26

BAB IKONSEP DASAR

A. DefinisiCerebrovasculer diseases (CVD) adalah awitan deficit neurologist yang berhubungan dengan penurunan aliran darah serebral yang disebabkan oleh oklusi atau stenosis pembuluh darah karena adanya embolisme, trombosis atau hemoragi yang mengakibatkan ischemia otak (Tucker, S.M, 1997 : 488). CVD merupakan deficit neurologist yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam (Hudak & Gallo, 1996 : 254). CVD merupakan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002 : 2131; Baughman, D.C & Hackley, J.C, 2000 : 94). CVD adalah penyakit gangguan fungsional otak fokal maupun global yang akut dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena yang sebelumnya tanpa peringatan dan dapat sembuh secara sempurna atau sembuh dengan cacat atau bahkan kematian akibat gangguan aliran darah ke otak yang disebabkan karena perdarahan ataupun non perdarahan (Iskandar, J, 2004 : 4).Menurut Iskandar, J (2004 : 4) stroke dibagi dalam 2 golongan yaitu stroke perdarahan dan stroke non perdarahan (infark/iskemik). Berdasarkan perjalanan klinisnya stroke iskemik (non hemoragik) dikelompokkan menjadi:1. Transient ischemic Attack (TIA) yaitu serangan stroke sementara yang berlengsung kurang dari 24 jam2. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) : gejala neurologist akan menghilang antara lebih dari 24 jam sampai dengan 21 hari3. Progressing stroke atau stroke in evolution yaitu kelainan atau deficit neurologik yang berlangsung secara bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat4. Stroke komplit atau comoplicata stroke yaitu kelainan neurologist sudah lengkap dan tidak berkembang lagi. Stroke perdarahan dibagi lagi menjuadi perdarahan subarahnoid (PSA) dan perdarahan intraserebral (PIS).

B. Anatomi dan PatofisiologiOtak sangat tergantung kepada oksigen dan apabila tidak mempunyai cadangan oksigen dapat terjadi anoksia, bila otak terkaji anoksia maka metabolisme di otak segera mengalami perubahan kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3 sampai 10 menit, tiap kondisi yang menyebabkan gangguan perfusi akan menyebabkan hipoksia dan anoksia. Hipoksia menyebabkan ischemia otak, jika ini berlangsung 10-15 menit dapat menyebabkan deficit sementara bukan deficit permanen, ischemia dalam waktu yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak yang disertai edema otak. Tipe deficit fokal permanen akan tergantung kepada daerah otak yang mana yang terkena, dalam hal ini tergantung daerah mana pembuluh darah yang terkena sumbatan atau pecah. Pembuluh darah yang paling sering terkena adalah kedua arteria cerebral internal, kedua arteria carotis internal (Long, C.B, 1995 : 177-178).

Gambar 1. Suplai Arteri Ke Area-Area Di Otak (Hudak & Gallo, 1997 : 254-255CVD disebabkan karena beberapa kelainan otak fungsional maupun struktural yang diakibatkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak, keadaan patologis ini menyebabkan perdarahan akibat sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh darah atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh ischemia atau infark otak yang bersifat sementara maupun permanent (Doenges, M.E, 2000 : 290). Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan lesi dalam korteks motorik atau jaras kortikospinal, hal ini karena suplai darah otak yang berkurang akibat trombosis, akibat adanya infark otak yang disertai dengan edema otak menyebabkan supresi ke arah batang otak sehingga batang otak yang berfungsi sebagai mengatur pernafasan, mengatur sistem kardiovaskuler, mengatur fungsi gastrointestinal, mengatur banyak gerakan tubuh, mengatur keseimbangan serta mengatur gerakan mata menjadi terganggu (Guyton & Hall, 1997 : 876-878).

