Acute LIMPHOCYTIC

Leukemia

(ALL)

dr. Pertiwi Febriana Chandrawati

MSc SpA

• Keganasan hematologik akibat proses neoplastik yang disertai gangguan deferensiasi pada bagian tingkatan sel induk hematopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang.

Leukemia

• Keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid

Leukemia Limfoblastik

Akut

• Insidens leukimia limfoblastik akut (LLA) berkisar 2-3/100.000 penduduk.

• Anak-anak (82%) > dewasa (18%) • Laki-laki > wanita. • Usia 3-10 tahun

Insidens

• COMMON ALL • NULL ALL • T-ALL • B-ALL

• L1 • L2 • L3

ALL (LEUKIMIA

LIMFOBLASTIK AKUT)

IMUNOLOGI

MORFOLOGI

KLASIFIKASI ALL

L1 L2 L3 IMUNOLOGI

Sel blas berukuran kecil seragam dengan sedikit sitoplasma dan nukleoli yang tidak jelas.

Sel blas berukuran besar heterogen dengan nukleoli yang jelas dan rasio inti sitoplasma yang rendah.

Sel blas dengan sitoplasma bervakuola dan basofil, nukleoli > 1.

Berdasarkan ada atau tidak adanya berbagai antigen permukaan sel. Comon ALL dan null ALL berasal dari sel yang sangat primitif dan lebih banyak pada dewasa.

Klasifikasi Morfologi (Menurut kelompok French-American-British)

Gambaran morphology ALL

L1. subtype (granulasi-) L2. blst langer cytoplasma penuh

Staining PAS

L3. (basophilic dg cytoplasma vacuolation)

Indirect immunofluorescene

Sumber : Hoffbrand AV, 2001

ETIOLOGI

• Faktor Keturunan • Sindroma predisposisi Genetik • Faktor Lingkungan :

• Radiasi ionik • Paparan benzene >> • Merokok • Obat kemoterapi • Infeksi Virus Epstien Barr

Faktor predisposisi Faktor etiologi Faktor pencetus

Mutasi somatik sel induk

Proliferasi neoplastik& Differentiation arrest

Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang

GAGAL SUMSUM TULANG

Katabolisme

HIPERKATABOLIK

Asam urat

Nyeri tulang

Gout Sel leukemia

Anemia Perdarahan &infeksi

Inhibisi hemopoesis normal

INFILTRASI KE ORGAN

Tulang Tempat ekstra meduler lain RES Darah

Keringat malam

Meningitis,Lesi kulit Pembesaran testis

Limfadenopati Hepatomegali Splenomegali Sindrom Hiperviskositas

Kaheksia

Gagal ginjal

PATOFISIOLOGI

Gambaran Klinis

• Pucat, letargi, dan dispenia.

• Demam, malaise, infeksi mulut, infeksi tenggorok, infeksi kulit, infeksi perafasan, dan infeksi perianal.

• Memar spontan, purpura, gusi berdarah dan menorhagia.

• Splenomegali sedang.

Limfadenopati.

Hepatomegali.

Sakit kepala, mual, muntah, dan penglihatan kabur.

Kadang-kadang terjadi pembengkakan testis.

• Rasa lelah

• Nyeri tulang dan sendi

• Penurunan berat badan

Pemeriksaan fisik

• Splenomegali (86%)

• Hepatomegali

• Limfademopati

• Nyeri tulang dada

• Ekimosis

• Pendarahan retina

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah tepi

sel muda limfoblas, leukositosis (60%), kadang-kadang leukopenia (25%)

Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula dengan kadar

hemoglobin dan trombosit

pemeriksaan sumsum

tulang

menunjukkan sel blas yang

dominan

Pemeriksaan

Pemeriksaan hematologik memperlihatkan adanya anemia normositik normokromik.

Pemeriksaan sediaan apusan darah memperlihatkan adanya sel blas dalam jumlah bervariasi, sumsum tulang hiposelular.

