LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP - 2

Nama Pasien : Ny. SudarmiMasuk RS Tgl : 28 Agustus 2013 jam 01.00Umur : 60 tahunNo CM: C436218Alamat: Curug, Karangawen - DemakRuang : B1 SarafPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus : Jamkesmas

I. DATA DASARI.A. SUBYEKTIFAnamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : sesak nafas 1 minggu penderita mengeluh sesak nafas, awalnya tidak terlalu dirasakan, semakin lama semakin terasa sesak nafas. Sesak nafas tidak berbunyi mengi, tidak dipengaruhi oleh cuaca, emosi dan perubahan posisi. Sesak nafas sehingga membuat penderita lebih banyak beristirahat di tempat tidur. Sesak nafas diperberat bila penderita batuk. Penderita tidur dengan 1 bantal, terbangun malam hari karena sesak nafas (-). Batuk 4 minggu, dahak (+), warna putih, batuk darah (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), demam (-), nafsu makan menurun, berat badan turun (-). Penderita juga mengeluh kedua pinggang belakang sering terasa kemeng hingga perut depan. Mual (+), muntah (-), perut terasa sebah. Kedua kaki bengkak (-). BAK warna kuning, nyeri saat BAK (-), anyang-anyangan (-). BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mondok di RS (-) Penderita berobat ke RS Ketileng 5 hari yang lalu, dilakukan pemeriksaan USG dikatakan ada perlemakan hati, diberi obat curcuma 3 x 1 tab, ranitidine 2 x 150 mg, cefadroxil 2 x 500 mg, spironolacton 1 x 100 mg Riwayat batuk lama/ minum obat yang menyebabkan BAK warna merah (-) Riwayat asma (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit batuk lama/ mendapat pengobatan yang menyebabkan BAK warna merah

Riwayat Psikososial, ekonomi dan lingkunganPenderita seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai buruh bangunan. Memiliki 5 orang anak, 2 orang belum mandiri. Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmas.

I.B.OBYEKTIF1. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak gemuk, berbaring datar dengan 1 bantal, dyspnoe (+), terpasang O2 nasal kanul 3 liter/ menitKesadaran: E4M6V5=15 ComposmentisTanda Vital: TD: 120/70 mmHgRR : 24 x/mnt N: 102 x/mnt, reguler, i/t cukupt : 37,30C Kulit: turgor kulit cukupMata: konjungtiva palpebra pucat -/- ; sklera ikterik -/-; pterigium +/+ Telinga: discharge (-)Hidung: nafas cuping hidung (-) ; discharge -/-Mulut: pursed lip breathing (-), sianosis (-), oral trush (-)Tenggorokan: T1-1, faring hiperemis (-)Leher: pembesaran nnll -/- ; trakea di tengah ; JVP R+1 cmDada: retraksi intercostal (-), retraksi supraclavicula (-) Jantung: Ictus cordis tak tampak, teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, HR=102 x/mnt, reguler, bising (-), gallop (-)Paru depan: simetris saat statis dan dinamis, stem fremitus kanan = kiri, sonor seluruh lapangan paru, SD bronchial, ST RBK +/+ Paru belakang: simetris saat statis dan dinamis, stem fremitus kanan = kiri, sonor seluruh lapangan paru, SD bronchial, ST RBK +/+ Abdomen: datar, BU (+) normal; tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube tympani; supel, Hepar dan Lien tak teraba, nyeri tekan (-), nyeri ketok sudut costovertebra -/-Ekstremitas: SuperiorInferiorOedem -/- -/-Sianosis -/- -/-Akral dingin -/- -/-Clubbing Finger -/-2. Pemeriksaan Penunjang yang mendukungHasilNilai Normal

Hemoglobin 15,5912,0 15,0 gr%

Hematokrit46,7135,0 47,0 %

Eritrosit5,2944,40 5,90 juta/ mmk

M C H29,4627,0 32,0 pg

M C V88,2476,0 96,0 fL

M C H C33,3829,0 -36,0 g/ dL

Lekosit13.5504000 11.000/ mmk

Trombosit331.800150.000 400.000/ mmk

G D S12574 106 mg/ dl

Ureum3115 39 mg/ dl

Creatinin 0,790,60 1,30 mg/ dl

Protein Total8,46,4 8,2 gr/ dl

Albumin4,63,4 5,0 gr/ dl

Bilirubin Total0,650,00 1,00 mg/dl

Bilirubin Direk0,130,00 0,30 mg/dl

SGOT2715 37 U/l

SGPT6930 65 U/l

Alkali Fosfatase8450 136 U/l

Gamma GT565 85 U/l

Natrium144.1136 145 mmol/ L

Kalium4,373,5 5,1 mmol/ L

Chlorida106,498 107 mmol/ L

PPT/ K14,1/ 14,610,0 - 15,0

PTTK/ K34,7/ 33,223,4 36,8

Electrocardiografi Irama : sinusFrekuensi : 106 x/menitAxis : normoaxisGel P: 0,08 detikPR interval: 0,14 detikQRS compl: 0,08 detikSegm. ST: IsoelektrikGel T: T inverted (-), Tall (-)RVI + SV5 < 35 mmKesan : Sinus Takikardi

X-Foto Thorax APKesan : - Cor tak membesar - Kalsifikasi arkus aorta - Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tampak multipel lusensi bentuk bulat yang membentuk gambaran honey comb disertai bercak halus di sekitar lapangan bawah paru kanan Gambaran Infected Bronchiectasis

II. DAFTAR MASALAHNoMasalah AktifTglNoMasalah Non AktifTgl

1Infiltrat Paru28-08-20131

2

3

III. RENCANA PEMECAHAN MASALAHProblem 1.Infiltrat ParuAssessment: Pneumonia Infected Bronchiectasis TB ParuRencana AwalDx: kultur sputum, pengecatan sputum BTA 3x, gram, jamur, hitung jenis leukositRx: Inf RL 20 tts/mntOksigen 3 liter/menit nasal kanul Diet lunak 1700 kkal Inj Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam ivAmbroxol 30 mg/ 8 jam poParacetamol 500 mg jika suhu 380CMx: sesak nafas, produktivitas sputum, RREx : tampung dahak untuk pemeriksaan