3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot nafas (suplai O2 kurang) ditandai dengan dispnea, nafas pendek,

RR abnormal, penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi, penurunan pertukaran udara per menit, menggunakan otot pernafasan

tambahan, orthopnea, tahap ekspirasi berlangsung sangat lama, penurunan kapasitas vital.

Rencana Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....

X 24 jam diharapkan pasien menunjukkan

keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria

hasil:

Label NOC: Allergic Response : Systemic

- Tidak ada suara napas tambahan

- Pasien tidak sesak saat beristirahat

Label NOC: Respiratory status : Ventilation

- Klien dapat mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih,

- Tidak ada sianosis dan dyspneu

- Klien mampu mengeluarkan sputum

- Klien mampu bernafas dg mudah

- Tidak ada pursed lips)

Label NIC: Airway Management

- Posisikan pasien ke arah potensial ventilasi maksimal

Rasional: meningkatkan ekspansi paru

- Berikan bronkodilator yang cocok dengan kondisi klien

Rasional : meningkatkan jalan napas

- Pengelolaan pemberian udara yang dilembabkan atau

oksigen yang cocok dengan kondisi klien

Rasional: membantu pernapasan klien

Label NIC: Respiratory Monitoring

- Memantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

Rasional : mengetahui tanda vital klien untuk

menentukan intervensi selanjutnya

- Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot

aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal

Label NOC: Respiratory status : Airway patency

- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang normal, tidak ada

suara nafas abnormal)

Label NOC: Vital sign Status

- Tanda Tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan)

- Monitor suara napas tambahan seperti crowning atau

snoring

Rasional : suara napas tambahan mengindikasikan

adanyanya penumpukan secret atau penyempitan jalan

napas.

- Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea,

hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-stokes,

apnea, napas biot’s dan pola ataxic

b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, perubahan frekuensi jantung, perubahan irama,

perubahan volume sekuncup, perubahan afterload, perubahan preload

Rencana Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....

X 24 jam diharapkan pasien menunjukkan

keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria

hasil:

Label NOC: Cardiak pump effectiveness

• Tidak ada distensi vena jugularis

Label NIC: Cardiac care

• Kaji tanda dan gejala penurunan CO

Rasional: Pemantauan memungkinkan deteksi dini/tindakan

terhadap dekompensasi

• Kaji sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, CRT, warna,

temperature ekstremitas)

• Tidak ada bunyi jantung abnormal

• Tidak ada edema paru, perifer

• Tidak ada kelelahan

• Tidak ada sesak napas

Label NOC:Circulation Status

• CRT < 3 detik

Label NOC:Vital sign

• Tekanan darah dalam rentang normal

• RR dalam rentang normal

• HR dalam rentang normal

Rasional: Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer

sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung

• Monitor status respirasi (catat adanya dispnea, ortopnea,

evaluasi derajat edema)

Rasional: Teratasinya gejala menunjukkan status

keseimbangan cairan dan keefektifan terapi.

• Monitor keseimbangan cairan, monitor nilai laboratorium

(cardiac enzyme, elektrolit)

Rasional: Perpindahan cairan dan penggunaan diuretic

dapat mempengaruhi elektrolit (khususnya kalium dan

klorida) yang mempengaruhi irama jantung dan

kontraktilitas

• Atur waktu latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan

Rasional: Istirahat fisik harus dipertahankan untuk

memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan

kebutuhan/konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan

• Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin

dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas

jantung

Rasional: Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah

jantung dengan menurunkan volume sirkulasi (vasodilator)

dan tahanan vaskuler sistemik (arteriodilator, juga kerja

ventrikel.

• Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus

perifer

Rasional: Dapat digunakan sebagai profilaksis untuk

mencegah pembentukan thrombus/emboli pada adanya

faktor risiko seperti stasis vena, tirah baring, disritmia

jantung, dan riwayat episode embolik sebelumnya.

• Minimalkan stress lingkungan

Rasional: Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang

meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi/kerja

jantung.

Label NIC: Cardiac care : acute

• Auskultasi bunyi jantung, monitor irama jantung

Rasional: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya

kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan

sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi.

Murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis katup

• Monitor status neurologis, perubahan pada sensori, contoh

letargi, bunging, disorientasi, cemas, depresi

Rasional: Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi

serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung

• Jelaskan pada kx dan keluarga mengenai pemberian oksigen

Rasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan

miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia

Label NIC: Vital sign monitoring

• Monitor TD, nadi apical, nadi perifer

Rasional: Indikator klinis dari keadekuatan curah jantung.

Pemantauan memungkinkan deteksi dini/tindakan

terhhadap dekompensasi

c. PK hipertensi

Rencana Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat

selama ...X... diharapkan komplikasi dari hipertensi

dapat diminimalkan dengan kriteria hasil:

Ukur tekanan darah

Rasional: Untuk mengetahui perubahan tekanan darah

yang terjadi

1. Tekanan darah stabil

2. tidak terdapat pusing

3. tidak terdapat edema

Pantau berat badan setiap hari

Rasional: Karena berat badan yang berlebihan bisa

memperburuh hipertensi

Pantau edema

Rasional: Menandakan adanya retensi natrium, bisa

meningkatkan tekanan darah

Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuria

Rasional: apabila hasil proteinuria diatas normal maka

akan dapat memperburuk hipertensi

Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema,

gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur

Rasional: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala,

pandangan kabur menunjukkan komplikasi dari

hipertensi

Jamin klien untuk mendapatkan istirahat

Rasional: dengan beristirahat diharapkan tekanan darah

dapat stabil.

Kolaborasi pemberian antihipertensi

Rasional: untuk menurunkan tekanan darah