C. EtiologiCerebrovasculer diseases (CVD) biasanya disebabkan karena trombosis (bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher), embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain), ischemia (penurunan aliran darah ke area otak), hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak) (Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002 : 2131-2132; Baughman, D.C & Hackley, J.C, 2000 : 94 ; Long, C.B, 1995 : 176).Menurut Smeltzer, S.C & Bare, B.G (2002: 2133) & Iskandar, J (2004 : 9) yang menjadi faktor resiko dari CVD antara lain :1. Faktor resiko yang dapat dikontrol antara lain : hipertensi, diabetes militus, serangan lumpuh sementara, fibrilasi atrial, post stroke, abnormalitas lipoprotein, Fibrinogen tinggi, perokok, peminum alkohol, infeksi virus atau bakteri, obat kontrasepsi oral, obat-obata lain, obesitas / kegemukan, kurang aktifitas fisik, hiperkolesterolemia dan stres fisik dan mental.2. Faktor resiko yang tidak dapat dikontrol : umur (makin tua kejadian stroke makin tinggi), ras (bangsa afrika, jepang, cina lebih sering terkena stroke), jenis kelamin (laki-laki lebih beresiko dibanding wanita), riwayat keluarga (orangtua, saudara yang pernah mengalami stroke pada usia muda, maka yang bersangkutan beresiko tinggi terkena stroke)D. Manifestasi KlinikMenurut Stein, L.J (2001 : 702) manifestasi klinik yang ditemukan pada pasien CVD antara lain :1. Sistem karotid : kelemahan unilateral yang biasanya hemiparesis, keluhan sensorik unilateral misalnya baal dan parestesia, afasia yaitu pemahaman bahasa, keluarga atau keduanya, dan kehilangan visual monocular (amourosis fugaks)2. Sistem Vertebrobasiler : deficit motorik terutama kalau bilateral, keluhan sensorik terutama kalau bilateral, keluhan visual bilateral secara serentak, diplopia, vertigo, disartria, ataksia tanpa kelemahan dan disfagia.3. Karotid atau vertebra : disartria hebat dan keluhan visual homonim. 4. Gejala terisolasi yang sering tidak disebabkan oleh penyakit serevaskuler : vertigo, pusing, diplopia, hilangnya kesadaran, kebingungan, kelemahan kaki bilateral dan serangan jatuh.

E. Pemeriksaan DiagnostikMenurut Doenges, M.E (2000 : 292) pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien dengan CVD antara lain :1. Angiografi : membantau menentukan penyebab stroke2. Skan CT : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iscemia dan infark3. Fungsi lumbal : menunjukkan adanya peningkatan tekanan intracranial, cairan serebrospinal mengandung darah menunjukkan terjadi perdarahan, kadar protein meningkat terjadi pada trombosis dan proses imflamasi otak4. MRI : menunjukkan daerah infark, hemoragi dan malformasi arteriovenous5. EEG : mengidentifikasi gelombang otak akan adanya lesi otak yang spesifik6. Sinar X : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral.

F. Pathways

Anoksia & infark sel otakOklusi pembuluh darah otaktrombosisEmbolis serebral

Penurunan aliran darah ke otak & keluar otak

Otak kurang mendapat suplai oksigen dan nutrisi

Edema otak

Progressing strokeResersible ischemic Neurologis DeficitTransient ischemic attack

Herniasi batang otak

MK. Perubahan perfusi jaringan serebral

Kerusakan fungsi neurologis

Penurunan kemampuan mengikuti instruksi

Paralisis/hemiparalisis, gangguan kesimbangan & koordinasi

Mk. Perubahan proses pikir

Kerusakan otak

Perubahan biofisik, psikososial & perceptual kognotif

Mk. Perubahan persepsi sensori

Mk. Kerusakan mobilitas fisikKehilangan tonus otot vasialKesulitan menelan

Mk. Kerusakan komunikasi verbal

Asupan nutrisi

Mk. Gangguan Harga diri

Mk. Defisit perawatan diriMk. resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan

Batuk tidak efektif

Mk. Bersihan jalan nafas inefektif

Akumulasi sekret

Gambar 2. Patways Cerebral Vasculer Disease (dikembangkan dari Stein L.H, 2001 : 701; Guyton & Hall, 1997 : 876-878, Doenges, M.E, 2000 : 290)G. Pengkajian FokusMenurut Doenges, M.E (2000 : 290-291); Tucker, S.M, (1997: 488); Smeltzer, S.C & Bare, B.G, (2002: 2137) pengkajian pola fungsional pasien dengan CVD antara lain :1. Aktivitas /istirahatMerasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis, merasa mudah lelah, susah untuk istirahat, gangguan tonus otot (flacid, spastis), paralitik dan terjadi kelemahan umum, gangguan pengelihatan (kehilangan penglihatan parsial, penglihatan ganda), kehilangan kesadaran.2. SirkulasiAdanya riwayat penyakit jantung, hipertensi, polisitemia, riwayat hipotensi postural, hipertensi arterial, denyut nadi dapat berfariasi, ada perubahan EKG dan denyut jantung tidak teratur / disritmia, terdengar desiran pada karotis, femoralis atau arteri iliaka3. Integritas egoPerasaan tidak berdaya, perasaan putus asa, emosi yang labil, mudah marah, sedih dan gembira, kadang kesulitan untuk mengekspresikan diri4. EliminasiPerubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin sampai anuria, distensia abdomen, bising usus negatif ( ileus paralitik)5. Makanan / cairanNafsu makan hilang, mual, muntah selama fase akut akibat peningkatan tekanan intra cranial, kehilangan sensasi kecap pada lidah, pipi dan tenggorok, kesulitan menelan / disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah, kesulitan menelan akibat gangguan refleks palatum dan faringeal, obesitas (faktor risiko)6. NeurosensoriPusing sebelum serangan, sakit kepala yang bertambah berat dengan adanya perdarahan intra serebral / subararchnoid, kelemahan / kesemuatan atau kebas selama serangan CVD, lumpuh pada bagian terkena, pengelihatan turun seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, penglihatan ganda / diplopia, hilang rasa sensorik kontralateral pada ekstremitas dan ipsilateral pada wajah, gangguan rasa pengecapan dan penciumanStatus kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragi, biasanya kesadaran akan tetap sadar apabila penyebabnya trombosis yang alami, gangguan tingkah laku seperti (letargi, apatis, menyerang), gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori dan pemecahan masalah, ektremitas lemah / paralysis (kontralateral pada semua jenis stroke) kekuatan genggaman tangan tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, wajah terjadi paralysis.Afasia / kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik / kesulitan untuk merangkai kata atau afasi reseptif (afasia sensorik) kesulitan memahami kata-kata secara umumKehilangan kemampuan untuk mengenali / menghayati masuknya rangsangan visual, pendengaran, taktil, misalnya gangguan citra tubuh, kehilangan kemampuan untuk menggerakkan anggota tubuh saat pasien ingin menggerakkannya (apraxia)Ukuran pupil tidaks sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral akibat herniasi / perdarahan, kekakuan nucale akibat perdarahan dan kejang karena adanya perdarahan7. Nyeri / kenyamananSakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda tergantung dari arteri karotis yang terkena, tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / fasial8. PernafasanRiwayat merokok, ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan nafas, sulit bernafas atau nafas tidak teratur, suara nafas terdengar ronkhi (aspirasi sekret)9. KeamananMasalah gangguan pengelihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan), kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri, tidak mampu mengenali warna. Objek, kata, dan wajah, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan menelan10. Interaksi sosialMasalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomuniakasi11. Penyuluhan / pembelajaranAdanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan akoholH. Diagnosa Keperawatan1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah sekunder terhadap gangguan oclusive embolisme atau trombosis, hemoragi, dan vasospasme serebral (Doenges, M.E ,2000 : 293; Hudak & Gallo, 1996 : 265)a. DefinisiPerubahan perfusi jaringan serebral adalah keadaan dimana individu mengalami atau beresiko mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan pernafasan pada tingkat seluler perifer serebral yang disebabkan karena sutu penurunan dalam suplai darah kapiler serebral (Carpenito, L.J, 1998: 397). b. Karakteristik Menurut Carpenito , L.J (1998 : 398) karakteristik dari diagnosa keperawatan perubahan perfusi jaringan serebral meliputi klaudikasi arteri, nyeri saat istirahat, penurunan atau tidak adanya denyut nadi arteri, perubahan warna kulit (pucat, sianosis dan hiperemia reaktif, perubahan suhu kulit (arteri lebih dingin dan vena lebih hangat), penurunan tekanan darah, pengisian kapiler lebih dari 3 detik, edema vena, perubahan dalam fungsi sensori dan motorik.2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, paralisis hipotonik atau