Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan JiwaLuana Junia Bunarli (406118029)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. FGUmur: 35 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/Tanggal Lahir: Surabaya, 16 November 1978Pendidikan: S1 ( Ekonomi )Agama: Kristen ProtestanSuku/Bangsa: ChineseStatus Pernikahan: MenikahPekerjaan: Karyawan PabrikAlamat: Cluster Oasis Blok A5 No.1, Pegambiran Residences, CirebonTanggal Masuk RS: 27 Oktober 2011

II. STATUS PSIKIATRIAUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESAAutoanamnesa dengan pasien pada tanggal 5 Mei 2014 sampai tanggal 20 Mei 2014 bertempat di pendopo dan sekitar pendopo RSKJ Dharma Graha.Alloanamnesa juga dilakukan menurut rekam medis dan informasi dari perawat tanggal 13 Mei 2014.

A. Keluhan utamaPasien marah marah dan hampir memukul ibunya.

B. Riwayat penyakit sekarangAutoanamnesa :Pasien mengaku bila ia rawat di rumah sakit karena ia marah marah dan hampir memukul ibunya. Untuk pertama kali pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha pada bulan Oktober 2011. Pasien mengaku bahwa 1 bulan sebelum dirawat di RSKJ Dharma Graha, ia memiliki obsesi mengenai hal hal yang jernih. Berawal dari pemikiran pasien tentang awal mula kehidupan dapat terjadi dan terdapat unsur apa saja. Pasien mengatakan yang pertama kali tercipta adalah udara yang berwarna gelap, kemudian yang kedua adalah kejernihan. Pasien merasa bahwa warna gelap itu tidak baik karena dapat menyebabkan kebutaan dan warna jernih baik. Berawal dari pemikirian tersebut, pasien mulai terobsesi dengan semua hal yang jernih dan akhirnya timbul keinginan untuk melihat lebih jernih lagi. Pasien mulai berpikir bagaimana caranya agar penglihatannya dapat semakin jernih, lalu pasien berpikir dengan mengkonsumsi segala sesuatu yang dapat membuat matanya melihat lebih jernih atau bening maka penglihatannya akan semakin jernih. Pasien mengkonsumsi wortel, lakban bening serta kaca dan pasien merasa menjadi lebih nyaman setelah mengkonsumsi benda benda tersebut. Pasien mengaku hampir setiap saat memiliki keinginan untuk melihat hal hal yang jernih. 2 hari sebelum dibawa ke RSKJ Dharma Graha, pasien mengaku mulai mengimani bahwa kaca dapat membuat penglihatannya semakin jernih. Berawal dari pasien duduk di halaman rumah orangtuanya, pasien merasa terjadi transfer zat zat yang jernih ke matanya melalui suara pompa air dan pasien menikmati proses tersebut. Namun ibu pasien datang dan membuat konsentrasinya terganggu. Hal inilah yang membuat pasien marah hingga hendak memukul ibunya. Selain itu, pasien mengaku pernah mendengar bisikan yang menyakiti dirinya. Pertama kali mendengar suara itu 2 bulan SMRS dan menghilang sekitar 4 5 bulan setelah pasien berada di RSKJDG. Menurut pasien, suara suara yang didengarnya adalah suara dari karyawan yang tidak suka pada dirinya. Pasien merasa tergangu dengan suara suara itu karena setiap hari suara tersebut datang selama 6 bulan. Suara suara tersebut terdengar lebih jelas ketika pasien hendak tidur. Menurut pengakuan pasien, sudah 1 tahun terakhir ini suara suara tersebut tidak pernah muncul lagi. Pasien mengaku memiliki riwayat penggunaan zat zat terlarang. Pada tahun 1997 (saat kuliah di Bandung) hingga bulan Maret 2000, pasien menggunakan sabu sabu, ganja, putaw dan ekstasi. Pasien juga mengaku mulai mengkonsumsi alhokol saat SMA kelas 2 dan saat duduk dibangku SD kelas 2 pasien mulai merokok. Namun saat ini pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan rokok lagi. Dan tahun 2001 pasien mengaku tidak menggunakan zat zat tersebut lagi, pada tahun yang sama (2001) pasien lulus sebagai sarjana ekonomi dan pasien mulai bekerja di pabrik milik ayahnya. Pasien mengaku ingin melakukan semua pekerjaannya dengan sempurna, ia selalu memeriksa kembali pekerjaannya karena takut pekerjaannya ada yang salah dan akan mengakibatkan kerugian bagi pabrik. Apabila pekerjaannya tidak selesai, pasien membawa pulang pekerjaannya dan dikerjakan di rumah. Karena terlalu banyak bekerja, pasien kurang istrirahat dan pasien merasa depresi. Pasien merasa terbebani oleh