Kasus Anak Tb Paru

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Dhita Aprilia Anjoti Tanda Tangan:

Nim : 112014104

Dr Pembimbing / Penguji : Dr. Melani , SpA.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. Agus Mulya Andika Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 1 Agustus 1999 Suku Bangsa : Betawi

Usia : 16 tahun Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMP

Alamat: Jl. Jembatan besi RT 012/ RW 001 No 13

Jembatan besi, Jakarta Barat, DKI Jakarta

Masuk RS tanggal 28 Juli 2015 jam

11.39

Orangtua /wali.

Ayah

Nama lengkap : Tn Slamet

Tanggal lahir (umur): Jakarta, 26 Juli 1968

Suku bangsa : Sunda

Alamat : Jl. Jembatan besi RT 012/ RW 001 No 13 Jembatan besi, Jakarta Barat, DKI Jakarta

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

1

Ibu

Nama lengkap : Ny.Farida Apriyani

Tanggal lahir (umur): Jakarta, 8 November 1969

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Jl. Jembatan besi RT 012/ RW 001 No 13 Jembatan besi, Jakarta Barat, DKI Jakarta

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari Ibu Pasien

Tanggal : 30 Juli Jam : 15.05 di Ruang Melati

Keluhan Utama:

Sesak nafas

Keluhan Tambahan:

Batuk, nyeri dada, demam, keringat malam, pilek, mual, muntah dan belum BAB.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak yang

dirasakan semakin parah. Keluhan disertai nyeri dada yang menjalar ke belakang sampai ke

tulang sendi dan leher saat beraktivitas dan beristirahat. Pasien juga mengeluh demam.

Demam 38,0 0C yang naik turun dan waktu tak menentu. Pasien juga mengeluh pilek, ingus

warna putih encer. Terdapat mual sebelum dan sesudah makan. Pasien sudah di bawa berobat

ke klinik, tetapi keluhan tidak membaik.

Dua minggu SMRS, pasien mengeluh belum BAB tetapi BAK lancar. Tiga minggu

SMRS, pasien mengeluh batuk. Pasien juga pernah mengalami batuk berdarah sebanyak 2

kali. Keluhan lain terdapat keringat pada malam hari sehingga pasien gelisah jika tidur.

Tetangga pasien ada yang mempunyai riwayat batuk lama.

2

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat asma dan penyakit

jantung disangkal. Riwayat pengobatan paru disangkal.

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

Perawatan antenatal

Perawatan antenatal oleh bidan dan 4 kali kontrol yaitu Trimester I 1 kali kunjungan,

Trimester II 1 kali kunjungan, Trimester III 2 kali kunjungan.

Penyakit kehamilan

Keluhan dan penyakit selama kehamilan tidak ada. Penggunaan obat-obatan dan merokok

juga tidak ada

KELAHIRAN

Pasien lahir dari ibu yang sehat, G3P2A0 dengan masa kehamilan 37-38 minggu. Pasien

merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Anak ketiga lahir normal. Kelahiran pasien

dibantu oleh bidan di rumah sakit Budi Kemuliaan. Pasien ketika lahir di vakum karena

kepala bayi besar dan panggulnya ibu sempit. Berat lahir pasien 3300 gram dengan panjang

badan 47 cm. Sewaktu lahir, anak langsung menangis kuat dan kulitnya berwarna kemerahan.

Ibu dan anak tidak memiliki kelainan bawaan.

Riwayat Nutrisi

Usia 0 sampai 6 bulan : ASI ekslusif.

Usia 6 bulan sampai 1 bulan : Susu formula, sehari 8-10 kali. Menggunakan makanan padat

berupa bubur susu, bubur ayam, kadang bubur wortel atau bayam ditambah telur, sisiran

daging ayam, hati ayam, tempe, atau ikan.

Usia 1 tahun sampai sekarang : Pasien makan makanan yang sama dengan orang tuanya.

Pasien mulai makan nasi dengan lauk pauk dan sayuran. Pasien masih minum susu formula

sampai 2 tahun. Setelah itu, pasien hanya makan nasi dengan lauk pauk dan sayuran.

Riwayat Pertumbuhan

3

Riwayat pertumbuhan tidak diketahui dikarenakan pasien tidak membawa kartu KMS.

