Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori:Halusinasi

A. PengertianHalusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara sederhana sampai suara berbicara mengenai pasien sehingga pasien berespon terhadap suara atau bunyi tersebut (Keliat, 2005). Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikopatik ataupun histerik (Maramis, 2005). Kemudian Sunaryo (2004) menjelaskan bahwa halusinasi merupakan bentuk kesalahan pengamatan tanpa pengamatan objektivitas penginderaan dan tidak disertai stimulus fisik yang adekuat.

B. EtiologiMenurut Stuart dan Sundeen ( 2007) faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:a. Faktor predisposisi1. BiologisAbnormalitas perkambangan syaraf berhubungan dengan respon neorologis yang maladaftif baru mulai dipahami, ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian sebagai berikut: penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofren beberapa zat kimia diotak seperti dopamin neorotransmiter yang berlebihan pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia2. PsikologisKeluarga, pengasuh dan lingkungan pasien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis pasien. Salah satu sikap atau keaadan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup pasien.3. Sosial budayaKondisi ini mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, perang, kerusuhan, bencana alam dan kehidupan yang terisolasi.

b. Faktor presipitasiSecara fisik pasien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian induvidu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasi kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2005).Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:1. BiologisGangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnomalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak akibat ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.2. Stress lingkunganAmbang toleransi terhadap sress yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.3. Sumber kopingSumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

C. Jenis HalusinasiBerikut akan dijelaskan mengenai ciri-ciri yang objektif dan subjektif pada klien dengan halusinasi.Jenis halusinasiData objektifData subjektif

Halusinasi Dengar(klien mendengar suara/ bunyi yang tidak ada hubungannya dengan stimulus yang nyata)Mendengar suara atau kebisingan, paling sring suara kata yang jelas, berbicara dengan klien bahkan sampai percakapan lengkap antara kedua penderita halusinasi. Pikiran yang terdengar jelas dimana klien mendengar perkataan bahwa pasien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang kadang dapatmembahayakan. Bicara/tertawa sendiri Marah-marah tanpa sebab Mendekatkaan telinga kearah tertentu. Menutup telinga Mendengar suara atau kegaduhan Mendengar suara atau mengajak bercakap-cakap Mendengar suara yang mengajak melakukan yang berbahaya.

Halusinasi Pengelihatan(klien melihat gambaran yang jelas/samar terhadap adanya stimulus yang nyata daari lingkungan dan orang lain tidak melihatnya)Stimulus penglihatan dalam kilatan cahaya, gambar geometris, gambar karton atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan / sesuatu yang menakutkan seperti monster. Menunjuk-nunjuk kearah tertentu Ketakutan pada sesuatau yang tidak jelas Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun, melihat hantu atau monster

Halusinasi Penciuman(klien mencium suatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpastimulus yang nyata)Membau bau-bau seperti darah, urine, feses umumnya bau- bau yang tidak menyenangkan. Halusinasi penciuman biasanya akibat stroke, tumor, kejang dandemensia. Mengendus-endus seperti membaui bau-bauan tertentu Menutup hidung

Membaui bau-bauan seperti darah, urine, feses, dan kadang-kadang bau-bauan tersebut menyenangkan bagi klien

Halusinasi Pengecapan(klien merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak) Sering meludah Muntah Merasakan rasa seperti darah, urine atau feses

Halusinasi Kinestetik(klien merasakan badanya bergerak disuatu ruangan atau anggota badanya bergerak) Memegang kakinya atau anggoata badan yang lain yang dianggapnya bergerak sendiri Mengatakan badaantya bergerk diudara

Halusinasi Perabaan(klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata) Menggaruk-garuk permukaan kulit Mengatakan ada serangga dipermukaan kulitnya. Mengatakan seperti tersengan listrik

