I. Masalah Utama

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

II. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian

Halusinasi atau salah persepsi indrawi yang tidak berhubungan dengan

stimulus eksternal yang nyata, mungkin melibatkan salah satu dari lima

indra (Townsend, 2002).

Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca

indera (Isaacs, 2002).

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana

klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu

penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dariluar. Suatu penghayatan

yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimuluseksteren/

persepsi palsu (Maramis, 2005).

Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah

(Stuart, 2007).

Jadi kesimpulannya adalah halusinasi yaitu persepsi klien melalui

panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang

nyata yang sebenarnya tidak terjadi.

2. Jenis Halusinasi dan Tanda Gejala (Data Objektif dan Subjektif)

Jenis Halusinasi Data Objektif Data Subjektif

Halusinasi dengar

(klien mendengar suara

atau bunyi yang tidak

berhubungan dengan

stimulus yang nyata atau

lingkungan)

· Bicara atau tertawa

sendiri

· Marah-marah tanpa

sebab

· Mendekatkan telinga ke

arah tertentu

· Menutup telinga

· Mendengar suara-

suara  atau kegaduhan

· Mendengar suara yang

mengajak berbincang

· Mendengar suara

menyuruh melakukan

sesuatu yang berbahaya

Halusinasi penglihatan

(klien melihat gambaran

yang jelas atau samar

terhadap adanya stimulus

yang nyata dari

lingkungan dan orang

lain tidak melihatnya).

· Menunjuk ke arah

tertentu

· Ketakutan pada sesuatu

yang tidak jelas

Melihat bayangan, sinar,

kartun, melihat hantu,

atau monster.

Halusinasi penciuman

(klien mencium suatu

bau yang muncul dari

sumber tertentu tanpa

stimulus yang nyata)

· Mengendus-endus

seperti sedang membaui

bau-bauan tertentu

· Menutup hidung

Membaui bau-bauan

seperti bau darah, urine,

feses, dan terkadang bau-

bau tersebut

menyenangkan bagi

klien.

Halusinasi pengecapan

(klien merasakan sesuatu

yang tidak nyata,

contoh : makanan yang

· Sering meludah

· Muntah

Merasakan rasa seperti

darah, urine, atau feses.

tidak enak)

Halusinasi perabaan

(klien merasakan sesuatu

pada kulitnya tanpa ada

stimulus yang nyata)

Menggaruk-garuk

permukaan kulit.

· Mengatakan ada

serangga di permukaan

kulit .

· Merasa seperti tersengat

listrik.

Halusinasi Kinestetik

(klien merasakan

badannya bergerak

dalam suatu ruangan atau

anggota badannya

bergerak).

Memegang kakinya yang

dianggapnya bergerak

sendiri

Mengatakan badannya

melayang di udara.

Halusinasi Viseral

(perasaan tertentu

timbul).

Memegang badannya

yang dianggapnya

berubah bentuk dan tidak

normal seperti biasanya.

Mengatakan perutnya

menjadi mengecil setelah

minum soft drink.

3. Penyebab

a. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi adalah faktor risiko yang mempengaruhi

jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk

mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya.

Menurut Stuart (2007), faktor predisposisi terjadinya halusinasi

adalah:

1. Biologis

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan

dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami.

Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:

a.       Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan

otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi

pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan

perilaku psikotik.

b.      Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter

yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor

dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.

c.       Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal

menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak

manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,

ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian

depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan

anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).

2. Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat

mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu

sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi

realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang

hidup klien.

3. Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi

realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang,

kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai

stress.

b. Faktor Presipitasi

Factor presipitasi yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh

individu sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan

energy ekstra untuk menghadapinya. Adanya rangsangan dari

lingkungan, seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama

tidak diajak berkomunikasi, objek yang ada di lingkungan, dan juga

suasana sepi atau terisolasi sering menjadi pencetus terjadinya

halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan

yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul

gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan,

isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian

individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan

kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).

Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan

halusinasi adalah:

1.      Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang

mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme

pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan

untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh

otak untuk diinterpretasikan.

2.      Stress lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi

terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya

gangguan perilaku.

