Precase Pak Yoga
-
Upload
alvin-augusta -
Category
Documents
-
view
25 -
download
0
description
Transcript of Precase Pak Yoga
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
STATUS PRECASE PSIKIATRI
Pembimbing:
dr. Irmansyah, Sp. KJ
Disusun oleh :
Angelia 406127091
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA
8 APRIL 2013 – 11 MEI 2013
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 1
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 20 Maret 1969
Pendidikan terakhir : D3 Management
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta (accounting)
Alamat : Jln. Neptunus Raya no. 3, Villa Cinere Mas, Tangerang
Tanggal masuk RS : 28 Februari 2006
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa:
Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 26 April 2013 jam 09.00, 27 April 2013 jam 09.00
dan 29 April jam 09.00, dan bertempat di Pendopo Kegiatan Rumah Sakit Dharma Graha.
Alloanamnesa:
Alloanamnesa didapatkan dari keterangan catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 26
dan 27 April 2013
A. KELUHAN UTAMA/INDIKASI RAWAT:
Pasien dirawat dengan alasan curigaan, tidak mau berkomunikasi dan menarik diri, serta
emosi tidak stabil.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 2
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Autoanamnesa:
Pasien dirawat di RS Dharma Graha dengan alasan karena emosi yang tidak stabil, pasien
mengaku sering marah-marah tanpa sebab terutama dengan keluarga. Pasien juga mengaku
merasa curiga kepada setiap orang baik istri, orang tua maupun teman kerjanya. Menurut pasien,
ada suara-suara yang mengomentari dia sehingga ia merasa curiga dengan setiap orang. Selain
itu pasien juga menarik diri, tidak mau berkomunikasi dengan siapapun termasuk keluarga, dan
sehari-hari hanya berada di kamar.
Pasien mengaku mempunyai sifat pemberontak dan emosi yang tinggi sejak SMP
dikarenakan pergaulannya (pasien adalah seorang anak band dan menyukai musik kencang dan
beraliran heavy metal). Selain itu, pasien mengaku mengkonsumsi alkohol, menghisap ganja
serta mengkonsumsi obat-obat psikiater (lexotan, megadon, dumolid) saat kelas 2SMP, lalu
berhenti 1 tahun kemudian (saat pasien mengulang kelas 2 SMP karena tidak naik kelas). Pasien
mengaku mengkonsumsi barang – barang tersebut karena pergaulan dari teman di sekolah.
Pada tahun 1998, pasien pernah mengalami kecelakaan mobil, saat itu pasien dalam kondisi
sesudah minum ½ botol alkohol. Pasien mengaku saat itu merasa curiga kepada ibunya
kemudian mengikuti ibunya sambil mengendarai mobil dengan sangat kencang. Kemudian,
mobil pasien menabrak tiang listrik dan tercebur ke selokan. Pasien mengalami gegar otak
ringan, patah tulang hidung dan pelipis. Pasien mengaku tidak mengalami lupa ingatan. Saat itu
Pasien dirawat di RS Ongkomulyo selama 1 bulan.
Selama tahun 1997 - 2005, pasien bekerja di perusahaan rekan ayah kandungnya, PT. Rig
Tender, sebagai accounting dan bertugas untuk menginput data yang masuk ke perusahaan.
Dikarenakan pekerjaan pasien menumpuk dan pada saat itu perusahaan tersebut terancam
bangkrut yang berimbas kepada gaji pasien yang kecil serta fasilitas perusahaan yang terbatas,
pasien mengaku saat itu mengalami kecemasan yang menyebabkan emosinya menjadi tinggi.
Pasien melampiaskan emosinya dengan cara memukul-mukul tembok dan menendang – nendang
pintu di rumah.
Menurut pasien, saat awal masuk RSKJ Dharma Graha ia masih menarik diri dan tidak suka
bersosialisasi dengan teman-teman. Sehari-hari ia lebih memilih menonton TV sendirian
daripada mengikuti kegiatan yang diadakan oleh RS. Emosi pasien juga belum stabil, masih
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 3
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
tampak sering marah-marah. Pasien mengatakan bahwa dirinya mulai mau bergaul dan
berkomunikasi dengan orang – orang yang berada di RS karena setiap hari pasien diajak untuk
mengobrol dengan asisten perawat yang sedang magang saat itu, sehingga pasien merasa lebih
baik. Selain itu, pasien juga merasakan kegiatan-kegiatan yang diberikan oleh pihak RS seperti
olahraga, bernyanyi, menggambar, dan berbagai pekerjaan seperti menyapu membantunya untuk
menjaga emosinya lebih stabil dan mudah dikendalikan.
