Nama Mahasiswa : Daralila SantikaRuangan : Lantai 4 lama SHKJA. TINJAUAN TEORITIS MEDIS

Judul (nama penyakit/diagnosa medis) Cancer MammaeDefinisi Penyakit (minimal dari 2 sumber) Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Dixon, 2005, hal : 39-40)Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Lynda Juall Carpenito, 1995).Etiologi Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :1. Tinggi melebihi 170 cmWanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.2. Masa reproduksi yang relatif panjang.1. Menarche pada usia muda dan kurang dari usia 10 tahun.2. Wanita terlambat memasuki menopause (lebih dari usia 60 tahun)3. Wanita yang belum mempunyai anakLebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita yang sudah punya anak.4. Kehamilan dan menyusuiBerkaitan erat dengan perubahan sel kelenjar payudara saat menyusui.5. Wanita gemukDengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula.6. Preparat hormon estrogenPenggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun.7. Faktor genetikKemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 3 x lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. (Dixon, 2005, hal : 43-46)Manifestasi klinik Gejala-gejala kanker payudara antara lain, terdapat benjolan di payudara yang nyeri maupun tidak nyeri, keluar cairan dari puting, ada perlengketan dan lekukan pada kulit dan terjadinya luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama, rasa tidak enak dan tegang, retraksi putting, pembengkakan lokal. Gejala lain yang ditemukan yaitu konsistensi payudara yang keras dan padat, benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya dalam stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara. (Dixon, 2005, hal : 42)Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:1. Fase induksi 15 30 tahun

Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas.2. Fase insitu: 5 10 tahun

Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi pre concerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di payudara.

3. Fase invasi: 1 5 tahun

Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa

4. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun

Terjadi penyebaran ke tempat lainPenentuan Ukuran Tumor, Penyebaran Berdasarkan Kategori T, N, MTUMOR SIZE ( T )1. Tx: Tak ada tumor

2. To: Tak dapat ditunjukkan adanya tumor primer

3. T1: Tumor dengan diameter , kurang dari 2 cm4. T2: Tumor dengan diameter 2 5 cm

5. T3: Tumor dengan diameter lebih dari 56. T4: Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secara langsung ke dinding thorak atau kulit

REGIONAL LIMPHO NODUS ( N )1. Nx Kelenjar ketiak tak teraba

2. No: Tak ada metastase kelenjar ketiak homolateral

3. N1: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan4. N2: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral, melekat terfiksasi satu sama lain atau jaringan sekitrnya

5. N3: Metastase ke kelenjar homolateral suprklavikuler/ infraklavikuler atau odem lengan METASTASE JAUH ( M )1. Mo: Tak ada metastase jauh

2. M1: Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi payudaraSecara fisiologi anatomi payudara terdiri dari alveolusi, duktus laktiferus, sinus laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveolan. Pengaliran limfa dari payudara kurang lebih 75% ke aksila. Sebagian lagi ke kelenjar parasternal terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula pengaliran yang ke kelenjar interpektoralis.2. Fisiologi payudaraPayudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh ekstrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. (Samsuhidajat, 1997, hal : 534-535)Patofisiologi (buat dalam bentuk Pat Flow, dari etiologi sampai masalah keperawatan)

Penatalaksanaan dan Pengobatan Medis Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan.Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara.3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi.4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri.5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna.6. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan (www.vision.com jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Ramadhan)Pembedahan1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena).2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe dilateral otocpectoralis minor.3. Mastektomi radikal yang dimodifikasiSeluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksial1) Mastektomi radikalSeluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya : seluruh isi aksial.2) Mastektomi radikal yang diperluasSama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.

Non pembedahan1. PenyinaranPada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe aksila.2. KemoterapiAdjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut.3. Terapi hormon dan endokrinKanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi.(Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1596 1600)Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium & Diagnostik)

Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah LED Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma Pemeriksaan sitologisPemeriksaan Diagnostik

1) Mammagrafi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker.2) Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista.3) CT. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain4) Sistologi biopsi aspirasi jarum halus5) Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.(Michael D, dkk, 2005, hal : 15-66)Komplikasi Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati.Prognosis Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring (Anaonim, 2004).Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke 2 tertinggi penyebab kematian setelah kanker rahim.B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN (sesuaikan dengan format pengkajian)

Identitas klien dan penanggung jawab Data biografi /biodataMeliputi identitas klien dan identitas penanggung antara lain : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat.Riwayat Kesehatan (faktor predisposisi dan presipitasi, bagaimana cara klien mengelola kesehatannya) Riwayat keluhan utama meliputi : adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak, nyeri.Riwayat Penyakit (pengalaman dirawat, penyakit keturunan) Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama .Pemeriksaan Fisik (head to toe)

Pengkajian fisik meliputi :( Keadaan umum( Tingkah laku( BB dan TB( Pengkajian head to toe

Pemeriksaan laboratorium :( Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat, trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin.( Pemeriksaan urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.