Namun menurut ibu pasien, berat badan pasien sulit naik tetapi tinggi badannya bertambah.

Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama : 10 bulan

Psikomotor

Tengkurap: 4 bulan

Duduk: 6 bulan

Berdiri: 10 bulan

Berjalan : 15 Bulan

Berbicara : 12 bulan

Kesimpulan : pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia.

Riwayat Imunisasi

(+) BCG usia 1 bulan

(+) DPT, 3 kali

(+) Polio, 4 kali

(+) Hep. B, 3 kali

(+) Campak usia 9 bulan

Kesimpulan: Ibu pasien tidak hafal waktu pemberiannya tetapi imunisasi dasar pasien

lengkap.

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Hipertensi +

Diabetes +

Kejang Demam +

4

Epilepsy +

Silsilah Keluarga

= Ayah pasien= Ibu pasien = Pasien

B. PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 30 Juli 2015 jam 15.05

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 100/ 70 mmHg

Nadi : 72 kali/menit, reguler, kuat

Suhu : 38,0 °C

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 36 kali/menit, teratur, reguler

Antropometri

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 29 Kg

Lingkar kepala : 50 cm

Lingkar dada : 70 cm

LILA : 14 cm

IMT : 11,32

Status Gizi :

BB/ U : 47%

TB/U : 92%

BB/TB : 60%

Kesan: status gizi buruk

5

Kepala : Normocephali, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur kutu dan

ketombe.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor, edem (-)

Telinga : Normotia, sekret (-) membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung : Septum deviasi (-), rhinorrhea (-), nyeri tekan sinus (-), napas cuping hidung

(-)

Tenggorokan : T1-T1, faring normal, hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (+) di leher kiri, retraksi supra sternal (-)

Ketiak : Pembesaran KGB (-)

Gigi-Mulut : Mukosa mulut lembab, caries dentis (-),sariawan (-)

Thorax

Paru-Paru :

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris dalam batas normal,

retraksi intercostals (-)

Simetris dalam batas normal,


Kanan Simetris dalam batas normal,


Simetris dalam batas normal,


Palpasi Kiri Dalam batas normal Dalam batas normal

Kanan Dalam batas normal Dalam batas normal

Perkusi Kiri Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal

Kanan Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal

Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Ronkhi (+) ,

Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Ronkhi (+)

Kanan Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Ronkhi (+)

Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Ronkhi (+)

Jantung :

Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi :

6

Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : sangat kurus, retraksi epigastrium (-)

Palpasi

Dinding Perut : nyeri tekan (-), nyeri supra simfisis (-)

Turgor Kulit : Normal

Hati : Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

Ginjal : Tidak teraba

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani, kembung (-), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas

Inspeksi : Deformitas tulang, sendi, lutut, falang (-), edem (-), sianosis (-).

Palpasi : Tidak ada kelainan

Genitalia : Tidak terdapat fimosis, epispadia dan hipospadia.

Scoring TB :

7

Skore TB pada An.Agus : 7

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium : tanggal 28 Juli 2015 Jam 00.17 WIB

Darah Rutin

Hemoglobin : 8.2 g/dL

Hematokrit : 25.5%

Eritrosit : 4.25 juta /ul

Leukosit : 7,779 /mm3

Trombosit : 237.400/mm3

Elektrolit

Natrium (Na) : 129 mEq/L

Kalium (K) : 3.9 mEq/L

Clorida (Cl) : 89 mEq/L

Analisa gas darah

PH : 7.489 mmHg

PCO2 : 27.4 mmHg

PO2 : 77.6 mmHg

SO2 : 96.6%

BE-ecf : -2.5 mmol/L

BE-b : -0.4 mmol/L

SBC : 24.1 mmol/L

HCO3 : 21.0 mmol/L

TCO2 : 21.9 mmol/L

A :116.6 mmHg

A-aDO2 : 39.10 mmHg

a/A : 0.7 mmHg

Temperatur : 37.0 C

8

Glukosa darah

Gula darah sewaktu : 109 mg/dL

Fungsi liver

AST (SGOT) : 33 U/L

ALT (SGPT) : 10 U/L

Fungsi ginjal

Ureum : 25 mg/dL

Kreatinin : 0.71 mg/dL

Laboratorium : tanggal 28 Juli 2015 jam 13.55 WIB

Darah lengkap :

