Leukemia limfoblastik akut

Claudia Merdiasi

10.2009.060

D-2

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen krida Wacana

Jl.Arjuna utara No.6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510

E-mail: claudiamerdiasi@ymail.com

PENDAHULUAN

Leukimia limfoblastik akut adalah keganasan dari sel-sel prekusor limfoid.

Lebih dari 80 % kasus, sel-sel ganas berasal dari limfosit B, dan sisanya merupakan

leukimia sel T. Leukemia Limfoblas Akut merupakan leukemia yang paling sering

terjadi pada anak-anak. Leukemia jenis ini merupakan 25% dari semua jenis kanker

yang mengenai anak-anak di bawah umur 15 tahun. Paling sering terjadi pada anak

usia antara 3-5 tahun, tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan dewasa. Anak laki

lebih sering ditemukan dari pada anak perempuan. Leukimia limfoblastik akut adalah

suatu penyakit yang serius, berkembang dengan cepat dan apabila tidak diterapi dapat

menyebabkan kematian dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Sel-sel yang

belum matang, yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah

menjadi ganas. Sel leukemia ini tertimbun disumsum tulang lalu menghancurkan dan

menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah merah yang disertai dengan

penyebaran ke organ-organ lain.

- 1 -

PEMBAHASAN

2.1 Anamnesis

Hal-hal yang ditanyakan pada saat anamnesis antara lain:

Identitas

Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama

orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,

suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien

yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud.1,2

Keluhan Utama (Chief Complaint)

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke

dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai

dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut. Keluhan hidung

tersumbat merupakan keluhan utama atau satu-satunya gejala yang diutarakan oleh

pasien.1,2

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas

mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien

datang berobat. 1,2

Riwayat Penyakit Dahulu

- 2 -

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara

penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. 1,2

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Ditanya juga jika sebelum ini adakah anggota keluarga pasien menderita hal yang

sama seperti yang di derita pasien. Penting untuk mencari kemungkinan penyakit

herediter, familial atau penyakit infeksi.1,2

2.2 Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

Tanda vital : tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, frekuensi pernafasan , tekanan

darah.1

Pemeriksaan fisis : Anak tampak lesu, konjungtiva anemis, terdapat perdarahan

pada kulit (ekimosis, petekia, epistaksis) atau pada organ lain, pembesaran

kelenjar getah bening di leher, nyeri tekan,splenomegali dan hepatomegali.3

Pemeriksaan penunjang

a.     Pemeriksaan darah lengkap dan apus darah tepi

     Pada LLA, pemeriksaan darah tepi menunjukkan anemia normositik normokrom,

kadang-kadang ditemukan normoblas. Pada hitung jenis terdapat limfoblas. Jumlah

limfoblas dapat sampai 100%. Juga didapatkan trombositopenia, Rumple Leede

positif, waktu perdarahan memanjang, dan retikulositopenia. Jumlah leukosit dapat

meningkat, normal atau rendah pada saat diagnosis. Hiperleukositosis

(>100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15 % pasien. Pada umumnya dapat terjadi

anemia.4,5,6

b. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang

- 3 -

pemeriksaan ini sangat penting untuk konfirmasi diagnosis dan klasifikasi, sehingga

semua pasien LLA harus menjalani prosedur ini. Spesimen yang didapat harus

diperiksa untuk analisis histologi, sitogenetik dan immunophenotyping. Apus sumsum

tulang tampak hiperselular dengan limfoblas yang sangat banyak, lebih dari 90% sel

berinti pada LLA dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh sel-sel

leukemia, maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil, sehingga touch imprint

dari jaringan biopsi penting untuk evaluasi gambaran sitologi.4     

c. Sitokimia

gambaran morfologi se blas pada apus darah tepi atau sumsum tulang kadang-kadang

tidak dapat membedakan LLA dari LMA. Pada LLA, pewarnaan sudan black dan

mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari

prekursor granulositik, yang dapat dideteksi pada sel blas LMA. Sitokimia juga

berguna untuk membedakan precursor B da B-ALL dan T-ALL. Pewarnaan fosfatase

asam akan positif pada limfosit T yang ganas, sedangkan sel B dapat memberikan

hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid schiff (PAS). TdT yang diekspresikan

oleh limfoblas dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow

cytometry.4

d. Imunofenotip (dengan sitometri arus/flow cytometry)

pemeriksaan ini berguna dalam diagnosis dan klasifikasi LLA. Reagen yang dipakai

untuk diagnosis dan identifikasi subtipe imunologi adalah antibodi terhadap :

1. Untuk sel prekursor B : CD10 (common ALL antigen), CD19, CD79A, CD22,

cytoplasmic m-heavy chain, dan TdT.

