surgery.18thed.2007.2. Kadoglou, NP & Liapis, CD. Matrix Metalloproteinases: Contribution to Pathogenesis, Diag: Pathogenesis of Abdominal Aortic Aneurysm. 2004. http://www.medscape.com/viewarticle/475262_2. Diakses tanggal 5 Juli 2014

3. Tseng ,E. Thoracic Aortic Aneurysm. 2009. http://emedicine.medscape.com/article/424904-overview. Diakses tanggal 5 Juli 2014

4. Baxter Timothy B. Terrin C Michael. Dalman L Ronald. Aortic Disease, Medical Management of Small Abdominal Aortic Aneurysms, Circulation. 2008; 117: 1883-1889http://circ.ahajournals.org/content/117/14/1883 Diakses tanggal 1 Juli 20145. Gray, H. Anatomy of the Human Body, The Aorta. 1918. http://www.bartleby.com/107/142.html. Diakses tanggal 5 Juli 20146. Golledge, Jonathan . Muller, Juanita . Daugherty, Alan . Norman, Paul. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2006; 26: 2605-2613http://atvb.ahajournals.org/content/26/12/2605. Diakses tanggal 1 Juli 2014

7. Jusi, H.D.Dasar-Dasar Ilmu Bedah Vascular. 1991. Jakarta ; FKUI8. O'Connor, R.E. Aneurysm, Abdominal. 2010. http://emedicine.medscape.com/article/756735-overview. Diakses tanggal 5 Juli 20149. Purwohudoyo, Sudarmo S. Pemeriksaan Kelainan-Kelainan Kardiovascular Dengan Radiografi Polos. 1984. Jakarta ; FKUI10. Powell, Janet T. Detection, Management, And Prospects For The Medical Treatment Of Small Abdominal Aortic Aneurysms. 2004. http://atvb.ahajournals.org/content/24/2/241. Diakses tanggal 1 Juli 201411. Price, Silvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed.6, Vol.2. 2002. Jakarta ; EGC12. Robbins, Stanley L. Buku Ajar Patologi II, Ed. 7. 2007. Jakarta ; EGC13. Sabiston, David C. Buku Ajar Ilmu Bedah. 1995. Jakarta ; EGC14. Sjamsuhidajat. R., de Jong. W. Buku Ajar Ilmu Bedah, 2004. Jakarta; EGC15. Wassef M, Baxter T, et.al. Pathogenesis of abdominal aortic aneurysms: A multidisciplinary research program supported by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J of Vasc Surg. 2001. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11668331. Diakses tanggal 5 Juli 201416. Nelson, BP. Aneurysm, Thoracic.2009. http://emedicine.medscape.com/article/761627-overview. Diakses tanggal 7 Juli 2014.

PAGE 37