Hemoglobin : 9.4 g/dL

Hematokrit : 29.2%

Eritrosit : 4,66 juta /ul

Leukosit : 7,542 /mm3

Trombosit : 211.500/mm3

Hitung jenis

Basofil : 2 %

Eosinofil : 0 %

Neutrofil : 83 %

Limfosit : 8 %

Monosit : 8 %

Laju endap darah : 120 mm/jam

Index eritrosit

MCV : 63 fL

MCH : 20 pg

MCHC : 32 %

Laboratorium : tanggal 29 Juli 2015 jam 21.47 WIB

Gula darah

Glukosa darah sewaktu : 109 mg/dL

Foto rontgen

9

X foto thoraks PA

Cor : tidak tampak membesar

Pulmones : hila tidak tampak melebar, trakea lurus ditenah, parenkim paru tampak infiltrat di

kedua lapang paru seperti gambaran snow storm appearance.

Diafragma dan sinus: tidak tampak kelainan.

Tulang dan soft tissue : tidak tampak kelainan.

Kesan :

Cor: tidak tampak kardiomegali

Pulmones : sesuai gambaran proses spesifik TB milier paru.

C. RINGKASANPasien datang dengan keluhan batuk sejak ± 3 minggu SMRS. Pasien pernah batuk

berdarah sebanyak 2 kali. Pasien mengeluh keluar keringat pada malam hari. Jika tidur,

pasien merasa gelisah. Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada. Nyeri dada menjalar ke

belakang sampai ke tulang sendi dan leher. Nyeri dada dan sesak nafas dirasakan ketika

beraktivitas dan beristirahat. Pasien mengalami demam. Demam 38,0 0C yang naik turun dan

waktu tak menentu. Pasien juga mengeluh pilek, ingus warna putih encer. Terdapat mual

ketika sebelum dan sesudah makan. Orang tua pasien membawa pasien berobat ke klinik dan

diberikan obat, tetapi keluhan tidak membaik. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang

10

dan berat badan menurun. BAK pasien lancar tetapi pasien belum BAB sejak 2 minggu yang

lalu.

Pada pemeriksaan fisik: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. T : 38.00 C

RR : 36x/menit , HR: 72x/menit, TB : 160 cm, BB: 31 Kg. Pada pemeriksaan auskultasi

paru, terdapat ronkhi di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan leher, terdapat pembesaran

KGB. Badan sangat kurus, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur kutu dan ketombe.

Kulit terlihat kering. Hasil skoring TB adalah 7. Status gizi BB/TB 60%

Pada pemeriksaan penunjang: gambaran radiologi Xray foto thoraks tampak seperti

gambaran “badai kabut” (snow storm appearance) berupa bercak-bercak halus yang

umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.

D. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Kerja :

1. TB milier

2. Gizi buruk

Dasar diagnosis TB milier :

Gejala Klinis : batuk > 3 minggu, batuk berdarh, demam, keringat pada malam

hari, nyeri sendi.

Pemeriksaan fisik: febris, pembesaran KGB di leher, terdapat ronkhi di kedua

lapang paru.

Pemeriksaan penunjang : radiologi Xray foto thoraks tampak seperti gambaran

“badai kabut” (snow storm appearance)

Dasar diagnosis Gizi buruk :

Gejala Klinis : nafsu makan berkurang, berat badan menurun dan terdapat

konstipasi.

Pemeriksaan fisik: badan sangat kurus, rambut kering, mudah rontok, terdapat

telur kutu dan ketombe. Kulit terlihat kering

BB/ U : 47%

TB/U : 92%

11

BB/TB : 60%

E. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Uji tuberkulin

2. Pemeriksaan mikrobiologik

3. Funduskopi

4. Pungsi lumbal

F. PENATALAKSANAAN

O2 3 liter/menit

Chloramphenicol 4x500 mg IV

Cefotaxim 3x500 mg IV

Sanmol 3x500 mg IV

INH 1x300 mg

Rifampisin 1x300 mg

Pirazinamid 2x250 mg

Prednison 3x 2 tab

MTLT E 2100 kal Protein 65

Peptisol 2x150 kal

Rutel 3x1

12

G. PROGNOSIS

1. Ad Vitam : dubia ad bonam

2. Ad Fungsionam : dubia ad bonam

3. Ad Sanationam : dubia ad bonam

Follow up pasien

Tanggal 29 Juli 2015 jam 07.30

S: Pasien masih batuk, BAB dan BAK lancar, makan minum sulit, demam (-), sesak (+)

O:KU: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis

HR: 88x/menit RR:28x/menit Suhu: 36,2oC TD:100/60mmHg

Kepala : Normocephali, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur kutu dan

ketombe.