2. Untuk sel T : CDIa, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 dan TdT.

- 4 -

3. Untuk sel B : kappa atau lambda, CD19, CD20, dan CD22.

Pada sekitar 15-54% LLA dewasa didapatkan ekspresi antigen mieloid. Antigen

mieloid yang biasa dideteksi adalah CD13, CD15, dan CD33. Ekspresi yang

bersamaan dari antigen limfoid dan mieloid dapat ditemukan pada leukemia bifenotip

akut. Kasus ini jarang, dan perjalanan penyakitnya buruk.4

e. Sitogenetik

analisis sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik

berhubungan dengan subtipe LLA tertentu dan dapat memberikan informasi

prognostik. Translokasi t (8;14), t (2;8), dan t (8;22) hanya ditemukan pada LLA sel

B, dan kelainan kromosom ini menyebabkan disregulasi dan ekspresi yang berlebihan

dari gen c-myc pada kromosom 8. Beberapa kelainan sitogenetik dapat ditemukan

pada LLA atau LMA, misalnya kromosom philadelphia, t (9;22) (q34;q11) yang khas

untuk leukemia mielositik kronik dapat juga ditemukan pada <5% LMA dewasa dan

20%-30% LLA dewasa.4

f. Biologi molecular

teknik molekular dikerjakan bila analisis sitogenetik rutin gagal, dan untuk

mendeteksi t (12;21) yang tidak terdeteksi dengan sitogenetik standar. Teknik ini juga

harus dilakukan untuk mendeteksi gen BCR-ABL yang mempunyai prognosis buruk.4

g. Pemeriksaan lainnya

parameter koagulasi biasanya normal dan koagulasi intravaskular diseminata jarang

terjadi. Kelainan metabolik seperti hiperurikemia dapat terjadi terutama pada pasien

dengan sel-sel leukemia yang cepat membelah dan tumor burden yang tinggi. Pungsi

- 5 -

lumbal dilakukan pada saat diagnosis untuk memeriksa cairan serebrospinal. Perlu

atau tidaknya tindakan ini dilakukan pada pasien dengan banyaknya sel blas yang

bersirkulasi masih kontroversi. Definisi keterlibatan susunan saraf pusat (SSP) adalah

bila ditemukan >5 leukosit/mL cairan serebrospinal dengan morfologi sel blas pada

spesimen sel yang disentrifugasi.4

2.3 Diagnosis

Dibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan darah tepi dan dipastikan oleh

pemeriksaan sumsum tulang atau limpa. pada pemeriksaan awal, umunya terdapat

anemia, meskipun hanya kira-kira 25% mempunyai Hb 6 %. Kebanyakan penderita

juga trombositopenia, tetapi kira-kira 25% mempunyai trombosit 100.000/mm3.

Sekitar 50% penderita dengan hitung sel darah putih kurang dari 10.000/mm3.

diagnosis leukemia dikesankan oleh adanya sel blas pada preparat apus darah tepi

tetapi dipastikan dengan pemeriksaan sumsum tulang, yang biasanya diganti sama

sekali oleh limfoblas leukemia. Pemeriksaan darah rutin (misalnya hitung jenis darah

komplit) bisa memberikan bukti bahwa seseorang menderita leukemia. Kadang-

kadang, sumsum tulang pada awalnya hiposeluler. Pemeriksaan sitogenetik pada

kasus-kasus ini mungkin bermanfaat untuk mengidentifikasi abnormalitas spesifik

yang berkaitan dengan sindroma preleukemia. Jika sumsum tulang tidak dapat

diaspirasi atau cuplikannya hiposeluler, maka diperlukan sumsum tulang. Radiografi

dada diperlukan untuk menentukan apakah ada massa mediastinum. Radiografi tulang

mungkin menunjukkan perubahan trabekula medulla, defek korteks, atau resorpsi

tulang subepifiseal. Penemuan ini tidak mempunyai arti klinis ataupun prognostik,

sehingga survai skeletal biasanya tidak diperlukan. Cairan serebrospinal harus

diperiksa untuk menemukan sel leukemia karena keterlibatan awal Susunan Saraf

- 6 -

Sentral (SSS) mempunyai implikasi prognostik penting. Kadar asam urat dan fungsi

ginjal harus ditentukan sebelum terapi dimulai.6,7

2.4 Diagnosis Banding

1. Anemia Aplastik

Merupakan keadaan yang disebabkan berkurangnya sel hematopoitik dalam darah tepi

seperti eritrosit, leukosit, dan trombosit akibat terhentinya pembentukan sel

hemopoitik dalam sumsum tulang.6

Etiologi

Faktor congenital : sindrom fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan

lain seperti mikrosepali, strabismus, anomaly jari, kelainan ginjal, dsb.

