B. PRESBIOPIA1. Definisi PresbiopiaPresbiopia merupakan gangguan penglihatan yang berkaitan dengan usia.2 Hilangnya daya akomodasi yang terjadi bersamaan dengan proses penuaan pada semua orang disebut presbiopia. Seseorang dengan mata emetrop (tanpa kesalahan refraksi) akan mulai merasakan ketidakmampuan membaca huruf kecil atau membedakan benda-benda kecil yang terletak berdekatan pada usia sekitar 44-46 tahun.1 Gagal penglihatan dekat akibat usia, berhubungan dengan penurunan amplitudo akomodasi atau peningkatan punctum proximum.4

2. Epidemiologi PresbiopiaPrevalensi presbiopi lebih tinggi pada populasi dengan usia harapan hidup yang tinggi. Karena presbiopi berhubungan dengan usia, prevalensinya berhubungan langsung dengan orang-orang lanjut usia dalam populasinya.Walaupun sulit untuk melakukan perkiraan insiden presbiopia karena onsetnya yang lambat, tetapi bisa dilihat bahwa insiden tertinggi presbiopia terjadi pada usia 42 hingga 44 tahun. Studi di Amerika pada tahun 2006 menunjukkan 112 juta orang di Amerika mempunyai kelainan presbiopia.2

3. Etiologi PresbiopiaYang menjadi etiologi presbiopia adalah Kelemahan otot akomodasi Lensa mata tidak kenyal atau berkurang elastisitasnya akibat sklerosis lensa.3

4. Patofisiologi PresbiopiaCahaya masuk ke mata dan dibelokkan ( refraksi ) ketika melalui kornea dan struktur-struktur lain dari mata ( kornea, humor aqueus, lensa, humor vitreus ) yang mempunyai kepadatan berbeda-beda untuk difokuskan di retina.

7Mata mengatur ( akomodasi ) sedemikian rupa ketika melihat objek yang jaraknya bervariasi dengan menipiskan dan menebalkan lensa. Penglihatan dekat memerlukan kontraksi dari cilliary body, yang bisa memendekkan jarak antara kedua sisi cilliary body yang diikuti relaksasi ligament pada lensa. Lensa menjadi lebih cembung agar cahaya dapat terfokuskan pada retina.Pada mata presbiopia yang dapat terjadi karena kelemahan otot akomodasi atau lensa mata tidak kenyal atau berkurang elastisitasnya, menyebabkan kurang bisa mengubah bentuk lensa untuk memfokuskan mata saat melihat. Akibat gangguan tersebut bayangan jatuh di belakang retina. Karena daya akomodasi berkurang, maka titik dekat mata makin menjauh.Akomodasi suatu proses aktif yang memerlukan usaha otot, sehingga dapat lelah. Jelas musculus cilliary salah satu otot yang terlazim digunakan dalam tubuh. Derajat kelengkungan lens yang dapat ditingkatkan jelas terbatas dan sinar cahaya dari suatu objek yang sangat dekat individu tak dapat dibawa ke suatu focus di atas retina, bahkan dengan usaha terbesar. Titik terdekat dengan mata, tempat suatu objek dapat dibawa ke fokus jelas dengan akomodasi dinamai titik dekat penglihatan. Titik dekat berkurang selama hidup, mula-mula pelan-pelan dan kemudian secara cepat dengan bertambanya usia, dari sekitar 9 cm pada usia 10 tahun sampai sekitar 83 cm pada usia 60 tahun. Pengurangan ini terutama karena peningkatan kekerasan lens, dengan akibat kehilangan akomodasi karena penurunan terus-menerus dalam derajat kelengkungan lens yang dapat ditingkatkan. Dengan berlalunya waktu, individu normal mencapai usia 40-45 tahun, biasanya kehilangan akomodasi, telah cukup menyulitkan individu membaca dan pekerjaan dekat.5 5. Faktor Resiko PresbiopiaUsia merupakan faktor resiko utama penyebab presbiopia. Namun pada kondisi tertentu dapat terjadi presbiopia prematur sebagai hasil dari faktor-faktor seperti trauma, penyakit sistemik, penyakit jantung, atau efek samping obat. Usia, terjadi pada atau setelah usia 40 tahun Hipeporia (Hipermetropia), kerusakan akomodasi tambahan jika tidak di koreksi Jenis kelamin, onset awal terjadi pada wanita 8Penyakit atau trauma pada mata, kerusakan pada lensa, zonula, atau otot siliar Penyakit sistemik : diabetes mellitus, multiple sklerosis, kejadian kardiovaskular, anemia, Influenza, campak. Obat-obatan, penurunan akomodasi adalah efeksamping dari obat nonprescription dan prescription (contoh : alkohol, klorprozamin, hidroklorotiazid, antidepresan, antipsikotik, antihistamin, diuretik). Lain-lain : Kurang gizi, penyakit dekompresi.2