pekerjaannya hingga pasien menjadi paranoid, pasien takut tidak dapat bekerja dengan sempurna. Pada awal tahun 2002 pasien masih takut tidak dapat bekerja dengan sempurna, ketakutan tersebut membuat konsentrasi pasien terganggu. Pasien mengaku sempat mencoba bunuh diri dengan cara meminum baygon di kamar mandi namun ayahnya mengetahui. Setelah gagal mencoba bunuh diri, pasien memiliki pemikiran untuk bunuh diri lagi dengan cara loncat dari loteng pasar. Namun hal tersebut tidak terjadi. Pasien mengaku ketika ingin pergi ke pasar ada yang menahannya sehingga ia tidak jadi pergi ke pasar. Menurut pasien, keinginannya untuk mengakhiri hidup karena pasien sangat stress dan tertekan dengan masalah pekerjaannya. Pasien juga mudah marah marah hingga memiliki keinginan memukul orang. Hal inilah yang membuat pertama kali pasien dirawat di pusat rehabilitasi di Lembang. Selama perawatan di Lembang (pada bulan keempat), pasien melarikan diri dan pulang ke rumah. Pasien mengaku bahwa ia tidak betah dirawat di pusat rehabilitasi. Pada tahun yang sama, sekitar bulan Juni hingga Oktober, pasien dirawat lagi untuk kedua kalinya di pusat rehabilitasi yang sama. Setelah keluar dari pusat rehabilitasi, pasien bekerja kembali di pabrik milik ayahnya. Pada tahun 2003, pasien mengaku mengkonsumsi ekstasi dan sabu sabu. Selain itu pasien juga mengkonsumsi alcohol lagi. Pasien juga menjadi paranoid dan gelisah hebat. Pada tahun 2005, pasien sering tertawa sendiri di pabrik. Ibu pasien mengira pasien masih menggunakan zat zat terlarang. Menurut pasien, setelah mengetahui pasien sering tertawa sendiri, ibu bersekongkol dengan salah satu karyawan pabrik dan polisi. Pasien tertipu oleh tawaran menggunakan sabu sabu yang ditawari oleh karyawan pabrik. Ibu pasien mengira pasien masih ingin memakai narkoba lagi dan akhirnya ibunya memutuskan membawa ia ke pusat rehabilitasi di Semarang namun pada bulan keempat pasien melarikan diri lagi dari pusat rehabilitasi. Selama berada di tempat rehabilitasi, pasien mengaku pernah mendengar suara teriakan sang istri. Pasien mengatakan ia mendengar suara istrinya pada jarak 10 meter sebanyak 3 kali dan berlangsung selama 4 hari. Namun teriakan tersebut tidak jelas dan sampai saat ini tidak pernah mendengarnya lagi. Setelah keluar dari pusat rehabilitasi, pasien kembali bekerja lagi dan pasien mengaku menggunakan obat obat terlarang lagi (ekstasi dan sabu sabu) karena ajakan temannya. Pada tahun 2006 pasien mengaku dirinya bebas dari penggunaan obat obatan terlarang, namun pasien masih sering panik dan ingin mencuri. Di tahun 2006, ayah pasien meninggal dunia. Menurut pengakuan pasien, sekitar tahun 2004 ayah pasien menyerahkan perusahaan kepada pasien. Namun setelah ayahnya meninggal terjadi konflik dalam keluarga, dimana ibu pasien selalu menyuruh pasien menandatangani cek kosong. Menurut pengakuan pasien, setelah menandatangani cek tersebut, ibu pasien mengisi sendiri nominal yang diinginkan oleh ibunya hingga akhirnya tabungan pasien habis. Pasien merasa saat menandatangani cek tersebut ada kekuatan dari luar yang dipercayainya sebagai ibunya yang menggerakkan tangannya dan bila pasien tidak menandatanganinya pasien takut akan dimarahi oleh ibunya. Tahun 2007, pasien masih sering marah marah dan mengancam membunuh pengasuh anaknya karena takut anaknya lecet. Keluarga pasien mengira pasien marah marah karena efek setelah memakai narkoba lagi. Padahal pasien tidak menggunakan narkoba saat itu. Pasien juga menyangkal ada bisikan bisikan yang menyuruhnya untuk memukul pengasuh anaknya. Pasien dirawat di pusat rehabilitasi di Cimahi selama 1 tahun 4 bulan. Tahun 2011, untuk kelima kalinya pasien dirawat di pusat rehabilitasi di BSD hingga sampai saat ini. Pasien mengatakan awal masuk ke RSKJ Dharma Graha, ia menyangkal dirinya sakit. Namun sekitar 3 bulan kemudian ia baru menyadari bahwa dirinya sakit dan ingin menjalani pengobatan supaya cepat sembuh sehingga ia bisa pulang ke rumah dan ingin minta maaf serta membantu ibunya bekerja. Saat ini pasien juga mengaku sudah tidak mengimani adanya transfer zat zat jernih melalui matanya.