Faktor didapat : bahan kimia (benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb), obat,

radiasi, faktor individu, infeksi, keganasan, penyakit ginjal, gangguan

endokrin dan idiopatik.6

Gejala Klinik

Pada prinsipnya berdasarkan kepada gambaran sumsum tulang yang berupa aplasia

sistim eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik, serta aktifitas relatif sistem

limfopoetik dan RES. Aplasia sistem eritropoetik dalam darah tepi akan terlihat

seperti retikulositopenia yang disertai dengan merendahnya kadar Hb, hematokrit dan

hitung eritrosit. Klinis akan terlihat anak pucat dengan berbagai gejala anemia lainnya

seperti anoreksia, lemah, palpitasi, sesak karena gagal jantung dan lainnya. Oleh

karena sifatnya aplasia sistem hematopoetik, maka umumnya tidak ditemukan ikterus,

pembesaran limpa, hepar maupun kelenjar getah bening. Bergantung pada gambaran

- 7 -

sumsum tulang dibedakan 2 jenis anemia aplastik, yaitu jenis hiposelular masih

memperlihatkan gambaran sumsum tulang dengan sel yang tidak terlambat aplastik.

Jumlah sel eritropoetik 5-10%.6

Diagnosis

Dibuat atas adanya gejala klinis berupa panas, pucat, pendarahan tanpa organomegali.

Gambaran darah tepi menunjukkan pansitopenia dan limfositosis relatif. Diagnosis

pasti ditentukan dari pemeriksaan sumsum tulang yaitu gambaran sel sangat kurang,

banyak jaringan penyokong dan jaringan lemak; aplasia sistem eritropoetik,

granulapoetik, trombopoetik. Diantara sel sumsum tulang sedikit ini banyak

ditemukan limfosit, sel RES (sel plasma, fibrosit, osteoklas, sel endotel). Hendaknya

dibedakan antara sediaan sumsum tulang aplastik dan yang tercampur darah.6

2. Idiopathic Trombocytopenic Purpura ( ITP )

ITP adalah suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh timbulnya petekia atau

ekimosi pada kulit ataupun pada selaput lendir dan adakalanya terjadi pada berbagai

jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tak diketahui .

Disebut idiopatik ialah untuk membedakan dengan kelainan yang dapat diketahui

penyebabnya dan biasanya disertai dengan kelainan hematologis lain , seperti

misalnya anemia , kelainan leukosit . Pada ITP biasanya tidak disertai anemia atau

kelainan lainnya kecuali bila banyak darah yang hilang karena perdarahan.

Etiologi

Penyebab dari ITP belum diketahui (idiopatik).Tetapi kemungkinan akibat dari gejala:

       Hipersplenisme

Hipersplenisme merupakan filtrasi berlebihan terhadap sel darah oleh limpa. Pada

ITP, limpa merupakan tempat utama produksi antibodi antitrombosit dan destruksi

- 8 -

trombosit yang dilapisi IgG. Dalam hal ini akan terjadi splenomegali sebagai akibat

bendungan sinusoid dan pembesaran folikel-folikel limfoid, yang memeliki sentra

germina mencolok.

       Infeksi virus ( demam berdarah, morbili, varisela, rubella, dsb ).

       Intoksikasi makanan / obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil butazon,

diamokkina, sedormid). Bahan kimia.

       Pengaruh fisis (radiasi, panas).

       Kekurangan factor pematangan (malnutrisi).

       Koagulasi intra vascular diseminata CKID.

       Autoimnue.

Gejala

Gejala penyakit ini dapat timbul mendadak , terutama pada anak , tetapi dapat pula

hanya berupa kebiruan atau mimisan selama jangka waktu yang berbeda-beda . Tidak

jarang timbul gejala setelah suatu peradangan atau infeksi saluran nafas bagian atas

akut . Kelainan yang paling sering ditemukan adalah petechiae dan ecchymosis yang

dapat tersebar di seluruh tubuh . Keadaan ini kadang-kadang dapat dijumpai pada

selaput lendir terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan

perdarahan gusi dan bahkan dapat timbul tanpa kelainan kulit.Pada ITP akut dan berat

dapat timbul pula selaput lendir yang berisi darah . Gejala lainnya adalah perdarahan

traktus genitourinarius ( menorrhagia , hematuria) , tractus digestivus ( hematemesis ,

melena ), pada mata ( konjungtiva, retina ) dan yang terberat namun agak jarang

terjadi adalah perdarahan pada system syaraf pusat. Pada kira-kira seperlima kasus

dapat dijumpai pembesaran limpa ringan . Mungkin pula ditemukan demam ringan

bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan saluran cerna . Renjatan / shock dapat

terjadi apabila banyak kehilangan darah .Pada ITP menahun , umumnya hanya

- 9 -

ditemukan kebiruan atau perdarahan abnormal lainnya dengan remisi spontan dan

eksaserbasi . Remisi yang terjadi umumnya tidaklah sempurna . Harus waspada

terhadap kemungkinan ITP menahun sebagai gejala stadium praleukemia.6

3. Leukemia mieloblastik akut

Leukemia mieloblastik akut (LMA) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan

transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid.