Mata : Sklera ikterik -/- konjungtiva anemis-/-

Telinga : Normotia, serumen (-), Membran timpani intak

Hidung : Sekret bening-/-, mukosa hiperemis (+), konkha edema +/+

Mulut :sianosis(-), tidak pucat, kering (+)

Lidah : tidak kotor, tremor (-) , Tonsil T1 / T1, faring tidak hiperemis

Leher : Retraksi suprasternal(-), KGB teraba membesa di leher kiri, kel. tiroid

tidak teraba membesar

Dada :

Inspeksi :Bentuk thorax simetris pada keadaan statis-dinamis, bentukdada (N),

retraksi sela iga (-)

Palpasi : vokal fremitus kanan kiri sama

Perkusi : sonor di kedua hemithoraks

Pulmo : Suara nafas vesicular, ronkhi+/+, wheezing-/-13

Cor : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur(-), gallop(-)

Abdomen : Badan sangat kurus , Bising usus (+)

Ektremitas : akral hangat, CRT<2”

Kulit : ruam makulopapular (+) , pucat (-), sianosis (-), kering (+)

A: Tb Milier dan gizi buruk

P:

O2 3 liter / menit

Chloramphenicol 4x500 mg

Cefotaxime 3x500 mg

Sanmol drip 3x500 mg

IVFD RL : D10 =2 :1 24 tpm

Tanggal 30 Juli 2015 jam 07.30.

S: Pasien masih batuk, sesak (+), BAB dan BAK lancar, makan minum sulit.



Pemeriksaan fisik: badan sangat kurus, rambut kering, mudah rontok, terdapat telur

kutu dan ketombe. KGB membesar pada leher kiri , kulit terlihat kering dan terdapat

ronkhi pada kedua lapang paru.


P :

O2 3 liter/ menit

Vita A 200.000 IU

Chloramphenicol 4x500 mg

Cefotaxim 3x500 mg

Sanmol drip 3x500 mg

KAEN 1 B 30 tpm

Konsul gizi

14

Tanggal 31 Juli 2015 jam 07.30

S: Pasien masih batuk, sesak (+), BAB dan BAK lancar.







P :

O2 3 liter/menit

KAEN 1 B 30 tpm

INH 1x300 mg

Rifampisin 1x300 mg

Pirazinamid 2x250 mg

Prednison 3x 2 tab

MTLT E 2100 kal Protein 65

Peptisol 2x150 kal

Rutel 3x1

Tanggal 1 Agustus jam 07.30

S: Pasien masih batuk, semalem demam 38.0oC, sesak (-)






15


P :

Terapi lanjut

Tanggal 2 Agustus 2015 jam 07.30

S: Pasien mengeluh batuk mulai berkurang, sesak (-), demam (+)







P :

AFF infus dan O2

PCT tab 500 mg 1x

Terapi lanjut

Tanggal 3 Agustus 2015 jam 07.30

S: Pasien mengeluh batuk mulai berkurang, sesak (-), demam (-),







P :

Terapi lanjut16

Besok pulang

Analisis Kasus

Tuberculosis adalah penyakit menular pada manusia dan hewan yang disebabkan oleh

spesies Mycobacterium dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan nekrosis kaseosa

(perkejuan) pada jaringan-jaringan.1 Tuberculosis Miliaris adalah jenis tuberculosis yang

bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut;ini disebabkan

oleh penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran

darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.2

Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk

batang dengan ukuran panjang 1-4/ µm. Pada tahun 1991, di Amerika Serikat dilaporkan

26.283 kasus tuberculosis, dengan angka kasus 10,4 per 100.000 per tahun. Angka kasus

telah menurun hingga setingkat 5-6 persen per tahun, namun sejak tahun 1985 arahnya

berbalik, yaitu angka kasus menaik sampai 15,8% selama 5 tahun.3

Tuberkulosis milier merupakan suatu komplikasi dari satu fokus infeksi tuberkulosa

yang disebarkan secara hematogen yang bersifat sistemik. Sehingga keluhan penderita

tuberkulosis primer hampir sama dengan penderita tuberkulosis pada umumnya yaitu berupa

batuk-batuk, demam, nafsu makan menurun, berat badan menurun, keringat malam hari dan

pada keadaan larut dapat juga dijumpai batuk yang produktif dan kadang disertai darah.

