Laporan Kasus

Leukemia Limfoblastik Akut

Oleh :

Febdi Maulana

NIM. 0808114750

Pembimbing :

dr. Elmi Ridar, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD ARIFIN ACHMAD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Leukemia merupakan kanker anak yang paling sering, mencapai lebih

kurang 33% dari keganasan pediatrik. Leukemia merupakan keganasan sel darah

yang berasal dari sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih,

dengan manifestasi penambahan sel-sel abnormal dalam darah tepi. Leukemia

dibagi menjadi akut dan kronik, berdasarkan jumlah sel blast yang ditemukan

pada sediaan sumsum tulang. Jika >20% dikatakan leukemia akut sedangkan <

20% dikatakan leukemia kronik. Leukemia akut dibagi lagi menjadi 2 macam

yaitu LMA (Leukemia Mieloblastik Akut) dan LLA (Leukemia Limfoblastik

Akut). Perbedaan antara LMA dan LLA terutama sekali pada usia penderita di

mana pada LLA lebih banyak diderita oleh anak-anak sekitar 80 %, sedangkan

LMA diderita oleh anak-anak sebanyak 20% dan lebih ganas.1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah kanker anak yang paling sering,

dapat mencapai lebih kurang 33% dari keganasan pediatric. LLA merupakan

penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sum-sum tulang, ditandai oleh

proliferasi sel-sel darah putihdeengan manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam

darah tepi 1,2,3.

2.2 Epidemiologi

Di negara berkembang, 83% LLA lebih tinggi pada anak kulit putih

dibanding kulit hitam. Di Asia, kejadian leukemia pada anak kulit hitam lebih

tinggi dari pada kulit putih. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1,15. Puncak

kejadian pada umur 2-5 tahun. Kemungkinan puncak tersebut merupakan

pengaruh faktor-faktor lingkungan di Negara industri yang belum diketahui 1.

2.3 Etiologi

Etiologi LLA sampai saat ini masih belum jelas, diduga kemungkinan

besar karena virus. Faktor lain yang turut berperan adalah 2:

1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, hormon, bahan kimia

(benzol, arsen, preparat sulfat)

2. Faktor endogen seperti ras, faktor konstitusi seperti kelainan kromosom

(Sindrom Down), herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada

kakak beradik atau kembar satu telur).

2.4 Patogenesis

Secara imunologik, bila virus dianggap sebagai penyebabnya (virus

onkogenik yan mempunyai struktur antigen tertentu) maka virus tersebut dengan

mudah akan masuk ke dalam tubuh manusia, jika struktur antigennya sesuai

dengan struktur antigen manusia itu. Bila struktur antigen individu tidak sama

dengan struktur antigen virus maka virus itu akan ditolaknya, sama kejadiannya

dengan penolakannya dengan benda asing. Struktur antigen manusia terbentuk

oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit dan selaput lendir

yang terletak di permukaan tubuh (kulit disebut juga antigen jaringan). WHO

telah menetapkan istilah antigen jaringan yang disebut HL-A (Human Leucocyte

Locus A). Sistem HL-A individu ini diturunkan menurut hukum genetika sehingga

peranan faktor ras dan keluarga dalam etiologi leukemia tidak dapat diabaikan.

2.5 Gejala Klinis

Gejala yang khas adalah pucat, panas, perdarahan disertai splenomegali

dan kadang-kadang hepatomegali serta limfadenopati. Penderita yang

menunjukkan gejala lengkap seperti tersebut diatas, secara klinis dapat

didiagnosis leukemia. Pucat dapat terjadi mendadak sehingga bila pada seorang

anak terdapat pucat yang mendadak dan sebab terjadinya sukar diterangkan, maka

perlu waspada terhadap kemungkinan leukemia. Perdarahan dapat berupa

ekimosis, ptekie, epistaksis, perdarahan gusi. Pada stadium permulaan mungkin

tidak terdapat splenomegali 2,3.

Gejala yang tidak khas adalah sakit sendi atau sakit tulang yang dapat

disalahtafsirkan sebagai penyakit reumatik. Gejala lain dapat timbul sebagai

akibat infiltrasi sel leukemia pada alat tubuh, seperti efusi pleura, kejang pada

leukemia serebral 2.

2.6 Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah tepi

Gejala yang terlihat pada darah tepi sebenarnya berdasarkan pada kelainan

sum-sum tulang yaitu berupa pansitopenia, limfositosis yang kadang-

kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapatnya sel

blas dalam darah tepi yang merupakan gejala patognomonik untuk

leukemia.

2. Sum-sum tulang

Dari pemeriksaan sum-sum tulang akan ditemukan gambaran yang

monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoitik patologis sedangkan

sistem lain tertekan.