6. Klasifikasi Presbiopiaa) Presbiopia insipientPresbiopia insipient merupakan tahap awal di mana gejala atau temuan klinis menunjukkan beberapa kondisi efek penglihatan dekat. Pada presbiopia insipient dibutuhkan usaha ekstra untuk membaca cetakan kecil. Biasanya, pasien membutuhkan tambahan kacamata atau adisi, tetapi tidak tampak kelainan bila dilakukan tes dan pasien lebih memilih untuk menolak diberikan kacamata baca.b) Presbiopia FungsionalKetika dihadapkan dengan amplitude akomodasi yang berangsur angsur menurun, pasien dewasa akhirnya melaporkan adanya kesulitan melihat dan akan didapatkan kelainan ketika diperiksa. c) Presbiopia AbsolutSebagai akibat dari penurunan akomodasi yang bertahap dan terus menerus, dimana presbiopi fungsional berkembang menjadi presbiopia absolut. Presbiopia absolut adalah kondisi di mana sesungguhnya tidak ada sisa kemampuan akomodatif.a) Presbiopia Prematur

9Pada presbiopia prematur, kemampuan akomodasi penglihatan dekat menjadi berkurang lebih cepat dari yang diharapkan. Presbiopia ini terjadi dini pada usia sebelum 40 tahun. Berhubungan dengan lingkungan, gizi, penyakit atau obat obatan, hipermetropia yang tidak terkoreksi, premature sklerosis dari cristaline lensa, glaukoma simple kronik.b) Presbiopia nokturnalPresbiopia nokturnal adalah kondisi dimana terjadi kesulitan untuk melihat dekat disebabkan oleh penurunan amplitudo akomodasi di cahaya redup. Peningkatan ukuran pupil, dan penurunan kedalaman menjadi penyebab berkurangnya jarak penglihatan dekat dalam cahaya redup.2

7. Gejala PresbiopiaPresbiopia terjadi secara bertahap. Penglihatan yang kabur, dan ketidak mampuan melihat benda benda yang biasanya dapat dilihat pada jarak dekat merupakan gejala dari presbiopi. Gejala lain yang umumnya terjadi pada presbiopia adalah : keterlambatan saat memfokuskan pada jarak dekat mata terasa tidak nyaman, berair, dan sering terasa pedas sakit kepala astenopia karena kelelahan pada otot siliar menyipitkan mata saat membaca kelelahan atau mengantuk saat membaca dekat membutuhkan cahaya yang lebih terang untuk membaca.Kesulitan melihat pada jarak dekat yang biasa dilakukan dan mengubah atau mempertahankan fokus disebabkan oleh penurunan amplitudo akomodasi. Penggunaan cahaya terang untuk membaca pada pasien menyebabkan penyempitan pupil, sehingga peningkatan kedalaman fokus. Kelelahan dan sakit kepala berhubungan dengan kontraksi otot orbicularis atau bagian dari otot occipitofrontalis, dan diduga berhubungan dengan ketegangan dan frustrasi atas ketidakmampuan untuk mempertahankanjelas penglihatan dekat. Mengantuk dikaitkan dengan upaya fisik dikeluarkan untuk akomodasi selama beberapa waktu.2,3

108. Diagnosa Presbiopiaa). AnamnesaAnamnesa gejala gejala dan tanda presbiopi. Keluhan pasien terkait presbiopi dapat bermacam-macam, misalnya pasien merasa hanya mampu membaca dalam waktu singkat, merasa cetakan huruf yang dibaca kabur atau ganda, kesulitan membaca tulisan huruf dengan cetakan kualitas rendah, saat membaca membutuhkan cahaya yang lebih terang atau jarak yang lebih jauh, saat membaca merasa sakit kepala dan mengantuk.b). Pemeriksaan Oftamologi1). Pemeriksaan Tajam PenglihatanDilakukan di kamar yang tidak terlalu terang dengan Kartu Snellen.Cara : Pasien duduk dengan jarak 6 m dari kartu snellen dengan satu mata ditutup Pasien diminta membaca huruf yang tertulis di kartu, mulai dari baris paling atas ke bawah, dan ditentukan baris terakhir yang masih dapat dibaca seluruhnya dengan benar. Bila pasien tidak dapat membaca baris paling atas ( terbesar ), maka dilakukan uji hitung jari dari jarak 6 m. Jika pasien tidak dapat menghitung jari pada jarak 6 m, maka jarak dapat dikurangi satu meter, sampai maksimal jarak penguji dengan pasien satu meter. Jika pasien tidak dapat melihat, dilakukan uji lambaian tangan dari jarak satu meter. Jika pasien tetap tidak bisa melihat lambaian tangan, dilakukan uji dengan arah sinar. Jika penglihatan sama sekali tidak mengenal adanya sinar, maka dikatakan penglihatannya adalah nol (0) atau buta total.Penilaian :