3.      Sumber koping

Sumber koping merupakan suatu evaluasi terhadap pilihan

koping dan strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stress

dan ansietas dengan menggunakan sumber koping yang ada di

lingkungannya. Sumber koping mempengaruhi respon individu

dalam menanggapi stressor. Dukungan social dan keyakinan

budaya dapat membantu seseorang mengintegrasikan pengalaman

yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang

efektif.

4. Mekanisme Koping

- Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.

- Proyeksi: menjelaskan perubahan suatu persepsi dengan

berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.

- Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan

stimulus internal. (Stuart, 2007).

4. Tahapan Halusinasi

Tahap Ciri-ciriPerilaku yang dapat

diobservasi

Comforting

Halusinasi

menyenangkan,

Cemas ringan

Klien yang berhalusinasi

mengalami emosi yang intense

seperti cemas, kesepian, rasa

bersalah, dan takut dan mencoba

untuk berfokus pada pikiran yang

menyenangkan untuk

menghilangkan kecemasan.

Seseorang mengenal bahwa

pikiran dan pengalaman sensori

berada dalam kesadaran control

jika kecemasan tersebut bisa

dikelola.

Tersenyum lebar,

menyeringai tetapi

tampak tidak tepat

Menggerakan bibir

tanpa membuat suara

Pergerakan mata yang

cepat

Respon verbal yang

lambat seperti asyik

Diam dan tampak

asyik

Comdemning

Halusinasi

menjijikan,

Cemas sedang

Penngalaman sensori menjijikan

dan menakutkan. Klien yang

berhalusinasi mulai merasa

kehilangan control dan mungkin

berusaha menjauhkan diri, serta

merasa malu dengan adanya

pengalaman sensori tersebut dan

menarik diri dari orang lain.

Ditandai dengan

peningkatan kerja

system saraf

autonomic yang

menunjukan

kecemasan misalnya

terdapat peningkatan

nadi, pernafasan dan

tekanan darah.

Rentang perhatian

menjadi sempit

Asyik dengan

penngalaman sensori

dan mungkin

kehilangan

kemampuan untuk

membedakan

halusinasi dengan

realitas.

Controlling

Pengalaman

sensori

berkuasa,

Cemas berat

Klien yang berhalusinasi

menyerah untuk mencoba

melawan pengalaman

halusinasinya. Isi halusinasi bisa

menjadi menarik/meimkat.

Seseorang mungkin mengalami

kesepian jika pengalaman sensori

berakhir.

Arahan yang

diberikan halusinasi

tidak hanya dijadikan

objek saja oleh klien

tetapi mungkin akan

diikitu/dituruti

Klien mengalami

kesulitan berhubungan

dengan orang lain

Rentang perhatian

hanya dalam beberapa

detik atau menit

Tampak tanda

kecemasan berat

seperti berkeringat,

tremor, tidak mampu

mengikuti perintah.

Conquering Pengalaman sensori bisa Perilakku klien

Melebur dalam

pengaruh

halusinasi,

Panic

mengancam jika klien tidak

mengikuti perintah dari

halusinasi. Halusinasi mungkin

berakhir dalam waktu empat jam

atau sehari bila tidak ada

intervensi terapeutik

tampak seperti

dihantui terror dan

panic

Potensi kuat untuk

bunuh diri dan

membunuh orang lain

Aktifitas fisik yang

digambarkan klien

zmenunjukan isi dari

halusinasi misalnya

klien melakukan

kekerasan, agitasi,

menarik diri atau

katatonia

Klien tidak dapat

berespon pada arahan

kompleks

Klien tidak dapat

berespon pada lebih

dari satu orang

III. A. Pohon Masalah

B. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji

1.  Masalah keperawatan yang mungkin muncul

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b.  Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c.  Isolasi sosial : menarik diri

2. Data yang Perlu Dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Data subjektif: Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain,

ingin membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.

Data objektif: Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang,

melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

b.  Perubahan sensori perseptual : halusinasi.

Data Subjektif:

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

Gangguan konsep diri, Harga diri rendah

Budi Anna Keliat, (2006)

Defisit perawatan diri

-        Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan

stimulus nyata.