Sekarang ini, pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasa jauh lebih baik dan sudah dapat
mengontrol emosinya. Pasien juga mengatakan bahwa sekarang ini makan dan tidur pasien
teratur, mulai mempedulikan perawatan dan kebersihan tubuhnya. Pasien juga mengatakan
bahwa ia dapat beradaptasi dan berkomunikasi dengan penghuni RSKJ Dharma Graha lainnya.
Alloanamnesa:
Menurut keterangan dari catatan medis, pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dharma Graha
karena tidak mau berkomunikasi, suka menarik diri, emosi yang tidak stabil, malas (tidak mau
mandi kurang lebih selama 3 bulan), suka curiga terhadap orang lain, merokok berlebihan,
gangguan pola tidur, makan tidak teratur. Dari data rekam medis didapatkan bahwa dulu pasien
pernah mengalami halusinasi auditorik.
Menurut keterangan perawat di Rumah Sakit, dulunya emosi si pasien labil, terkadang suka
menyendiri, suka melamun. Tetapi saat sekarang, sehari-harinya pasien tidak menunjukkan
perilaku yang tidak wajar, pola tidur cukup, tampak tenang. Pasien juga sering terlihat
bersosialisasi dengan sesama pasien di Rumah Sakit, suka berkumpul di pendopo dan dapat
mengikuti kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit. Pasien juga rajin memimpin senam dan menyapu
kantin setiap pagi.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengaku mulai tampak menarik diri, jarang bicara, lebih sering dikamar dan
emosi mulai tidak stabil pada saat pasien menjadi mahasiswa. Saat itu pasien sudah tidak
mampu untuk menerima pelajaran-pelajaran yang ada, pasien kuliah di Universitas Pancasila
karena sebelumnya tidak diterima pada penerimaan mahasiswa baru di perguruan tinggi
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 4
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
negeri. Pasien juga mengakui tidak menyelesaikan kuliahnya tersebut karena kesukaran
pasien mengendalikan emosinya dan pasien sering cuti karena penarikan diri pasien.
Pasien mengaku bahwa ia adalah seorang perokok berat dan suka mengkonsumsi kopi.
Karenanya, pasien merasa stress dan susah tidur, sehingga pasien menjadi sering emosi..
2. Riwayat Zat Psikoaktif
Menurut auto-anamnesa, pada waktu duduk di bangku kelas 2 SMP, pasien pernah
mengkonsumsi alkohol, ganja dan obat-obatan psikiater (lexotam, megadon, dumolid) karena
terpengaruh dengan teman-temannya dan ingin mencoba. Pasien berhenti mengkonsumsi obat-
obatan tersebut 1 tahun kemudian. Pasien juga merupakan perokok berat. Sehari-harinya dapat
mengkonsumsi 3-5 bungkus rokok per harinya.
3. Kondisi Medis Umum
Menurut pasien dan catatan medis, pasien pernah mengalami kecelakaan mobil dan
mengalami gegar otak ringan dan cidera pada tulang hidung dan pelipis. Pasien tidak memiliki
riwayat kejang.
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. MASA PRENATAL DAN PERINATAL
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien merupakan anak yang
dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup
bulan, dan lahir spontan.
B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara
normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.
C. MASA KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 5
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan perilaku
dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pada saat pasien duduk di bangku
kelas 3 SD, keluarga pasien pernah pindah ke Jepang dan tinggal di sana selama 1 tahun.
D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS – REMAJA)
Pasien mempunyai sifat pemberontak akibat pergaulan dan pasien juga cenderung
menarik diri karena lingkungan sekolah dan beban tugas sekolah. Pasien pernah tinggal
kelas ketika kelas 2 SLTP dan pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan psikiater yang
dijual bebas.