11Tajam penglihatan normal adalah 6/6. Berarti pasien dapat membaca seluruh huruf dalam kartu snellen dengan benar.Bila baris yang dapat dibaca seluruhnya bertanda 30, maka dikatakan tajam penglihatan 6/30. Berarti ia hanya dapat melihat pada jarak 6 m yang oleh orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak 30 m.Bila dalam uji hitung jari, pasien hanya dapat melihat atau menentukan jumlah jari yang diperlihatkan pada jarak 3 m, maka dinyatakan tajam penglihatan 3/60. Jari terpisah dapat dilihat orang normal pada jarak 60 m.Orang normal dapat melihat gerakan atau lambaian tangan pada jarak 300 m. Bila mata hanya dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter, berarti tajam penglihatan adalah 1/300.Bila mata hanya mengenal adanya sinar saja, tidak dapat melihat lambaian tangan, maka dikatakan sebagai 1/~. Orang normal dapat melihat adanya sinar pada jarak tidak berhingga.2). Pemeriksaan PresbiopiaUntuk usia lanjut dengan keluhan dalam membaca, dilanjutkan dengan pemeriksaan presbiopia.Cara : Dilakukan penilaian tajam penglihatan dan koreksi kelainan refraksi bila terdapat myopia, hipermetropia, atau astigmatisma, sesuai prosedur di atas. Pasien diminta membaca kartu baca pada jarak 30-40 cm ( jarak baca). Diberikan lensa mulai +1 dinaikkan perlahan-lahan sampai terbaca huruf terkecil pada kartu baca dekat dan kekuatan lensa ini ditentukan. Dilakukan pemeriksaan mata satu per satu.

9. Penatalaksanaan Presbiopia a). KacamataPresbiopia dikoreksi dengan ,menggunakan lensa plus untuk mengatasi daya fokus otomatis lensa yang hilang. Pada pasien presbiopia kacamata atau adisi diperlukan untuk membaca dekat yang berkekuaan tertentu :+ 1.0 D untuk usia 40 tahun

12+ 1.5 D untuk usia 45 tahun+ 2.0 D untuk usia 50 tahun+ 2.5 D untuk usia 55 tahun+ 3.0 D untuk usia 60 tahunKarena jarak baca biasanya 33 cm, maka adisi + 3.0 dioptri adalah lensa positif terkuat yang dapat diberikan pada seseorang. Pemeriksaan adisi untuk membaca perlu disesuaikan dengan kebutuhan jarak kerja pasien pada waktu membaca. Pemeriksaan sangat subjektif sehingga angka angka di atas tidak merupakan angka yang tetap. Kacamata baca memiliki koreksi-dekat di seluruh aperture kacamata sehingga kacamata tersebut baik untuk membaca, tetapi membuat benda-benda jauh menjadi kabur. Untuk mengatasi gangguan ini, dapat digunakan kacamata yang bagian atasnya terbuka dan tidak terkoreksi untuk penglihatan jauh. Kacamata bifokus melakukan hal serupa tetapi memungkinkan untuk koreksi kalainan refraksi yang lain. Kacamata trifokus mengoreksi penglihatan jauh disegmen atas, penglihatan sedang di segmen tengah, dan penglihatan dekat di segmen bawah. Lensa progresif juga mengoreksi penglihatan dekat, sedang, dan jauh tetapi dengan perubahan daya lensa yang progresif dan bukan bertingkat.1b). PembedahanTerdapat beberapa teknik bedah untuk mengoreksi presbiopi, namun keselamatan, keberhasilan dan kepuasan pasien masih belum bisa ditetapkan : Multifocal intraocular lens implants Accommodating intraocular lens implants Small-diameter corneal inlays Modified corneal surface techniques to create multifocal corneas Conductive keratoplasty (CK) Moldable intraocular lens implants (IOLs) to develop pseudophakic accommodation .2

10. Prognosis Presbiopia Hampir semua pasien presbiopia dapat berhasil dalam menggunakan salah satu pilihan penatalaksanaan. Dalam beberapa kasus (misalnya, pasien presbiopia yang baru menggunakan kacamata, pemakai lensa kontak, pasien yang memiliki riwayat kesulitan beradaptasi dengan koreksi visual), tambahan kunjungan untuk tindak lanjut mungkin diperlukan. Selama kunjungan tersebut, dokter mata dapat memberikan anjuran kepada pasien, verifikasi resep lensa dan penyesuaian bingkai. Kadang-kadang, perubahan dalam desain lensa diperlukan.2 Pathway

DAFTAR PUSTAKA

1. Whitcher JP, Paul RE. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Jakarta: EGC. 2009; 20:392-3932. American Academy of Opthalmology. Presbyopia. USA. 2010. Diunduh pada: Mei 23, 2013. Www. Aao.org3. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. 1: 3-744. Khurana AK. Opthalmologi. New Delhi: New Age International Publishers. 2005. 3: 60-655. Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. 1995: 14: 45