Lk Cva Bleeding

7/27/2019 Lk Cva Bleeding

1/11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN

CVA BLEEDING DIRUANG RAWAT INAP STROKE

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO

SURABAYA

Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap stroke / selasa, 16 Oktober 2001.

I. Biodata

a. Identitas klien:

1. Nama : Ny. T

2. Usia : 72 th

3. Jenis kelamin : Perempuan4. Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

5. Agama : Islam

6. Status marital : Menikah

7. Pendidikan/ pekerjaan : SLTP/ -

8. Bahasa yang di gunakan : Indonesia

9. Alamat : Surabaya

b. Penanggung jawab klien

1. Nama : Tn. P

2. Hubungan dengan klien : Suami

3. Umur : 75 th

4. Pendidikan/ pekerjaan : SLTP/ -

5. Alamat : Surabaya

II. Alasan masuk rumah sakit

a. Alasan di rawat:

Kelemahan tubuh sebelah kanan pada tungkai dan tangan kanan setelah itu klien

terjatuh di kamar mandi (30/9/01).

b. Keluhan utama:

1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan tangan dan kaki kanan tidak dapat

digerakkan meskipun sedikit.

2. Klien mengatakan bahwa apabila tangan kanan ingin digerakkan atau di

pindahkan maka ia mempergunakan tangan kiri untuk membantu tangan

kanan.

3. Klien mengatakan bahwa tangan kanannya masih terasa bila di raba atau di

cubit.

1


2/11

III. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini

1. Penyakit yang pernah di alami: Klien mengungkapkan tidak mengetahui jika

dirinya menderita penyakit darah tinggi sebelumnya.

2. Penyebab penyakitnya: Klien mengatakan tidak mengetahui penye bab dari

sakit yang di alaminya.

3. Pernah di rawat/ tempat: Klien mengtakan tidak pernah di rawat di rumah

sakit sebelumnya karena belum pernah sakit yang mengharuskan klien sampai

di rawat di rumah sakit.

4. Riwayat alergi obat/ makanan: -

b. Riwayat kesehatan sekarangMenurut Ny. T ia tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kanannya lemah ketika ia

berjalan ke kamar mandi dan ia terjatuh pada saat ia berjalan ke kamar mandi.

Klien mengungkapkan hanya pusing kepalanya + 1 jam seblum ia terjatuh di

kamar mandi. Menurut Tn. P klien tidak kejang, tidak panas dan tidak muntah.

Tekanan darah pada saat di IRD 200/120 mmHg, nadi 108 x/mnt.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit

keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan

ginjal serta darah tinggi.

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki.

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah.

2


3/11

IV. Pola aktivitas hidup sehari-hari

Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di Rumah Sakit

A. Makan & minum

1. Nutrisia. Pola makan

b. Makanan yang disukai

c. Makanan pantangan

3 x sehari bebas.

Sayur dan buah.

-

3 x sehari menu sesuai diet.

Sayur dan buah

Rendah garam.


2. Minum

a. Jenis minuman

b. Banyaknya/ 24 jamc. Minuman kesukaan

Air putih, teh kadang kopi.

+ 8 gelas/ hariteh & kopi.

Air putih

3 gelas/ 24 jamair putih & kacang hijau

B. Eliminasi BAB & BAK

1. BAB

a. Frekwensi

b. Banyaknya

c. Warnanya

d. Kelainan dan bau

2. BAK

a. Frekwensi

b. Banyaknya

c. Warnanya

d. Kelainan dan bau

3. Keringat

a. Banyaknya

b. Kelainan & bau

1x/ 2 hari.

Sedikit

Kuning kecoklatan

Bau khas faeces

2x sehari

Sedikit

Kuning jernih

Khas urine

Cukupan

-

1x/ 2 hari

Sedikit

Coklat

Bau khas faeces

4 kali perhari

Cukupan

Kuning

Khas urine

Cukupan

-C. Istirahat tidur

1. Istirahat

a. Siang

2. Tidur

a. Siang

b. Malam

c. Kesulitan tidur

-

Tidak pernah tidur siang

Pukul 24.00-05.30

-

Klien bed rest

13.00-14.00

22.00-05.00

-

3


4/11


D. Aktivitas

1. Pekerjaan yang dilakukan

tiap hari2. Pernah bekerja

3. Sedang bekerja

4. Sebagai

5. Jumlah jam kerja dalam

24 jam

Pekerjaan rutin sebagai ibu

rumah tangga-

-

-

-

Klien bed rest dengan

aktivitas yang terbataskarena kelemahan tubuh

sebelah kanan.

