LEUKEMIA

Sonar Sidjabat

Bagian Patologi KlinikFakultas KedokteranUniversitas Kristen IndonesiaJakarta

DefinisiLeukemia : poliferasi satu / lebih sel hemopoetik muda dalam sst & jar. hemopoetik lainSifat tidak terkendali Akumulasi sel leukemik dalam SST.Menyebabkan :- kegagalan SST : Hb , Leko Tromb - infiltrasi sel leukemik ke organ lain ( RES) : Hepar >> Lien >>

EtiologiBelum diketahui pastiDiduga merupakan interaksi beberapa faktor :1. FAKTOR HOST :a. Familial : bukan diturunkan ttp leukemia dilaporkan dalam 1 keluarga dan kembar identikb. Kelainan kromosom:- krom. Philadelphia LGK- krom. Abnormal pada AML : Sindrom Down Sindrom Kleinefelter Sindrom Turnerc. Disfungsi sst kronik: - anemia aplastik - Polisitemia Vera - Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) cenderung resiko menjadi Leukemia akut

2. Faktor Lingkungan a. Radiasi : sifat leukomogenikInsiden Leukemia pada : - post bom atom- pasien ankilosing spondilitis yang diradiasi spinal- ibu hamil mendapat radiasib. Bahan kimia / obat-obatan : Benzen, alkalyting agentc. Infeksi virus : retrovirus

Klasifikasi Leukemia dibagi berdasarkan:Maturasi selJenis selKombinasi maturasi dan jenis selFABPetanda permukaan sel (cell surface marker) immunophenotyping

KLASIFIKASI LEUKEMIALeukemia dibagi berdasarkan :1. MATURITAS SEL & TIPE PREDOMINAN- Leukemia Akut : Predominan yang berpoliferasi sel yang tidak matang (sel muda)- Leukemia Kronik : Predominan berpoliferasi sel matang2. JENIS SEL- Leukemia Limfositik : bila yang berpoliferasi sel limfoid- Leukemia Mieloid (NON LIMFOSITIK LEUKEMIA) : yang berpoliferasi sel mieloid

3. GABUNGAN MATURITAS SEL & JENIS SEL* Leukemia mieloblasttik akut (AML)* Leukemia mielositik kronis (LMK = LGK) = CML* Leukemia limfoblasttik akut (ALL)* Leukemia limfositik kronik (LLK = CLL)

4. FAB (French American British)* Berdasar morfologi sel leukemik pada sediaan darah tepi & SST dan pewarnaan SITOKIMIA :a. LEUKEMIA NON LIMFOSITIK AKUT (LNLA)b. LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (LLA)

LEUKEMIA MIELOSITIK (NON LIMFOSITIK) AKUT = LMALMA dibagi atas beberapa stadium :

* M0 : LMA tanpa diferensiasi AML* M1 : LMA tanpa maturasi AML* M2 : LMA dengan maturasi bentuk matang (promielosit > 10%) AML* M3 : Leukemia promielositik Akut (positif kuat dengan POX) APL* M4 : Leukemia mielomonositik akut (A M Mol) promonosit & monosit > 20% SST* M5 : Leukemia monositik akut ( A Mol) : M5a M5b * M6 : Eritroleukimia Rubiblastt > 50%, blast > 30%* M7 : Leukemia megariositik akut

KRITERIA DIAGNOSTIK LMAAML dengan Diferensiasi Minimal Tipe Mo :* blast 30% dari ANC atau blast 30% dari NEC* blast + < 3% dengan SBB POX* Mieloblast dibuktikan dengan petanda imunologi CD 13 dan CD 33AML tanpa maturasi tipe M1* blast > 90% dari NEC* blast 3 % + (SBB / POX)* Komponen granulosit < 10% dari NEC* Komponen monosit < 10% NEC

AML tipe M2 :* blast : 30 89% NEC 3% + (SBB / POX)* Granulosit > 10 % NEC * Monosit < 20% NEC* Kriteria M4 tidak ada

AML tipe M3 :* sel predorminan : promielosit abnormal ( 30%) Positif kuat dengan SBB / POX* Hipergranulasi, granula kasar, AUER RODS multipel

AML Tipe M4 :* blast 30% NEC + kuat : SBB / POX* komponen granulosit : 20% NEC* komponen monosit darah tepi : 5x109/L

AML Tipe M5 ( Leukemia monositik akut)* Monosit 80% dari NEC (monoblast, promonosit, monosit)* Dibagi atas :- M5a - M5b M5a : 80% monoblastt

