LO 2. MACAM-MACAM REKAM MEDISA. Berdasarkan IsiIsi rekam medis menurut PERMENKES No.269/MENKES/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis Pasal 3, yaitu:1) Pasien Rawat Jalan pada sarana pelayanan kesehatan rekam medis sekurang-kurangnya memuat:a. Identitas pasienb. Tanggal dan waktuc. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitd. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medike. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan/atau tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienh. Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan persetujuan tindakan bila diperlukan2) Pasien Rawat Inap pada sarana pelayanan kesehatan rekam medis sekurang-kurangnya memuat:a. Identitas pasienb. Tanggal dan waktuc. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitd. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medike. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan/atau tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienh. Persetujuan tindakan bila diperlukani. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatanj. Ringkasan pulang (Discharge summary)k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatanl. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentum. Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.3) Pasien Gawat Darurat pada sarana pelayanan kesehatan rekam medis sekurang-kurangnya memuat:a. Identitas pasienb. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatanc. Identitas pengantar pasiend. Tanggal dan waktue. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitf. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medikg. Diagnosish. Pengobatan dan/atau tindakani. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjutj. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatank. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke saranan pelayanan kesehatan lainl. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien4) Dalam Keadaan Bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 rekam medis, juga memuat:a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukanb. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal, danc. Identitas yang menemukan pasien.5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulan atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 dan disimpan pada saranan pelayanan kesehatan yang merawatnya.B. Berdasarkan Sistem Penomoran1) Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kujungan ke rumah sakit. Jika pasien berkunjung lima kali, pasien mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang diberikan kepada pasien tersebut harus di catat pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) pasien yang bersangkutan. Rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai nomor yang telah diperoleh.2) Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)Sistem ini memberikan hanya satu unit rekam medis kepada pasien baik pasien berobat jalan maupun rawat inap. Pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun untuk dirawat, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya setiap kunjungan berikutnya, sehingga pasien tersebut hanya mempunyai satu rekam medis yang tersimpan dibawah satu nomor.3) Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)Sistem ini merupakan gabungan antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit diberikan satu nomor baru tetapi rekam medisnya yang terahulu digabungkan dan disimpan di bawah nomor yang paling baru sehingga terciptalah satu unit rekam medis. Apa bila satu rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, di tempat yang lama diberi tanda petunjuk yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang lama.C. Berdasarkan PenyimpananAda dua cara pengurusan penyimpanan dalam pengelolaan rekam medis yaitu:1) SentralisasiSentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan, baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama seorang pasien dirawat, disimpan pada satu tempat yaitu bagian rekam medis.Kebaikan sistem sentralisasi adalah: Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. Mudah menyeragamkan tata kerja, peraturan dan alat yang digunakan Efisiensi kerja petugas Permintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saatKelemahannya adalah: Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga kerja yang banyak terlebih bila tempat penyimpanan jauh terpisah dengan lokasi penggunaan rekam medis.2) DesentralisasiAdalah penyimpanan rekam medis pada massing-masing unit pelayanan. Terjadi perpisahan antara rekam medis pasien poliklinik dengan rekam medis pasien dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan pada poliklinik yang bersaangkutan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan dibagian rekam medis.Kebaikannya adalah: Efisiensi waktu, dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan Pengawasan terhadap rekam medis lebih nudah karena lingkungan lebih sempit.Kelemahannya adalah: Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis sehingga informasi tentang riwayat penyakit pasien terpisah Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis, peralatan, dan ruangan lebih banyak Bentuk dan isi rekam medis berbeda Menghambat pelayanan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit lain.D. Berdasarkan Perkembangan1) Rekam Medis KonvensionalMerupakan rekam medis dengan pencatatan langsung oleh tenaga kerja.Kelebihan: Tidak tergantung listrik Operasional mudah Tidak memerlukan tenaga yang dapat mengoperasikan komputerKekurangan: Banyaknya kertas yang menumpuk Memerlukan proses pencarian, pengurutan, dan akses yang cukup lama2) Rekam Medis ElektronikMerupakan rekam medis dengan sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang modern seperti komputer dan elektronik lainnya.Kelebihan: Tidak banyak kertas yang menumpuk Mudah dalam pengaksesan, pencarian, dan pengurutan dataKekurangan: Sangat tergantung pada listrik dan teknologi informasi (software maupun hardware) Membutuhkan operator yang dapat mengoperasikan komputer Biaya awal tinggi.