E. Kebersihan diri

1. Mandi

2. Gosok gigi

3. Cuci rambut

4. Potong kuku

5. Hambatan untuk

melakukan HP

2x/ hari

2x/ hari

3x/ seminggu

Kalau panjang

-

Seluruh kebutuhan HP

terpenuhi dengan

bantuan dari keluarga

dan petugas.

Kelemahan tubuh bagian

kanan.

F. Rekreasi

1. Mendengarkan radio

2. Menonton TV

3. Olah raga

4. Ke tempat hiburan

Jarang

Setiap sore bila senggang

Tidak pernah

-

Tidak pernah

Tidak

Tidak pernah

-

V. Psikososial

a. Psikososial

Klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang di

alaminya saat ini. Klien tampak sangat memperhatikan teman sekamarnya terbukti

dengan ia selalu ngebel jika melihat teman sekamarnya kesulitan. Klienkomunikatif saat di kaji oleh perawat namun bahasa yang di gunakan kurang jelas

karena klien masih pelo, klien berbicara berulang-ulang untuk memperjelas

maksudnya.

b. Spiritual

Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit

karena ia mengalami kelemahan pada bagaian tubuh yang kanan..

VI. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum

Klien tidak menggunakan alat bantu medik. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6,

bicara agak pelo, nadi 100 x/mnt, respirasi 24 x/mnt, tensi 150/90 mmHg. Tangan

dan kaki kanan terlihat terkulai lemah.

4


5/11

b. Head to toe

1. Kepala dan rambut:

Kepala simetris, rambut lurus dan banyak yang rontok.

2. Penglihatan :

Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus

(-), klien menggunakan kaca mata.

3. Hidung:

Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).

4. Telinga:

Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.5. Mulut dan gigi:

Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,

ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring.

6. Leher:

Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular atau pembendungan vena

jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.

7. Thorax/ fungsi pernafasan:

Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada mengembang secara

simetris, pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi

suara nafas vesikuler.

Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.

8. Abdomen:

Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.

9. Ektrimitas:

Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan ekstrimitas sisi kiri dengan

baik tetapi mengalami kelemahan pada ekstrimitas sisi kanan. Pada pemeriksaan

kekuatan otot di dapatkan: tonus otot tangan dan kaki kanan melemah.

10. Integumen :

Wajah tidak tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka

tusukan iv cath pada tangan kiri.

VII.Pemeriksaan penunjang

- Thorax foto: Kesimpulan: Kesan cardiomegali.

- CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kiri ukuran 1,9x1,2x2

cm tanpa di sertai deviasi midline struktur.

- Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01:

3 5

5


6/11

LED 10mm/jam, Gula darah puasa 76mg/dl, 2 jam pp 111 mg/dl, kolesterol total

204 mg/dl, kreatinin serum 0,173, BUN 14 mg/dl, Bil. Total 1,72, SGOT 16,

SGPT 14, albumin 4,0, asam urat 5,6, Trigliserida 97, Hb 14,3, Leko 8,7,

Thrombo 221, PCV 0,42, Serum Creatinin 0,84, SGOT 23.

Masalah yang mungkin timbul antara lain

1. Kurangnya perawatan diri.

2. Komunikasi verbal.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. S:

O:

Klien mengungkapkan tangan dan

kaki kanannya lemah dan tidak bisa di

gerakkan.

- CT Scan Kesimpulan ICH pada

daerah capsula externa kiri.

- Klien bed rest.

- Tangan dan kaki kanan tampak

terkulai lemah, tonus otot

ekstrimitas sisi kanan melemah.

- Hasil pemeriksaan kekuatan otot

kanan 3/3 dan kiri 5/5.

