. Etiologi Abses Odontogenik

Paling sedikit ada 400 kelompok bakteri yang berbeda secara morfologi dan biochemical

yang berada dalam rongga mulut dan gigi. Kekomplesan flora rongga mulut dan gigi dapat

menjelaskan etiologi spesifik dari beberapa tipe terjadinya infeksi gigi dan infeksi dalam

rongga mulut, tetapi lebih banyak disebabkan oleh adanya gabungan antara bakteri gram

positif yang aerob dan anaerob. Dalam cairan gingival, kira-kira ada 1.8 x 1011

anaerobs/gram. Pada umumnya infeksi odontogen secara inisial dihasilkan dari pembentukan

plak gigi. Sekali bakteri patologik ditentukan, mereka dapat menyebabkan terjadinya

komplikasi lokal dan menyebar/meluas seperti terjadinya bacterial endokarditis, infeksi

ortopedik, infeksi pulmoner, infeksi sinus kavernosus, septicaemia, sinusitis, infeksi

mediastinal dan abses otak. (3)

Infeksi odontogen biasanya disebabkan oleh bakteri endogen. Lebih dari setengah kasus

infeksi odontogen yang ditemukan (sekitar 60 %) disebabkan oleh bakteri anaerob.

Organisme penyebab infeksi odontogen yang sering ditemukan pada pemeriksaan kultur

adalah alpha-hemolytic Streptococcus, Peptostreptococcus, Peptococcus, Eubacterium,

Bacteroides (Prevotella) melaninogenicus, and Fusobacterium. Bakteri aerob sendiri jarang

menyebabkan infeksi odontogen (hanya sekitar 5 %). Bila infeksi odontogen disebabkan

bakteri aerob, biasanya organisme penyebabnya adalah species Streptococcus. Infeksi

odontogen banyak juga yang disebabkan oleh infeksi campuran bakteri aerob dan anaerob

yaitu sekitar 35 %. Pada infeksi campuran ini biasanya ditemukan 5-10 organisme pada

pemeriksaan kultur. (3)

2.2. Patofisiologis Abses Subkutan Odontogenik

Abses periapikal dan abses periodontal mempunyai cara berbeda yang ditempuh oleh bakteri

untuk menginfeksi gigi, Bagaimanapun, abses periapikal jauh lebih sering dibandingkan

dengan abses periodontal. (1)

Abses periapikal

Ketika suatu abses periapikal terjadi, bakteri menginfeksi gigi

akibat karies dentin (lubang kecil, disebabkan oleh kerusakan jaringan gigi)

yang terbentuk dari lapisan keras bagian luar gigi (email). Karies dental memecahkan email

dan lapisan jaringan lunak di lapisan

bawah (tulang gigi), dan dengan cepat mencapai pulpa, yang

dikenal sebagai pulpitis. Selanjutnya bakteri menginfeksi pulpa sampai mencapai

tulang gigi (tulang alveolar), sebagaimana bentuk dari abses periapikal. (1)

Infeksi gigi merupakan suatu hal yang sangat mengganggu, infeksi biasanya dimulai dari

permukaan gigi yaitu adanya karies gigi yang sudah mendekati ruang pulpa, kemudian akan

berlanjut menjadi pulpitis dan akhirnya akan terjadi kematian pulpa gigi (nekrosis pulpa).

Infeksi gigi dapat terjadi secara lokal atau meluas secara cepat. Adanya gigi yang nekrosis

menyebabkan bakteri bisa menembus masuk ruang pulpa sampai apeks gigi. Foramen

apikalis dentis pada pulpa tidak bisa mendrainase pulpa yang terinfeksi. Selanjutnya proses

infeksi tersebut menyebar progresif ke ruangan atau jaringan lain yang dekat dengan struktur

gigi yang nekrosis tersebut. (3)

Penjalaran infeksi odontogen akibat dari gigi yang nekrosis dapat menyebabkan abses, abses

ini dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosis baik) dan penjalaran

berat (yang memberikan prognosis tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang apabila

tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). Adapun yang termasuk penjalaran tidak

berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub gingiva, dan

abses sub palatal, sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain abses

perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut. (3)

Abses Periodontal

Abses Periodontal terjadi ketika bakteri menginfeksi gusi,

menyebabkan penyakit gusi (yang dikenal sebagai periodontitis). Periodontitis

menyebabkan radang di dalam gusi, yang dapat membuat jaringan yang

mengelilingi akar gigi (ligamen periodontal) terpisah dari dasar tulang

gigi. Perpisahan ini menciptakan suatu celah kecil yang dikenal sebagai

suatu poket periodontal, yang sulit untuk dibersihkan, dan menyebabkan

bakteri masuk dan menyebar. Abses Periodontal dibentuk

oleh bakteri dalam poket periodontal. Abses Periodontal selalu terjadi akibat hasil dari: (3,8)