Demam merupakan suatu tanda klasik pada tuberkulosis milier, dimana bentuk demamnya

tidak khas. Penderita TB milier biasanya mendapatkan gejala-gejala seperti lemah (90%),

penurunan berat badan (80%), sakit kepala (10%) dimana keluhan ini dapat terjadi secara

progresif selama beberapa hari atau beberapa minggu dan bahkan dapat terjadi (walaupun

jarang) selama beberapa bulan. Penelitian lain mendapatkan anoreksia (15,6%), nyeri perut

(6%) dan nyeri dada (12%).4

Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun.

Menurut Departemen Kesehatan (2004), pada tahun 2003 terdapat sekitar 27,5% (5 juta balita

kurang gizi), 3,5 juta anak (19,2%) dalam tingkat gizi kurang, dan 1,5 juta anak gizi buruk

(8,3%). Penyebab anak kekurangan gizi dikarenakan asupan makanan yang kurang dan anak

17

sering sakit atau terkena infeksi, sosial ekonomi, kepadatan penduduk, kemiskinan, dan lain-

lain.5

Pada kasus ini, termasuk gizi buruk marasmus. Diagnosis dapat ditegakkan

berdasarkan gejala klinis seperti kegagalan tumbuh kembang. Pada kasus yang lebih berat,

pertumbuhan bahkan dapat terhenti sama sekali. Selain itu didapatkan penurunan aktifias

fisik dan keterlambatan perkembangan psikomotorik. Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik,

akan ditemukan suara tangisan anak yang monoton, lemah, dan tanpa air mata, lemak

subkutan menghilang dan lemak pada telapak kaki juga menghilang sehingga memberikan

kesan tapak kaki seperti orang dewasa. Kulit anak menjadi tipis dan halus, mudah terjadi luka

tergantung adanya defisiensi nutrisi lain yang ikut menyertai keadaan marasmus. Kaki dan

tangan menjadi kurus karena otot-otot lengan serta tungkai mengalami atrofi disertai lemak

subkutan yang turut menghilang. Pada pemeriksaan protein serum, ditemukan hasil yang

normal atau sedikit meningkat. Selain itu keadaan yang terlihat mencolok adalah hilangnya

lemak subkutan pada wajah. Akibatnya ialah wajah anak menjadi lonjong, berkeriput dan

tampak lebih tua (old man face). Tulang rusuk tampak lebih jelas. Dinding perut hipotonus

dan kulitnya longgar. Berat badan turun menjadi kurang dari 60% berat badan menurut

usianya. Suhu tubuh bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang. Cengeng dan rewel

serta lebih sering disertai diare kronik atau konstipasi, serta penyakit kronik. Tekanan darah,

detak jantung dan pernafasan menjadi berkurang.6

Pada kasus ini, diagnosis TB milier ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang, dan scoring TB. Pada anamnesis ditemukan adalah gejala-

gejala kelelahan, berat badan menurun, batuk-batuk, demam, dan keringat di malam hari.

Namun gejala tersebut tidak spesifik sehingga perlu dilakukan pemeriksaan fisik.5 Pada

pemeriksaan fisik tidak dijumpai hal yang istimewa pada penderita TB milier kecuali tahap

lanjut dijumpai keterlibatan organ seperti pembesaran limfa dan hati. Pada pemeriksaan mata

dapat dijumpai choroidal tuberkel yang merupakan patognomonis untuk TB milier. Pada

pemeriksaan fisik dapat dijumpai demam (80%), keringat malam (50%), batuk (60%),

pembengkakan kelenjar limfa (40%), hepatomegali (40%), splenomegali (15%), pancreatitis

(<5%), diare (6%) dan disfungsi multi organ.7

Pada pemeriksaan penunjang radiologi X-ray gambaran tuberkulosis milier terlihat

berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.

