Low Back Pain

Angga Cesar Batubara0915164

Pembimbing : dr. Husen Nasseri

Keterangan umumNama : Tn. CJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 35 tahunAlamat : CimahiPekerjaan : Perawat Kawin : Sudah KawinAgama : KristenBangsa : IndonesiaOpname tgl : -Tgl Pemeriksaan : 26 Maret 2014

Anamnesa• Autoanamnesa• Keluhan utama : nyeri pinggang kanan• Anamnesa khusus :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan pada pinggang kanan menjalar sampai ke paha kanan, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus, semakin berat apabila mengangkat benda berat, jongkok atau berdiri terlalu lama. Saat berbaring pasien susah untuk bangun dari tempat tidur.

• Nyeri tidak berkurang dengan istirahat, nyeri menyebabkan pasien kesakitan saat berjalan, sehingga mengganggu aktivitas pasien.

Anamnesa

• Pasien menyangkal adanya baal pada kaki, kesemutan, kelemahan tubuh, nyeri kepala, mual, muntah dan gangguan BAB dan BAK

• 2 hari yang lalu, pasien mengangkat pasien IGD. Saat itu pasien tidak merasa terlalu sakit. Sakit bertambah berat sehingga pasien datang ke rumah sakit.

Anamnesa

Anamnesa tambahan• RPD : pasien belum pernah mengalami

keluhan serupa• RPK : - • UB : -

Pemeriksaan Fisik• Kesadaran : CM• Tensi : 120/80 mmHg• Nadi : 70x/menit, • Nafas : 20 x/menit• Suhu : 36,4 °C• Turgor : kembali cepat• Kepala : B/U simetris

• Konjungtiva : anemis -/-• Sklera : ikterik -/-• Leher : KGB t.a.k• Thorax : B/P simetris– Jantung : BJM, reg, murmur -– Pulmo:VBS ka=ki, rh-/-,wh -/- • Abdomen : datar,

soepel,BU (+) N• Pemb. Darah : bruit -

Pemeriksaan Neurologik• Penampilan :– Kepala : B/U simetris– Collumna vertebra :

skoliosis -, kifosis -, lordosis -, gibus –

• Rangsangan meningen / iritasi radiks– Kaku kuduk : -– Tes Brudzinsky I : -– Tes Brudzinsky II : -– Tes Brudzinsky III : -– Tes Kernig : -– Tes Laseque : -

• Test patrick : (+)• Test kontra patrick : (+)

Saraf Otak• N I : normosmia

• N II : – Ketajaman penglihatan : baik– Kampus : baik– Fundus okuli : tidak dilakukan

• N III/IV/VI– Ptosis : -– Pupil : bulat, isokor, d=3

mm– Refleks cahaya : D +/+, I +/+– Posisi mata : sentral– Gerakan bola mata : baik,

nistagmus -

• N V : Sensorik– Oftalmikus : dbn– Maksilaris : dbn– Mandibularis : dbn

Motorik : baik

• N VII :– Angkat alis mata : simetris– Memejamkan mata : menutup kuat,

simetris– Plika naso-labialis : simetris– Gerakan wajah : simetris– Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah :

baik

• N VIII :– Pendengaran : baik– Keseimbangan : baik

• N IX/X :– Suara : disfoni –– Menelan : disfagi –– Arkus farinks: simetris– Uvula : sentral– Kontraksi palatum :

simetris– Refleks farinks : t.a.k– Rasa kecap 1/3

belakang: t.a.k

• N XI :– Angkat bahu :

simetris– Menengok

kanan/kiri : tidak ada kelainan

• N XII :– Gerakan lidah : t.a.k– Atrofi : -– Fasikulasi : -

• Motorik – Ekstremitas atas 5 / 5– Ekstremitas bawah 5 / 5– Normotoni, atrofi –,

fasikulasi –– Gerakan involunter –– Cara berjalan/ gait :

t.a.k

• Sensorik– Anggota badan atas : dbn– Batang tubuh : dbn– Anggota badan bawah: dbn

• Koordinasi– Cara bicara : t.a.k– Tremor : t.a.k– Tes telunjuk hidung : t.a.k– Diadochokinesis : t.a.k– Heel to toe : t.a.k

• Refleks Fisiologis :– Biceps : +/+– Triceps : +/+– Radius : +/+– Ulna : +/+– KPR : +/+– APR : +/+– Epigastrik : +– Mesogastrik : +– Hipogastrik : +– Kremaster : tidak

dilakukan

• Refleks patologis– Hofman trommer : -/-– Babinsky : -/- – Chaddock : -/-– Oppenheim : -/-– Gordon : -/-– Schaeffer : -/-

• Klonus : -• Refleks primitif– Glabella : -– Mencucut mulut : -– Palmo mental : -

Pemeriksaan Fungsi luhur• Hubungan psikis : baik• Afasia :– Motorik : -– Sensorik: -

• Ingatan : – Jangka pendek : baik– Jangka panjang : baik

• Kemampuan berhitung : baik

Resume Anamnesa • Seorang laki-laki, 35 tahun, datang dengan keluhan nyeri

pinggang kanan sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan pada pinggang kanan menjalar sampai ke paha kanan, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus, semakin berat bila mengangkat benda berat, jongkok atau berdiri terlalu lama. Saat berbaring pasien susah untuk bangun dari tempat tidur.

• Nyeri tidak berkurang saat istirahat sehingga mengganggu aktivitas.

Resume • Hipestesi (-), perestesi (-) , parese (-), cephalgia (-), nauseaa (-),

vomitus (-), gangguan BAB dan BAK (-)• 2 hari yang lalu, pasien memindahkan barang-barang berat di

rumah, lalu sempat terjatuh. Saat itu pasien tidak merasa terlalu sakit. Sakit bertambah berat sehingga pasien datang ke rumah sakit.

• RPD : -• RPK : -• UB : -

Pemeriksaan fisik• Kesadaran : CM• TTV : – TD : 120/80 mmHg– N : 70x/menit– R : 20x/menit– S : 36,4°C

• Status Interne : dalam batas normal

• Status neurologis :– R. meningen : • Test patrick: (+)• Test kontra patrick: (+)– N. cranialis : dalam batas

normal– Motorik: 5/5, 5/5,

normotoni, atrofi -, fasikulasi –

– Sensorik : dalam batas normal

– R. fisiologis : +/+– R. patologis : -/-– F. luhur : dalam batas

normal

Diagnosa• Diagnosa klinik : Low Back Pain• Lokalisasi : Vertebra Lumbosacral• Etiologi : Traumatik

• Diagnosa diferensial : -

Prognosa • Ad vitam : ad bonam• Ad fungsionam : ad bonam

Usulan pemeriksaan tambahan

• Rontgen lumbosacral posisi AP, lateral

Usul terapi• Non medikamentosa :

– Bed rest– Hindari mengangkat benda berat & berdiri terlalu lama– Fisiotherapy – Alas tidur keras– Pake korset (u/fiksasi)

• Medikamentosa : - Asam mefenamat