1. Penanganan gigi yang menciptakan poket periodontal secara kebetulan,

2. Penggunaan antibiotik yang tidak diperlakukan untuk periodontitis, yang dapat

menyembunyikan suatu abses, dan

3. Kerusakan pada gusi, walaupun tidak terdapat periodontitis.

Penyebaran infeksi dari fokus primer ke tempat lain dapat berlangsung melalui beberapa cara,

yaitu transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen), transmisi melalui aliran limfatik

(limfogen), perluasan langsung infeksi dalam jaringan (2)

1. Transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen)

Gingiva, gigi, tulang penyangga, dan stroma jaringan lunak di sekitarnya merupakan area

yang kaya dengan suplai darah. Hal ini meningkatkan kemungkinan masuknya organisme dan

toksin dari daerah yang terinfeksi ke dalam sirkulasi darah. Di lain pihak, infeksi dan

inflamasi juga akan semakin meningkatkan aliran darah yang selanjutnya menyebabkan

semakin banyaknya organisme dan toksin masuk ke dalam pembuluh darah. Vena-vena yang

berasal dari rongga mulut dan sekitarnya mengalir ke pleksus vena pterigoid yang

menghubungkan sinus kavernosus dengan pleksus vena faringeal dan vena maksilaris interna

melalui vena emisaria. Karena perubahan tekanan dan edema menyebabkan penyempitan

pembuluh vena dan karena vena pada daerah ini tidak berkatup, maka aliran darah di

dalamnya dapat berlangsung dua arah, memungkinkan penyebaran infeksi langsung dari

fokus di dalam mulut ke kepala atau faring sebelum tubuh mampu membentuk respon

perlawanan terhadap infeksi tersebut. Material septik (infektif) yang mengalir melalui vena

jugularis internal dan eksternal dan kemudian ke jantung dapat membuat sedikit kerusakan.

Namun, saat berada di dalam darah, organisme yang mampu bertahan dapat menyerang organ

manapun yang kurang resisten akibat faktor-faktor predisposisi tertentu.

2. Transmisi melalui aliran limfatik (limfogen)

Seperti halnya suplai darah, gingiva dan jaringan lunak pada mulut kaya dengan aliran

limfatik, sehingga infeksi pada rongga mulut dapat dengan mudah menjalar ke kelenjar limfe

regional. Pada rahang bawah, terdapat anastomosis pembuluh darah dari kedua sisi melalui

pembuluh limfe bibir. Akan tetapi anastomosis tersebut tidak ditemukan pada rahang bawah.

Kelenjar getah bening regional yang terkena adalah sebagai berikut: Banyaknya hubungan

antara berbagai kelenjar getah bening memfasilitasi penyebaran infeksi sepanjang rute ini dan

infeksi dapat mengenai kepala atau leher atau melalui duktus torasikus dan vena subklavia ke

bagian tubuh lainnya.

3. Perluasan langsung infeksi dalam jaringan

Perluasan langsung infeksi dapat terjadi melalui penjalaran material septik atau organisme ke

dalam tulang atau sepanjang bidang fasial dan jaringan penyambung di daerah yang paling

rentan. Tipe terakhir tersebut merupakan selulitis sejati, di mana pus terakumulasi di jaringan

dan merusak jaringan ikat longgar, membentuk ruang (spaces), menghasilkan tekanan, dan

meluas terus hingga terhenti oleh barier anatomik. Ruang tersebut bukanlah ruang anatomik,

tetapi merupakan ruang potensial yang normalnya teriis oleh jaringan ikat longgar. Ketika

terjadi infeksi, jaringan alveolar hancur, membentuk ruang sejati, dan menyebabkan infeksi

berpenetrasi sepanjang bidang tersebut, karena fasia yang meliputi ruang tersebut relatif

padat.

Perluasan langsung infeksi terjadi melalui tiga cara, yaitu:

Perluasan di dalam tulang tanpa pointing

Area yang terkena terbatas hanya di dalam tulang, menyebabkan osteomyelitis. Kondisi ini

terjadi pada rahang atas atau yang lebih sering pada rahang bawah. Di rahang atas, letak yang

saling berdekatan antara sinus maksila dan dasar hidung menyebabkan mudahnya ketelibatan

mereka dalam penyebaran infeksi melalui tulang.