- Segala kebutuhan klien masih di

bantu oleh keluarga dan petugas.

Defisit self care Perdarahan pada

otak sisi kiri

Kurangnya suplai

darah pada otak sisi

kiri

Kelemahan tubuh

pada sisi kanan

Defisit self care

2. S:

O:

- Tn P mengatakan bahwa sejak di

bawa ke RS istrinya bicaranya

kurang jelas/ pelo.- Klien mampu berkomunikasi

dengan petugas tetapi kurang jelas

karena agak pelo.

- Klien tampak berbicara berulang-

ulang untuk memperjelas

maksudnya.

Kerusakan

komunikasi

verbal

ICH pada capsula

externa kiri

Suplai darah pada

area brocca

Kemampuan

berbicara menurun

Pelo

6


7/11

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan tubuh pada ekstrimitas bagian

kanan yang di tandai dengan klien mengungkapkan tangan dan kaki kanannya

lemah dan tidak bisa di gerakkan, klien bed rest, segala kebutuhan klien masih di

bantu oleh keluarga dan petugas.

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi pada area

brocca yang di tandai dengan Tn P mengatakan bahwa sejak di bawa ke RS

istrinya bicaranya kurang jelas/ pelo, klien mampu berkomunikasi dengan petugas

tetapi kurang jelas karena agak pelo, klien tampak berbicara berulang-ulang untuk

memperjelas maksudnya.

7


8/11

RENCANA DAN PELAKSANAAN

TGL DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

16/10/

01

Defisit self care

berhubungan dengan

kelemahan tubuh pada

ekstrimitas bagian kanan

yang di tandai dengan

klien mengungkapkan

tangan dan kaki kanannya

lemah dan tidak bisa di

gerakkan, klien bed rest,

segala kebutuhan klien

masih di bantu oleh

keluarga dan petugas.

Setelah di lakukan

perawatan 3 x 24 jam

klien menunjukkan

peningkatan kemampuan

dalam melakukan perawat

an diri dan beraktivitas

dengan bantuan minimal

dengan kriteria:

- Klien mengungkapkan

mampu melakukan

aktivitas dengan

bantuan.

- Klien tampak beraktivi-

tas dengan bantuan yang

minimal.

1. Jelaskan pada klien tentang pen-

tingnya melakukan aktivitas.

2. Bantu klien dalam melakukan

perawatan diri.

3. Menganjurkan klien untuk

melakukan aktivitas secara

bertahap.

4. Kolaborasi dalam pelaksanaan

fisioterapi (ROM).

5. Observasi KU pasien, TTV,

keluhan klien serta kemampuan

klien dalam beraktivitas..

1. Menjelaskan pada klien bahwa

aktivitas perlu untuk mejaga

agar kekuatan otot tidak mele-

mah dan otot tidak mengecil

2. Membantu klien dalam merawat

diri (merapikan tempat tidur dan

mengatur posisi yang nyaman

bagi klien).

3. Mengajurkan pada Ny. T untuk

latihan duduk di atas tempat

tidur terlebih dahulu

4. Bersama dengan fisioterapist

melakukan gerkan ROM untuk

Ny. T

5. Mengamati aktivitas klien,

mengukur TTV dan menanya-

kan keluhan klien.

Tanggal 18/10/01

Klien pulang:

S: klien mengatakan

sudah bisa duduk di tepi

tempat tidur tetapi

dengan bantuan.

O: klien tampak duduk

di tempat tidur sambil

makan makanan yang di

sajikan.

A: Masalah keperawatan

tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di

hentikan.

TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

9


9/11

KEPERAWATAN

16/10/

01

Kerusakan komunikasi

verbal berhubungan

dengan gangguan

sirkulasi pada area brocca

yang di tandai dengan Tn

P mengatakan bahwa

sejak di bawa ke RS

istrinya bicaranya kurang

jelas/ pelo, klien mampu

berkomunikasi dengan

petugas tetapi kurang

jelas karena agak pelo,

klien tampak berbicara

berulang-ulang untuk

memperjelas maksudnya.