Pemeriksaan lain:

1. Biopsi limpa

Pemeriksaan ini akan memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel

yang berasal dari jaringan limpa akan terdesak seperti limfosit normal,

RES, granulosit.

2. Cairan serebrospinal

Bila terjadi peninggian jumlah sel (sel patologis) dan protein maka hal ini

berarti suatu leukemia meningeal. Kelaianan ini dapat terjadi pada setiap

saat dari perjalalnan penyakit baik pada keadaan remisi maupun pada

keadaan kambuh. Untuk mencegahnya dilakukan pungsi lumbal dan

pemberian metotreksat (MTX) intratekal secara rutin pada setiap penderita

baru atau pada meraka yang menunjukkan gejala tekanan intrakranial yang

meninggi.

3. Sitogenetik

50-70% dari penderita LLA mempunyai kelainan berupa:

1. Kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n-a),

hiperploid (2n+a).

2. Kariotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom

yang diploid

3. Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial depletion)

4. Terdapatnya marker kromosom yaitu elemen yang secara morfologis

bukan merupakan kromosom normal dari bentuk yang sangat besar

sampai yang sangat kecil.

2.7 Diagnosis

Diagnosis LLA dibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan darah tepi

dan dipastikan dengan pemeriksaan sum-sum tulang, juga dilengkapi dengan

pemeriksaan radiografi dada, cairan serebrospinal, dan beberapa pemeriksaan

penunjang yang lain. Pada stadium praleukemia, gejalanya tidak khas bahkan

sum-sum tulang dapat memperlihatkan gambaran normal atau gambaran lain yang

non leukemik misalnya anemia aplastik, ITP menahun, diseritropoesis 1,2.

2.8 Klasifikasi Morfologi

Penelitian yang dilakukan pada LLA menunjukkan sebagian besar LLA

mempunyai homogenitas pada fenotip permukaan sel blas dari setiap pasien. Hal

ini memberikan dugaan bahwa populasi sel leukemia itu berasal dari sel tunggal.

Oleh karena homogenitas itu, maka dibuat klasifikasi LLA secara morfologik

untuk memudahkan pemakaiannya dalam klinik, sebagai berikut 1,3:

L1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil, dengan kromatin homogen, anak inti

umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit.

L2 pada jenis ini, sel limfoblas lebih besar tapi ukurannya bervariasi, kromatin

lebih kasar dengan 1 atau lebih anak inti.

L3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbercak,

banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yangbasofilik bervakuolisasi.

Akibat terbentuknya populasi sel leukemia yang makin lama makin

banyak akan menimbulkan dampak yang buruk bagi produksi sel normal, dan

dampak bagi faal tubuh karena infiltrasi sel leukemia ke dalam organ tubuh.

2.9 Penatalaksanaan

Pengobatan meliputi kuratif dan suportif. Suportif bertujuan untuk

mengobati komplikasi seperti pemberian transfusi darah atau trombosit, antibiotik,

obat untuk meningkatkan granulosit, obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik,

pendekatan aspek psikososial. Terapi kuratif spesifik bertujuan untuk

menyembuhkan leukemianya berupa kemoterapi dengan obat sitostatika dan

kortikosteroid. Pada pemberian obat-obatan ini sering ditemui efek samping

berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis 1,5.

Ekskresi obat seperti metotreksat (MTX) yang diekskresikan di ginjal juga perlu

diperhatikan, karena pasien dengan faal ginjal yang sedikit saja terganggu dapat

terjadi depresi sum-sum tulang yang hebat 5.

Klasifikasi risiko normal atau risiko tinggi menentukan protokol

kemoterapi. Transplantasi sum-sum tulang mungkin memberikan kesempatan

untuk kesembuhan khususnya unutk kasus relaps yang mempunyai prognosis

buruk dengan terapi sitostatika konvensional 1,2,4.

Pola dasar pengobatan sebagai berikut 2:

1. Induksi

Dimaksudkan untuk mencapai remisi yaitu dengan pemberian obat baik

secara sistemik maupun intratekal sampai sel blas dalam sum-sum tulang

kurang dari 5%.

2. Konsolidasi

Konsolidasi bertujuan agar sel yang tersisa dapat cepat memperbanyak diri

lagi.

3. Rumat (maintenance)

Untuk mempertahankan masa remisi yang lama, dengan memberikan

sitostatika dengan separuh dosis biasa.

4. Reinduksi

Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan

setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama

10-14 hari.

5. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat

Unutk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk

mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2400-2500

rad digunakan untuk mencegah leukemia serebral dan meningeal.

6. Pengobatan imunologik

Diharapkan semua sel leukemia dapat hilang sama sekali dan diharapkan

penderita dapat sembuh sempurna.