Bila tidak diobati, penyakit ini akan mengakihatkan kematian secara cepat dalam

waktu beberapa minggu, sampai bulan sesudah diagnosis. Sebelum tahun 1960an

pengobatan LMA terutama bersifat paliatif, tetapi sejak sekitar 40 tahun yang lalu

pengohatan penyakit ini berkembang secara cepat dan dewasa ini banyak pasien LMA

yang dapat disemhuhkan dari penyakitnya. Kemajuan pengobatan LMA ini dicapai

dengan regimen kemoterapi yang lebih baik, kemoterapi dosis tinggi dengan

dukungan cangkok sumsum tulang dan terapi suportif yang lcbih baik seperti

antibiotik generasi baru dan transfusi komponen darah untuk mengatasi efek samping

pengobatan. Selain itu sejak sekitar 2 dekade tahun yang lain juga telah

dikembangkan teknik diagnostik leukemia dengan cara immunophenotyping dan

analisis sitogenetik yang menghasilkan diagnosis yang lcbih akurat.4

Etiologi

Pada sebagian besar kasus, etiologi dari LMA tidak diketahui. Meskipun demikian

ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi

faktor predisposisi LMA pada populasi tertentu. Benzene, suatu senyawa kimia yang

banyak digunakan pada industri penyamakan kulit di negara sedang berkembang,

diketahui merupakan zat leukomogenik untuk LMA. Selain itu radiasi ionik juga

diketahui dapat menyebabkan LMA. Ini diketahui dari penelitian tentang tingginya

insidensi kasus leukemia, termasuk LMA, pada orang-orang yang selamat dari

- 10 -

serangan bom atom di Hiroshima dan Nagasaki pada tahun 1945. Efek leukomogenik

dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,5 tahun sesudah pengeboman

dan mencapai puncaknya 6 atau 7 tahun sesudah pengeboman. Faktor lain yang

diketahui merupakan predisposisi untuk LMA adalah trisomi kromosom 21 yang

dijumpai pada penyakit herediter sindrom Down. Pasien sindrom Down dengan

trisomi kromosom 21 mempunyai risiko 10 hingga 18 kali lebih tinggi untuk

menderita leukemia, khususnya LMA tipe M7. Selain itu pasien beberapa sindrom

genetik seperti sindrom Bloom dan anemia Fanconi juga diketahui mempunyai risiko

yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal untuk menderita LMA.4

Gejala klinis

Tanda dan gejala utama LMA adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang

disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana disebutkan di atas.

Perdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai

di ekstremitas bawah atau berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina. Perdarahan

yang lebih berat jarang terjadi kecuali pada kasus yang disertai dengan DIC. Kasus

DIC ini paling sering dijumpai, pada kasus LMA tipe M3. Infeksi sering terjadi di

tenggorokan, paru-paur, kulit dan daerah peri rektal, sehingga organ-organ tersebut

harus diperiksa secara teliti pada pasien LMA dengan demam.4

4. leukemia limfositik kronis

Leukemia limfositik kronik adalah suatu keganasan hematologik yang ditandai oleh

proliferasi klonal dan penumpukan limfosit B neoplastik dalam darah, sumsum tulang

limfonodi, limfa, hati dan organ-organ lain. LLK ini masuk dalam kelainan ini masuk

dalam kelainan limfoproliferatif. Tanda-tandanya meliputi limfositosis, limfadenopati

dan splenomegali.4

- 11 -

Etiologi

Penyebab LLK masih belum diketahui. Kemungkinan yang berperan ialah

abnormalitas dari kromosom, onkogen dan retrovirus. Sekitar 50% pasien LLK

mempunyai abnormalitas sitogenik, khususnya trisomi 12, kelainan kromoson 13,

delesi kromosom 6 dan delesi kromosom 11.4

Gejala klinis

Tanda dan gejala serupa dengan LGK menggambarkan keadaan hipermetabolik.

Pembesaran organ secara masif menyebabkan tekanan mekanik pada lambung

sehingga menimbulkan gejala cepat kenyang, rasa tidak enak pada abdomen, dan

buang air besar tidak teratur. Karena sintesis imunoglobulin tidak cukup dan respon

antibodi yang tertekan, perjalanannya dipersulit dengan episode rekuren infeksi, yang

terutama melibatkan paru dan kulit. Pneumonia sering terjadi, terutama Pneumocytis

carinii dan pneumonia pneumokokal. Infeksi kulit virus, seperti herpes zoster sering

terjadi.8

5.  Leukimia granulositik kronik(LGK)

Leukimia granulositik kronik(LGK) atau Leukimia mielositik kronik(LMK)

 paling sering terlihat pada orang dewasa usia pertengahan, tetapi dapat juga timbul

pada setiap kelompok umur. LGK memiliki awitan yang lambat, sering ditemukan

waktu pemeriksaan darah rutin atau skrining darah. LGK dianggap sebagai suatu

gangguan mieloproliperatif karena sumsum tulang hiperseluler dengan proliferasi

pada semua garis diferensiasi sel. Jumlah granulosit umumnya lebih dari 30.000/mm3.

