Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)

I. Konsep Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)

A. Kebutuhan Rasa Nyaman

Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) megungkapkan

kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan

dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang

meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi),

dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri).

Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek

yaitu:

a.       Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.

b.      Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial.

c.      Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri

sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).

d.      Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal

manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah

lainnya.

Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan

kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum

dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa

nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena

kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi

perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan

tanda pada pasien.

B. Nyeri

1. Definisi

Nyeri merupakan kondisi berupa prasaan yang tidak menyenangkan .

sifatnyasangat subyektif karena prasaan nyeri berbeda pada setiap orang

dalam hal skala atautindakanya dan hanya orang tersebutlah yang dapat

menjelaskan atau mengevaluasirasa nyeri yang di alaminya. Berikut ini

pendapat beberapa ahli mengenai rasa nyeri :

a. Menurut Mc. Coffery (1979)

1

Nyeri adalah suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dimana

eksistensinya diketahui jika seseorang pernah mengalaminya.

b. Menurut Wolf, Firest (1974)

Nyeri adalah suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau

perasaan nyeri yang bisda menimbulkan ketegangan.

c. Menurut Arthur C. Cuvton (1983)

Nyeri adalah suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul bila mana

jaringan yang sedang dirusak dean menyebabkan individu tersebut

bereaksi atau menghilangkan rangsang nyeri.

d. Secara umum nyeri di artikan sebagai suatu keadaan yang tidak

menyenangkanakibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut

saraf dalam tubuh ke otakdan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis maupun

emosional ( A.AZIZ Alimul Hidayat 2008 )

2. Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri sangat berkaitan dangan reseptor dan adanya

rangsangan.Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan

ujung -ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit at;iu bahkan myelin

yang tersebar pada kulit dan mukosa,khususnya pada organ viseral,

persendian, dinding arteri, hati dan kandung empedu.Reseptor dapat

memberikan respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan.Stimulasi

tersebut dapat berupa kimiawi,termal,listrik atau mekanis, stimulasi oleh zat

kimiawi diantaranya seperti histamine,prostaslandin dan macam-macam

asam seperti yang dilepas apabila terjadi kerusakan pada jaringan.

Selanjutnya stimulasi yang di terima oleh reseptor tersebut ditransmisikan

berupa impuls-impuls nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis

tersebut berupaimpuls-impuls nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua

jenis tersebut, yaitu A( delta ) yang bermyelin rapat dan serabut lamban

(serabut C ).Impuls-impuls yang ditranmisikan oleh serabut delta( serabut A )

mempunyai sifatinhibitor yang di tranmisikan ke serabut C.Serabut-serabut

aferen masuk ke sefinal melalui akar dorsal ( dorsal doot ) sertasenape pada

dorsal horn tersebut terdiri atas beberapa lapisan atau lamina yang saling

bertautan. Diantara lapisan 2 dan 3 terbentuk substantia selantinosa yang

merupakan saluran utama impuls kemudian impuls menjadi nyeri

menyebrangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke

2

jalur spinal asendens yang paling utama yaitu spinothaimiktract ( sst ) atau jalur

spinetalamus spinoreticular tract ( srt ) yangmembawa informasi mengenai sifat mengenai

lokasi nyeri.Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu

jalur oplate dan jalur monoplate . jalur oplate di tandai dari thalamus yang melalui otak

tengah dan medulla ke anduk dorsal sumsum tulang belakang neorotransmiter dalam

implush supresif.Super supresif telah mengaktifkan stimulasi nociceptor yang di

tranmisikan olehserabut A. Jalur monoplate merupakan jalue desenden yang tidak

memeberikan responterhadap nolaxone yang kurang banyak diketahui mekanismenya

( long 1989 )

3. Klasifikasi Nyeri

a. Nyeri Akut

Nyeri akut merupakan nyeri yang berlangsung tidak melebihi enam

bulan,serangan mendadak dari sebab yang sudah diketahui dan daerah

nyeri biasanya sudah diketahui, nyeri akut ditandai dengan ketegangan

otot, cemas yang keduanya akan meningkatkan persepsi nyeri.

b. Nyeri Kronis

Nyeri kronis, nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih,

sumber nyeri tidakdiketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat

nyeri hilang dan timbul pada periode tertentu nyeri menetap.