Halusinasi Visceral(perasaan tertentu yang timbul dalam tubuhnya) Memegang badannya yang dianggapnya berubah bentuk dan tidak normal seperti biasanya Mengatakan perutnya mengecil setelah minum softdrink

Sumber : Stuart dan Sundeen (1998)

D. Tanda dan GejalaMenurut Jallo (2008), tanda dan gejala perilaku pasien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:1. Bicara sendiri, senyum sendiri, dan tertawa sendiri;2. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, dan respon verbal yang lambat;3. Menarik diri dari orang lain, berusaha untuk menghindari orang lain;4. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata;5. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah;6. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya;7. Sulit berhubungan dengan orang lain;8. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah;9. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat;10. Tampak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitasi dan kataton;11. Curiga dan bermusuhan, bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan;12. Ketakutan dan tidak dapat mengurus diri;13. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

E. Fase-fase HalusinasiHalusinasi yang dialami klien bila berada intensitasnya dan keparahan (Stuart & Laraia,2001) membagi halusinasi klien mengendalikan dirinya semakin berat halusinasinya. Klien semakin berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya.Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:a. Fase I ( Comforting / ansietas sebagai halusinasi menyenangkan )Karakteristik :Pada fase ini klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas.Perilaku klien :Di sini dapat dilihat perilaku klien tersenyum, tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.b. Fase II ( Condemning / ansietas berat halusinasi memberatkan )Karakteristik :Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.Perilaku klien :Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.c. Fase IIIKarakteristik :Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut.Perilaku klien :Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.d. Fase IV ( Conquering / Panik umumnya menjadi lezat dalam halusinasinya )Karakteristik :Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi.Perilaku klien :Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

F. Rentang Respon

Respon adaptifRespon maladaptif

Pikiran logis

Persepsi akurat Emosi konsisten dengan pengalaman Perilaku sesuai Distorsi pikiran (pikiran kotor) Ilusi Reaksi emosi berlebihan atau kurang Perilaku aneh dan tidak biasa Gangguan piker/delusi

Halusinasi Perilaku disorganisasi

Isolasi sosial

G. Asuhan Keperawatan1. PengkajianData yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Data pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki pasien (Keliat, 2005). Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya, dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian. Isi pengkajian meliputi:a. Identitas pasienb. Keluhan utama atau alasan masukc. Faktor predisposisid. Aspek fisik atau biologise. Aspek psikososialf. Status mentalg. Kebutuhan persiapan pulangh. Mekanisme kopingi. Masalah psikososial dan lingkunganj. Pengetahuank. Aspek medic

Respon perilaku pasien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, prilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak dapat membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata. Perilaku pasien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya, meliputi:a. Isi halusinasiIni dapat ditanyakan suara apa yang didengar, apa saja yang dikatakan suara itu, jjika halusinasi auditorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh pasien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium, jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecap, dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.b. Waktu dan frekuensiIni dapat ditanyakan kepada pasien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, sebulan pengalaman halusinasi itu muncul.

c. Pencetus halusinasiPerawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat perlu juga bisa mengobservasi apa yang dialami pasien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasikan pernyataan pasien.d. Respon pasienUntuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi pasien, bisa dikaji dengan apa yang dilakukan pasien saat mengalami halusinasi.

Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam sebagai berikut:a. Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.b. Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh pasien dan keluarga. Data ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada pasien dan keluarga. Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil catatan tim kesehatan lain sebagai data sekunder.

Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah pasien dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut:a. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan Pasien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, tetapi hanya memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan tindak lanjut secara periodik karena tidak ada masalah serta pasien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah. Pasien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi, sebagai program antisipasi terhadap masalah.b. Ada masalah dengan kemungkinan Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. Aktual terjadinya masalah disertai data pendukung.Data yang diperoleh kemudian dikelompokkan dan perawat langsung merumuskan masalah keperawatan dan masalah kolaboartif. Menurut FASID pada tahun 1983 dan INJF di tahun 1996, umumnya sejumlah masalah pasien saling berhubungan serta dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Keliat, 2005).