paralisis / hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi sekunder terhadap kerusakan funsi neurofisologis (Doenges, M.E, 2000 : 295; Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2137; Tucker, S.M,1997: 489; Hudak & Gallo, 1996 : 264)a. DefinisiKerusakan mobilitas fisik adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik, tetapi bukan imobil (carpenito, L.J, 1998 : 240)b. KarakteristikMenurut Carpenito, L.J (1998 : 240) karakteristik dari diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas fisik adalah perlemahan kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu dalam lingkungan misalnya mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi, keterbatasan rentang gerak, pembatasan rentang gerak yang dipaksakan, enggan untuk bergerak. 3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/control otot facial/oral, kelemahan/kelelehan umum sekunder terhadap kerusakan otak (Doenges, M.E,2000 : 298; Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2138; Tucker, S.M,1997: 492).a. DefinisiKerusakan komunikasi verbal adalah keadaan dimana seorang individu mengalami atau dapat mengalami, penurunan kemampuan atau ketidakmampuan untu berbicara tetapi dapat mengerti orang lain (Carpenito, L.J, 1998 : 69).b. KarakteristikMenurut Carpenito, L.J (1998 : 69) karakteristik dari diangnosa keperawatan kerusakan komunikasi verbal adalah ketidakmampuan untuk mengucapkan kata-kata tetapi dapat mengerti orang lain, deficit artikulasi atau perencanaan motorik, nafas pendek,4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi sekunder terhadap trauma neurologist atau deficit (Doenges, M.E,2000 : 300)a. DefinisiPerubahan persepsi sensori adalah keadaan dimana individu / kelompok mengalami atau berisiko mengalami suatu perubahan dalam jumlah, pola, atau interpretasi stimulus yang dating (Carpenito, L.J, 1998 : 365). Menurut Mi Ja Kim (1997 : 56) perubahan persepsi sensori diartikan sebagai suatu keadaan dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah, pola dari dari penerimaan rangsangan disertai dengan diminished, eksagregasi, distorsi, atau gangguan berespon terhadap rangsangan tersebut.b. KarakteristikMenurut Carpenito,L.J (1998:366) karakteristik dari diagnosa keperawatan perubahan persepsi sensori adalah tidak akuratnya intepretasi stimulus yang datang, disorientasi mengenai waktu atau tempat, disorientasi menganai orang, perubahan kemampuan memecahkan masalah, perubahan perilaku atau pola komunikasi, kegelisahan, melaporkan adanya halusinasi dengar atau halusinasi lihat, ketakutan, ansietas, apatis, peka rangsang. Mi Ja Kim (1997:57) mengungkapkan bahwa karateristik dari diagnosa keperawatan selain tersebut diatas juga berfikir yang aneh, mood cepat berubah, kurang konsentrasi, gerakan motorik yang tidak terkoordinasi5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan dan kehilangan kontrol / koordinasi otot sekunder terhadap perubahan fungsi neurologist dan deficit kognitif (Doenges, M.E,2000 : 301; Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2137; Tucker, S.M,1997: 490)a. DefinisiKurang perawatan diri adalah keadaan dimana individu mengalami suatu kerusakan fungsi motorik atau fungsi kognitif yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk melakukan masing-masing dari kelima aktivitas perawatan diri (Carpenito,L.J, 1998 : 325). b. Karakteristik Menurut Carpenito,L.J (1998 :326) karakteristik dari diagnosa keperawatan kurang perawatan diri ini adalah kurangnya kemampuan untuk makan sendiri meliputi tidak dapat memotong makanan atau membuka serta tidak dapat membawa makanan ke mulut, kurangnya kemampuan untuk mandi sendiri termasuk membasuh seluruh tubuh, menyisir rambut, menggosok gigi, malakukan perawatan terhadap kulit dan kuku serta menggunakan rias wajah. Kurangnya kemampuan mengenakan pakaian sendiri termasuk pakaian rutin atau pakaian khusus, bukan pakaian malam, kurangnya kemampuan ke kamar mandi serta kurangnya kemampuan menggunakan alat-alat misalnya mencuci pakaian ,menyetrika, menggunakan telepon ,dll.6. Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan perubahan biofisik, perceptual kognitif (Doenges, M.E,2000 : 303)a. DefinisiGangguan harga diri adalah keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami evaluasi diri negatif tentang kemampuan atau diri (Carpenito,L.J : 348)b. KarakteristikMenurut Carpenito,L.J (1998 : 348) karakteristik dari diagnosa keperawatan gangguan harga diri rendah adalah pengungkapan diri negatif, ekpresi malu dan rasa bersalah, evaluasi diri sebagai tidak dapat menangani kejadian, merasionalisasikan penolakan / menjauh dari umpan balik positif dan membesarkan umpan balik negatif terhadap diri, ketidakmampuan menentukan tujuan, ragu-ragu, kurang / buruknya pemecahan masalah, menunjukkan tanda depresi, kontak mata dan gerakan yang kurang, menolak untuk menerima situasi baru, mengingkari masalah-masalah nyata, rasa bersalah yang berlebihan, merasionalisasikan kegagalan pribadi, hipersensitif terhadap kritik ringan.

7. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan sekunder terhadap kerusakan neuromuskuler (Doenges, M.E,2000 : 304 ; Hudak & Gallo, 1996 : 266)a. DefinisiResiko nutrisi kurang dari kebutuhan adalah suatu keadaan dimana individu yang tidak mengalami puasa atau yang beresiko mengalami penurunan BB yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrient yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik ( Carpenito,L.J, 1998 : 252)b. KarakteristikMenurut Carpenito,L.J (1998 : 252) karakteristik dari diagnosa keperawatan resiko nutrisi kurang dari kebutuhan adalah Melaporkan ketidakadekuatan masukan makanan kurang dari masukan harian yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan Berat Badan (BB), BB 10 % sampai 20 % atau lebih dibawah BB ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh. Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah, dan lingkar otot pertengahan lengan kurang dari 60 % standar pengukuranKelemahan otot dan nyeri tekan, peka rangsang mental dan kekacauan mental, penurunan albumine serum8. Perubahan proses pikir berhubungan dengan konfusi, ketidakmampuan mengikuti intruksi sekunder terhadap kerusakan otak (Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2138 ; Hudak & Gallo, 1996 : 264).

a. DefinisiPerubahan proses pikir adalah keadaan dimana individu mengalami suatu gangguan dalam aktivitas-aktivitas mental seperti sadar, orientasi realitas, pemecahan masalah, penilaian dan pemahaman yang berhubungan dengan koping (Carpenito,L.J, 1998 : 388). Sedangkan menurut Mi Ja Kim (1997 :23) perubahan proses piker merupakan keadaan dimana individu mengalami gangguan dalam mengoperasian dan aktifitas kognitif.b. KarateristikMenurut Carpenito,L.J (1998 : 389) karakteristik dari diagnosa keperawatan perubahan proses pikir adalah tidak akuratnya intepretasi tentang stimulus, internal dan atau eksternal, kurang kognitif termasuk deficit memori, kecurigaan, delusi, halusinasi, fobia, obesitas, pengalihan, kurangnya persetujuan validasi, kebingungan / disorientasi, perilaku ritualistic, impulsivitas, perilaku sosial yang tidak tepat. Selain tersebut diatas. Perubahan proses pikir juga dikarakteristikan sebagai mudah hilangnya konsentrasi, ketidakmampuan mengambil keputusan, gangguan kemampuan berhitung, tidak mampu mengikuti perintah, gangguan kemampuan untuk membuat alasan, tingkah laku sosial yang tidak tepat, gangguan pola tidur ( Mi Ja Kim, 1997 : 23).9. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi sekret sekunder terhadap ketidakmampuan batuk dan mengeluarkan lendir sekunder terhadap herniasi batang otak (Tucker, S.M,1997: 489)a. DefinisiBersihan jalan nafas inefektif adalah ketidakefektifan atau suatu keadaan dimana seseorang individu mengalami sutu ancaman yang nyata atau potensial apada status pernafasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif (Carpenito,L.J, 1998 : 318)b. KarakteristikMenurut Carpenito, L.J (1998 : 319) karakteristik dari diagnosa keperawatan bersihan jalan nafas adalah Batuk tidsk efektif atau ketidakmampuan untuk batuk,ktidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas, bunyi nafas abnormal, frekuensi, irama dan kedalamam pernafasan abnormal .