Alloanamnesa:Menurut keterangan perawat, pasien dimasukkan ke RSKJ Dharma Graha oleh keluarga karena sudah sejak lama sering marah marah sendiri, emosi naik turun, bertindak agresif dan mengancam keluarganya. Selain itu pasien memiliki halusinasi mengenai hal hal yang bersifat jernih yang membuat keluarga pasien bingung. Saat kuliah di Bandung, pertengahan tahun 1997, pasien dikatakan mengkonsumsi sabu sabu namun sekarang sudah tidak mengkonsumsinya lagi. Pasien juga dikatakan menggunakan ganja dan suntik putaw pada tahun 2000. Pasien juga merokok namun sekarang sudah jarang sekali. Pada saat awal kedatangan, pasien cukup tenang, emosi pasien labil terkendali, tidak tampak adanya halusinasi pada pasien. Saat ini kondisi pasien semakin membaik setiap harinya. Pasien mau bersosialisasi dengan dokter, perawat, dan pasien lainnya. Sekarang pasien memiliki banyak teman di rumah sakit, pasien mau mengikuti kegiatan yang diadakan di rumah sakit, dan kebersihan diri pasien terjaga. Pasien berharap dapat cepat pulang ke rumah.

C. Riwayat gangguan sebelumnya1. Riwayat psikiatrikPasien sebelumnya sudah pernah dirawat sebanyak 4 kali. Perawatan yang pertama dan kedua di pusat rehabilitasi di Lembang karena pasien paranoid dan 3 kali mencoba melakukan bunuh diri. Perawatan ketiga (2005) di pusat rehabilitasi Semarang yang merupakan perawatan rehabilitasi penggunaan zat zat dan obat obatan terlarang. Perawatan keempat (2007) di Cimahi karena pasien marah marah kepada pengasuh anaknya. Dan sekarang adalah perawatan kelima.2. Riwayat penggunaan zat psikoaktifPasien mengaku bila ia menggunakan sabu-sabu pada tahun 1997 selama kurang lebih tiga setengah tahun. Selain sabu-sabu, pada tahun 2000, pasien juga pernah mengkonsumsi ekstasi, suntik putaw tiga kali dan menggunakan ganja lima kali. Pada tahun 2001 pasien mengaku berhenti menggunakan zat zat terlarang tersebut dan pada tahun 2002 pasien mengaku kepada keluarga bahwa ia menggunakan zat zat terlarang. Pada tahun yang sama (2002) pasien dirawat 2 kali di pusat rehabilitasi penggunaan zat zat dan obat obat terlarang di Lembang. Tahun 2003 pasien kembali mengkonsumsi ekstasi, alcohol dan sabu sabu. Kebiasaan mengkonsumsi zat zat tersebut berlangsung hingga tahun 2006. Pada tahun 2005 pasien dirawat kembali di pusat rehabilitasi di Semarang. Sedangkan pada tahun 2007 pasien dirawat di pusat rehabilitasi di Cimahi. Pasien juga mengaku mulai merokok sejak SD kelas 2. Namun sejak dirawat di RSKJ Dharma Graha hingga sekarang pasien tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi baik zat zat terlarang ataupun alcohol.3. Riwayat medis umumPasien mengatakan pernah menderita penyakit hepatitis A pada bulan Januari 2012 dan pasien menderita coxitis kronis dengan ankylosing sejak SMP kelas 2.