Perluasan di dalam tulang dengan pointing

Ini merupakan tipe infeksi yang serupa dengan tipe di atas, tetapi perluasan tidak terlokalisis

melainkan melewati tulang menuju jaringan lunak dan kemudian membentuk abses. Di

rahang atas proses ini membentuk abses bukal, palatal, atau infraorbital. Selanjutnya, abses

infraorbital dapat mengenai mata dan menyebabkan edema di mata. Di rahag bawah, pointing

dari infeksi menyebabkan abses bukal. Apabila pointing terarah menuju lingual, dasar mulut

dapat ikut terlibat atau pusa terdorong ke posterior sehingga membentuk abses retromolar

atau peritonsilar.

Perluasan sepanjang bidang fasial

Menurut HJ Burman, fasia memegang peranan penting karena fungsinya yang membungkus

berbagai otot, kelenjar, pembuluh darah, dan saraf, serta karena adanya ruang interfasial yang

terisi oleh jaringan ikat longgar, sehingga infeksi dapat menurun. Di bawah ini adalah

beberapa fasia dan area yang penting, sesuai dengan klasifikasi dari Burman:

• Lapisan superfisial dari fasia servikal profunda

• Regio submandibula

• Ruang (space) sublingual

• Ruang submaksila

• Ruang parafaringeal

Penting untuk diingat bahwa kepala, leher, dan mediastinum dihubungkan oleh fasia,

sehingga infeksi dari kepala dapat menyebar hingga ke dada. Infeksi menyebar sepanjang

bidang fasia karena mereka resisten dan meliputi pus di area ini. Pada regio infraorbita,

edema dapat sampai mendekati mata. Tipe penyebaran ini paling sering melibatkan rahang

bawah karena lokasinya yang berdekatan dengan fasia.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan penyebaran dan kegawatan infeksi

odontogenik adalah: (3)

• Jenis dan virulensi kuman penyebab.

• Daya tahan tubuh penderita.

• Jenis dan posisi gigi sumber infeksi.

• Panjang akar gigi sumber infeksi terhadap perlekatan otot-otot.

• Adanya tissue space dan potential space.

2.3. Gejala dan tanda

Gejala utama abses gigi adalah nyeri pada gigi yang terinfeksi, yang

dapat berdenyut dan keras. Pada umumnya nyeri dengan tiba-tiba, dan secara

berangsur-angsur bertambah buruk dalam beberapa jam dan beberapa hari. Dapat

juga ditemukan nyeri menjalar sampai ketelinga, turun ke rahang dan leher pada

sisi gigi yang sakit.

Pembentukan abses ini melalui beberapa stadium dengan masing-masing stadium mempunyai

gejala-gejala tersendiri, yaitu:

1. Stadium subperiostal dan periostal

•Pembengkakan belum terlihat jelas

•Warna mukosa masih normal

•Perkusi gigi yang terlibat terasa sakit yang sangat

•Palpasi sakit dengan konsistensi keras

2. Stadium serosa

•Abses sudah menembus periosteum dan masuk kedalam tinika serosa dari tulang dan

pembengkakan sudah ada

•mukosa mengalami hiperemi dan merah

•Rasa sakit yang mendalam

•Palpasi sakit dan konsistensi keras, belum ada fluktuasi

3. Stadium sub mukous

•Pembengkakan jelas tampak

•Rasa sakit mulai berkurang

•Mukosa merah dan kadang-kadang terlihat terlihat pucat

•Perkusi pada gigi yang terlibat terasa sakit

•Palpasi sedikit sakit dan konsistensi lunak, sudah ada fluktuasi

4. Stadium subkutan

•Pembengkakan sudah sampai kebawah kulit

•Warna kulit ditepi pembengkakan merah, tapi tengahnya pucat

•Konsistensi sangat lunak seperti bisul yang mau pecah

•Turgor kencang, berkilat dan berfluktuasi tidak nyata

Gambar 1. Abses subkutan yang berasal dari infeksi gigi yang telah menyebar

(http://penyakitdalam.wordpress.com/2009/11/02/)

Gejala-gejala umum dari abses adalah:

• Gigi terasa sensitif kepada air dingin atau panas.

• Rasa pahit di dalam mulut.

• Nafas berbau busuk.

• Kelenjar leher bengkak.

• Bahagian rahang bengkak (sangat serius).