-        Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata.

-        Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.

-        Klien merasa makan sesuatu.

-        Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya.

-        Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar.

-        Klien ingin memukul/ melempar barang-barang.

Data Objektif:

-          Klien berbicara dan tertawa sendiri.

-          Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu.

-          Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.

-          Disorientasi.

c. Isolasi sosial : menarik diri

Data Subjektif:

-          Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi.

-          Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain.

-          Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain.

Data Objektif:

-          Klien terlihat lebih suka sendiri.

-          Bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan.

-          Ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup.

IV. Diagnosa Keperawatan

a.   Gangguan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

V. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Gangguan persepsi sensori:

halusinasi berhubungan dengan

menarik diri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam klien

mampu mengontrol halusinasi dengan

kriteria hasil:

- Klien dapat membina hubungan

saling percaya

- Klien dapat mengenal

halusinasinya; jenis, isi, waktu, dan

frekuensi halusinasi, respon

terhadap halusinasi, dan tindakan

yg sudah dilakukan

- Klien dapat menyebutkan dan

mempraktekan cara mengntrol

halusinasi yaitu dengan

menghardik, bercakap-cakap

dengan orang lain, terlibat/

melakukan kegiatan, dan minum

obat

TINDAKAN PSIKOTERAPEUTIK

- Bina hubungan saling percaya

- Adakan kontak sering dan singkat secara

bertahap

- Observasi tingkah laku klien terkait

halusinasinya

- Tanyakan keluhan yang dirasakan klien

- Jika klien tidak sedang berhalusinasi

klarifikasi tentang adanya pengalaman

halusinasi, diskusikan dengan klien tentang

halusinasinya meliputi :

SP I

Identifikasi  jenis halusinasi Klien

Identifikasi isi halusinasi Klien

Identifikasi waktu halusinasi Klien

Identifikasi frekuensi halusinasi Klien

Identifikasi situasi yang menimbulkan

halusinasi

- Klien dapat dukungan keluarga

dalam mengontrol halusinasinya

- Klien dapat minum obat dengan

bantuan minimal

- Mengungkapkan halusinasi sudah

hilang atau terkontrol

Identifikasi  respons Klien terhadap

halusinasi

Ajarkan Klien menghardik halusinasi

Anjurkan Klien memasukkan cara

menghardik halusinasi dalam jadwal

kegiatan harian

SP II

Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien

Latih Klien mengendalikan halusinasi

dengan cara bercakap-cakap dengan

orang lain

Anjurkan Klien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

SP III

Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien

Latih Klien mengendalikan halusinasi

dengan melakukan kegiatan (kegiatan

yang biasa dilakukan Klien di rumah)

Anjurkan Klien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

SP IV

Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien

Berikan pendidikan kesehatan tentang

penggunaan obat secara teratur

Anjurkan Klien memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian

Beri pujian jika klien menggunakan obat

dengan benar.

Menganjurkan Klien mendemonstrasikan

cara control yang sudah diajarkan

Menganjurkan Klien memilih salah satu

cara control halusinasi yang sesuai

TINDAKAN PSIKOFARMAKO

- Berikan obat-obatan sesuai program Klien

- Memantau kefektifan dan efek samping obat

yang diminum

- Mengukur vital sign secara periodic

TINDAKAN MANIPULASI LINGKUNGAN

- Libatkan Klien dalam kegiatan di ruangan

- Libatkan Klien dalam TAK halusinasi

DAFTAR PUSTAKA

Herdmann. T. Heather. 2012. Nursing Diagnosa : Definition & Classification

2012-2014. Alih Bahasa : Made Sumarwati. Jakarta :Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Isaacs, Ann. 2005. Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Keliat, Budi Anna. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

Maramis, W. F. 2005. Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 9. Surabaya: Airlangga

University Press.

Townsend, Mary. C. 2002. Psychiatric Mental Health Nursing Concepts Of Care.

Edisi 4. Philadelphia: F. A. Davis Company.

Stuart dan Laraia. 2007. Principle and Practice Of Psychiatric Nursing. Edisi 6.

St. Louis: Mosby Year Book.