Ruang Rawat : Wisma Baladewa

Masuk Rumah Sakit : 25 Agustus 2015

Tanggal pengkajian : 8 September 2015

Pengkajian oleh : Choirun Nisa Nur Aini

A. Identitas Klien

Nama : Tn S

Umur : 49 tahun

Alamat : Surabaya

Agama : islam

Pendidikan : S2

B. Alasan Masuk

Klien dibawa ke RSJ karena klien sering marah-marah, sulit tertidur dan klien

sering mendengar ketukan pintu, sealin itu klien kerap kali merasa dikendalikan

oleh orang lain.

C. Faktor Predisposisi

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.

2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil

3. Trauma

Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindak kriminal

Lain-lain

Jelaskan : klien belum pernah mengalami trauma kekerasan sebelumnya.

4. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa sebelumnya.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

HR : 86 kali/menit

Suhu : 36oC

RR : 20 kali/menit

Psikososial

1. Genogram

2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengaku puas dengan seluruh anggota tubuhnya dan klien dapat

melakukan segala aktivitas dengan leluasa menggunakan seluruh bagian

tubuhnya.

b. Identitas diri

Klien merupakan seorang orang tua tunggal yang mengurus kedua

anaknya, klien merupakan seorang dosen yang telah pensiun yang berusia

49 tahun.

c. Peran

Selama sakit klien tidak bisa melakukan perannya sebagai orang tua

tunggal yang mengurus kedua anaknya.

d. Ideal diri

Klien ingin memiliki sebuah proyek yang berhubungan dengan

elektron.

Keterangan:

: telah meninggal

`: laki-laki

: perempuan

: klien

Di dalam keluarga, Tn S lah yang

menjadi pengambil keputusan.

e. Harga diri

Tn S merasa malu dengan keadaannya sekarang karena klien merasa

menjadi contoh yang gagal bagi kedua anaknya.

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

Kedua anaknya adalah orang yang paling berarti bagi Tn S.

b. Peran serta kegiatan kelompok di masyarakat

Klien jarang mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien merasa tidak nyaman berhubungan dengan orang-orang yang

tidak berkepentingan dengan Tn S.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien menganggap penyakit jiwa yang dialami kliensaat ini adalah

cobaan yang harus dapat dilalui oleh klien.

b. Kegiatan ibadah

Klien tidak melakukan ibadah sholat lima waktu selama berada di

rumah sakit.

E. Status Mental

1. Penampilan

Rambut rapi

Kuku bersih

Gigi bersih

Pakaian rapi

2. Pembicaraan

Klien berbicara cepat dan berulang-ulang, yaitu sering mengulangi kalimat

yang sama.

3. Aktifitas motorik : tegang

4. Afek dan emosi

Tumpul : klien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika diberikan

stimulus yang kuat, misalnya ditepuk atau diberikan pertanyaan dengan intonasi

keras.

5. Alam perasaan : gelisah

6. Interaksi selama wawancara

Klien dapat mempertahankan kontak mata dan pandangan mata cenderung

tajam.

Defensif : selama wawancara klien selalu berusaha mempertahankan

pendapat dan membenarkan dirinya sendiri.

7. Persepsi sensori

Terdapat gangguan halusinasi pada klien, dan merupakan halusinasi

pendengaran.

Isi : ketukan pintu

Waktu kemunculan : setiap kali klien sedang sendiri dan tidak melakukan

aktifitas.

Frekuensi : 2-3 kali dalam sehari.

Respon : menutup telinga.

8. Proses pikir

a. Proses pikir

Perseverasi yaitu pembicaraan yang diulang berkali-kali.

b. Isi pikir

Waham yang bizar, kontrol pikir dimana klien yakin pikirannya

dikontrol oleh kekuatan dari luar.

9. Tingkat kesadaran

a. Kesadaran : bingung

b. Orientasi : waktu, tempat dan orang tepat

10. Memori

Klien tidak mengalami gangguan daya ingat.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung : baik

12. Kemampuan penilaian

Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusanyang

sederhana dengan bantuan orang lain.