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Pengancama

n

Suatu kejadian Suatu situasi, status

eksistensi

Sumber Sebab eksternal atau

penyakit dalam

Tidak diketahui atau

pengobatan yang terlalu

lama

Serangan Mendadak Bisa mendadak,berkembang

dan terselubung

Waktu Kurang dari 6 bulan Lebih dari 6 bulan

Pernyataan

nyeri

Daerah nyeri tidak diketahui

dengan pasti

Daerah nyeri sulit dibedakan

intensitasnya sehingga sulit

dievaluasi

Gejala klinis Pola respon yang khas

dengan gejala lebih jelas.

Pola respon bervariasi sedikit

gejala-gejala.

Pola Terbatas Berlangsung terus-menerus

3

sehingga dapat bervariasi

Perjalanan Berkurang beberapa saat Meningkat setelah beberapa

saat

Selain perjalanan nyeri di atas terdapat jenis nyeri yang spesifik di antaranya nyeri

somatis , nyeri viseral, nyeri menjalar(nyeri paint),nyeri psikoogenik, nyeri phantom di

ekstremitas,nyeri neurologist dan lain-lain. Umumnya nyeri somatis dan viseral ini

bersumber dari bolit dan jaringan dibawah kulit superficial, yaitu pada otot dan tulang nyeri

menjalar adalah nyeri yang berasal pada bagian tubuh yang lain. Nyeri phsikogenik

adalah nyeri yang tidak di ketahui secara fisik biasanya timbul akibat psikologis. Nyeri

phantom adalah nyeri yang di sebabkan kerana salah satu ekstremitas diamputasi . nyeri

neourologis adalah bentuk nyeri yang tajam karena adanya spasme dibeberapa jalur

syaraf.

4. Tanda dan Gejala Nyeri

a. Seseorang dapat menoleransi menahan nyeri atau dapat mengenali

stimulasi sebelum merasakan nyeri.

b. Trauma pada jaringan tubuh misalnya karena pembedahan akibat

terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.

c. Gangguan pada jaringan tubuh misalnya karena edema, akibat

terjadinya penekanan pada reseptor nyeri.

d. Tumor dapat juga menekan pada reseptor nyeri.

e. Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blokade pada arteria koronaria

yangmenstimulasi reseptor nyeri akibat tertumpuknya asam laktat.

f. Spasme otot, dapat menstimulasi otot

5. Macam Stadium Nyeri

a. Sadium prodomol: gejala-gejala awal berupa demam, mual dan rasa

nyeri ditenggorokan beberapa hari.

b. Stadium sensoris: penderita merasa nyeri, rasa panas di sertai

kesemutan pada tempat bekas luka,kemudian di susul dengan gejala

cemas dan reaksi-reaksi yang berlebihan terhadap rangsangan

sensotik.

4

c. Stadium eksistasi: tonus otot-otot dan aktifitas simpatik menjadi

meninggi dengan gejala hiperdiosis, hipersalivasi, hiperlaksimasi dan

pupil di latasi.

6. Sifat-sifat nyeri

a. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energy

b. Nyeri bersifat subjektif dan individual

c. Nyeri tidak dapat diilai secara objektif seperti sinar X dal lab darah

d. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan

fisiologis, tingkah laku, dandari pertnyataan klien

e. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa

rasanya

f. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis

g. Nyeri merupanan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan

h. Nyeri mengawali ketidakmampuan

i. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri yang

tidak optimal

Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut :

a. Nyeri bersifat individual

b. Nyeri tidak menyenangkan

c. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi

d. Bersifat tidak berkesudahan

7. Fase Nyeri

Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri :

1. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.

Fase ini merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa

mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang

belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut.

Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam

memberikan informasi pada klien.

2. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa

Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat

subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda.

Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan

5

orang yang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap

nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang

yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri

dengan stimulus nyeri keil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap

nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang toleransi

terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya pencegahan nyeri,

sebelum nyeri dating. Keberadaan enkefalin dan endorphin membantu

menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari

stimulus yang sama. Kadar endorphin tiap individu, individu dengan

endorphin tinggi

3. Fase akibat (aftermath)

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini

klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat

krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala pasca nyeri.

Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat

(aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat

berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan

rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

8. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri

1 Stimulasi simpatik : nyeri ringan, moderat, dan superficial

a. Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate

b. Peningkatan heart rate

c. Vasokonstriksi perifer, peningkatan Blood Pressure

d. Peningkatan nilai gula darah

e. Peningkatan kekuatan otot

f. Dilatasi pupil

g. Penurunan motilitas GI

2 Stimulus Parasimpatik 9nyeri berat dan dalam)

a. Muka pucat

b. Otot menyeras

c. Penurunan heart rate dan blood pressure

d. Nafas cerat dan irregular

e. Nausea dan Vomitus

f. Kelelahan dan keletihan

6

9. Respon tingkah laku terhadap nyeri

Respon tingkah laku terhadap nyeri dapat mencakupi ;

1 Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur)

2 Ekspresi wajah ( meringis, menggetukkan gigi, menggigit bibir)

3 Gerakan tubuh ( gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan

jari dan tangan)

4 Kontak dengan orang lain (menghindari percakapan, kontak social,

penurunan perhatian, focus pada penghilangan nyeri)

10. Respon Individu Terhadap Nyeri

a. Tahap aktivitas (activation)

Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri sampai tubuh

bereaksi terhadap nyeri yang meliputi : respon simpatoadrenal, muskuler, dan

emosional.

Respon Simpatoadrenal Respon Muskuler Respon Emosional

1 Denyut nadi naik

2 Tekanan darah naik

3 Pernapasan naik

4 Berkeringat

5 Mual dan muntah

karena darah

mengalir dari otot

visceral ke otot paru,

jantung, dan otot

keras

6 Pucat

7 Dilatasi bronchial

8 Glikogenolisis

9 Pelepasan eritrosit

dari limpa

10 Dilatasi pupil

1 Tensi otot naik

2 Otot kaku

menggeliat sakit

3 Gelisah

4 Mengambil

posisi tertentu

5 Imobilitas

6 Mengusap

daerah nyeri

1 Bergejolah

2 Mudah

tersinggung

3 Perubahan

tingkah laku

4 Berteriak

5 Mengangis

6 Diam

7 Keawaspadaan

b. Tahap Pemantulan (Rebound)

7

Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada tahap ini pula

system saraf parasimpatis mengambil alih tugas sehingga terjadi respon

yang berlawanan terhadap aktifitas. Sedikit merasakan nyeri dan individu

dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih besar.

c. tahap adaptasi ( adaptation ).

Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk beradaptasi

melalui peran endotrins. Reaksi adaptasi tubuh ini terhadap rasa nyeri dapt

berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Bila nyeri berkepanjangan

maka akan menurunkan sekresi norepineprin sehingga individu merasa

tidak berdaya, tidak berharga dan lesu.

11. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

1. Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji

respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika

sudah patologis dan mengalami perubahan fungsi. Pada lansia

cenderungmemendam nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri

adalah hal yang alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami

penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

2. Jenis Kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan

dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh : tidak

pantas kalau laki-laki (contoh : tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyari,

wanita boleh mengalami nyeri).

3. Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka merespon nyeri

(contoh : suatu daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat

dari kesalahannya sendiri).

4. Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan

bagaimana mengatasinya.

5. Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat mempengaruhi

persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan

dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan

8

respon nyeri yang menurun. Teknik relaksasi, guided imagery merupakan

teknik untuk mengatasi nyeri.

6. Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan

seseorang cemas.

7. Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri yang lama timbul kembali,

maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang

mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.

8. Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan

sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.

9. Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga

atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan.

12. Skala Nyeri

Skala Intensitas Numerik 0 – 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :

a. Skala nyeri ringan dengan kriteria tanpa obat , nyeri dapat hilang

dengantindakan.

b. Skala 4-8 nyeri sedang dengan kriteria nyeri dapat hilang dengan

menggunakaobat

c. Skala 9-10 nyeri berat dengan kriteria nyeri dapat hilang dengan

menggunakanobat dan dalam waktu yang lama

13. Manajemen Nyeri

a. Management Farmakologi, terdiri atas:

1) Analgesik non opioids

Termasuk non steroidal anti inflamatory drugs (NSAIDS, seperti: Aspirin,

acetaminaphen dan ibuprofen. Menurun American Pain Society, obat-obatan

ini bekerja pada syaraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkat/level

inflamasi.