Tes diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita carsinoma mammae adalah sinar X, ultrasonografi, xerora diagrafi, diaphanografi dan pemeriksaan reseptor hormon.

Pengkajian pola kebiasaan hidup sehari-hari meliputi :NutrisiKebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan pantangan, makanan yang disukai, banyaknya minum. Dikaji riwayat sebelum dan sesudah masuk RS.

EliminasiKebiasaan BAB / BAK, frekuensi, warna, konsistensi, sebelum dan sesudah masuk RS.

Istirahat dan tidurKebiasaan tidur, lamanya tidur dalam sehari sebelum dan sesudah sakit.

Personal hygiene1. Frekuensi mandi dan menggosok gigi dalam sehari2. Frekuensi mencuci rambut dalam seminggu3. Dikaji sebelum dan pada saat di RS

Identifikasi masalah psikologis, sosial dan spritual :( Status psikologisEmosi biasanya cepat tersinggung, marah, cemas, pasien berharap cepat sembuh, merasa asing tinggal di RS, merasa rendah diri, mekanisme koping yang negatif.( Status socialMerasa terasing dengan akibat klien kurang berinteraksi dengan masyarakat lain.( Kegiatan keagamaanKlien mengatakan kegiatan shalat 5 waktu berkurang.

Data Fokus ( kemungkinan ditemukan DO & DS )

Data subyektifData yang diperoleh langsung dari klien dan keluarga, mencakup hal-hal sebagai berikut : klien mengatakan nyeri pada payudara, sesak dan batuk, nafsu makan menurun, kebutuhan sehari-hari dilayani di tempat tidur, harapan klien cepat sembuh, lemah, riwayat menikah, riwayat keluarga.

Data obyektifData yang dilihat langsung atau melalui pengkajian fisik atau penunjang meliputi : asimetris payudara kiri dan kanan, nyeri tekan pada payudara, hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.

C. ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1. Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor.2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi lengan/bahu.3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh.4. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah5. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.6. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.7. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat.Tujuan 1.Nyeri berhubungan dengan manipulasi jaringan dan atau trauma karena pembedahan, interupsi saraf, diseksi otot. a.Kaji tingkat nyeri dengan P. Q. R. S. T. Provoking( : Penyebab Quality( : Kwalitas Region( : Lokasi Severate( : Skala Time( : Waktu b.Kaji efek nyeri pada individu dengan menggunakan individu dan keluarga Kinerja ( pekerjaan ) tanggung jawab peran( Interaksi sosial( Keuangan( Aktifitas sehari hari( Kognitif / alam perasaan( Unit keluarga ( respon anggota keluarga )(

2.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi, adanya edema, destruksi jaringan Hal yang dikaji : a.Identifikasi faktor penyebab kerusakan integritas b.Identifikasi rasional untuk pencegahan dan pengobatan, kerusakan integritas c.Identifikasi tahap perkembangan C1 Tahap I : eritema yang tidak memutih dari kulit yang utuh C2 Tahap II : ulserasi pada epidermis atau dermis C3 Tahap III : ulserasi meliputi lemak kutan C4 Tahap IV : ulserasi meluas otot, telinga dan struktur penunjang

3.Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan kerusakan drainase limfatik, necrose jaringan a.Kaji tanda radang b.Kaji intake c.Kaji pemberian obat dengan 5 benar ( waktu, obat, nama, dosis, cara) d.Kaji hasil laboratorium ( Hb, Albumin, Lekosit)

4.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan mammae dan atau perubahan gambaran mammae Hal yang dikaji : a.Kaji perasaan terhadap kehilangan dan perubahan mammae b.Kaji respon negatif verbal dan non verbal

5.Kurang pengetahuan berhubungan dengan carsinoma mammae dan pilihan pengobatan Hal yang dikaji : a.Tingkat pendidikan b.Kemampuan dalam mempersepsikan status kesehatan c.Perilaku kesehatan yang tidak tepat

6.Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kemotherapi Hal yang dikaji : a.Kaji intake b.Pantau berat badannya c.Kaji hasil laboratorium ( Hb, Albumin, Gula darah ) d.Kaji mual dan muntah

7.Ansietas berhubungan dengan lingkungan Rumah Sakit yang tidak dikenal, ketidak pastian tentang pengaobatan, perasaan putus asa dan tak berada, ketidak cukupan pengetahuan carsinoma dan pengobatan Hal yang dikaji : a.Kaji dan ukur tanda - tanda vital b.Kaji tingkat kecemasan, ringan, sedang, berat, panik c.Kaji tingkat pendidikanIntervensi dan Rasional

1.Nyeri berhubungan dengan manipulasi jaringan dan atau trauma karena pembedahan, interupsi, diseksi otot ( Danielle Gale, 1995; Doengos, 1993)

Kriteria evaluasi : Pasien mengekspresikan penurunan nyeri Intervensi : Perhatikan lokasi nyeri, lamanya dan intensitasnya ( skala 1-10), perhatikan respon verbal dalam mengungkapkan nyeri, bantu pasien untuk posisi yang nyaman serta tindakan yang dapat memberi kenyamanan seperti masase punggung, dorong ambualasi dini dan teknik relaksasi, berikan obat sesuai pesanan.