13. Daya tilik diri

Klien mengetahui sedang berada di rumah sakit untuk penyembuhan

penuyakit jiwa yang ia miliki.

F. Kebutuhan Klien

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Kemampuan klien memenuhi

kebutuhanYa Tidak

Makanan √

Keamanan √

Perawatan kesehatan √

Pakaian √

Transportasi √

Tempat tinggal √

Keuangan √

Lain-lain

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Klien dapat melakukan perawatan diri dengan mandiri tanpa bantuan

orang lain.

b. Nutrisi

Klien dapat menempatkan alat makan, makan dan minum dengan

mandiri.

c. Tidur

Klien mengaku sulit tidur terutama di malam hari sehingga untuk

menanggulangi hal tersebut klien tidur di siang hari selama lebih dari empat

jam.

3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:

a. Klien mengantisipasi kehidupan sehari-hari

b. Klien dapat membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

c. Klien dapat mengatur penggunaan minum obatnya sendiri.

d. Klien mengaku akan melakukan pemeriksaan kesehatan.

4. Klien memiliki sistem pendukung yaitu kakak dan kedua anaknya.

5. Klien menikmati kegiatan produktifnya.

G. Mekanisme Koping

Klien akan jalan-jalan di pagi hari untuk menghirup udara segar jika sedang

stres.

H. Pengetahuan

Klien paham dengan baik mengenai penyakitnya, tanda dan gejala

kekambuhan, obat yang harus diminum dan cara menghindari kekambuhan.

I. Aspek Medis

1. Diagnosa medis : F20.3

2. Terapi medik

Clorilex 25 mg/12 jam per oral.

Persidal 2 mg/12 jam per oral.

Trihexypenidile 2mg/12 jam per oral.

Haloperidol 5mg/ 12 jam per oral.

J. Analisa Data

Tgl, jam Data FokusDiagnosa

KeperawatanParaf

Rabu, 9

September

2015, 11.00

WIB

DS :

Klien mengaku bahwa

pikirannya dikontrol oleh

orang lain.

DO :

Gelisah.

Perubahan isi pikir :

waham bizar.

Rabu, 9

September

2015, 11.00

WIB

DS :

Tn S mengaku pernah

melakukan tindak kekerasan

sebelumnya.

DO :

Klien tampak tegang.

Pandangan tajam.

Nada suara tinggi.

Resiko perilaku

kekerasan.

Defensif.

K. Daftar Masalah Keperawatan

1. Perubahan isi pikir : waham bizar.

2. Resiko perilaku kekerasan.

L. Pohon Masalah

M. Rencana Tindakan Keperawatan

Terlampir.

Resiko perilaku kekerasan

Harga diri rendah

Perubahan isi pikir : waham bazar.

N. Catatan Keperawatan

Tgl, jamDiagnosa/

TUK/SPImplementasi Evaluasi Paraf

10

September

2015, 11.00

WIB

Perubahan

isi pikir :

waham

bizar / SP1

Membina

hubungan saling

percaya dengan

menggunakan

teknik komunikasi

terapeutik.

Membantu klien

mengungkapkan

perasaan dan

pikirannya.

Mendiskusikan

mengenai

pengalaman

dengan orang yang

berarti yaitu kedua

anaknya.

Memebantu

mengidentifikasi

kebutuhan yang

tidak terpenuhi.

S :

Klien mengatakan

bahwa klien pernah

pergi piknik bersama

kedua anaknya.

Kebutuhan yang tidak

terpenuhi adalah

kebutuhan akan rasa

aman, klien mengaku

selalu merasa takut.

O :

Klien gelisah.

A : klien dapat

mengungkapkan perasaan

dan menceritakan

pengalaman bersama kedua

anaknya serta

mengidentifikasi kebutuhan

yang tidak terpenuhi.

P : lanjutkan SP 2:

Bantu klien

mengidentifikasi

keyakinannya yang salah

tentang situasi yang

nyata.