POLTEKKES KEMENES BANTENJURUSAN KEPERAWATAN

LEMBAR OBSERVASI KEPERAWATAN ANAK

LEMBAR OBSERVASI PENGKAJIAN FISIK PADA ANAK DAN BAYINama mahasiswa : Tanggal tindakan : Tingkat:NOTINDAKAN/KEGIATAN012

1Identifikasi kebutuhan klien untuk dilakukan tindakan pemeriksaan fisik

2Persiapan alat:1. Meteran2. Stetoskop3. Sfignimanometer4. Thermometer5. Bak instumen6. Kom sedang7. Reflex hummer8. Kasa9. Garputala10. Timbangan bayi11. Jam tangan 12. Handscoen13. Penlight 14. Permainan yang berwarna menarik

3Persiapan pasien

4Jelaskan prosedur

5Dekatkan alat

6Pasang sampiran/gorden untuk menjaga privasi klien

7Cuci tangan

8Awali interaksi dengan mengucapkan salam

9Atur posisi pasien senyaman mungkin

10Pakai sarung tangan

111. Mengkaji tanda-tanda vital pada anak : Menimbang berat badan anak/bayi : Untuk anak yang sudah dapat berdiri, anjurkan untuk berdiri diatas timbangan berdiri. Untuk bayi yang belum bisa berdiri, lakukan penimbangan diatas timbangan khusus bayi, dengan posisi duduk atau tidur diatas timbangan. Hasil timbangan dikurangi berat alas dan pembungkus bayi.

12 Mengukur tinggi/panjang badan pada anak/bayi : Pada anak yang sudah dapat berdiri, anjurkan anak untuk berdiri membelakangi pengukur tinggi badan bergambar yang tertempel pada dinding. Pada bayi, lakukan pengukuran dengan posisi bayi berbaring diatas tempat tidur tanpa dibedong dan ukur panjang badan dari kepala sampai tumit dengan kaki/badan bayi diluruskan.

13 Mengukur suhu badan anak/bayi : Pada anak yang sudah mampu berkomunikasi boleh dilakukan melalui ketiak. Sebelumnya bersihkan ketiak anak terlebih dahulu, selanjutnya anjurkan anak untuk menjepit thermometer dengan ketiak. Pada bayi lebih sering dilakukan melalui anus. Sebelumnya bersihkan terlebih dahulu sekitar anus, beri pelumas pada thermometer, lalu masukan ujung thermometer kedalam anus.

14 Mengukur tekanan darah pada anak/bayi :

15 Menghitung denyut nadi pada anak/bayi : Pada anak sebaiknya dilakukan saat anak dalam keadaan tenang, penghitungan sebaiknya dilakukan bersamaan dengan pengukuran suhu. Pada anak umur 5-12tahun normalnya 80-90x/menit. Pada bayi, dilakukan pada posisi terlentang tanpa bedong. Perhitungan sebaiknya dilakukan saat bayi tenang. Pada bayi normalnya 110-120 x/menit, umur 1 tahun 100-110 x/menit.

16 Mengukur pernafasan pada anak/bayi : Pada anak sebaiknya perhitungan pernafasan dilakukan bersamaan dengan pengukuran suhu dan denyut nadi. Normalnya 24-28 x/menit. Pada bayi sebaiknya dilakukan pada keadaan tenang atau tidur. Normalnya 30-40 x/menit.