18

Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang kecil 1-2 mm atau sebesar kepala jarum

(milium), tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada foto , toraks tuberkulosis miliaris

ini dapat menyerupai gambaran “badai kabut” (snow storm appearance). Penyebaran seperti

ini juga dapat terjadi di ginjal , tulang sendi, selaput otak (meningen) dan sebagainya.8

Pemeriksaan dengan CT scan dengan resolusi yang tinggi dimana dengan ketebalan 1 mm

lebih baikdibandingkan dengan foto thoraks, bila dicurigai meningitis TB dapat dilakukan

head CT scan demikian juga dengan CT scan abdomen untuk melihat keterlibatan limfa para

aorta, hepatosplenomegali atau abses tuberkel.8,9 Pemeriksaan laboratorium darah, pada saat

tuberkulosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah lekosit yang sedikit meninggi.

Jumlah limfosit masih dibawah normal. LED mulai meningkat bila penyakit mulai sembuh

jumlah lekosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai

turun kearah normal lagi.9 Pemeriksaan sputum penting, karena dengan ditemukannya kuman

BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga

dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Kriteria sputum BTA

positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan tiga batang kuman BTA pada satu sediaan.

Dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 mL sputum. Pemeriksaan dengan

mikroskop fluoresens dengan sinar ultraviolet walaupun sensisitvitasnya sangat tinggi jarang

dilakukan karena pewarnaan yang dipakai (auramin-rho-damin) dicurigai bersifat

karsinogenik. Pemeriksaan tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseoramg individu

sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberculosis,M.bovis.vaksinasi BCG dan

mikrobakteri patogen lainnya. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada

penularan dengan kuman patogen baik yang virulen ataupun tidak (Microbacterium

tuberculosae atau BCG) tubuh manusia akan mengalami reaksi imunologi dengan

dibentuknya antibodi selular pada permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukkan

antibodi humoral yang dalam perannya akan menekankan antibodi selular.9,10

Pada kasus ini tidak memerlukan diagnosis banding karena dari hasil anamnesis ,

manifestasi klinis, pemeriksaan fisik, scoring TB dan foto rontgen sudah menegakan

diagnosis TB milier dan gizi buruk.

Penatalaksaanan pada TB milier terdiri dari pemberian obat 4-5 macam OAT

kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan

pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin sampai 9-12 bulan sesuai dengan

perkembangan klinis. Kortikosteroid (prednison) diberikan pada TB milier, meningitis TB,

19

perikarditis TB, efusi pleura dan peritonitis TB. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 1-

2 mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu selanjutnya diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6

minggu.11Pada pasien ini juga sebelumnya di berikan antibiotik kloramfenikol dan cefotaksim

sebelum diberikan obat OAT karena untuk memperbaiki keadaan umun pasien.

Penatalaksanaan gizi buruk terdiri dari fase initial, tujuan yan diharapkan adalah

untuk menangani atau mencegah hipoglikemia, hipotermi, dan dehidrasi. Tahap awal yaitu

24-48 jam per-tama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamat-kan jiwa,

antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan intravena.

Cairan yang diberikan ialah larutan Darrow-Glucosa atau Ringer Lactat Dextrose 5%. Cairan

diberikan sebanyak 200 ml/kg BB/hari. Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam

pertama. Kemudian 140 ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya.5,6,12

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 36o C. Pada keadaan ini

anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain

mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak

tetap dapat bernafas. 5,6,12

Semua anak, menurut guideline dari WHO, diberikan antibiotic untuk mencegah

komplikasi yang berupa infeksi, namun pemberian antibiotic yang spesifik tergantung dari

diagnosis, keparahan, dan keadaan klinis dari anak tersebut. Pada anak diatas 2 tahun

diberikan obat anti parasit sesuai dari protocol.

Tahap kedua yaitu penyesuaian. Sebagian besar penderita tidak memerlukan koreksi

cairan dan elektrolit, sehingga dapat langsung dimulai dengan penyesuaian terhadap

pemberian makanan. Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60

kalori/kg BB/hari atau rata-rata 50 kalori/kg BB/hari, dengan protein 1-1,5 g/kg BB/hari.