2. Pohon masalahPohon masalah terdiri dari masalah utama, penyebab, dan akibat. Masalah utama adalah prioritas masalah pasien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh pasien. Umumnya, masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama. Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah pasien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian seterusnya. Akibat adalah adalah salah satu dari beberapa masalah pasien yang merupakan efek atau akibat dari masalah utama. Berikut adalah pohon masalah dengan masalah utama perubahan persepsi sensori: halusinasi menurut Keliat (2005):

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori: Halusinasi

Isolasi sosial: Menarik diri

Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

3. Diagnosa keperawatanAdapun diagnosa keperawatan yang muncul pasien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori: halusinasi menurut Yosep (2009) adalah:a. Resiko tinggi perilaku kekerasan.b. Perubahan persepsi sensori halusinasi.c. Isolasi sosial.d. Harga diri rendah kronis.

4. Rencana Tindakan KeperawatanDiagnosa 1: Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasiTujuan : Tidak terjadi perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain.Kriteria Hasil :1. Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dalam keadaan saat ini secara verbal.2. Pasien dapat menyebutkan tindakan yang biasa dilakukan saat halusinasi, cara memutuskan halusinasi dan melaksanakan cara yang efektif bagi pasien untuk digunakan3. Pasien dapat menggunakan keluarga pasien untuk mengontrol halusinasi dengan cara sering berinteraksi dengan keluarga.Intervensi :a) Bina Hubungan saling percayab) Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaannya.c) Dengarkan ungkapan pasien dengan empatid) Adakan kontak secara singkat tetapi sering secara bertahap (waktu disesuaikan dengan kondisi pasien).e) Observasi tingkah laku : verbal dan non verbal yang berhubungan dengan halusinasi.f) Jelaskan pada pasien tanda-tanda halusinasi dengan menggambarkan tingkah laku halusinasi.g) Identifikasi bersama pasien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi, isi, waktu, frekuensi.h) Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaannya saat alami halusinasi.i) Identifikasi bersama pasien tindakan yang dilakukan bila sedang mengalami halusinasi.j) Diskusikan cara-cara memutuskan halusinasik) Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan cara memutuskan halusinasi yang sesuai dengan pasien.l) Anjurkan pasien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompokm) Anjurkan pasien untuk memberitahu keluarga ketika mengalami halusinasi.n) Diskusikan dengan pasien tentang manfaat obat untuk mengontrol halusinasi.o) Bantu pasien menggunakan obat secara benar.