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat masa prenatal dan perinatalPasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan dan lahir spontan.2. Masa kanak kanak awal (0 3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.3. Masa kanak kanak pertengahan (4 11 tahun)Pasien mengaku bila prestasinya pada masa SD biasa saja dan dapat bergaul dengan baik dengan teman temannya. Saat SD kelas 2, pasien mulai merokok.4. Masa kanak kanak akhir (pubertas sampai remaja)Pasien mengaku bila prestasinya pada masa SMP dan SMA biasa saja dan dapat bergaul dengan baik dengan teman-temannya. SMP kelas 2 pasien menderita penyakit ankylosing. Ketika duduk dibangku SMA, pasien mulai menggunakan sabu sabu.5. Riwayat masa dewasaa) Riwayat pendidikanPasien sekolah di SD Negeri Pengampon Cirebon, SMP di SMP BPK Penabur 2 Cirebon dan SMA di SMA St. Maria Cirebon. Kemudian pasien melanjutkan studinya di STIEB di Bandung dan lulus dengan gelar sarjana ekonomi.b) Riwayat pekerjaanSemenjak lulus dari STIE, pasien bekerja di pabrik orang tuanya mengatur pembukuan perusahaan.c) Riwayat perkawinanPasien menikah pada umur 24 tahun yakni tahun 2002, dengan ibu Pujiyanti. Pasien memiliki tiga anak berusia 9 tahun, 7 tahun dan 5 tahun.d) Riwayat agamaPasien beragama kristen, namun sudah lama tidak beribadah. Kadang-kadang pasien berdoa dan membaca kitab suci bila perlu saja.e) Riwayat aktivitas socialPasien tidak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumahnya karena sibuk bekerja dan cenderung lebih senang di rumah.f) Riwayat psikoseksualPasien mengaku bila ia pertama kali melakukan hubungan seksual dengan istrinya.g) Riwayat keluargaPasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Hubungan pasien dengan keluarganya cukup baik. Ayah pasien adalah seorang chinese dari Medan yang menikah dengan ibunya yang berasal dari Jawa Timur. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat perawatan psikiatri. Ayah dan adik pasien mengalami keadaan kaku pada tulang belakang seperti pasien. Ayah pasien meninggal pada tahun 2006 karena komplikasi pasca operasi pemasangan pen pada tulang pinggul. Pasien menikah pada tahun 2002 dan dikaruniai 3 orang anak yang sekarang berusia 9, 7 dan 5 tahun.

Laki laki

Laki laki penderita

Laki laki meninggal duniaPerempuan

h) Riwayat situasi hidup sekarangPasien sudah tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha selama hampir 2 tahun 6 bulan, pasien terlihat dapat mengikuti kegiatan kegiatan di RSKJ Dharma Graha sesuai dengan kemampuan fisiknya dan membaur dengan pasien pasien yang lainnya.i) Persepsi tentang diri sendiri dan kehidupanPasien menyadari bila ia memiliki gangguan jiwa, namun sudah mengerti apa yang harus dilakukannya agar dapat sembuh dan ia merasa cukup sehat untuk kembali beraktivitas di lingkungannya dan keluarganya. j) Mimpi dan khayalanPasien ingin kembali ke rumahnya dan berkumpul dengan keluarganya, bekerja untuk memenuhi kebutuhan keluarganya serta membantu ibunya. Pasien juga ingin melihat dan mengikuti perkembangan anak anaknya. Setelah keluar dari RSKJ Dharma Graha, pasien memiliki impian memiliki perkebunan buah dan sayuran, tambak ikan dan sawah.2000Konsumsi sabu sabu 1997Lulus SMA, belum bekerjaKonsumsi putaw, ganja, ekstasi 2001Lulus kuliah, bekerja di pabrik ayahnya2002Menikah Stress Percobaan bunuh diri 3 kaliRehab 2 kali di Lembang20052006Bebas dari zat zat dan obat obatan terlarang