Walaupun pematangannya terganggu, sebagian besar tetap menjadi matang dan

berfungsi. Basofil dan eosinofil sering ditemukan. Paad 85% kasus terdapat kelainan

kromosom disebut kromosom Philadelphia. Kromosom Philadephia merupakan suatu

- 12 -

translokasi dari lengan panjang kromosom 22 ke kromosom 9. kelainan kromosom ini

memengaruhi sel induk hematopoietik dan karenanya terdapat pada garis sel mieloid,

serta beberapa garis limfoid.4

Gejala Klinis

Tanda dan gejala  berkaitan dengan keadaan hipermetabolik: kelelahan,

penurunan berat badan, diaforesis meningkat, dan tidak tahan panas. Lien membesar

pada 90% kasus yang mengakibatkan perasaan penuh pada abdomen dan mudah

merasa kenyang. Apabila terdapat anemia, pasien akan mengalami takikardi, pucat,

dan nafas pendek. Memar dapat terjadi akibat fungsi trombosit abnormal. Tujuan

pengobatan adalh mengurangi kromosom Philadelphia dan BCR-ABL onkogenik

yang terbentuk akibat translokasi kromosom 9 ke 22. gen  ini dianggap mencetuskan

pertumbuhan sel leukiemik yang tidak terkontrol.8

2.5 Etiologi

Penyebab acut limphosityc leukemia sampai saat ini belum jelas, diduga

kemungkinan karena virus (virus onkogenik) dan faktor lain yang mungkin berperan,

yaitu:

1.      Faktor eksogen

a.       Sinar x, sinar radioaktif.

b.      Hormon.

c.       Bahan kimia seperti: bensol, arsen, preparat sulfat, chloramphinecol, anti

neoplastic agent).

2.      Faktor endogen

a.       Ras (orang Yahudi lebih mudah terkena dibanding orang kulit hitam)

- 13 -

b.      Kongenital (kelainan kromosom, terutama pada anak dengan Sindrom

Down).

c.       Herediter (kakak beradik atau kembar satu telur).6

2.6 Epidemiologi

Insiden LLA adalah 1/60000 per tahun, dengan 75% pasien berusia kurang dari 15

tahun. Insiden puncaknya usia 3-5 tahun. LLA lebih banyak ditemukan pada pria

daripada perempuan. Saudara kandung dari pasien leukemia limfoblas akut

mempunyai resiko empat kali lebih besar untuk berkembang menjadi leukemia

limfoblastik akut, sedangkan kembar monozigot dari pasien leukemia limfoblastik

akut mempunyai risiko 20% untuk berkembang menjadi leukemia limfoblastik akut.9

2.7 Patofisiologis

Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap

infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai perintah, dapat dikontrol sesuai

dengan kebutuhan tubuh. Leukemia meningkatkan produksi sel darah putih pada

sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda dengan sel darah

normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel leukemi memblok produksi sel darah

normal, merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel leukemi juga merusak

produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah dimana sel

tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan.

Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi kromosomal

yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom dapat meliputi

perubahan angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau

perubahan struktur termasuk translokasi (penyusunan kembali), delesi, inversi dan

insersi. Pada kondisi ini, dua kromosom atau lebih mengubah bahan genetik, dengan

- 14 -

perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel

abnormal.10

Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih

mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan

tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan

genetik sel yang kompleks). Translokasi kromosom mengganggu pengendalian

normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah tidak terkendali dan menjadi

ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat

dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal. Kanker ini juga bisa

menyusup ke dalam organ lainnya termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal,

dan otak. Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati,

limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian.

Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah trombosit

mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.)

Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat

menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi.

Adanya sel kaker juga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan makanan.

Kasus LLA disubklasifikasikan menurut gambaran morfologik, imunologi, dan

genetic sel induk leukemia. Diagnosis psati biasanya didasarkan atas pemeriksaan

aspirasi sumsum tulang. Gambaran sitologik sel induk amat bervariasi walaupun

dalam satu cuplikan tunggal, sehingga tidak ada klasifikasi morfologik yang

memuaskan.10

Sistem the French-American-British(FAB) , membedakan tiga subtype morfologik

L1, L2, dan L3. Pada lomfoblas L1 umum nya kecil dengan sedikit sitoplasma, L1 ini

banyak menyerang anak-anak. pada sel L2 lebih besar dan pleomorfik dengan

- 15 -

sitplasma lebih banyak, bentuk inti irregular, dan nucleoli nyata, ALL jenis ini sering

diderita oleh orang dewasa.sel L3 mempunyai kromatin inti homogen dan berbintik

halus, nukleoli jelas, dan sitoplasma biru tua dengan vakuolisasi nyata, Terjadi baik

pada orang dewasa maupun anak-anak dengan prognosis yang buruk. Klasifikasi LLA

bergantung kepada kombinasigambaran sitologik, imunologik, dan kariotip. Dengan

antibody monoclonal yang mengenali antigen permukaan sel yang terkait dengan

galur sel dan antigen sitoplasma, maka imunotipe dapat ditntukan pada kebanyakan

kasus. Umumnya berasal dari sel progenitor-B; lebih kurang 15% berasal dari sel

progenitor-T; dan 1% dari sel B yang relative matang. Imunotipe ini mempunyai

implikasi prognostik maupun terapeutik.7

2.8 Gejala Klinis

Pada umumnya gejala klinis leukemia limfoblas akut menggambarkan kegagalan

sumsum tulang atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel

limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan kurangnya sel-sel normal di darah

perifer dan gejala klinis dapat berhubungan dengan anemia, infeksi, dan perdarahan.