• Suhu badan meningkat tinggi dan kadang-kadang menggigil

• Denyut nadi cepat/takikardi

• Nafsu makan menurun sehingga tubuh menjadi lemas (malaise)

• Bila otot-otot perkunyahan terkena maka akan terjadi trismus

• Sukar tidur dan tidak mampu membersihkan mulut

• Pemeriksaan laboratorium terlihat adanya leukositosis

2.4. Dampak Abses Subkutan Odontogenik terhadap anak dan gigi permanen

Pada gigi depan, biasanya proses karies gigi dapat berhenti (Caries Arest), namun dapat juga

melanjut. Karies pada gigi depan biasanya berwarna hitam dan .pada gigi belakang, karies

gigi akan melanjut dan akan mengakibatkan kerusakan syaraf gigi. Kerusakan syaraf gigi

pada mulanya akan mengakibatkan rasa sakit yang sangat, namun jika syaraf telah mati, gigi

tidak akan terasa sakit sama sekali. (2)

Sudah bisa diduga dampak karies gigi ini bisa mengakibatkan nafsu makan anak berkurang

(karena giginya sakit) atau yang paling parah bisa mengakibatkan abses (pembengkaan dan

pernanahan) gusi di daerah akar gigi. Jika abses ini terjadi, maka anak akan menderita demam

dan sakit gigi yang luar biasa. Di samping itu, abses ini dapat melanjut ke jaringan lunak

sekitar mata ataupun di sekitar leher. Dampak lain adalah gangguan pada pertumbuhan calon

gigi pengganti. Namun, jika karies ini ditangani dengan baik, seperti : dirawat saluran

akarnya dan ditambal dengan baik, maka kondisi karies/gigis ini tidak akan mempengaruhi

gigi asli (gigi permanen) yang akan tumbuh. (2)

Penyakit kulit yang umum ditemukan sebagai akibat transmisi mikroorganisme dari gigi

adalah penyakit kulit dengan dasar reaksi alergi (urtikaria, ekzema), liken planus, alopesia

areata, akne vulgaris, eritema multiforme eksudatif, dan dermatitis herpetiformis.

Mikroorganisme rongga mulut dapat menyebabkan infeksi pada kulit melalui inokulasi

langsung (gigitan) dan melalui pelepasan histamin dari mastosit serta pembentukan kompleks

imun pasca ekstraksi gigi. (9)

2.5. Perawatan Abses Subkutan odontogenik

Adapun tahap penatalaksanaa abses odontogenik secara umum adalah: (9)

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan x-ray secara periapikal dan panoramik perlu dilakukan sebagai skrining awal

untuk menentukan etiologi dan letak fokal infeksi.

Tes Serologi

Tes Serologi yang paling sering digunakan adalah tes fiksasi komplemen dan tes aglutinasi.

Kedua tes ini digunakan untuk mengetahui etiologi.

Penatalaksanaan

Satu-satunya cara untuk menyembuhkan abses gigi adalah mengikuti

perawatan gigi dengan menggunakan prosedur perawatan abses gigi dalam beberapa kasus,

pembedahan, atau kedua-duanya dimana terperinci di bawah ini: (4, 6)

Prosedur Dental

Langkah utama yang paling penting dalam penatalaksanaan abses gigi

adalah incisi abses, dan drainase nanah yang berisi bakteri.

Prosedur ini pada umumnya dilakukan apabila sudah di anaestesi lokal terlebih

dahulu, sehingga area yang sakit akan mati rasa.

Jika abses periapikal, abses akan dipindahkan melalui perawatan saluran akar untuk

mengeluarkan abses dan membuang jaringan yang rusak dari pulpa. Kemudian ditumpat

untuk mencegah infeksi peradangan lebih lanjut.

Jika abses periodontal, maka abses akan dikeluarkan, dan secara menyeluruh

membersihkan periodontal pocket. Kemudian melicinkan permukaan akar gigi dengan

scaling dan marginal gingiva untuk membantu penyembuhan dan mencegah

infeksi/peradangan lebih lanjut

• Jika merupakan abses periapikal dan infeksi berulang, maka harus membuang jaringan yang

rusak

• Jika abses periodontal dan infeksi berulang, maka perawatannya dengan memindahkan

poket periodontal dan membentuk kembali jaringan gingiva.

• Dalam stadium periostal meningkat tinggi dan sub periostal dilakukan trepanasi untuk

mengeluarkan abses dan gas gangren yang terbentuk, kemudian diberikan obat-obatan

antibiotik, antiinflamasi, antipiretik, analgesik dan roboransia. Dengan cara ini diharapkan

abses tidak meluas dan dapat sembuh.

• Dalam stadium serosa dianjurkan untuk kumur-kumur air garam hangat dan kompres

hangat, supaya abses masuk ke arah rongga mulut.