Rehab di Semarang

Waham Halusinasi Gejala lainnya -

Now 2007Sept 2011Okt 2011Memiliki obsesi hal hal yang jernih

Masuk RSKJDG

Marah marah (+)Wahan bizzare (+)Halusinasi auditorik (+)

Memarahi hingga mengancam akan membunuh pengasuh anaknnya

Rehab di Cimahi

III. STATUS MENTALA. Deksripsi umumI. PenampilanLaki-laki, usia 35 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Berpakaian rapi, rambutnya hitam, pendek, dan rapi. Postur tubuh tampak tidak simetris. Sikapnya cukup tenang dan kontak mata cukup terbatas karena pasien sulit menoleh, tapi didapatkan baik.II. Perilaku dan Aktivitas MotorikSelama wawancara pasien bersikap sopan dan duduk cukup tenang, tidak ditemukan tanda kecemasan atau hiperaktivitas. Cara berjalan sedikit terhambat dan kepala sulit menoleh karena adanya kelainan tulang belakang.III. Sikap Terhadap PemeriksaPasien bersikap kooperatif dan tidak menunjukan sikap curiga pada pemeriksa.B. Mood dan afekI. Mood: EutimikII. Afek: LuasIII. Keserasian: Mood dan afek serasiC. Bicara Pasien dapat berbicara spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup. Pasien dapat menjawab sesuai pertanyaan.D. Gangguan persepsiHalusinasi auditorik: pernah ada Suara suara bisikan yang menyakiti dan menjelekkan pasien dan menurut pasien suara tersebut adalah suara karyawan yang tidak suka dengan dirinya. Suara dirasakan menggangu karena didengar setiap hari selama 6 bulan dan kualitasnya meningkat setiap pasien hendak tidur. Sudah 1 tahun terakhir ini suara suara tersebut tidak pernah muncul lagi. Selain itu, pasien mengaku adanya bisikan bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri dengan meloncat dari loteng.Halusinasi visual: adaIlusi: tidak adaDepersonalisasi: tidak adaDerealisasi: tidak adaE. PikiranI. Proses Pikir Produktivitas: Cukup Kontinuitas Pikiran: Cukup Hendaya Bahasa: Tidak adaII. Isi Pikir Waham bizarre: pasien meyakini bahwa ia menerima transfer zat zat jernih yang membuat penglihatannya menjadi jernih dan pasien percaya dengan mengkonsumsi makanan yang jernih dapat membuat matanya melihat lebih jernih seperti mengkonsumsi lakban bening dan kaca. Waham kontrol: pernah ada, pasien merasa tangannya digerakkan oleh kekuatan dari luar dan ia meyakini bahwa itu adalah ibunya untuk menandatangani cek kosong. Obsesi: tidak ada Kompulsif: tidak ada Preokupasi: tidak ada Fobia: tidak ada Gagasan bunuh diri/membunuh: pernah ada, 3 kali (tahun 2002) Kemiskinan ide: tidak adaIII. Bentuk Pikir Asosiasi longgar: tidak ada Ambivalensi: tidak ada Ekolalia: tidak ada Flight of ideas: tidak ada Inkoherensi: tidak ada Verbigerasi: tidak ada Preserverasi: tidak adaF. Kesadaran dan kognisiI. Taraf kesadaran dan kesiagaanKesadaran Compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.II. Orientasi Waktu: baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, tahun, dan jam dengan tepat. Tempat: baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKJ Dharma Graha. Orang: baik, pasien dapat mengenali dokter dan pasien-pasien lainnya.III. Daya ingat Daya ingat jangka panjangBaik, pasien dapat mengingat tempat dan tanggal lahirnya. Daya ingat jangka sedangBaik, pasien dapat mengingat sekolahnya saat SD, SMP dan SMA serta kejadian kejadian penggunaan zat zat terlarang. Daya ingat jangka pendekBaik, pasien dapat mengingat semalam tidur jam berapa, sudah mandi atau belum, dan sarapan apa. Daya ingat segeraBaik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa.IV. Konsentrasi dan perhatianKemampuan konsentrasi pasien baik, dapat mengurangi 100 dengan 5 sebanyak lima kali.V. Kemampuan membaca dan menulisPasien dapat membaca dan menulis dengan baik.VI. Kemampuan visuospasialKemampuan visuospasial pasien baik, dimana ia dapat menggambar sebuah jam dinding dengan jarumnya menunjukan pukul tiga.VII. Pikiran abstrakPasien dapat mengartikan peribahasa yang ditanyakan oleh pemeriksa.VIII. Intelegensi dan kemampuan informasiIntelegensi dan kemampuan informasi pasien baik.G. Kemampuan mengendalikan impulsPasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.H. Daya nilai dan tilikanRealitaDiscriminative Insight: baikDiscriminative Judgement: baikKesadaran: compos mentisSosial: baik