Protokol pengobatan LLA 2,6:

1. Induksi

Sistemik:

a. VCR: 2 mg/m2/minggu IV, diberikan 6 kali

b. ADR: 40 mg/m2/ 2 minggu IV, diberikan 3 kali, dimulai hari ketiga

pengobatan

c. Prednison: 50 mg/m2/ hari peroral, diberikan selama 5 minggu

kemudian tapering off selama 1 minggu.

SSP:

Profilaksis: MTX 10 mg/m2/minggu intratekal, diberikan 5 kali

dimulai bersamaan dengan atau setelah VRC pertama.

Radiasi kranial:

Dosis total 2400 rad dimulai setelah konsolidasi terakhir.

2. Konsolidasi

a. MTX: 15 mg/m2/hari IV, diberikan 3 kali, dimulai 1 minggu

setelah VCR keenam kemudian dilanjutkan dengan:

b. 6-MP: 500 mg/m2/hari peroral diberikan 3 kali

c. CPA: 800 mg/m2/kali diberikan sekaligus pada akhir minggu kedua

konsolidasi.

3. Rumat (maintenance)

Dimulai 1 minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan:

a. 6-MP: 65 mg/m2/hari peroral

b. MTX: 20 mg/m2/minggu peroral, dibagi dalam 2 dosis

4. Reinduksi

Diberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi, obat-obat

rumat dihentikan.

Sistemik:

a. VCR: dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali

b. Prednisone: dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 1 minggu

penuh dan 1 minggu kemudian tapering off

SSP: MTX intratekal

5. Imunoterapi

BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua pada reinduksi pertama.

Dosis 0,6 ml intrakutan diberikan pada 3 tempat masing-masing 0,2 ml.

Suntikan BCG diberikan 3 kali dengan intratekal 4 minggu (obat-obat

rumat diteruskan).

6. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus-menerus.

Pungsi sum-sum tulang ulangan rutin dilakukan setelah induksi

pengobatan (setelah 6 minggu).

2.10 Prognosis

Sampai saat ini leukemia masih merupakan penyakit yang fatal. Biasanya

bila serangan pertama dapat diatasi dengan pengobatan induksi, penderita akan

berada dalam keadaan remisi untuk beberapa bulan. Masa remisi akan menjadi

lebih pendek sampai akhirnya penyakit ini resisten terhadap pengobatan dan

penderita akan meninggal. Kematian biasanya disebabkan perdarahan akibat

trombositopenia, leukemia serebral atau infeksi 2.

Berdasarkan faktor prognostik, maka pasien dapat digolongkan ke dalam

kelompok risiko biasa dan risiko tinggi. Para ahli telah melakukan penelitian dan

membuktikan faktor prognostik itu ada hubungannya dengan in vitro drug

resistence. Faktor-faktor prognostik LLA 1:

1. Jumlah leukosit awal

Hal ini merupakan faktor prognosis yang bermakna tinggi. Ditemukan

adanya hubungan linier antara jumlah leukosit awal dan perjalanan pasien

LLA pada anak yaitu pasien dengan jumlah leukosit lebih dari

50.000/mm3, biasanya mempunyai prognosis yang buruk.

2. Umur

Pasien dengan umur di bawah 18 bulan atau di atas 10 tahun mempunyai

prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien berumur di antara

umur tersebut. Khusus pasien di bawah 1 tahun terutama di bawah 6 bulan

mempunyai prognosis paling buruk. Hal ini karena disebabkan kelainan

biomolekuler.

3. Jenis kelamin

Anak laki-laki mempunyai prognosis lebih buruk karena dihubungkan

dengan adanya relaps testis, hiperleukositosis dan organomegali serta

massa mediastinum. Penyabab pastinya belum jelas tapi diketahui pula

adanya perbedaan metabolisme merkaptopurin dan metotreksat.

4. Respon terhadap terapi

Respon terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel blas di darah tepi

sesudah 1 minggu. Adanya sisa sel blas pada sum-sum tulang pada induksi

hari ke-7 sampai hari ke-14 menunjukkan prognosis buruk.

5. Kelainan jumlah kromosom.

DAFTAR PUSTAKA

1. Permono B, Ugrasena. Leukemia Akut. Dalam Buku Ajar Hematologi-

Onkologi Anak. Jakarta: Ikatan Anak Indonesia, 2005: 236-43.

2. Hasan R, Alatas H. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta:

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Indonesia, 1997:

470-77.

3. Crist WM, Pui CH. Leukemia Limfoblastik Akut. Dalam Ilmu

Kesehatan Anak Nelson Volume 3. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran, 1999: 1772-5.

4. Manjoer A, Suprohaita. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga.

Jakarta: Media Aesculapius, 2000: 495.

5. Reksodiputro AH, Sudoyo. Kemoterapi Kanker. Dalam Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam jilid II Edisi keempat. Jakarta: Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007: 601.

6. Hasan R, Alatas. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

1997: 1255.