LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. A DENGAN MASALAH KEBUTUHAN PEMENUHAN NUTRISI DI RUANG ALAMANDA RS.TUGUREJO SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Kebutuhan Dasar Manusia III

Ria Magdalena

P.17420113026

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2014ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. A DENGAN MASALAH KEBUTUHAN PEMENUHAN NUTRISI DIRUANG ALAMANDA RS.TUGUREJO SEMARANG

A. PENGKAJIAN

Hari dan tanggal

: Rabu, 2 mei 2014Jam Masuk

:23.30 WIB

Ruang

:ALAMANDANo CM

:35674Catatan masuk

:Diantar keluarga

Tanggal dan Jam Pengakajian: Selasa, 8 mei / 16.00 WIB

Ruang/RS

:ALAMANDA RS. TUGUREJO I. BIODATAa. Biodata Pasien

1) Nama

:Ny.A2) Umur

:31 tahun3) Jenis kelamin

: Perempuan4) Alamat

:banyumanik,Semarang

5) Pendidikan

:SMA6) Pekerjaan

:Tidak bekera (Ibu Rumah Tangga)7) Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia8) Tanggal Masuk

:Rabu, 2 mei /23.30 WIB9) Diagnosa Medis:

10) Nomor Register:

b. Biodata Penanggungjawab

1) Nama

:Tn.S2) Umur

:38 tahun3) Alamat

:Banyumanik, Semarang4) Pendidikan

:SMA5) Pekerjaan

:Swasta

6) Hubungan dengan Klien:SuamiII. Keluhan UtamaPasien mengatakan mual muntahIII. Riwayat Keerawatan1. Riwayat Keerawatan Sekarang

Sejak tanggal 1 mei 2014 pasien mengatakan sakit pada perut yang kembung. Kemudian pada tanggal 2 mei 2014 malam pasien diantar oleh keluarganya kerumah RS. Tugurejo.Pasien dating langsung di bawah ke ruang Alamanda2. Riwayat Keperawatan DahuluPasien mengatakan, selama ini tidak pernah mengalami enyakit seperti yang dirasakan sekarang.3. Riwayat Kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini. Dan keluarga juga tidak mempunyai penyakit yang menular dan menurun seperti: HIV, DM, Asma, Hipertensi.IV. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Manajemen kesehatan

Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah sangat bermakna dan sangat penting karena tanpa kesehatan tidak ada yang bisa dilakukan dengan baik.

2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan1) Sebelum pasien sakit Pasien mengatakan pola makan teratur 3 kali dalam satu hari dan minum 5-.6 gelas/hari Setiap harinya pasien makan nasi, sayur, lauk pauk dan buah jika ada.Pasien lebih suka makanan yang berkuah. Pasien tidak punya alergi dan pantangan terhadap jenis makanan tertentu.2) Setelah pasien sakitPasien makan tetap 3 kali dalam satu hari namun hanya menghabiskan porsi yang di sediakan oleh rumah sakit dan minum 4-5 gelas/hari.Antropometri

a) Berat Badan sebelum sakit 55 kg , saat sakit 50 kg

b) Tinggi Badan = 160 cmc) IMT = 50/(1,6)2 = 19.53 (normal)Biochemicala) HB : 13,7 g/dl

b) HT : 42 %Clinical Sign

a) Turgor kulit : baik

b) Keadaan rambut : berminyakc) Konjungtiva : anemis

d) Kondisi tubuh : lemahDiet

Tidak ada diit3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi1) Sebelum sakit Pasien BAB satu kali dalam satu hari pada pagi hari secara rutin, konsistensinya normal (warna kuning kecoklatan padat dan agak lembek) dan BAK sebanyak 4 kali dalam satu hari dengan konsistensi warna kuning jernih dan berbau khas. 2) Setelah sakit BAB pasien tetap sama dalam satu hari sebanyak 1 kali dengan konsistensi normal (berwarna kuning kecoklatan padat dan agak lembek) dan BAK sebanyak 3 kali dalam satu hari dengan konsistensi warna kuning jernih dan berbau khas.4. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Pasien merasa kurang nyaman dengan keadaan rumah sakit yang ramai apalagi dengan sesak nafas yang dialami pasien membuat pasien semakin tidak nyaman dan alat alat kesehatan seperti infus, nasal kanul yang terpasang ditubuh pasien membuat pasien tidak nyaman. Pasien mencoba menerima keadaan tersebut demi kesembuhan pasien.5. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan1) Sebelum sakitPasien sehari - harinya sibuk bekerja sebagai pedagang ikan. Pasien sering melakukan pekerjaan yang berat. 2) Setelah sakit Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Untuk melakukan aktivitas seperti makan, mandi BAK ke kamar mandi pasien dibantu oleh keluarga yang menunggui pasien dirumah sakit.6. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur1) Sebelum sakitPasien tidur dengan teratur, pasien tidur dari pukul 20.00 sampai 04.00. pasien tidak pernah mengalami gangguan tidur dan tidak pernah mengkonsumsi obat tidur untuk tidur. Pasien jarang tidur siang2) Setelah sakitPasien hanya tidur 3 4 jam pasien sering terbangun karena sesak napas dan kondisi rumah sakit yang ramai.

7. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas

Pasien sudah lama ditinggal suami. Pasien adalah seorang ibu dari 7 anak terdiri dari 4 anak perempuan dan 3 anak laki laki. Semua anaknya sudah berkeluarga.

8. Kognitif dan Persepsi Sensori

Pasien mampu berkomunikasi dengan lancar karena pasien masih sadar sepenuhnya. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaiakan perawat. 9. Stress dan Adaptasi

Pasien tidak mengalami stress. Keluarga pasien selalu mendukung dan mendoakan untuk kesembuhan dan kesehatan pasien10. Pola persepsi diri dan konsep diri

Body image: Pasien terlihat lemasIdentitas diri: Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini

Harga diri: Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga dan perawat.

Peran diri : Pasien adalah seorang ibu dengan 7 anakIdeal diri: Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat seperti sebelumnya.

11. Pemenuhan Kebutuhan SpiritualPasien beragama Islam, dengan keadaan pasien saat ini pasien kesulitan untuk mejalankan ibadah solat. Pasien hanya bisa berdoa diatas tempat tidurnya.

V. Pemeriksaan fisik1. Keadaan umum : SedangKesadaran

: Composmentis

GCS : 15 E : 4

M : 5

V : 62. Tanda tanda vital : Nadi

: 76x/ menitSuhu tubuh: 37, 80 C

Tekanan darah: 100/70 mmHgRR

: 20x/ menit3. Kepala

: bentuk kepala normal tidak ada benjolan

a. Rambut

Inspeksi: rambut agak kasar dan rontokb. Mata

Inspeksi: penglihatan baik dan konjungtiva anemisc. Hidung

Inspeksi: tidak ada sekret, tidak ada benjolan, tidak ada polip,todak ada lesi

d. Mulut

Inspeksi: bibir terlihat kering dan pecah-pecahe. Telinga

Inspeksi: telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada sekret, pendengaran

baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran

4. LeherInspeksi: Simetris, tidak ada lekukan dan massa, tidak ada pembesaran limfe dan pada leher.

Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.5. ThoraxInspeksi: Simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi, kulit utuh, warna kulit sama dengan daerah sekitarnya, tidak ada edema.

Palpasi: Aksila : tidak ada pembesaran nodus limfe / massa.

Pengembangan dada 3-5 cm, gerakan simetris.Auskultasi: Suara auskultasi bronchial dan ada suara tambahan wheezingPerkusi: Terdengar suara perkusi sonor6. Abdomen

Inspeksi : kembungAuskultasi : terdengar bising usus 12 x /menit

Palpasi :terdapat nyeri dan kram pada perut Perkusi: bising usus hiperaktif7. Ekstremitas

1) Ekstremitas Atas

Inspeksi : tidak ada lesi atau udem di ekstremitas atas

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Motorik: tangan kanana dan kiri normal dan dapat digerakan

Sensorik : pasien dapat membedakan nyeri sentuhan da temperatur

2) Ekstremitas Bawah

Inspeksi : kaki kannan dan kiri tidak ada luka atau udem

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Motorik : kaki kanan kiri pasien tidak lemah

Sensorik : masih dapat merasakan yeri dan sentuhan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. PEMERIKSAN DARAH Tanggal pemeriksaan : 2 mei 2014PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL

Paket Darah Lengkap

Hemoglobin 13.7g/dL13.2 17.3

Leukosit14.510^3/uL3.8 10.6

DIFF COUNT

Eosinofil 1.00%2.00 4.00

Basofil0.10%0 1

Netrofil90.60%50 70

Limfosit6.10%25 40

Monosit2.20%2 8

Hematokrit42%40 52

Eritrosit4.610^6/uL4.40 5.90

Trombosit21610^3/uL150 400

MCV91fL80 100

MCH30Pg26 34

MCHC33g/dL32 36

LED 1 jam23mm/jam0 20

LED 2 jam43mm/jam0 30

Golongan DarahAB

Kimia Klinik

Gula darah sewaktu146mg/dL70 - 150

2. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK Tanggal pemeriksaan : 23 Juni 2014

PEMERIKSAAN HASILSATUAN NILAI NORMAL

Ureum13.6mg/dL< 50

Creatinin0.46mg/dL0.62 1.10

VII. PROGRAM THERAPYInfus NaCl

20 tetes/menitInjeksi Ranitidine

2 x 50mg

Injeksi Methyl Prednisolon

2 x 62,5mg

Nebulizer(Farbivent)

3 x 2,5mg

Per oral Nytex Syrup

3 x 1 sendok makan

Oksigen nasal kanul

3 L/menit

3