Tilikan tingkat VI pasien menyadari bila ia mengalami sakit jiwa, yaitu ia memiliki halusinasi tentang transfer zat zat jernih dan menyadari mengkonsumsi lakban bening dan kaca tidak akan membuat penglihatannya jernih namun akan melukai organ pencernaannya. Pasien ingin rutin berobat agar cepat sembuh.I. Reabilitas dan taraf yang dapat dipercayaSecara umum pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status internisKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisKeadaan gizi: BaikTanda Vital: TD 110/70 mmHg, N 84x/mnt, suhu 36,2CB. Pemeriksaan Fisik Kepala: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-. Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret. Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret. Mulut dan gigi : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak ada luka, gigi rahang bawah kiri 4|5|6|7|8 missing teeth, rahang bawah kanan 4|5 missing teeth. Jantung: Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru paru: Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen: Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran Perkusi: timpani pada keempat kuadran Auskultasi: bising usus dalam batas normal Extremitas: kaki kanan nampak lebih pendek dibandingkan kiri.C. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal: (-) Peningkatan TIK: (-) Nervus cranialis: dalam batas normal Pupil: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Sensorik: baik Motorik: baik Refleks patologis: -/- Refleks fisiologis: +/+ Tanda efek ekstrapiramidal: tremor -, bradikinesia -, gerak involunter -, akatisia Lain-lain : ditemukan kekakuan pada sepanjang tulang belakang yang menghambat gerakan pasien seperti ketika berupaya menoleh, menunduk atau memiringkan kepalanya.D. Pemeriksaan PenunjangHasil rontgen foto pelvis tanggal 8 Juni 2012: coxitis kronis kanan dengan ankylosing.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien seorang laki-laki berusia 35 tahun, beragama Kristen protestan, suku chinese, menikah, mempunyai 3 orang anak. Pendidikan terakhir pasien di STIE Bandung. Pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha pada tanggal 27 Oktober 2011 dibawa oleh ibu pasien karena pasien sering marah marah dan hampir memukul ibunya. Dari hasil anamnesa dengan pasien, ditemukan riwayat penggunaan obat obat terlarang pada tahun 1997 hingga awal tahun 2002. Pada tahun 2003 hingga 2006 pasien juga menggunakan obat obat terlarang. Obat obat yang dipakai berupa sabu sabu, putaw, ekstasi dan ganja. Pasien juga mengakui bila ia mengkonsumsi alkohol sejak SMA kelas 2 dan mulai merokok sejak SD kelas 2. Namun sejak dirawat di RSKJDG pasien tidak mengkonsumsi obat obatan terlarang, alcohol dan tidak merokok lagi. Pasien pernah dirawat sebanyak 4 kali di pusat rehabilitasi, yakni di Lembang 2 kali, Semarang 1 kali dan Cimahi 1 kali. Pada pemeriksaan status mental didapatkan perawakan Tn. FG sesuai dengan usia, berpenampilan rapi dengan postur badan yang tidak simetris, kulit berwarna sawo matang, rambut hitam pendek dan rapi. Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa terbentuk, namun karena keterbatasan pasien untuk menengok, tidak dipaksakan kontak matanya. Sikap pasien kooperatif, tidak agresif, dan tidak menunjukkan tanda tanda yang membahayakan. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tepat, volume dan intonasi yang baik, artikulasi jelas. Mood dan afek yang didapatkan serasi, dengan mood eutimik dan afek luas. Dari anamnesis ditemukan gejala gejala bermakna, yakni: Halusinasi auditorik: Suara suara bisikan yang menyakiti dan menjelekkan pasien dan menurut pasien suara tersebut adalah suara karyawan yang tidak suka dengan dirinya. Suara dirasakan menggangu karena didengar setiap hari selama 6 bulan dan kualitasnya meningkat setiap pasien hendak tidur. Sudah 1 tahun terakhir ini suara suara tersebut tidak pernah muncul lagi. Pasien mengaku adanya bisikan bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri dengan meloncat dari loteng. Waham bizarre: Pasien meyakini bahwa ia menerima transfer zat zat jernih yang membuat penglihatannya menjadi jernih dan pasien percaya dengan mengkonsumsi makanan yang jernih dapat membuat matanya melihat lebih jernih seperti mengkonsumsi lakban bening dan kaca. Waham kontrol: Pasien merasa tangannya digerakkan oleh kekuatan dari luar dan ia meyakini bahwa itu adalah ibunya untuk menandatangani cek kosong.Dari status mental didapatkan: gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, isi pikir terdapat riwayat waham bizarre dan waham kontrol, tilikan derajat 6. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang bermakna, namun ditemukan tubuh pasien berpostur tidak simetris dimana kaki kanan pasien tampak lebih pendek dibanding kaki kirinya. Pada bagian tulang belakang pasien terasa kaku dan sulit untuk menoleh atau menggerakan tubuhnya, dikatakan hal ini sudah terjadi sejak pasien duduk dibangku SMP kelas 2 dan ayah serta adik pasien juga mengalami hal yang sama. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil rontgen foto pelvis pada tanggal 8 Juli 2012 yaitu coxitis kronis kanan dengan ankylosing.