Jumlah ini dinaikkan secara berangsur-angsur tiap 1-2 hari sehingga mencapai 150-175

kalori/kg BB/hari dengan protein 3-5 g/kg BB/hari. Waktu yang diperlukan untuk mencapai

diet tinggi kalori tinggi protein ini lebih kurang 7-10 hari. Cairan diberikan sebanyak 150

ml/kg BB/hari. Formula yang biasa diberikan dalam tahap ini adalah F-75 yang mengandung

75kcal/100ml dan 0,9 protein/100ml) yang diberikan terus menerus setiap 2 jam. 5,6,12

Pemberian vitamin dan mineral yaitu vitamin A diberikan sebanyak 200.000. i.u

peroral atau 100.000 i.u im pada hari pertama kemudian pada hari ke dua diberikan 200.000

20

i.u. oral. Vitamin A diberikan tanpa melihat ada atau tidaknya gejala defisiensi Vitamin A

untuk mencegah terjadinya xeroftalmia karena pada kasus ini kadar vitamin A serum sangat

rendah. Mineral yang perlu ditambahkan ialah K, sebanyak 1-2 Meq/kg BB/hari/IV atau

dalam bentuk preparat oral 75-100 mg/kg BB/hari dan Mg, berupa MgS04 50% 0,25 ml/kg

BB/hari atau magnesium oral 30 mg/kg BB/hari. Dapat diberikan 1 ml vitamin B (IC) dan 1

ml vit. C (IM), selanjutnya diberikan preparat oral atau dengan diet. 5,6,12

Fase rehabilitasi dimulai saat nafsu makan anak meningkat dan infeksi yang ada

berhasil ditangani. Formula F-75 diganti menjadi F-100 yang dikurangi kadar gulanya untuk

mengurangi osmolaritasnya. Jenis makanan yang memenuhi syarat untuk penderita malnutrisi

berat ialah susu dan diberikan bergantian dengan F-100. Dalam pemilihan jenis makanan

perlu diperhatikan berat badan penderita. Dianjurkan untuk memakai pedoman BB kurang

dari 7 kg diberikan makanan untuk bayi dengan makanan utama ialah susu formula atau susu

yang dimodifikasi, secara bertahap ditambahkan makanan lumat dan makanan lunak.

Penderita dengan BB di atas 7 kg diberikan makanan untuk anak di atas 1 tahun, dalam

bentuk makanan cair kemudian makanan lunak dan makanan padat. 5,6,12

Daftar Pustaka21

1. Dorland. Kamus kedokteran dorland. Edisi ke-29. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 2002.h.2306.

2. Bahar A. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.h.715-9.

3. Robbins SL, Kumar V. Paru dan saluran nafas atas. Dalam: buku ajar patologi. Vol 2.

Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.h. 546-50.

4. Alsagaf H, Mukty A. Tuberkulosis paru. Dasar-dasar ilmu penyakit paru. Surabaya:

Airlangga University Press; 2009.h.97.

5. Pudjiadi S. Penyakit KEP (Kurang Energi dan Protein) dari ilmu gizi klinis pada anak.

edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2005.h. 95.

6. Brunser Oscar. Protein Energy Malnutrition : Marasmus in Clinical Nutrition of the

Young Child. New York: Raven Press; 1985.p.121-54.

7. Sudoyo AW, Amin Z. buku ajar ilmu penyakit dalam: tuberkulosis. Jilid III. Edisi 5.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.h. 2230-9.

8. Rasad S. Radiologi diagnostik: tuberkulosis. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;

2010.h. 131-6.

9. Klaus-Dieter, Lessnau, MD, FCCP. Miliary tuberculosis. Diunduh 7 Agustus 2015

dari http://medscape.org

10. Ann N, Leung MD. Pulmonary tuberculosis. Diunduh 7 Agustus 2015 dari

http://radiology.rsna.org/content.com

11. Nastiti NR, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku ajar respirologi. Edisi 1. Jakarta: Badan

Penerbit IDAI;2008.h.228-30.

12. Bernal C, Velasquez C, Alcaraz & G Botero J. Treatment of Severe Malnutrition in

Children: Experience in Implementing the World Health Organization Guidelines in

Turbo. Colombia: 2007. http://journals.lww.com. Diakses tanggal 8 Agustus 2015.

22

http://radiology.rsna.org/content.com

http://medscape.org/

Kasus Anak Tb Paru

Documents

Transcript of Kasus Anak Tb Paru