I. Fokus Intervensi1. Perubahan perfusi jaringan serebral (Doenges, M.E ,2000 : 293-295 ; Hudak & Gallo, 1996 : 265 )a. TujuanKlien dapat mempertahankan perfusi yang normal dengan criteria : pengisian kapiler 3-5 detik, daerah perifer hangat, kelumpuhan dapat dikurangi, tekanan perfusi serebral sedikitnya 60 mmHg dan Tekanan Intra Kranial (TIK) kurang dari 20 mmHg, tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital tetap stabil.b. Intervensi1). Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma, perubahan perfusi atau peningkatan TIK2). Pantau dan catat status neurologist sesering mungkin3). Pantau tanda vital setiap 4 jam4). Evaluasi pupil catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya5). Catat perubahan dalam penglihatan, berbicara6). Letakkan kepala pada posisi agak lebih tinggi dalam posisi anatomis7). Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung, berikan istirahat dan atur pemberian tindakan keperawatan8). Hindari mengejan yang terlalu kuat saat defekasi, pernafasan yang memaksa atau batuk terus menerus9). Kaji adanya rigiditas nucal, kedutan, kegelisahan yang meningkat peka rangsang atau serangan kejang10). Berikan oksugen sesuai indikasi11). Berikan obat antikoagulasi, antifibrilasi, antihipertensi, obat vasodilatasi, pelunak feaces12). Pantau pemeriksaan laboratorium, protrombin serum13). Pantau analisa gas darah2. Kerusakan mobilitas fisik (Doenges, M.E,2000 : 296; Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2139; Tucker, S.M,1997: 489 ; Hudak & Gallo, 1996 : 266)a. TujuanKlien terbebas dari komplikasi imobilitas yang dapat dicegah dengan kriteria : terbebas dari kontraktur, footdropm mennujukkan perilaku melakukan aktivitas, terbebas dari atelektasis, nyeri akibat tekanan dan trombosis vena dalamb. Intervensi1). Kaji kemampuan secara fungsional luasnya kerusakan dengan cara yang teratur2). Ubah posisi minimal tiap 2 jam3). Lakukan latihan rentang gerak secara bertahap4). Sokong ekstremitas dalam posisi fungsional5). Gunakan penyangga lengan ketika pasien dala posisi duduk6). Tinggikan kepala dan lengan7). Posisikan lutut dan pinggul dalam posisi ekstensi8). Bantu untuk mengembangkan kesimbangan waktu duduk9). Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air10). Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit11). Berikan tempat tidur dengan matras bulat12). Konsultasi dengan ahli fisioterapi13). Pastikan pemberian nutrisi yang adekuat14). Pasang stoking antiembolik3. Kerusakan komunikasi verbal (Doenges, M.E,2000 : 298; Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2138; Tucker, S.M,1997: 492).a. TujuanKlien dapa mengatasi hambatan komunikasi dengan criteria menggunakan metode komunikasi yang tepat, menggunakan sumber-sumber komunikasi yang tepat, klien dapat mengekspresikan perasaan dengan bahasa lisan, tertulis atau bahasa isyarat, pasien memahami apa yang djelas kan oleh perawatb. Intervensi 1). Kaji tingkat gangguan fungsi bicara2). Kaji kemampuan pasien dalammembaca, menulis, berbicara dan memahami3). Berdiri di dalam garis pandang pasien ketika berbicara dan bicarakan pasien mengamati bibir dan tangan4). Berbicara dengan perlahan menggunakan kalimat yang sederhana dan kosakata yang umum5). Minta pasien untuk memberikan respon Ya atau tidak untuk memberikan jawaban6). Beri kesempatan pada pasien untuk memberi respons7). Beri alternative pasien dengan metode komunikasi yang lain seperti menulis dipapan tulis, menggambar atau gerakan tangan8). Konsultasi pada ahli terapi wicara9). Antisipasi dan sediakan semua kebutuhan pasien didekatnya4. Perubahan persepsi sensori ((Doenges, M.E,2000 : 300)a. TujuanKlien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan meningkatkan fungsi perseptual dengan kriteria : mengakui adanya perubahan kemampuan, pasien dapat menerima rangsangb. Intervensi 1). Kaji adanya gangguan pengelihatan2). Dekati pasien dari arah daerah pengelihatan yang normal, berikan lampu yang menyala, letakkan benda dalam jangkauan lapang pandang pengelihatan3). Tutp mata yang sakit kalau perlu4). Ciptakan lingkungan yangsederhana, pindahkan perabot yang membahayakan5). Kaji kesadaran sensorik (membedakan panas dan dingin)6). Beri stimulasi terhadap sentuhan dan rabaan7). Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan8). Amati respons perilaku pasien seperti mudah marah, bermusuhan9). Hindari kebisingan10). Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang sederhana11). Orientasikan kembali pasien pada lingkungan disekitarnya.5. Kurang perawatan diri Doenges, M.E,2000 : 301; Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2137; Tucker, S.M,1997: 490)a. TujuanKlien mampu mendemontrasikan adanya tehnik perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri dengan krtiteria : melakukan aktivitas perawatan diri sesuai batas kemampuan klien, mampu mengidentifikasi sumber bantuan yang dapatmemberikan bantuanb. Intervensi1). Kaji tingkat kemampuan dan ketidakmampuan dalam ADLS (skala 0-4)2). Hindari melakukan sesuatu yang dapat dilakukan pasien sendiri3). Pertahankan dukungan, sikap yang tegas serta berikan waktu pada klien untuk menyelesaikan tugasnya4). Berikan umpan balik yang positif atas keberhasilanmelakukan perawatan diri5). Lakukan perawatan kulit setiap 4-5 jsm gunakan losion yang mengandung minyak6). Inspeksi bagian atas tulang yang menonjol setiap hari7). Lakukan oral hygiene tiap 4-8 jam, keramas satu kali seminggu8). Identifikasi kebiasaan defekasi sebelum dan kembalikan pada kebiasaan normal, anjurkan makanan yang berserat dan minum yang banyak6. Gangguan harga diri rendah (Doenges, M.E,2000 : 303-304)a. TujuanKlien mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang kondisi, situasi dan perubahan yang telah terjadi dengan criteria mengungkapkan penerimaan diri sendiri terhadap penyakit yang diderita, mengenali dan memahami perubahan yang terjadi dan mempunyai penerimaan dengan harga diri a yang positifb. Intervensi 1). Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya2). Identifikasi arti kehilangan/ disfungsi/ perubahan pada pasien3). Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya4). Akui pernyataan pasien tentang pengingkaran terhadap penyakit, dan orientasi kan realita pasien masih dapat menggunakan kemampuan yang lain5). Tekankan keberhasilan pasien melakukan sesuatu walaupun itu kecil6). Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian berdandan yang baik7). Dorong orang terdekat agar memberi kesempatan pada pasien untuk melakukan pekerjaan sendiri dan beri reinforcement atas keberhasilan klien7. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Doenges, M.E,2000 : 305 ; Hudak & Gallo, 1996 : 266)a. TujuanKlien mendapat nutrisi yang adekuat dengan criteria: mendemontrasikan kemampuan menelan tanpa aspirasi, berat badan dalam batas normal, lipat kulit trisep dalam batas normalb. Intervensi 1). Kaji kemampuan menelan2). Catat kebutuhan kalori tiap hari3). Lakukan konsultasi diit4). Berikan makan melalui selang, mutrisi parenteral total, atau Bantu dengan melalui selang berdasarkan kondisi pasien5). Kaji albumin serum, protein total dan sel darah putih6). Pertahankan catatan berat badan tiap hari7). Letakkan pasien pada posisi duduk tegak selama dans etelah makan8). Pertahankan masukan dan haluaran dengan akurat dan catat jumlah kalori yang masuk9). Berikan cairan intra vena sesuai indikasi8. Perubahan proses pikir (Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2138 ; Hudak & Gallo, 1996 : 264)a. TujuanKlien mampu mengatasi kekurangannya dengan criteria : melakulkan interaksi dengan orang lain tanpa memperlihatkan tanda-tanda sering frustasi yang berkepanjanganb. Intervensi1). Lakukan rehabilitasi terapi okupasi, terapi fisik, terapi kognitif, terapi bicara2). Beri dorongan pasien untuk memakai alat fasilitatif untuk mempermudah bicara atau komunikasi3). Bicara dengan lambat dan beri waktu pasien untu menjawab pertanyaan4). Bantu pasien menentukan jadual kegiatan pasien secara rutin5). Orientasi kan pasien pada waktu tempat dan orang6). Tata kegiatan perawatan pada bidang pengelihatan sebelah kiri kalau memungkinkan9. Bersihan jalan nafas inefektif (Tucker, S.M,1997: 489)a. TujuanKlien mempunyai kepatenan jalan nafas yang adekuat dengan criteria: nafas tidak sesak, tidak ada suara nafas tambahan, frekuensi nafas dalam batas normalb. Intervensi 1). Kaji dan pantau pernafasan, refleks batuk, dan sekresi2). Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan nafas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal3). Isap lender4). Pasang jalan nafas oral atau nasofaring untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas5). Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyijalan nafas setiap 2-4 jam6). Berikan oksigen/humidifikasi sesuai pesanan7). Pantau analisa gas darah

1