Diagnosa 2: Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diriTujuan : Pasien mampu mengontrol halusinasinyaKriteria Hasil :1. Pasien dapat dan mau berjabat tangan.2. Pasien mau menyebutkan nama, mau memanggil nama perawat dan mau duduk bersama.3. Pasien dapat menyebutkan penyebab pasien menarik diri.4. Pasien mau berhubungan dengan orang lain.5. Setelah dilakukan kunjungan rumah pasien dapat berhubungan secara bertahap dengan keluargaIntervensi :a) Bina hubungan saling percaya.b) Buat kontrak dengan pasien.c) Lakukan perkenalan.d) Panggil nama kesukaan.e) Ajak pasien bercakap-cakap dengan ramah.f) Kaji pengetahuan pasien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya serta beri kesempatan pada pasien mengungkapkan perasaan penyebab pasien tidak mau bergaul/menarik diri.g) Jelaskan pada pasien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta yang mungkin jadi penyebab.h) Beri pujian terhadap kemampuan pasien mengungkapkan perasaan.i) Diskusikan tentang keuntungan dari berhubungan.j) Perlahan-lahan serta pasien dalam kegiatan ruangan dengan melalui tahap-tahap yang ditentukan.k) Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai.l) Anjurkan pasien mengevaluasi secara mandiri manfaat dari berhubungan.m) Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan pasien mengisi waktunya.n) Motivasi pasien dalam mengikuti aktivitas ruangan.o) Beri pujian atas keikutsertaan dalam kegiatan ruangan.p) Lakukan kungjungan rumah, bina hubungan saling percaya dengan keluarga.q) Diskusikan dengan keluarga tentang perilaku menarik diri, penyebab dan car a keluarga menghadapi.r) Dorong anggota keluarga untuk berkomunikasi.s) Anjurkan anggota keluarga pasien secara rutin menengok pasien minimal sekali seminggu.Diagnosa 3: Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendahTujuan : Pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.Kriteria Hasil :1. Pasien dapat menyebutkan koping yang dapat digunakan2. Pasien dapat menyebutkan efektifitas koping yang dipergunakan3. Pasien mampu memulai mengevaluasi diri4. pasien mampu membuat perencanaan yang realistik sesuai dengan kemampuan yang ada pada dirinya5. Pasien bertanggung jawab dalam setiap tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencanaIntervensi :a) Dorong pasien untuk menyebutkan aspek positip yang ada pada dirinya dari segi fisik.b) Diskusikan dengan pasien tentang harapan-harapannya.c) Diskusikan dengan pasien keterampilannya yang menonjol selama di rumah dan di rumah sakit.d) Berikan pujian.e) Identifikasi masalah-masalah yang sedang dihadapi oleh pasienf) Diskusikan koping yang biasa digunakan oleh pasien.g) Diskusikan strategi koping yang efektif bagi pasien.h) Bersama pasien identifikasi stressor dan bagaimana penialian pasien terhadap stressor.i) Jelaskan bahwa keyakinan pasien terhadap stressor mempengaruhi pikiran dan perilakunya.j) Bersama pasien identifikasi keyakinan ilustrasikan tujuan yang tidak realistic.k) Bersama pasien identifikasi kekuatan dan sumber koping yang dimilikil) Tunjukkan konsep sukses dan gagal dengan persepsi yang cocok.m) Diskusikan koping adaptif dan maladaptif.n) Diskusikan kerugian dan akibat respon koping yang maladaptive.o) Bantu pasien untuk mengerti bahwa hanya pasien yang dapat merubah dirinya bukan orang lainp) Dorong pasien untuk merumuskan perencanaan/tujuannya sendiri (bukan perawat).q) Diskusikan konsekuensi dan realitas dari perencanaan / tujuannya.r) Bantu pasien untuk menetpkan secara jelas perubahan yang diharapkan.s) Dorong pasien untuk memulai pengalaman baru untuk berkembang sesuai potensi yang ada pada dirinya5. Daftar PustakaAsmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :EGC.

Doenges, Mrylin E, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Jallo, Harnawati Andi. (2008). AskepHalusinasi. Diperoleh melalui link : http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi/ pada tanggal 20 September 2012 10.58.

Keliat, Anna Budi. (2005). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC.

Maramis, W. F. (2005). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga University Press.

Perry dan Potter. (2003). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta : EGC.

Stuart and Sundeens. (2004). Mental Health Nursing Principle and Practice. Eidenburgh: Mosby.

Stuart, Gail Wiscarz, Sandra J Sundeen. (2007). Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta : EGC.

Sunaryo. (2004). Psikologi untuk keperawatan. Jakarta : EGC.

Syahbana, A. R. (2009). Laporan Pendahuluan Halusinasi. Dalam Asuhan Keperawatan Rizki. Diperoleh melalui situs pencarian dengan link http://therizkikeperawatan.blogspot.com/2009/02/laporan-pendahuluan-halusinasi.html pada tanggal 20 September 2012 10.56.

Utomo, Bero, dkk. (2009). Buku Pedoman Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Cetakan I. Samarinda : Komite Keperawatan Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam Samarinda.

Yosep, Iyus. (2009). Keperwatan Jiwa (Edisi Revisi). Bandung: Refika Aditama.