E. RIWAYAT MASA DEWASA
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir adalah menyelesaikan kuliah setara diploma di Institut
Manajemen Bisnis Indonesia jurusan management
2. Riwayat Pekerjaan
Menurut autoanamnesa dan alloanamnesa dari catatan medis, pasien pernah
bekerja di PT. Rig Tender. Sehari-harinya, pasien bekerja sebagai accounting dan
bertugas untuk menginput data yang masuk ke perusahaan. PT. Rig Tender merupakan
perusahaan yang dikelola oleh rekan ayah kandungnya. Pasien mulai bekerja di
perusahaan tersebut pada tahun 1997 sampai tahun 2005 ketika pasien sering merasa
emosi dan tidak dapat berpikir lagi dengan baik.
3. Riwayat Psikoseksual/Pernikahan
Pasien sudah menikah, dikaruniai satu orang anak. Istri dan anak laki-lakinya saat
ini tinggal di Semarang. Pasien selama berkeluarga tidak ada masalah dalam rumah
tangganya.
4. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah. Dulu pasien juga sering ke pondok
pesantren dan mengaji di sana.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 6
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
5. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan
dengan pihak berwajib.
6. Aktivitas Sosial
Pasien mudah bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada di Rumah Sakit
Dharma Graha. Pasien juga aktif dalam kegiatan-kegiatan yang diadakan di Rumah Sakit
dan suka mengobrol dengan perawat-perawat dan orang-orang yang tinggal di Rumah
Sakit. Pasien rajin menyapu kantin dan biasanya membantu menjaga kantin.
7. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Sosioekonomi dalam keadaan cukup
8. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara
Ibu kandung pasien sudah meninggal pada tahun 2002
Bapak kandung pasien kemudian menikah lagi dan saat ini menjabat sebagai presiden
direktur di PT. Rig Tender di mana pasien bekerja. Pasien berkata ayahnya memiliki
riwayat sakit jantung dan masih kontrol untuk berobat ke Singapura di RS. Mount
Elisabeth
Kakak sulung pasien sudah meninggal karena sakit
Genogram :
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 7
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
9. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha di Pavillion
Anggrek pria. Pasien mudah bergaul dengan pasien-pasien lain selama berada disini.
Pasien juga aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan di Rumah Sakit dan suka
mengobrol dengan perawat-perawat dan orang-orang yang tinggal di Rumah Sakit.
10. Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya
Pada saat masuk, pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit sehingga setuju untuk
dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha. Pasien saat ini sudah merasa dirinya
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 8
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
lebih baik dan tidak bermasalah. Pasien ingin cepat pulang dan ingin kembali berkumpul
dengan anak dan istrinya.
11. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai
Saat ini pasien ingin sekali untuk sembuh dari masalahnya, kembali bekerja lagi
membuka usaha restoran pecel lele dan tinggal bersama dengan keluarga dan menghidupi
keluarganya.
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pria usia 44 tahun, berpenampilan sesuai usianya, menggunakan kaos biru polos dan
celana pendek setinggi lutut berwarna coklat muda. Rambut tercukur rata. Pasien juga
menggunakan sandal jepit berwarna biru oren. Perawatan diri baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, pasien masih merokok. Antara pasien dan pemeriksa, terdapat sedikit
kontak mata. Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik tidak terdapat perlambatan
psikomotor dan tidak terdapat aktivitas motorik tanpa tujuan.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa. Pasien juga antusias dalam
mengungkapkan segala masalahnya terhadap pemeriksa.
B. MOOD DAN AFEK
1. Mood : eutimik
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : serasi
C. BICARA
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 9
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Pasien dapat berbicara spontan, jelas dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup,
artikulasi jelas, volume suara cukup, pasien mampu menjawab sesuai pertanyaan dapat
dimengerti oleh pemeriksa.
D. GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi visual
Halusinasi auditorik
Ilusi
Derealisasi
Depersonalisasi
Dulu terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Sekarang pasien sudah
tidak pernah mengalami gangguan persepsi.
E. PIKIRAN
1. Proses pikir :
Produktivitas : cukup
Kontinuitas pikiran : cukup
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Waham : tidak ada
Gagasan bunuh diri : tidak ada
Gagasan membunuh : tidak ada
Fobia : tidak ada
Obsesi dan kompulsi : tidak ada
Preokupasi : tidak ada
Kemiskinan ide : tidak ada
3. Arus pikir
Asosiasi longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Ekolalia : tidak ada
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 10
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Perseverasi : tidak ada
F. SENSORI DAN KOGNITIF
Taraf kesadaran dan kesiagaan :
Compos mentis, kesiagaan baik
Orientasi :
a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui tanggal, bulan
dan tahun saat wawancara berlangsung.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS Dharma Graha.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat,
dan nama teman-teman sekamarnya.
Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan
tepat dan pengalaman waktu sekolah.
b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien dapat mengingat tanggal perawatan pertama
di RS Dharma Graha
c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa yang dialaminya
sehari yang lalu.
d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik dua nama pemeriksa.
Konsentrasi dan Perhatian
Baik. Pasien dapat menghitung 100-5 sebanyak 5 kali. Pasien dapat mengeja
huruf-huruf pada kata KACAMATA dan SURABAYA dengan tepat.
Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa dan dapat menuliskan
namanya sendiri sesuai instruksi pemeriksa.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 11
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam seperti yang diminta pemeriksa serta dapat
memperlihatkan arah jarum panjang dan pendek dengan baik.
Pikiran abstrak
Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa “Bagai air di daun talas” dan “Berakit-
rakit dahulu, berenang-renang ketepian.”
Inteligensi dan kemampuan Informasi
Baik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota Indonesia.
G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS
Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak
melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.
H. DAYA NILAI DAN TILIKAN
1. Daya Nilai Realita :
o Discriminative insight : baik
o Discriminative judgement : baik
o Kesadaran : compos mentis
2. Daya Nilai Sosial : baik
3. Tilikan : Insight baik, insight derajat 6, pasien sadar bahwa
dirinya sakit, sehingga dirawat di Rumah Sakit Dharma Graha dan berharap dapat cepat sembuh
dan pulang bertemu keluarga kembali.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / RELIABILITAS
Secara umum pasien dapat dipercaya.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. STATUS INTERNUS
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 12
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 56 kg
IMT : (Normal)
Suhu : 36,8°C
Pernafasan : 20 x / menit
Nadi : 76 x / menit
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tercukur rata,
tidak mudah dicabut
Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, tidak terdapat krepitasi
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : berbicara baik, gigi terdapat karies dan terdapat riwayat gangren pulpa di
incisivus 2 dan caninus.
Jantung :
o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-Paru :
o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 13
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Abdomen :
o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran
o Perkusi : timpani pada keempat kuadran
o Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Extremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat
Kesan : Status internis baik
C. STATUS NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nervus cranialis : dalam batas normal
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
Sensorik : baik
Motorik : baik
Fungsi serebelum & koordinasi: baik
Refleks patologis : -/-
Refleks fisiologis : +/+
Tanda efek ekstrapiramidal : tremor (-), bradikinesia (-). rigiditas (–) , gerak involunter
(-), akatisia (-)
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 14
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Pasien, Tn. Y, laki-laki berusia 44 tahun, agama Islam, menikah, beralamat di Cinere,
dengan pendidikan terakhir mahasiswa, dirawat di RS Dharma Graha sejak tanggal 28 Februari
2006.
Pasien mengatakan pertama kali dirawat di RS Dharma Graha karena tidak dapat
mengontrol emosi, menarik diri, tidak mau berkomunikasi, curigaan dan suka mendengar suara-
suara. Berdasarkan alloanamnesa dari catatan medik Rumah Sakit, pasien dirawat di Rumah
Sakit Dharma Graha karena tidak mau berkomunikasi, menarik diri, emosi labil, malas mandi,
curiga terhadap orang lain, merokok berlebihan, gangguan pola tidur, makan tidak teratur.
Dari autoanamnesa yang dilakukan, didapatkan bahwa pasien cenderung memiliki emosi
yang labil pada masa lampau serta menarik diri dari pergaulannya dan suka mengurung diri di
kamarnya. Ia merasakan sulit sekali membedakan realita atau fantasi. Pasien juga pernah
mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang, tetapi sudah berhenti sejak tidak naik kelas 2
SMP. Saat ini, pasien sudah dapat mengendalikan emosinya dan merasa jauh lebih baik. Pasien
sudah tidak pernah merasakan emosi lagi ketika diajak mengobrol lama.
Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek terbatas, pemeriksaan fisik dan
neurologis tidak didapatkan kelainan. Pasien dapat dipercaya.