17Pengkajian kepala : Kepala: Raba sepanjang garis sutura dan fontanel, apakah ukuran dan tampilannya normal. Periksa adanya tauma kelahiran misalnya; caput suksedaneum, sefal hematoma, perdarahan subaponeurotik/fraktur tulang tengkorakPerhatikan adanya kelainan kongenital seperti ; anensefali, mikrosefali, kraniotabes dan sebagainya wajahwajah harus tampak simetris. Terkadang wajah bayi tampak asimetris hal ini dikarenakan posisi bayi di intrauteri.Perhatikan kelainan wajah yang khas seperti sindrom down atau sindrom piere robin. Perhatikan juga kelainan wajah akibat trauma lahir seperti laserasi, paresi N.fasialis. MataGoyangkan kepala bayi secara perlahan-lahan supaya mata bayi terbuka.Periksa jumlah, posisi atau letak mata. Periksa adanya sttrabismus, Periksa adanya trauma seperti palpebra, perdarahan konjungtiva atau retinaPeriksa adanya sekret pada mata, konjungtivitis oleh kuman gonokokus dapat menjadi panoftalmia dan menyebabkan kebutaanApabila ditemukan epichantus melebar kemungkinan bayi mengalami sindrom down HidungPeriksa adanya sekret yang mukopurulen yang terkadang berdarah , hal ini kemungkinan adanya sifilis kongenitalPeriksa adanya pernapasan cuping hidung, jika cuping hidung mengembang menunjukkan adanya gangguan pernapasan. MulutPerhatikan mulut bayi, bibir harus berbentuk dan simetris. Ketidaksimetrisan bibir menunjukkan adanya palsi wajah. Periksa adanya bibir sumbingPeriksa keutuhan langit-langit, terutama pada persambungan antara palatum keras dan lunak. Periksa lidah apakah membesar atau sering bergerak. Bayi dengan edema otak atau tekanan intrakranial meninggi seringkali lidahnya keluar masuk (tanda foote) TelingaPeriksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya.Daun telinga harus berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas dibagia atas.Perhatikan letak daun telinga. Daun telinga yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada bayi yangmengalami sindrom tertentu (Pierre-robin)

18

Pengkajian Leher LeherLeher bayibiasanya pendek dan harus diperiksa kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika terdapat keterbatasan pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leherPeriksa adanya trauma leher yang dapat menyebabkan kerusakan pad fleksus brakhialisLakukan perabaan untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan.periksa adanya pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularisAdanya lipata kulit yang berlebihan di bagian belakang leher menunjukkan adanya kemungkinan trisomi 21.

19Pengkajian thorak dan paru-paruInspeksi Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas. Apabila tidak simetris kemungkinan bayi mengalami pneumotoraks, paresis diafragma atau hernia diafragmatika. Pernapasan yang normal dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan.Tarikan sternum atau interkostal pada saat bernapas perlu diperhatikanPada bayi cukup bulan, puting susu sudah terbentuk dengan baik dan tampak simetrisPayudara dapat tampak membesar tetapi ini normal

35Palpasi Atur posisi anak duduk Letakan tangan dan ibu jari bersama-sama sepanjang batas iga dada dan punggung anak, dan kaji vocal fremitus dengan meminta anak mengucapkan kalimat tujuhpuluhtujuh, padabayi fremitus dirasakan pada saat menangis

36Perkusi Lakukan perkusi pada selaiga bergerak secra sistematis, pekak ditemukan diselaiga ke-5, timpani di selaiga ke-6.

37Auskultasi Lakukan auskultasi menggunakan diafragma stetoskop, lakukan mulai dari apex sampai basis paru

38Pengkajian jantungPalpasi Palpasi dengan ujung jari tangan, palpasi dilakukan pada dada anterior terhadap denyut apikal atau titik infus maksimal

39Auskultasi Dengan menggunakan bell dan diafragma stetoskop auskultasi bunyi jantung, lakukan auskultasi terhadap bunyi tambahan seperti S3 dan S4

40Pengkajian AbdomenInspeksi Inspeksi kesimetrisan bentuk, warna dan keadaan kulit

41Auskultasi Auskultasi usus dengan menekankan bell dan diafragma stetoskop pada ke-4 kuadran

42Perkusi Lakukan perkusi di ke-4 kuadran

43Palpasi Palpasi superfisial dilakukan dengan menempatkan tangan diatas abdomen dengan melakukan tekanan ringan dengan jari-jari tangan di ke-4 kuadran

44Pengkajian Anus Inspeksi Posisi anak tengkurap Periksa bokong dan paha Inspeksi kulit sekitar daerah anus terhadap kemerahan dan ruang ada tidaknya hemoroid, polip, dan fisura

45Pengkajian genetaliaPada anak perempuan : inspeksi daerah pubis terhadap warna, rambut, periksa labia mayor dan minor terhadap ukuran, integritas kulit, warna dan masa.Pada anak laki-laki : periksa ukuran penis, warna dan intensitas kulit, jika anak belum disirkumsisi atau anak berumur lebih dari 3 tahun tarik propesium kearah dalam jangan berusaha menarik dengan paksa

46Pengkajian ekstermitasEkstermitas atas : Kaji kekuatan ekstremitas atas dengan meminta anak untuk meremas jari dan dokumentasikan dalam bentuk skala 0-5.

47Ekstermitas bawah : Kaji kekuatan ekstremitas bawah dengan meminta anak untuk mendorong tangan dengan telapak kakinya