2) Analgesik Opioids

9

Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan kodein.

Obat-obatan ini bekerja dengan cara mengubah mood, pergatian, perasaan

pasien menjadi lebih baik dan lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.

3) Analgetik Adjuvant

Analgetik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan

analgesik, tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik, contohnya

Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat terjadi

spasmen otot membantu tidur nyenyak.

b. Management non Farmakologik, terdiri atas:

a. Intervensi Fisik

Tujuan dari intervensi fisik adalah:

1) Membuat nyaman.

2) Mengurangi disfungsi fisik.

3) Menormalkan respom fisiologis.

4) Mengurangi ketakutan.

b. Cutanecus Stimulation

Yang termasuk cutaneous stimulation:

1) Pemijatan/massage

2) Kompres panas/dingin

3) Asuppressure

4) Contralateral Stimulation

c. Immobilisasi

Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan ada saat

kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubah

posisisnya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit baru seperti

dicubitus.

d. TENS

Transcutaneous Electrice Nerve Stimulation (TENS) adalah noninvasive,

teknik kontrol nyeri nonal gesik untuk klien dengan nyeri akut ataupun kronik.

e. Akupuntur

Akupuntur telah diterapkan di Cina dan mendapat erhatian tinggi dari

Amerika Utara. Biasanya digunakan untuk neri akut.

f. Placebo

10

Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau

tindakan keperawatan yang menghasilkan efek pada klien bahwa tindakan

yang dilakukan atau yang diberikan perawat dapat menyembuhkan penakit.

g. Distraksi

Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang

bedah mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan sepak bola

di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat pertandingan itu sudah

selesai.

h. Hypnosis

Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan meminimalisir

distraksi.

i. Relaksasi

Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga dan latihan relaksasi

progresif. Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang nyeri akut karena

ketidakmampuan berkonsentrasi. Latiahan relaksasi progresif

mencangkuplatihan control nafas, kontraksi dan relaksasi otot.

11

II. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang

efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan

secara perbedaan masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji

semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis,

perilaku, emosional dan sosiokultural. Pengkajiam nyeri terdiri atas dua

komponen utama, yakni (a) riwatay nyeri untuk mendapatkan data klien dan (b)

observasi langsung pada respon perilaku fisiologis klien. Tujuan pengkajian

adalah untuk mendapatkan penanaman objektif terhadap pengalamn subjek.

Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRTS :

P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.

Q (quality) dari neri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.

R (region) yaitu daerh perjalanan nyeri

T (time) adalah lama/ waktu seranga tau frekuensi nyeri

a. Riwayat Nyeri

Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien

kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri

dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri.

Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi

klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek antara lain :

1) Lokasi

Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien

menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan

bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang

menglami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang

memiliki lebih dari satu sumber nyeri.

2) Intensitas Nyeri

Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan

terperpercaya untuk melakukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang

paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0”

menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan

nyeri “terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui

dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-

Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu

12

menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-

anak yang tidak mampu berkomunikasi secar verbal dan lansia yang

mengalami gangguan komuniasi.

Keterangan :

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan (secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan

baik)

4-6 : Nyeri sedang (secara objektif) klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan nyeri, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan nyeri, dapat

mengikuti perintahdengan baik).

7-9 : Nyeri berat (secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapt menunjukkan

lokasi nyeri, tidak daoat mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi

dengan alih posisi, napas panjang dan distraksi).

10 : Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bis a berkomunikasi).

3) Kualiatas Nyeri

Terkadamng nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-

tusuk”. Perawat pwrlu mwncatat kata-kata yang digunakan klien untuk

menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat

berpengaruh besar pada diagnosi dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan

yang diambil.

4) Pola Nyeri

Pola nyeri meliputi : waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan

kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji

kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri

berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.

5) Faktor Presipitasi

Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri.

Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada.

Selain itu, faktor lingkungan ( lingkungan yang sangat dingin atau sangat

panas ), stressor, fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.

6) Gejala yang menyertai

Gejala ini meliputi : mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut

bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.

13

7) pengaruh aktifitas sehari-hari

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian

klien akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri.

Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu

makan, konsenterasi, pekeerjaan, hubungan interpersonal, hubungan

pernikahan, aktivitas dirumah, aktivitas waktu senggang serta status

emosional.

8) Sumber koping

Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam

menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman

nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.

9) Respon afektif

Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi,

derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya.

Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau

perasaan gagal pada diri klien.

b. Observasi respons perilaku dan fisiologi

Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indicator nyeri

diantaranya :

1) Ekspresi wajah :

Menutup mata rapat-rapat

Membuka mata lebar-lebar

Menggigit bibir bawah

2) Vokalisasi

Menangis

Berteriak

3) Imobilisasi ( bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakkan tubuh

tanpa tujuan yang jelas )

Menendang-nendang

Membolak-balikkan tubuh diatas kasur

Sedangkan respons fisiologi untuk nyeri bervariabel bergantung pada

sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut respons fisiologis :

Peningkatan tekanan darah

Nadi dan pernafasan

Diaphoresis

14

Dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf simpatis.

Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah

beradaptasi, respon fisiologi tersebut mungkin akan berkurang tau bahkan

tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu

respons tersebut merupakan indicator yang buruk untuk nyeri.

2. Diagnosis keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

b. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan

3. Perencanaan Keperawatan

a. Nyeri akut

1) Tujuan : setelah dilakukan selama 1X24 jam tindakan diharapkan nyeri

berkurang

2) Kriteria hasil :

a) Nyeri berkurang

b) Ekspresi wajah tenang

c) Tanda-tanda vital

d) Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya

INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau/ catat karakteristik nyeri,

catat laporan verbal, petunjuk

nonverbal dan respon

hemodinamik.

2. Ambil gambar lengkap terhadap

nyeri dari pasien termasuk lokasi,

intensitas ( 0-10 ), lamanya,

kualitas ( dangkal atau menyebar )

dan penyebaran.

3. Anjurkan klien untuk melaporkan

nyeri dengan segera.

4. Bantu melakukan teknik relaksasi

misalnya : nafas dalam/perlahan,

perilaku distraksi. Visualisasi dan

bimbingan imajinasi.

5. Periksa tanda-tanda vital sebelum

1. Variasi penampilan dan perilaku

pasien karena nyeri terjadi sebagai

temuan pengkajian.

2. Nyeri sebagai pengalaman subyektif

dan harus digambarkan oleh pasien.

Bantu pasien untuk menilai nyeri

dengan membandingkannya dengan

penngalaman nyeri.

3. Penundaan pelaporan nyeri

menghambat peredaran nyeri/

memerlukan peningkatan dosis

obat. Selain itu nyeri berat dapat

menyebabkan syok dengan

merangsang system syaraf simpatis,

mengakibatkan kerusakan lanjut

dan mengakibatkan kerusakan

15

atau sesudah penggunaan obat

narkotik

6. Berikan obat analgesic sesuai

indikasi

lanjut dan mengganggu diagnostic

serta hilangnya nyeri.

4. Membantu dalam penurunan

persepsi/respon nyeri. Memberikan

control situasi, meningkatkan

perilaku positif.

5. Hipotensi/ depresi pernafasan dapat

terjadi sebagai akibat pemberian

narkotik.

6. Membantu proses penyembuhan

pasien.

b. Nyeri kronis

Tujuan : setelah dilakukan selama 2X24 jam tindakan diharapkan nyeri teratasi

sebagian.

Criteria hasil :

1. Skala nyeri dalam rentang 1-3

2. Raut muka tidak menahan nyeri

3. Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri

INTERVENSI RASIONAL

1. Catat karsteristik nyeri

2. Berikan posisi seifowler

3. Ajarkan teknik relaksasi

4. Kolaborasi pemberian obat

analgesic sesuai dengan indikasi

1. Mempermudah dalam tindakan

pengobatan kepada klien

2. Membantu memberikan rasa

nyaman kepada klien

3. Menambah pengetahuan pasien

dalam mengurangi rasa nyeri

4. Membantu pasien dalam

mengurangi rasa nyeri

4. Evaluasi

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan

dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya hilangnya perasaan nyeri,

adanya respons fisiolosgis yang baik dan pasien mampu melakukan aktivitas

sehari-hari tanpa keluhan nyeri.

16