Demam atau infeksi yang jelas dapat ditemukan pada separuh pasien leukemia

limfoblas akut, sedangkan gejala perdarahan pada sepertiga pasien yang baru

didiagnosis leukemia limfoblas akut. Perdarahan yang hebat jarang terjadi.

Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis yang dapat ditemukan antara lain:

anemia (mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada)

anoreksia

nyeri tulang dan sendi

hipermetabolisme

demam, banyak berkeringat(gejala hipermetabolisme)

- 16 -

infeksi mulut, saluran nafas atas dan bawah, selulitis atau sepsis. Penyebab

yang paling sering adalah stafilokokus, streptokokus, dan bakteri gram negatif

usus serta berbagai spesies jamur

perdarahan kulit( petekia, ekimosis), perdarahan gusi, hematuria, perdarahan

saluran cerna,perdarahan otak

hepatomegali

splenomegali

limfadenopati

massa di mediastinum(sering pada LLA sel T)

leukemia sistem saraf pusat: nyeri kepala,muntah,(gejala tekanan tinggi

intrakranial), perubahan dalam status mental, kelumpuhan saraf terutama saraf

VI dan VII, kelainan neurologik fokal.

Keterlibatan organ lain: testis, retina, kulit, pleura perikardium, tonsil.4

2.9 Terapi

1 Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari

6 g%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberi¬kan

transfusi trombosit dan bila terdapat tanda tanda DIC dapat diberikan heparin.6

2 Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan

sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan

akhirnya dihentikan.6

3 Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6 merkaptopurin

atau 6 mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan

lebih poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin,

arabinosid, L asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin dan sebagainya.

- 17 -

Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama sama dengan

prednison. Pada pemberian obat obatan ini sering terdapat akibat samping berupa

alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiagis. Hendaknya

lebih berhziti hati bila jumiah leukosit kurang dari 2.000/mm3.6

4 Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita

diisolasi dalam kamar yang suci hama).

5 Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru.

Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105 106),

imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan

pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar

terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik

dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini

diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga

semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia

dapat sembuh sempurna.

Cara pengobatan.

Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya

pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi

yang lebih lama. Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola

dasar pengobatan sebagai berikut:

Induksi Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berbargai obat

tersebut di atas, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blast dalam

sumsum tulang kurang dari 5%.6

Konsolidasi yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.

- 18 -

Rumat (maintenance) Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat dapatnya

suatu masa remisi yang lama.Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika

separuh dosis biasa.

Reinduksi Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya

dilakukan setiap 3 6 bulan dengan pemberian obat obat seperti pada induksi se-

lama 10 14 hari.

Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat. Untuk hal ini diberikan

MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan

radiasi kranial sebanyak 2.400¬2.500 rad. untuk mencegah leukemia meningeal

dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.

Pengobatan imunologik Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan

hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh

sempurna.

Cara pengobatan yang dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan anak FKUI terhadap

leukemia limfositik akut ialah dengan menggunakan protokol sebagai berikut : cara

pengobatan yang dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan anak FKUI

a.  Induksi Remisi

Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk memusnahkan semua atau

sebanyak mungkin sel leukemia agar terjadi remisi, terjadi penurunan jumlah sel-sel

leukemia sampai tidak terdeteksi secara klinis maupun laboratorium (limfoblas

sumsum tulang <5%) yang ditandai dengan holangnya gejala klinis dan gambaran

darah tepi menjadi normal. Pengobatan pada fase ini biasanya berlangsung sekitar 6

minggu dengan angka remisi rata-rata 97%(6).

1. Tahap induksi menggunakan kortikosteroid (prednisone atau

dexamethason), vinkristin, L_Asparaginase(6). Pada tahap ini diberikan :

- 19 -

         VCR (vincristin) : 2mg/m2/minggu, intravena, diberikan 6 kali

ADR (adriamisin) : 40mg/m2/2 minggu intravena, diberikan 3 kali, dimulai

pada hari ketiga pengobatan

Prednison : 50mg/m2/hari peroral diberikan selama 5 minggu, kemudian

tapering off selama 1 minggu.