2.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi adanya edema, destruksi jaringan ( Doengos, 1993)

Kriteria evaluasi : Akan terjadi penyembuhan luka bebas drainase, purulen atau eritema Intervensi Obsrvasi balutan / luka setelah dilakukan perawatan luka, guna mengetahui karakteristik luka, drainase, quasi edema, kemerahan dan insisi pada mammae, tempatkan pada posisi semi fowler pada sisi puggung yang tidak sakit, injeksi dibagian yang tidak sakit, kosongkan drain secara periodik, catat jumlah dan karakteristik

3.Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan kerusakan drainase limfalik karena diseksi nodus limfe aksilaris dan adanya drain pembedahan ( Danielle Gale, 1945)

Kriteria evaluasi Tidak ada infeksi pada extremitas yang sakit dan atau pada daerah luka pembedahan Intervensi Observasi lengan yang sakit terhadap adanya tanda tanda infeksi, observasi integritas kulit yang tertutup diatas dinding dada terhadap tanda dan gejala kemerahan, pembengkakan dan drainase, bau tidak sedap, serta warna kekuning kuningan atau kehijau hijauan, hindari penggunaan extremitas yang sakit untuk pemasangan infus, observasi daerah pemasangan drainase terhadap adanya tanda kemerahan, nyeri pembengkakan, atau adanya drainase purulenta, observasi kulit dan rawat kuku pada daerah yang sakit.

4.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan mammae dan atau perubahan gambaran dari mastektomi segmental dan atau radiasi mammae ( Dainalle Galle, 1995)

Kriteria evaluasi Anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang diagnosa carsinoma mammae, pengobatannya dan dampak yang diharapkan atas gaya hidup, evaluasi perasaan pasien atas kehilangan mammae pada aktifitas sexual, hubungan dan citra tubuhnya, berikan kesempatan pasien terhadap rasa berduka atas kehilangan mammae, izinkan pasien mengungkapkan perasaan negatifnya.

5.Kurang pengetahuan berhubungan dengan carsinoma mammae dan pilihan pengobatan ( Daianlle Galle, 1995)

Kriteria evaluasi Pasien dapat berperan serta dalam pengambilan keputusan akan pengobatan carsinoma , pasien mendiskusikan rasional dari pengobatan dan mengungkapkan tindakan tindakan yang kemungkinan timbul dari efek samping Intervensi Observasi pengetahuan pasien / keluarga mengenai carsinoma mammae dan anjurkan pengobatannya , jelaskan patofisiologi dari carsinoma mammae, hindari janji janji yang tidak mungkin, berikan informasi tentang pilihan pengobatan yang sesuai.

6.Anxietas berhubungan dengan lingkungan Rumah Sakit yang tidak dikenal, ketidak pastian pengobatan carsinoma, perasaan putus asa dan tak berdaya dan ketidak cukupan informasi dan pengobatannya ( Lynda Juall, 1993 )

Kriteria evaluasi Pasien akan berbagi masalah mengenai diagnosa carsinoma Intervensi Berikan kesempatan pasien dan keluarga mengungkapkan perasaan, lakukan kontak sering, berikan suasana ketenangan dan rileks, tunjukkan sikap yang tidak menilai dan mendengar penuh perhatian, dorong diskusi tentang carsinoma dan pengalaman orang lain

7.Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kemotherapi (Danielle galle, 1995 )

Kriteria evaluasi Berat badan naik atau turun Intervensi Monitor untuk mekanan tiap hari, timbang badan tiap hari jika memungkinkan, jelaskan pentingnya nutrisi adekuat, observasi ulang makanan pantang dan kesukaan, manipulasi lingkungan yang nyaman, bersih, dan tak berbau, anjurkan makan porsi kecil dan sering, kolaborasi ahli gizi untuk pemberian diet TKTP.C. DAFTAR PUSTAKA (minimal 3 text book) C. J. H. Van de Velde (1996), Ilmu bedah, Edisi 5, Alih Bahasa Arjono Penerbit Kedokteran, Jakarta, EGC

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku diagnosa keperawatan, edisi 8, alih Bahasa Monica Ester, Jakarta, EGC

Daniell Jane Charette (1995), Ancologi Nursing Care Plus, Elpaso Texas, USA Alih Bahasa Imade Kariasa, Jakarta, EGC

Dixon M., dkk, (2005), Kelainan Payudara, Cetakan I, Dian Rakyat, Jakarta.Theodore R. Schrock, M. D (1992), Ilmu Bedah, Edisi 7, Alih Bahasa Drs. Med Adji Dharma, dr. Petrus Lukmanto, Dr gunawan. Penerbit Kedokteran Jakarta, EGC

Thomas F Nelson, Jr M. D (1996), Ilmu Bedah, edisi 4, Alih Bahasa Dr. Irene Winata, dr. Brahnu V Pendit. Penerbit Kedokteran, Jakarta, E G CFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

Format Laporan Pendahuluan