Setelah di lakukan

perawatan 3x24 jam di

harapkan klien menunjuk

kan peningkatan kemam-

puan komunikasi verbal

dengan kriteria:

-Keluarga mengungkap

kan pelo yang di alami

Ny. T berkurang.

- Klien berkomunikasi

dengan jelas.

- Klien tidak berbicara

berulang-ulang untuk

mengulang maksud

yang sama.

1. Jelaskan pada klien tentang pen-

tingnya untuk selalu melatih

bicara/ vokalisasi.

.

2. Ajak klien untuk berbicara

dengan singkat dan jelas.

3. Ajarkan pada klien untuk

mempergunakan tangan untuk

lebih memperjelas maksud

pembicaraan.

4. Dengarkan klien dengan penuh

perhatian.

5. Observasi kemampuan klien

dalam berkomunikasi.

1. Menjelaskan pada klien dan

keluarga agar selalu berbicara

agar klien selalu mealtih vokal

agar bisa berbicara dengan jelas.

2. Mengajak klien berbicara

dengan topik yang menarik dan

bahasa yang singkat dan mudah

untuk di ucapkan.

3. Mengajarkan pada klien bahwa

tangan sangat membantu untuk

memperjelas maksud pembi-

caraan.

4. Mendengrakan dan mencoba

mengerti pembicaraan klien

dengan sabar.

5. Memperhatikan vokalisasi dan

kemampuan klien berkomunika

si.

Tanggal 18/10/01

Klien pulang,

S: pasien mengungkap

kan pemibicaraannya

sudah mulai cepat di

mengerti oleh suaminya.

Tn. P mengatakan

bahwa Ny. T sudah jelas

dalam berkata.

O: klien tidak

mengulang dalam

melakukan komunikasi.

Vokalisasi sudah jelas.

A: Masalah keperawatan

teratasi.

P: Rencana perawatan di

hentikan.

10


10/11

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL NO

DP

SOAPIE

17/10/01

I

II

III

S:

O:

A:

P:

I:

E:

S:

O:

A:

P:

I:

E:

Klien mengungkapkan sudah duduk dengan bantuan penuh daripetugas.

- Klien duduk di tepi tempat tidur dengan bantuan dari petugas.

- Klien nampak makan dengan duduk di atas tempat tidur( dengan

bantuan dai suami).

- KU baik.

Masalah teratasi sebagian.

Rencana perawatan no. 2, 4 & 5 dilanjutkan.

- Mengobservasi KU, TTV dan kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas.

- Membantu klien untuk memperoleh posisi yang nyaman.

- Mengganti alas tidur klien.

- Membantu klien untuk duduk dan mengggerakkan tangan yang

lemah.

Jam 13.30

- Klien mengungkapkan sudah dapat duduk dengan baik, dan tidak

oleng lagi.

- Tensi 140/80 mmHg, nadi 92 x/mnt.

- Tn. P mengatakan Ny. T bila berbicara sudah lebih jelas.

- Vokaliasi sudah lebih jelas.

- Klien hanya perlu mengulang kalimat yang sama 2x

untukmengungkapkan maksudnya.

Masalah teratasi sebagian

Rencana perawatan 2, 4 & 5 dilanjutkan.

- Mengajak klien berbicara selama melakukan perawatan terhadap

klien.

- Mendengarkan semua keluhan dan pendapat klien.

- Melihat kemampuan klien dalam berkomunikasi (vokalisasi).

Jam 13.30

- Klien berbicara dengan lebih jelas.

Penyuluhan di berikan pada saat klien akan pulang yaitu pada tgl 18/10/ 01 jam

11


11/11

10.00.

Penyuluhan yang di berikan pada saat klien pulang adalah:

1. Lakukan aktivitas secukupnya secara bertahap dan selalu melatih tangan yang

lebih lemah dengan menggunakan tangan yang lebih kuat.

2. Minum obat secara teratur.

3. Kurangi konsumsi garam.

4. Kontrol dokter secara teratur.

5. Bila terjadi pusing yang hebat segera bawa ke rumah sakit.

12

Lk Cva Bleeding

Documents

Transcript of Lk Cva Bleeding