VI. FORMULA DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan dan kehidupan social pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan status mental dan pemeriksaan fisik dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan:Aksis I (gangguan mental):I. Berdasarkan gejala gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu:1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita.2. Lingkungan keluarga mengeluh.3. Adanya gejala psikopatologi (waham).4. Adanya hendaya dalam melakukan fungsi kehidupan sehari hari.Maka dapat disimpulkan bahwa pasien memderita suatu PSIKOSIS.II. Berdasarkan:1. Kesadaran: compos mentis2. Orientasi: baik3. Daya ingat: baik4. Kemunduran intelektual: tidak ada5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON - ORGANIKIII. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto anamnesa, didapatkan:1. Halusinasi auditorik: pernah ada, suara suara bisikan yang menyakiti dan menjelek jelekkan pasien dan menurut pasien suara tersebut suara karyawan yang tidak suka dengan dirinya. Suara dirasakan menggangu karena didengar setiap hari selama 6 bulan dan sudah 1 tahun terakhir ini suara suara tersebut tidak pernah muncul lagi. Pasien juga mengaku adanya bisikan bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri, untuk loncat dari loteng.2. Waham bizarre: pernah ada, pasien meyakini bahwa ia mengalami transfer zat zat jernih yang dapat membuat penglihatannya menjadi jernih dan pasien percaya dengan mengkonsumsi benda benda yang jernih dapat membuat matanya melihat lebih jernih, seperti memakan lakban bening dan kaca.3. Waham kontrol: pernah ada, pasien merasa bahwa tangannya digerakkan oleh kekuatan dari luar dan ia meyakini itu adalah ibunya untuk menandatangani cek kosong.4. Berlangsung lebih dari 1 bulan