M5b : 80% monoblastt

AML tipe M6 (ERITROLEUKEMIA)- eritroblast 50% dari ANC PAS : +- blast : 30% NEC

AML tipe M7 (Leukemia megakariositik akut) :- blast > 30% dari ANC- Seri megakariosit dibuktikan dengan marker imunologi :gp Ib, gp IIb, gp IIIa atau POX

LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (LLA)L1 : sel blast kecil, homogen, sering pada anak-anak; anak inti tidak jelas, sitoplasma sedikit bentuk inti bulat teraturL2 : sel blast besar, heterogen, anak inti besar ( 1), sering pada orang dewasa, sitoplasma banyak, bentuk inti melekuk tidak teraturL3 : sel blast besar, homogen, bentuk inti rata/oval/bulat, sitoplasma banyak biru tua anak inti 1 atau lebih sering ada vakuolisasi (Burkitt type)

Petanda Permukaan Sel (cell surface marker immunophenotyping)ALL dibagi atas :- common ALL = CALL = common ALL antigen= c ALLA- Pre B ALL cytoplasmic Immunoglobulin = Cig- B - ALL : surface Ig = Sig- T ALL : E rosette / ER- Null ALL : Terminal deoxynucleotidyl transferase = TdT

Penilaian Sediaan Hapus LeukemiaPulasan ROMANOWSKYPenilaian Kualitatif Morfologi :blastt tipe I, II, III berdasarkan :- kromatin inti- nukleoli - rasio inti / sitoplasma- warna biru sitoplasma- jumlah granula primer- indeks maturasi- khusus : Batang Auer, anomali Pelger Huet

Penilaian KuantitatifLA : blast 30% ANC

Pw. Sitokimia : POX, ESTERASE, SBB, PAS, ACID PHOSPHATASE

Leukemia AkutInsidens:Merupakan > 50 % kasus leukemiaDapat menyerang semua umurALL : 75% pada anak-anak Insiden ALL tertinggi umur 3-4 thn, menurun pada umur 10 thn, meningkat lagi 40 thnPada orang dewasa : 80 % kasus AML

Gambaran KlinikKegagalan SST :- anemia : lemah, lelah, pucat, sesak nafas- Leukopenia : infeksi berulang, demam- Trombosit : luka memar spontan purpura, gusi pendarahanInfiltrasi ke organ tubuh / RES :- Tulang : pelunakan tulang pada anak- Kel. Limfe : limfadenopati superficial pada ALL- Hepato-spleno megali- Otak : gejala meningeal, sakit kepala, mual, muntah- Testis : bengkak pada ALL- Gusi : hipertrofi pada AMMol- Mediatinum : penekanan mediastinal

Pemeriksaan Lab Leukemia AkutPemeriksaan darah tepi- penurunan : Hb, Ht, eri : anemia- jumlah leukosit : bervariasi : / N / - trombosit : - Morfologi DT : * eri normositik normokrom* eri berinti* sel blast +* Auer rods AML

- Berdasarkan jumlah leko & sel blast darah tepi, Leukemia dibagi :* Leukemia Leukemik : leko , blast * Leukemik sub Leukemik : Leko N, blast +* Leukemik aleukemik : Leko , blast -

Pem SST :- Kepadatan hiperseluler dengan jumlah blast 30%- Aktivitas eritropoesis & trombopoesis (tertekan)- SST sulit diaspirasi (dry tap) pada ALL- Morfologi blast :

Pw. SITOKOMIA :

4. IMMUNO PHENOTYPING

LEUKEMIA KRONIKInsidens :Terutama dewasaLGK dapat pada semua umur, jarang pada anak, tertingi usia 30 50 thnLLK : jarang pada anak, tu usia > 40 thn

GEJALA KLINIKLGK = CML = chronic myeloid leukemia- Hipermetabolisme ditandai dengan penurunan BB, anorexia, keringat malam, kulit lembab & hangat- Splenomegali (90% kasus)perut rasa penuh, nyeri perut- Anemia : pucat, berdebar-debar, sesak- Perdarahan : hematom, petekiae, epistaksis, perdarahan gusiChronic Limfoid Leukemia = CLL- Pembesaran simetris kel. Limfe superficial, hepato-splenomegali- Anemia : pucat, palpitasi, sesak- Trombosit : hematoma, epist perdarahan

Pemeriksaan Lab. Leukemia Kronik :Pem. Darah tepi :- Penurunan : Hb, Ht, eri- Trombosit : biasanya , kadang - Eri : normositik normokrom- Pada LGK : ditemukan semua jenis sel seri granulopoesis dgn dominasi mielosit & neutrofil dgn atau tanpa basofilia/eosinofilia- Pada LLK : ditemukan limfosit absolut 15.000/l dan ada smudge cell / sel rusak

