LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

DHF (Dengue Hemorrhagic Fever)disusun untuk memenuhi tugas program pendidikan profesi nersdi ruang Anthurium Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:

Eko Setyawan, S.Kep

NIM. 092311101017PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015A. KasusDHF (Dengue Hemorrhagic Fever)B. Proses Terjadinya Masalah

1. PengertianDHF adalah demam khusus yang dibawa oleh aedes aegypty dan beberapa nyamuk lain yang menyebabkan terjadinya demam. Biasanya dengan cepat menyebar secara efidemik. (Sir,Patrick manson,2001).

Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti (Suriadi & Yuliani, 2001). Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae,dengan genusnya adalah flavivirus. Virus ini mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda, tergantung dari serotipe virus Dengue. (Saroso, 2007)Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh empat serotipe virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali, dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya renjatan (sindroma renjatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian (Rohim dkk, 2002 ; 45).Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, dan biasanya memburuk pada dua hari pertama (Soeparman; 1987; 16).

2. Etiologi

a. Virus DengueVirus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus flavovirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus.

b. VektorVirus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer & Suprohaita; 2000;420).Jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh Indonesia kecuali di ketinggian lebih dari 1000 m di atas permukaan laut. Perkembangan hidup nyamuk Aedes Aegypti dari telur hingga dewasa memerlukan waktu sekitar 10-12 hari. Hanya nyamuk betina yang menggigit dan menghisap darah serta memilih dari manusia untuk memotong telurnya. Sedangkan nyamuk jantan tidak dapat menghisap darah, melainkan hidup Dari sari bunga tumbuh-tumbuhan. Umur nyamuk Aedes Aegypti betina sekitar 2 minggu. ( Hadinegoro, 1999 )c. Manifestasi Klinis

1. Masa InkubasiSesudah nyamuk menggigit penderita dan memasukkan virus dengue ke dalam kulit, terdapat masa laten yang berlangsung 4-5 hari diikuti oleh demam, sakit kepala dan malaise. 2. Demam

Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2-7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala-gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung, nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya

3. Perdarahan

Perdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tocniquet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis. Perdarahan gastrointestinal biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat.

4. Hepatomegali

Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita

5. Renjatan (Syok)

Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk.

6. Gejala klinik lainNyeri epigastrum, muntah-muntah, diare maupun obstipasi dan kejang-kejang. Keluhan nyeri perut yang hebat seringkali menunjukkan akan terjadinya perdarahan gastrointestinal dan syok.( Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002 )

d. PatofisiologiVirus dengue masuk pertama kali ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk, terinfeksi oleh virus dengue untuk pertama kalinya atau mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Saat virus masuk kedalam peredaran darah melalui gigitan nyamuk, terjadi infeksi virus dengue yang akan merangsang endotoxin,selanjutnya merangsang zat pyrogen dan endogen, mengakibatkan interleukin 1, menggeser set point dari titik normal, sehingga terjadi menggigil, demam, dan terjadi hipertermia mendadak. Dari hipertermi akan meningkatkan stress, merangsang keluarnya histamine, menyebabkan peningkatan HCI, mengiritasi lambung, terjadi mual dan penurunan nafsu makan, masukan yang tidak adekuat sehingga menyebabkan ketidakseimbangan nutrisi yaitu kurang dari kebutuhan tubuh.

e. KlasifikasiWHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :

1. Derajat I.

Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Uji tourniquet positif.

2. Derajat II.

Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.

3. Derajat III.

Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt), tekanan nadi sempit ( 20 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80 120/100 120/110 90/70 80/70 80/0 0/0 ).

4. Derajat IV.

Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung 140x/mnt), anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.f. Pemeriksaan penunjang 1. HB, Hematokrit / PCV meningkat sama atau lebih dari 20 %.Normal : PCV / Hm = 3 x Hb.Nilai normal : HB =L : 12,0 16,8 g/dl.P : 11,0 15,5 g/dl.- PCV /Hm = L : 35 48 %.P : 34 45 %.2. Trombosit menurun ( 100.000 / mm3. Nilai normal: L= 150.000 400.000/mm3. P= 150.000 430.000/mm3.3. Leucopenia, kadang-kadang Leucositosis ringan. Nilai normal :L/P= 4.600 11.400/mm3.4. Waktu perdarahan memanjang. Nilai normal:1 5 menit.5. Waktu protombin memanjang. Nilai normal:10 14 detik.f. Komplikasia. Perdarahan luas.

b. Shock atau renjatan.

c. Effuse pleura

d. Penurunan kesadaran

g. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada penderita DHF adalah sebagai berikut :

1. Tirah baring atau istirahat baring.

2. Diet makan lunak.

3. Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita DHF.

4. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan yang paling sering digunakan.

5. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.

6. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.g.Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen.

7. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.

8. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.

9. Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk.

10. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam. Pada kasus dengan renjatan pasien dirawat di perawatan intensif dan segera dipasang infus sebagai pengganti cairan yang hilang dan bila tidak tampak perbaikan diberikan plasma atau plasma ekspander atau dekstran sebanyak 20 30 ml/kg BB.Pemberian cairan intravena baik plasma maupun elektrolit dipertahankan 12 48 jam setelah renjatan teratasi. Apabila renjatan telah teratasi nadi sudah teraba jelas, amplitudo nadi cukup besar, tekanan sistolik 20 mmHg, kecepatan plasma biasanya dikurangi menjadi 10 ml/kg BB/jam.Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang hebat. Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika ada perdarahan yang jelas secara klinis dan abdomen yang makin tegang dengan penurunan Hb yang mencolok.Pada DBD tanpa renjatan hanya diberi banyak minum yaitu 1-2 liter dalam 24 jam. Cara pemberian sedikit demi sedikit dengan melibatkan orang tua. Infus diberikan pada pasien DBD tanpa renjatan apabila :

a.Pasien terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam terjadinya dehidrasi.

b. Hematokrit yang cenderung mengikat.

C. Masalah yang Perlu DikajiPengumpulan data, yaitu mengumpulkan informasi tentang kekuatan dan kelemahan klien dengan cara wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik melalui keluarga, orang terdekat, masyarakat, maupun rekam medic.

a. Identitas klien dan keluarga, terdiri dari :

1) Nama klien, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, agama.

2) Nama ayah, umur, agama, pekerjaan, pendidikan, alamat.

3) Nama ibu, umur, agama, pekerjaan, pendidikan, alamat.

4) Tanggal anak masuk rumah sakit, diagnose medis, dan segala sumber informasi yang diperoleh.

b. Keluhan utama, yaitu alasan yang paling menonjol pada pasien dengan DHF untuk datang ke rumah sakit

c. Riwayat kesehatan

1) Riwayat penyakit sekarang

Ditemukan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dengan kesadaran kompos mentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke 3 dan ke 7 dan keadaan anak semakin lemah. Kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, diare/konstipasi, sakit kepala, nyeri otot, serta adanya manifestasi pendarahan pada kulit

2) Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit apa saja yang pernah diderita klien, apa pernah mengalami serangan ulang DHF.

3) Pemeriksaan fisik, terdiri dari :

Inspeksi, adalah pengamatan secara seksama terhadap status kesehatan klien ( inspeksi adanya lesi pada kulit ). Perkusi, adalah pemeriksaan fisik dengan jalan mengetukkan jari tengah ke jari tengah lainnya untuk mengetahui normal atau tidaknya suatu organ tubuh. Palpasi, adalah jenis pemeriksaan fisik dengan meraba klien. Auskultasi, adalah dengan cara mendengarkan menggunakan stetoskop ( auskultasi dinding abdomen untuk mengetahu bising usus )

e. Riwayat imunisasi

Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan timbulnya komplikasi dapat dihindari

f. Riwayat gizi

Status gizi pada menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat factor predisposisinya. Penderita DHF sering mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsu makan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.

g. Genogram h. Pengkajian Keperawatan: a. persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan, b. pola nutrisi/metabolik terdiri dari antropometri, biomedical sign, clinical sign, diet pattern

c. pola eliminasi: BAB dan BAK (frekuensi, jumlah, warna, konsistensi, bau, karakter)

d. pola aktivitas & latihan: Activity Daily Living,status oksigenasi, fungsi kardiovaskuler, terapi oksigen

e. Pola tidur & istirahat : durasi, gangguan tidur, keadaan bangun tidurf. Pola kognitif & perceptual : fungsi kognitif dan memori, fungsi dan keadaan indera

g. Pola persepsi diri : gambaran diri, identitas diri, harga diri, ideal diri, dan peran diri

h. Pola seksualitas & reproduksi : pola seksual dan fungsi reproduksi

i. Pola peran & hubungan

j. Pola manajemen & koping stres

k. Sistem nilai dan keyakinan : oleh pasien maupun masyarakat

i. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum, tanda vitalb. Pengkajian Fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi): kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, dada, abdomen, urogenital, ekstremitas, kulit dan kuku, dan keadaan lokal.

j. Terapi, pemeriksaan penunjang & laboratoriumD. Diagnosa Keperawatan1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus dengue

2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler keekstravaskuler.

3. Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler keekstravaskuler.

4. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual muntah dan nafsu makan yang menurun

5. Resiko terjadi perdarahanberhubungandengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni ).

6. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan hepatomegali.E. Rencana KeperawatanNo.DiagnosaTujuanIntervensi

1.Hipertermia b/d proses infeksi virus dengueSetelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam, klienmenujukan temperatur dalan batas normal

dengan kriteria:

1. Bebas dari kedinginan

2. Suhu tubuh dalam

rentan normal 36,5- 37,5C

3. Mukosa bibir lembab

4. Kulit tidak teraba panas

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor warna dan suhu kulit

3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR

4. Monitor penurunan tingkat kesadaran

5. Monitor WBC, Hb, dan Hct

6. Monitor intake dan output

7. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

2Resiko defisit volume cairan b/d pindahnya cairan intravaskuler keekstravaskuler.Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam. Kebutuhan cairan klien dapat terpenuhi denganKriteria hasil :

1. Input dan output seimbang,

2. Vital sign dalam batas normal (TD 100/70mmHg, N: 80-120x/mnt),

3. Tidak ada tanda presyok,

4. Akral hangat,

5. Capilarry refill < 3detik, Pulsasi kuat

1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )4. Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam

5. Kolaborasi pemberian cairan IV

6. Monitor status nutrisi

7. Berikan cairan oral

3. Resiko syok hypovolemik b/d perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler keekstravaskuler.Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam. Tidak terjadi syok

Hipovolemik denganKriteria hasil :

1. TTV dalam batas normal (TD 100/70 mmHg, N: 80-120x/mnt),

1. Monitor keadaanumum klien.

2. Observasivital signsetiap3 jam atau lebih.

3. Jelaskan pada klien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkanjika terjadi perdarahan.

4. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena.

5. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo.

4.Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual muntah dan nafsu makan yang menurunSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam. Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil :

1. klien menghabiskan separo / satu porsi makan.

2. nafsu makan meningkat

3. klien tidak terlihat lesu dan lemah.

4. mukosa bibir tidak kering

5. mual dan muntah berkurang

6. tidak adatanda-tanda malnutrisi.

7. tidakterjadipenurunanberat badan.

1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yangdisukai.

2. Observasidancatatmasukanmakanan pasien.

3. Timbang BB tiap hari 4. Berikan / Anjurkan pada klien untuk makanan sedikit namun sering dan ataumakan diantara waktu.

5. Berikan dan bantu oral hygiene.

6. Hindari makanan yang merangsang (pedas /asam) dan mengandung gas.

7. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penting nutrisi / makanan bagi proses penyembuahan

8. Sajikan makanan dalam keadaan hangat.

5.Resiko terjadi perdarahanberhubungandengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni ).Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam. Tidak terjadi perdarahan selama dalam masa perawatan dengan kriteria hasil :

1. TTV dalam rentan normal

(TD 100/60mmHg,N:80-100x/menit)reguler,pulsasikuat.

2. Tidakadaperdarahan spontan(gusi,hidung, hematemesis danmelena).

3. Trombosit dalambatas normal (150.000/uL).

1. Berikanpenjelasan kepada klien dan keluarga tentangbahayayang dapat timbul akibat dari adanya perdarahan,dananjurkanuntuksegera melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti di gusi, hidung (epistaksis), berak darah (melena), atau muntah darah (hematemesis).

2. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah dan Observasi tanda-tanda perdarahan sertatanda vital (tekanandarah, nadi,suhu dan pernafasan).

3. Kolaborasidalampemeriksaanlaboratorium secaraberkala (darah lengkap).

4. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis.

5. Monitor trombositsetiaphari.

6. Kolaborasi dalam pemberian transfusi (trombosit concentrate).

6.

Nyeri b/d

hepatomegali.

Gangguan rasa nyaman : nyeri berkurang / terkontrol setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam, dengan kriteria hasil :

1. skala nyeri berkurang (0-3)

2. ekspresi wajah relax

3. bisa menggunakan teknik relaksasi dengan baik (nafas dalam, imajinasi).

4. Kaji keluhan nyeri, lokasi, dan intensitasnya.

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien4. Evaluasi perilaku nyeri.

5. Teknik relaksasi (nafas dalam) 6. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi.

Daftar Pustaka

1. Agustiani, Nurlinda. 2008. Karya Tulis Ilmiah DHF. Samarinda

2. Doenges, Marilynn E, dkk, 2000. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

3. Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta

4. Hendrayanto. 2004. Ilmu Penyakait Dalam. Jilid 1. Jakarta : FKUIM

5. Herdman, T. Heather. 2009. Diagnosa Keperawatan Nanda Internasional. EGC. Jakarta

6. M. Nurs, Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan pada bayi dan anak. Salemba Medika. Jakarta

7. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta

8. Perry, Potter. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta

9. Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 1. Penerbit Buku Kedokteran : EGC

10. Soegijarto, Soegeng. 2006.Demam Berdarah Dengue. edisi 2. Surabaya : Aerlangga

11. Suriadi, Yuliani, Rita. 2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak edisi 2. Sagung Seto. Jakarta

12. Widyastuti, Palupi. 2004. Pencegahan, Pengendalian Dengue Dan Demam Berdarah. Jakarta : EGC EMBED Word.Picture.8

_1482506899.doc