SSP : profilaksis : MTX (metotreksat) 10 mg/m2/minggu intratekal, diberikan 5 kali

dimulai bersamaan dengan atau setelah VCR pertama. Radiasi cranial : dosis total

2.400 rad dimulai setelah konsolidasi terakhir (siklofosfamida).6

2. Konsolidasi atau intensifikasi

Segera setelah penderita mengalami pemulihan baik klinis maupun laboratories dan

mencapai remisi komplit, terapi fase intensifikasi dapat dimulai. Hal ini dilakukan

atas dasar penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa apabila terapi dihentikan

setelah induksi remisi maka segera terjadi relaps. Tujuan dari tahap ini adalah

menurunkan keberadaan dan menghilangkan sel pokok (stem cell) leukemia. Obat-

obatan yang digunakan antara lain :

         MTX : 25mg/m2/hari intravena, diberikan 3 kali, dimulai satu minggu setelah

VCR keenam, kemudian dilanjutkan dengan :

         6-MP (6-merkaptopurin) : 500mg/m2/hari peroral, diberikan 3 kali

         CPA (siklofosfamid) : 800mg/m2/kali diberikan sekaligus pada akhir minggu

kedua dari konsolidasi. 

3. Rumat /maintenance

Tidak seperti keganasan yang lain pada LLA diperlukan waktu yang panjang

untuk mempertahankan kesembuhan. Hal ini ditujukan untuk membunuh sel blas dan

memelihara sel sumsum tulang yang normal disamping untuk mempertahankan

- 20 -

respon imum penderita. Pada umumnya pengobatan berlangsung 2 sampai 3 tahun.

Maintenance dimulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan :

         6-MP : 65 mg/m2/hari peroral

         MTX : 20 mg/m2/minggu peroral, dibagi dalam dua dosis (misalnya Senin dan

Kamis)

4. Reinduksi

Reinduksi dimaksudkan untuk mencapai remisi yang biasanya dilakukan setiap 3-6

bulan dengan pemberian obat-obatan seperti pada induksi selama 10-14 hari.

Reinduksi diberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi obat-obat

rumat dihentikan. Sistemik :

         VCR : dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali

         Prednison : sama dengan dosis induksi diberikan 1 minggu penuh dan 1 minggu

kemudian tapering off

SSP : MTX intratekal : dosis sama dengan dosis profilaksis, diberikan 2 kali.6

5. Pengobatan susunan saraf pusat

Apabila terapi pencegahan pada susunan saraf pusat tidak dilakukan pada pengobatan

LLA maka lebih dari 40% anak akan mengalami relaps susunan saraf pusat. Beberapa

pengobatan susunan saraf pusat telah dipakai, termasuk pengobatan intratekal yaitu

MTX pada waktu induksi dan radiasi cranial sebanyak 2.400-2500 rad. Radiasi tidak

diulang pada reinduksi.6

6. Pengobatan Imunologik

Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang terbaru. Pengobatan spesifik dilakukan

dengan pemberian imunisasi BCG yang dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang

dapat memperkuat daya tahan tubuh. BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua

pada reinduksi pertama. Dosis 0,6 ml intrakutan, diberikan pada 3 tempat masing-

- 21 -

masing 0,2 ml. Suntikan BCG diberikan 3 kali dengan interval 4 minggu. Selama

pengobatan ini, obat-obat rumat diteruskan.6    

2.10 Komplikasi

 Komplikasi  dibagi  menjadi  dua  macam  yaitu  akibat  dari  penyakitnya  sendiri

dan akibat  dari  pengobatan. Komplikasi dari  penyakit : Perdarahan akibat  dari

trombositopenia yang  sering berakibat  fatal apabila  terjadi  perdarahan otak.

Infiltrasi sel  leukemia  ke otak pun dapat  menyebabkan  gejala-gejala peninggian

tekanan intrakranial.

Komplikasi terapi adalah  terjadinya  gejala  akibat pemberian  kortikosteroid dalam

jangka  waktu  lama berupa : mooface. hipertensi, osteoporosis , diabetes , gangguan 

keseimbangan  elektrolit dan  masking effect terhadap adanya  infeksi. Komplikasi

akibat  pemberian  terapi  dengan terapi  dengan  antimetabolik menimbulkan 

ulserasi  traktus  digestivus  sehingga  mengakibatkan lebih  mudah infiltrasi dengan

berbagai  macam  bakteri  dan  jamur.11

2.11 prognosis

Prognosis semakin buruk seiring dengan bertambahnya seiring dengan bertambahnya

usia dan apabila sel leukemia memiliki kelainan kromosom tertentu. 70% anak-anak

yang menderita leukemia limfositik akut akut sembuh. Sedangkan pada orang dewasa

berusia kurang dari 50 tahun yang menderita leukemia limfositik akut, 30%

diantaranya akan sembuh. Sampai saat ini leukimia masih merupakan penyakit yang

fatal, tetapi dalam kepustakaan dilaporkan pula beberapa kasus yang dianggap

sembuh karena dapat hidup lebih dari 10 tahun tanpa pengobatan. Biasanya bila

serangan pertama dapat diatasi dengan pengobatan induksi. Penderita akan berada

dalam keadaan remisi untuk beberapa bulan. Pada stadium remisi ini secara klinis

- 22 -

penderita tidak sakit, sama seperti anak biasa. Tetapi selanjutnya dapat timbuk

serangan yang kedua (kambuh). Yang disusul lagi oleh masa remisi yang biasanya

lebih pendek dari masa remisi pertama. Demikian seterusnya masa remisi akan lebih