VII. FORMULA DIAGNOSIS
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 15
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara
klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan
menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :
AXIS I :
Berdasarkan gejala dari tahun 2006 didapatkan adanya:
Halusinasi auditorik yang berkomentar secara terus menerus tentang prilaku
pasien.
Waham curiga
Gejala negatif berupa penarikan diri dari pergaulan sosial, malas mandi, dan
bicara jarang
Maka dapat disimpulkan bahwa saat itu, pasien ini menderita SKIZOFRENIA PARANOID
Berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik saat ini,
setelah dirawat selama 7 tahun, didapatkan:
Halusinasi auditorik dan waham curiga sudah tidak ada
Tidak lagi menarik diri, mau bergaul dan ikut dalam segala aktivitas kegiatan di RSKJ
Dharma Graha
Afek terbatas, keserasian baik, kemampuan verbal baik namun kontak mata dengan
pembicara masih kurang
Perawatan diri baik
Sedikitnya ada riwayat satu episode yang jelas di masa lampau yang memenuhi criteria
untuk diagnosis skizofrenia
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 16
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala
yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah
timbul sindrom ‘negatif’ dari skizofrenia
Tidak terdapat dementia atau penyakit/ gangguan otak organik lain, depresi kronis atau
institusionalisasi yang menjelaskan disabilitas negative tersebut.
Maka dapat disimpulkan bahwa saat ini pasien mengalami SKIZOFRENIA RESIDUAL
AXIS II :
Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna
untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk axis
II.
AXIS III :
Berdasarkan pemeriksaan fisik, tidak didapatkan kondisi medis umum yang berhubungan
dengan keadaan pasien.
AXIS IV :
Berdasarkan auto-anamnesa, didapatkan stressor masalah pendidikan, dan pekerjaan
berupa tidak lulusnya pasien ketika menjalankan pendidikan di Universitas Pancasila dan kondisi
kantor yang hampir gulung tikar serta pekerjaan kantor yang menumpuk.
AXIS V:
Global Assessment of Functioning (GAF) scale 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik,
cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa)
VIII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ada masalah organobiologik
2. Psikologik :
Gangguan persepsi : tidak ada
Isi pikir : tidak ada kelainan
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 17
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Proses/bentuk pikir : koheren
Tilikan : derajat 6
Sensori & kognitif : kemampuan membaca, menulis dan visuospasial baik
1. Lingkungan dan Sosioekonomi :
o Saat ini pasien merasa tenang di Rumah Sakit Dharma Graha. Pasien dapat bergaul
dengan pasien-pasien lain. Ia juga aktif dalam kegiatan yang diadakan oleh RSKJ
Dharma Graha.
o Pasien merasa sudah dapat mengendalikan emosinya dengan baik
IX. EVALUASI MULTI AKSIAL
Axis I : F20.5 SKIZOFRENIA RESIDUAL
Axis II : Z 03.2 Tidak didapatkan diagnosa
Axis III : Tidak ada diagnosa
Axis IV : Masalah dengan pendidikan, dan pekerjaannya
Aksis V :GAF saat ini : 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih
dari masalah harian yang biasa)
X. RENCANA TATALAKSANA
A. PSIKOFARMAKA
Antipsikotik atipikal : Risperidone 2x2mg / hari
B. NON PSIKOFARMAKA
1. Psikoterapi: Supportive Therapy
Memberi dukungan moral pada pasien
Memotivasi pasien agar tidak stress dalam menghadapi masalahnya
2. Terapi Psikososial:
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 18
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Angelia (406127091)
Konseling keluarga: memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit
pasien dan perkembangannya serta pentingnya dukungan dan motivasi kepada pasien.
Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang
diadakan.
3. Terapi perilaku
Mendengarkan musik-musik tenang, bernyanyi, dan berolahraga untuk menghilangkan
beban pikiran pasien dan menyalurkan emosi pasien.
Menghimbau pasien untuk rajin menunaikan ibadah sesuai kepercayaanya
C. RENCANA TATALAKSANA LAIN
Anjuran pemeriksaan:
Pantau pertambahan berat badan
Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):
o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin
o Fungsi hati: SGOT, SGPT
Pemeriksaan Roentgen thorax
Pemeriksaan fungsi paru
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 April 2013 – 11 Mei 2013 19