LAPORAN PENDAHULUAN KEPRAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN PADA DIAGNOSA MEDIS DIKUBITUSDI RUANG MAWAR RSUP NTB

DISUSUN OLEH :

LILASUCIANANPM. 07.01.0656PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS-IX B

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAMMATARAM

2014DEKUBITUSA. Pengertian

Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dari bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang, akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah.

Ulkus dekubitus adalah ulkus yang ditimbulkan karena tekanan yang kuat oleh berat badan pada tempat tidur.

Luka dekubitus adalah nekrosis pada jaringan lunak antara tonjolan tulang dan permukaan padat, paling umum akibat imobilisasi.B. Etiologi

1. Faktor ekstrinsik

a. Tekananb. Kelembabanc. Gesekan2. Faktor Instrinsik

a. Usiab. Temperaturc. Nutrisi3. Faktor lain

a. Menurunnya persepsi sensorib. Immobilisasi, danc. Keterbaasan aktivitasKetiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya dan intensitas tekanan pada bagian permukaan tulang yang menonjolC. Tanda dan Gejala1. Edema2. Hiperemis3. Kerusakan otot4. Kerusakan jaringan kulit5. KemerahanD. PatofisiologiTekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara dua tekanan). Jaringan yang lebih dalam dekat tulang, terutama jaringan otot dengan suplai darah yang baik akan bergeser kearah gradient yang lebih rendah, sementara kulit dipertahankan pada permukaan kontak oleh friksi yang semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban, keadaan inimenyebabkan peregangan dan angggulasi pembuluh darah (mikro sirkulasi) darah yang dalam serta mengalami gaya geser jaringan yang dalam, ini akan menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.

Immobilisasi/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam),tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg), Iskemik, nekrosis jaringan kulit selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya (Heri Sutanto, 2008).

E. Klinikal pathway

F. Pemeriksaan Diagnostik1. Darah lengkapPeningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

2. Biopsi lukaUntuk mengetahui jumlah bakteri.

3. Kultur swabUntuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.

4. Pembuatan foto klinisDibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.G. Penatalaksanaan Medis

1. Perawatan luka decubitus2. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang mati3. Terapi obata. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri, seperti kloramphenikol 2 gram.b. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi, Amoxilin 4x500 mg selama 1530 hari, Siklosperm 12 gram selama 310 hari.4. Terapi dietAgar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

H. Komplikasi

1. Infeksi2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi3. Septikemia4. Anemia5. Hiperbilirubin6. KematianI. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul dan Data Yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan yang mungkin muncul

a. Kerusakan integritas jaringan Kerusakan mobilitas fisikb. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh c. Risiko tinggi terhadap infeksid. Nyeri2. Data yang perlu dikaji

a. Biodatab. Keluhan UtamaAdanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus.

c. Riwayat Penyakit SekarangKapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati.

d. Riwayat Personal dan Keluarga1) Riwayat penyakit keluargaPenyakit yang diturunkan seperti: DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).

2) Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien.Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti: infeksi kronis, kanker, DM.

e. Riwayat PengobatanApakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:

1) Kapan pengobatan dimulai2) Dosis dan frekuensi3) Waktu berakhirnya minum obatf. Riwayat DietYang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.

g. Status Sosial Ekonomi Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.

h. Riwayat Kesehatan, seperti:1) Bed-rest yang lama2) Immobilisasi3) Inkontinensia4) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuati. Pengkajian PsikososialKemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:

1) Perasaan depresi2) Frustasi 3) Ansietas/kecemasan4) Keputusasaan5) Gangguan Konsep Diri6) Nyerij. Aktivitas Sehari- HariJika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.k. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

2) Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.

3) Pemeriksaan Kepala Dan Leher

a) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

b) Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

c) Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

d) Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

e) Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

f) Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

4) Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

5) Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

6) Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

7) Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

8) Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.l. Pengkajian Fisik Kulit

1) Insfeksi Kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.

Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu:

a) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen. Lesi yang dibagi dua yaitu:

Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit

Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

b) Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.c) KelembabanKelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.

d) Integritas

Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.

e) Kebersihan kulit

f) Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.

g) Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

m. Pemeriksaan Penunjang1) Darah lengkap

2) Biopsi luka

3) Kultur swab

4) Pembuatan foto klinis

J. Diagnose Keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental.3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukkan oral.4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan respons inflamasi.5. Nyeri berhubungan dengan peradangan di area dekubitus.K. Intervensi

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.a. Tujuan

Kerusakan integritas kulit tidak terjadi

b. Kriteria hasilMenunjukan regenerasi jaringan, seperti:

1) Sensasi normal2) Elastisitas normal3) Warna4) Tekstur5) Jaringan bebas lesi6) Adanya pertumbuhan rambut dikulit7) Kulit utuhc. Rencana tindakan1) Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.Rasional:prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau merotasi tekanan dari jaringan lunak.2) Atur posis pasien senyaman mungkin.Rasional:meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus.3) Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas dasar luka.Rasional:luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan.2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental.a. Tujuan

Kerusakan mobilitas fisik tidak terjadib. Kriteria hasil

1) Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga.2) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan.3) Keadaan luka membaikc. Rencana tindakan1) Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi.Rasional:Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus2) Atur posisi klien tiap 2 jam.Rasional:Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan3) Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering.Rasional:Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem4) Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif kemudian aktif.Rasional:Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatka pemeliharaan fungsi otot atau sendi5) Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya.Rasional:Meningkatkan kemandirian dan harga diri6) Buat jadwal latihan secara teratur.Rasional:Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas7) Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan.Rasional:Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal8) Kolaborasi dengan fisioterapiRasional:Membantu melatih pergerakan3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukkan oral.a. Tujuan

Berat badan pasien stabil

b. Kriteria hasil

1) Nafsu makan membaik dimana klien dapat menghabiskan porsi makan yang diberikan2) Pasien akan menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium dan bebas tanda malnutrisi3) Tidak mual dan muntahc. Rencana tindakan

1) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuhRasional:Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit2) Beri makan dalam jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat.Rasional:membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukkan, menambah napsu makan.3) Bantu kebersihan oral sebelum makan.Rasional:mulut/peralatan bersih meningkatkan napsu makan yang baik.4) Timbang berat badan tiap hariRasional:Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan5) Auskultasi bising ususRasional:Immobilitas dapat menurunkan bising usus6) Kolaborasi dengan Tim gizi, Pemberian antiemetic, dan Tim medis untuk pemberian infus albumin behring.Rasional:Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi, menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat, dan penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka.

4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan respons inflamasi.a. Tujuan

Tidak terjadi infeksi pada pasien

b. Kriteria hasil

1) Tidak terjadi infeksi

2) Tanda-tanda vital dalam batas normal

3) Luka mengalami granulasic. Rencana tindakan

1) Pantau terhadap tanda- tanda infeksi(rubor, dolor, kalor, fungsiolesa).Rasional:Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran limfe(edema, merah, bengkak).2) Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi).Rasional:Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh3) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.Rasional:Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka4) Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.Rasional:Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.5) Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan vitamin C.Rasional:Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan mempercepat proses penyembuhan.6) Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian).Rasional:Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman7) Kolaborasi dengan tim medis dalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED.Rasional:meningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.5. Nyeri berhubungan dengan peradangan di area dekubitus.a. Tujuan

Nyeri berkurang

b. Kriteria hasil

1) Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol2) Menunjukan ekspresi wajah yang rileksc. Rencana tindakan1) Kaji tingkat nyeri,catat lokasi, karateristik, durasi, dan skala nyeri (0-10)Rasional:membantu mengkaji kebutuhan untuk intervensi, dan dapat mengidintifikasikan terjadinya komplikasi.

2) Dorong ekspresi perasaan tentang nyeriRasional: pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.3) Libatkan pasien dlam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat.Rasional:meningkatkan rasa control pasien dan kekuatan mekanisme koping4) Jelaskan prosedur/berikan informasi seiring dengan tepat.Rasional:mengetahui apa yang diharapkan memberikan kesempatan pada pasien untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa kontrol.5) Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasiRasional:gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera6) Dorong penggunaan teknik relaksasi, contoh pedoman imajinasi, visualisasi, aktivitas terapeutik.Rasional:membantu pasien untuk istrahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian,dapat meningkatkan kemampuan koping, menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan.DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta

Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGCGanong F. William. 1998. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta

Marison Moya. 2004. Manajemen Luka. EGC, Jakarta.Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC: Jakarta

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,dan Praktik. Edisi 4, Vol. 2. Alih Bahasa: Renata Komalasari. Jakarta: EGC