pendek lagi sampai akhirnya penyakit ini resistensi terhadap pengobatan dan

penderita akan meninggal. Kenatian biasanya disebabkan perdarahan akibat

trombositopenia, leukimia serebral atau infeksi (sepsis, infeksi jamur).Sebelum ada

prednison, penderita leukimia hanya dapat beberapa minggu sampai 2 bulan. dengan

pengobatan prednison jangka waktu hidup penderita diperpanjang sampai beberapa

bulan. dengan ditambahkannya obat sitostatika (MTX,6-MP) hidup penderita dapat

diperpanjang 1-2 tahun lagi dan dengan digunakannya sitostatika yang lebih poten

lagi disertai cara pengobatan yang mutakhir, usia penderita dapat diperpanjang 3-4

tahun lagi, bahkan ada yang lebih dari 10 tahun.6

2.12 Pencegahan

Pencegahan tidak diketahui secara pasti cara-cara pencegahan berbagai tipe leukemia.

Beberapa tipe dari leukemia mungkin dapat dicegah dengan cara menghindari paparan

radiasi dosis tinggi( bahkan pasca kemoterapi/ terapi rasiasi, pajanan zat

kimia(benzene), menghindari merokok ataupun paparan asap rokok. namun

sayangnya, banyak beberapa kasus yang tidak dapat dicegah. Karena sesungguhnya

tidak dapat diidentifikasi secara nyata dan pasti mengenai penyebabnya. Hanya saja

perlu dihindari faktor-faktor lain(eksogen) yang dapat mencetuskan leukemia

limfoblasti akut.10

- 23 -

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Leukemia Limfoblastik Akut merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya

proliferasi dan akumulasi sel-sel patologis dari sistem limfopoetik yang

mengakibatkan organomegali (pembesaran alat-alat dalam) dan kegagalan organ.

LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) daripada umur dewasa

(18%).Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada umur 3-7 tahun. Tanpa

pengobatan sebagian anak-anak akan hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis terutama

diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang.

Gejala klinis LLA sangat bervariasi. Umumnya menggambarkan kegagalan sumsum

tulang. Gejala klinis berhubungan dengan anemia (mudah lelah, letargi, pusing, sesak,

nyeri dada), infeksi dan perdarahan. Selain itu juga ditemukan anoreksi, nyeri tulang dan

sendi, hipermetabolisme.21 Nyeri tulang bisa dijumpai terutama pada sternum, tibia dan

femur. pada pemeriksaan awal, umunya terdapat anemia, meskipun hanya kira-kira

25% mempunyai Hb 6 %. Kebanyakan penderita juga trombositopenia, tetapi kira-

kira 25% mempunyai trombosit 100.000/mm3. Sekitar 50% penderita dengan hitung

sel darah putih kurang dari 10.000/mm3. diagnosis leukemia dikesankan oleh adanya

sel blas pada preparat apus darah tepi tetapi dipastikan dengan pemeriksaan sumsum

tulang, yang biasanya diganti sama sekali oleh limfoblas leukemia Berdasarkan

pemeriksaan dan gejala – gejala yang timbul pada pasien dalam skenario, pasien

tersebut menderita leukemia limfositik akut..

 

- 24 -

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Cetakan

ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 288-95.

2. Jonathan Gleadle. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:

Erlangga;2007.h.98-9.

3. Schwartz MW. Pedoman klinis pediatri. Jakarta: Buku kedokteran EGC;

2005.h. 441-42.

4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid

II. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.1209-10, 1234-236, 1267-

271,1276-277.

5. Sacher RA, Mcpherson RA. Tinjauan klinis laboratorium. Ed I. Jakarta: Buku

kedokteran EGC; 2004.h. 134-36

6. Abdoerrachman MH, Affandi MB, Agusman S, et al. Ilmu kesehatan anak.

Jilid I. Jakarta: Infomedika; 2007.h. 469-77.

7. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak nelson. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000.h. 1772-774.

8. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h. 275-79.

9. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Penerbit erlangga; 2006.h. 159-61.

10. Asra D. Leukemia. 2010. diunduh dari:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20969/4/Chapter%20II.pdf. 16

april 2012.

- 25 -

11. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Ed III. Jakarta: Buku kedokteran EGC;

2007.h. 432.

Baringkan tubuh dengan posisi lurus, kepala lebih rendah dari kaki untuk

mencegah keluarnya air ketuban yang berlebihan.

- 26 -