2. Pemeriksaan SST :Kepadatan hiperselulerPada LGK : seri granulopoesis Pada LLK : seri Limfopoesis Aktifitas eritropoesis (tertekan)Aktifitas trombopoesis : / N /

3. Pemeriksaan Kimia darahAsam urat Aktivitas LDH & vit B12 (akibat Turn over rate )

4. Pemeriksaan Lain - Lain Dijumpai kromosom Philadelphia translokasi lengan panjang krom 2 Z ke lengan panjang krom 9 pd 85-90% kasus LGK disebut LGK TIPIKLGK atipik : LGK dengan krom Ph - perjalanan peny lebih cepat / respon terapi buruk kematianAktivitas NAP pada LGK Tes Coomb direk : + pada 10-15% kasus LLK akibat anemia autoimun.

LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIKMerupakan Penyakit keganasan darah pluri protein stem cellsLab :Hb : 9-13 gldl anemia normositik normokromTombosit : / N / Leukosit : 25.000 s/d > 1 juta /lHit. Jenis:- basofilia- eosinofilia- agranulasi / hipogranulasi neutrofil- anomali Pelger huet- Blast < 12%- Skor NAP rendah

SST : hiperseluler eritropoesis granulosis hiperaktif Hit. Jenis SST : - predominasi mielosit & neutrofil- anomali Pelgerhuet- Hipo & agranulasi seri granulosit- aktivitas NAP rendah

Perjalanan Penyakit LGKFase kronik : Trombositosis (1 juta/l)- 5% tromb < 1 juta /l disertai kel. Morfologi tromb.- SST : hipersluler blast < 12%Hiperasktif granulopoesisSistem eritroid/tromb Fase Akselasi : basofilia, Blast : 12-30%Fase Akut : Blast > 30% Leukemia bifenotipe

LLKDasar :1. Limfositosis 15.000/l2. SST : limfosit 30% dari seluruh sel berinti dlm SST3. Dalam darah tepi mayoritas Limfosit adalah Limfosit B CLL

Diagnosis LLK : - kriteria 1 dan 2 atau - kriteria 1 dan 3 atau - kriteria 2 dan 390% CLL adl sel B10% CLL adl sel T

Untuk membedakan Sel B dan Sel T immunophenotypingUntuk mendeteksi sel T sitokimia : fosfatase asamCLL dapat bertransformasi Sindrom Richters (Leukemia prolimfositik)Perjalana penyaki CLL didasarkan pd kriteria Rai atau Revised International Classification of CLL (RIC)

Stadium LLK (Rai)

Stadium LLK (Revised International Classification of CLL)

BEDA LEUKEMIA AKUT & KRONIKKlinis

BEDA LEUKEMIA AKUT & KRONIKLab

Beda CML dan REAKSI LEUKEMOID

Klinis

Beda CML dan Reaksi Leukemoid

LAB

LEUKEMIA SEL RAMBUT (Hairy Cell Leukemia)Proliferase sel monoclonalDitandai dengan tonjolan sitoplasma limfosit yang tidak teraturMenyerupai sel rambut (hairy cell)Pada organ RES dan darahDisebut juga Leukemia Retikulo Endotheliosis- splenomegali- pansitopeni atau depresi 2 cell lines- adanya limfosit abnormal (limfosit dgn tonjolan sitoplasma tidak teratur = sel rambut)

Insiden Hairy Cell Leukemia :- jarang ditemukan- puncak : usia 40 60 tahun- > (4 : 1)

Klinis :- splenomegali : kel. Abdominal - anemia- Granulositopenia dan mono sitopenia akibat infeksi- Trombositopeni : perdarahan

Pemeriksaan LabDarah Tepi :- Pansitopenia sedang berat- Limfosit ABNORMAL (sel rambut) * Diameter 10-15 m* Sitoplasma : Biru abu-abu* Inti sel bulat / lonjong* Anak inti 1 - 2 tidak jelas- Pada 80% kasus dijumpai :* Neutropenia / monositopenia absolut* Limfositosis relatif

Pemeriksaan SST* didapat drytap oleh karena peningkatan retikulin* kepadatan : atau sesuai tingkat anemia aplastik* jumlah Hairy Cell meningkat* Sel hemopoetis lain

Pemeriksaan Sitokimia* Limfosit ABNORMAL dengan aktifitas asam fosfatase yg tahan terhadap tartrat : TRAP +* Pada 5 % kasus : TRAP

TRAP (Tartrate Resistance Acid Phosphatase)

END of the SESSION