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA.IV. Berdasarkan adanya: Memenuhi kriteria umum diagnosis schizophrenia. Halusinasi auditorik, waham bizarre dan waham kontrolMaka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA TIPE PARANOID.V. Keadaan sekarang:Saat ini pasien mengaku bahwa keyakinan akan transfer zat jernih dan benda jernih dapat membuat penglihatannya lebih jernih sudah tidak ada. Suara suara yang menyakitinya yang dulu ada sudah 1 tahun belakangan ini tidak lagi didengar oleh pasien. Selain itu, kekuatan yang menggerakkan pasien untuk menandatangani cek kosong sudah tidak dirasakan lagi, sehingga dapat dikatakan bahwa gejala psikotik (halusinasi auditorik dan waham) sudah tidak ada. Gejala negatif dan disorganisasi juga tidak ada. Untuk fungsi psikososial, pasien mampu bertanggung jawab atas pengobatannya, melakukan perawatan diri dengan baik, bersosialisasi di lingkungan rumah sakit dengan baik namun membutuhkan motivasi baru untuk kembali beraktivitas dan berkumpul bersama lingkungannya yang dulu. Oleh karena itu dapat disimpulkan pasien menderita SCHIZOPHRENIA TIPE PARANOID DENGAN REMISI TAK SEMPURNA. Aksis IIBerdasarkan autoanamnesa, tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian. Maka dapat disimpulkan tidak ditemukan diagnose untuk axis II.

Aksis IIIBerdasarkan auto dan allo anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang (rontgen pelvis pada tanggal 8 Juli 2012), didapatkan pasien memiliki coxitis kronis kanan dengan ankylosing. Maka diagnose untuk axis III adalah M00 M99 yaitu Penyakit Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat.

Aksis IVBerdasarkan anamnesa, keluarga jarang mengunjungi pasien dan kurang memperhatikan pasien sehingga masalah dukungan keluarga dapat menjadi stressor.

Aksis VPenilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala GAF (Global Assesment of Functioning Scale), dalam satu tahun terakhir didapatkan GAF dengan skor 60 51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F20.04 Skizofrenia paranoid dengan remisi tak sempurnaAksis II: Z 03.2 tidak ditemukan kelainanAksis III: M00 M99 yaitu penyakit musculoskeletal dan jaringan ikat (coxitis kronis kanan dengan ankylosing)Aksis IV:Terdapat masalah dengan keluargaAksis V: GAF 60-51 (Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

VIII. DAFTAR MASALAHOrganobiologik: coxitis kronis kanan dengan ankylosingPsikologik: ditemukan riwayat halusinasi auditorik, riwayat waham bizarre dan waham kontrolLingkungan dan Sosioekonomi: keluarga jarang menjenguk pasien

IX. RENCANA TERAPIA. Psikofarmaka:Risperidone 1 x 2 mg/hariTrihexyphenidyl 1 x 2 mg/hariPiracetam 1 x 400 mg/hariB. Psikoterapi:1. Terapi Suportif Minum dan memotivasi pasien agar mengkonsumsi obat dengan teratur. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat mengikuti kegiatan seoptimal mungkin. 2. Terapi Psikososial Counseling pasien: memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakitnya serta rencana terapi yang akan dilakukan, serta menasehati pasien agar tidak lagi mengkonsumsi obat obatan terlarang. Counseling keluarga: memberikan edukasi dan informasi yang benar tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan mendukung ke arah penyembuhan serta menciptakan lingkungan yang harmonis, keluarga juga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol dan minum obat. Recreation therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang diadakan di rumah sakit.3. Behavioural Therapy: Mengajak pasien untuk lebih aktif berpartisipasi dalam aktivitas seni dan olahraga yang diadakan sesuai dengan keadaan fisik pasien. Memberi penghargaan kepada pasien terhadap perilaku yang positif yang ditampilkan oleh pasien. Dengan penghargaan maka perilaku tersebut akan dipertahankan atau ditingkatkan oleh pasien.

C. Rencana Tatalaksana LainAnjuran Pemeriksaan Pantau pertambahan berat badan Konsultasi ke spesialis saraf Konsultasi ke spesialis orthopedic Fisioterapi untuk mencegah memburuknya fungsi persendian Pemeriksaan laboratorium (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali): Fungsi hati: SGOT, SGPT. Pemeriksaan fungsi ginjal: ureum, kreatinin

X. PROGNOSISQuo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad Functionam: dubia ad malamQuo ad Sanationam: dubia ad malam

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 28 April 2014 31 Mei 2014 20