• Dalam stadium submukosa dan subkutan dimana sudah terjadi fluktuasi maka dilakukan

insisi dan dimasukkan kain gaas steril atau rubber-dam sebagai drainase, kemudian diberikan

obat-obatan antibiotika, antiinflamasi, antipiretika, analgesika dan roboransia. Pencabutan

gigi yang terlibat

(menjadi penyebab abses) biasanya dilakukan sesudah pembengkakan sembuh dan keadaan

umum penderita membaik. Dalam keadaan abses yang akut tidak boleh dilakukan pencabutan

gigi karena manipulasi ekstraksi yang dilakukan dapat menyebarkan radang sehingga

mungkin terjadi osteomyelitis.

Tabel 1. Antibiotik yang digunakan pada perawatan abses odontogenik. (3)

Antimicrobials Adult Dosage Pediatric Dosage

Narrow-spectrum agents

Penicillin VK 250 – 500 mg q6h 50 mg /kg q8h

Amoxicillin 500 mg q8h 15 mg / kg q8h

Cephalexin£ 250 – 500 mg q6h 25 – 50 mg /kg /d q6-8h

Erythromycin β 250 mg q6h 10 mg / kg q16h

Azithromycin β€ 500 mg x 1d, then

250 or 500 mg q 24h 10 mg / kg / d x 1d, then 5 mg / kg / d q24h x 4d

Clarithromycin β 250 – 500 mg q12h or 1g PO q24h 15 mg / kg / d q12h

Doxycycline β βi 100 mg q12h 1 – 2 mg / kg q12h x 1d, then 1 – 2 mg / kg q 24h

Tetracycline β βi 250 mg q6h 12.5 – 25.0 mg / kg q12h

Broad-spectrum agents

Clindamycin β 150 – 300 mg q8h 10 mg / kg q8h

Amoxicillin / clavulanate 875 mg q12h 45 mg /kg q12h

Metronidazole plus 1 of the following: β 250 mg q6h or 500 mg q12h 7.5 mg / kg q6h or 15

mg / kg q12h

Penicillin VK 250 – 500 mg q6h 50 mg /kg

or Amoxicillin 500 mg q8h 15 mg /kg q8h

or Erythromycin β 250 mg q6h 10 mg / kg q8h

Pada tahap pencegahan terjadinya abses subkutan dan perawatan setelah terjadinya abses

subkutan, maka dengan menggunakan obat-obatan (medikamen) dilakukan sebagai berikut:

(7)

1.Pembengkakan gingiva dengan tanda peradangan di sekitar gigi yang sakit.

Penatalaksanaan:

- pasien dianjurkan berkumur dengan air hangat

- simptomatik : parasetamol (bila diperlukan) 250 mg 3 kali sehari

2. Jika jelas ada infeksi, dapat diberikan amoksisilin selama 5 hari ( 250 mg3 kali

sehari)

3. Bila ada indikasi, gigi harus dicabut setelah infeksi reda dan rujuk ke dokter

gigi.

2.6. Prognosis Abses Subkutan Odontogenik

Prognosis dari abses Odontogenik adalah baik terutama apabila diterapi dengan segera

menggunakan antibiotika yang sesuai. Apabila menjadi bentuk kronik, akan lebih sukar

diterapi dan menimbulkan komplikasi yang lebih buruk dan kemungkinan amputasi lebih

besar. (6)

BAB III

KESIMPULAN

• Abses subkutan Odontogenik merupakan komplikasi dari abses dari gigi yang tidak maupun

terlambat dirawat secara prosedur dental sehingga menyebar ke daerah subkutan yang dapat

menimbulkan fistel pada permukaan kulit

• Etiologi dari abses odontogenik sendiri yaitu bakteri endogen terutama bakteri anaerob dan

jaran ditemukan oleh karena bakteri aerob. Penyebaran bakteri ini karena abses periodontal

maupun abses periapikal tetapi kebanyakan karena abses periapikal. Sedangkan

penyebarannya dapat secara hematogen, limfogen maupun penyebarab secara langsung pada

jaringan sekitar.

• Penyebaran abses odontogen menjadi abses subkutan sangat dipengaruhi oleh keadaan

umum anak misalnya daya tahan tubuh anak dan virulensi dari bakteri

• Pencegahan terjadinya abses subkutan pada anak sangat perlu karena perluasan abses dapat

menggangu kondisi dari gigi-gigi permanen yang akan erupsi

• Prinsip perawatan abses subkutan yaitu melakukan insisi pada abses kemudian dilakukan

drainase, yang kemudian dilakukan pencabutan dari gigi yang menjadi penyebab primer

abses

• Prognosis dari abses subkutan adalah baik