Pemeriksaan pungsi lumbal untuk memeriksa cairan serebrospinal dan dapat menunjukan bahwa tekanan cairan spinal meningkat dan mengandung sel leukimia.

Pemeriksaan biokimia dapat memperlihatkan adanya kadar asam urat serum, laktat dehidroginase serum meningkat.

Pemeriksaan sinar X memperlihatkan adanya lesi titik tulang dan massa mediastinum yang disebabkan pembesaran timus.

To confirm the diagnosis of ALL patients

Bone marrow aspirate

Immunohistochemistry

Immunophenotyping

Cytogenetic analysis

Molecular analysis

In Surabaya : Bone marrow aspiration with routine Right or Giemsa staining. Some difficult cases immunohistochemistry / PAS Sudan Black

Diagnosa

• Dulu Dx pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sumsum tulang. Sekarang sudah ada alat blood analyzer (technicon H3).

• Ditemukan gejala klinik berupa anemia, perdarahan, pembesaran kelenjar getah bening, dan hepatosplenomegali.

• Pada hapusan darah tepi ditemukan sel mudasistem granulopoitik

Karakter blastosit pd ALL & AML

Pembanding ALL AML

Inti

a. kromatin kasar halus

b. nukleoli 0 - 2 2 - 4

Sitoplasma biru biru/abu-abu

a. auer rod tidak ada ada/tidak ada

b. granula tidak ada ada/tidak ada

Rasio

inti/plasma

tinggi (plasma

sedikit)

lebih rendah

(plasma banyak)

Hapusan Darah Pada ALL

Hapusan Darah Pada AML

Diagnosis banding

• Leukimia mieloid akut

• Anemia aplastik

• Rhabdomiosarkoma

• Neuroblastoma

• Sarkoma ewing

• Artritis rematoid juvenilis

• Purpura trombositopenia imun

TERAPI

Terapi Spesifik : Kemoterapi

Induksi Remisi

Terapi Postremisi

Terapi Suportif

untuk mengatasi anemia

untuk mengatasi infeksi

untuk mengatasi pendarahan

untuk mengatasi

Leukostasis,

sindrom lisis tumor

• Terapi Spesifik : Kemoterapi

1. Induksi Remisi a. Obat yang dipakai terdiri atas :

a. Vincristine (VCR) : 1,5 mg/m2/minggu, i.v

b. Prednison : 6 mg/m2/hari, oral

c. L Asparaginase : 10.000 U/m2

d. Daunorubicin : 25 mg/m2/minggu-4 minggu

b. Resiko Standar

a. Pred + VCR

b. Pred + VCR + L asp

c. Risiko tinggi atau pada orang dewasa

a. Pred + VCR + DNR dengan atau tanpa L asp

b. Kelompok GIMEMA dari Italia memberikan DNR + VCR + Pred + Lasp dengan atau tanpa siklofosfamid

2. Terapi Postremisi a. Terapi utk Sanctuary phase (membasmi sel

leukimia yang bersembunyi dalam SSP dan testis)

i. Terapi IT yg terdiri atas : Intratechal methotrexate (MTX),Ara C (cytosine arabinosid),dan dexamethason

ii. Cranial radiotherapy (CRT) b. Terapi intensifikasi/konsolidasi : pemberian

regimen noncross-resistant terhadap regimen induksi remisi

c. Terapi pemeliharaan (maintenance) : umumnya dipakai 6 mercaptopurine (6 MP) per oral dan MTX tiap minggu. Diberikan selama 2-3 tahun dengan diselingi terapi intensifikasi/konsolidasi

• Terapi Suportif : berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukimia itu sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping obat.

1. Terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC utk mempertahankan Hb sekitar 9-10 g/dl.

2. Terapi untuk mengatasi infeksi,sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas:

i. Antibiotik adekuat

ii. Transfusi konsentrat granulosit

iii. Perawatan khusus (isolasi)

iv. Hemopoetic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)

3. Terapi untuk mengatasi pendarahan terdiri atas:

i. Transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal 10x106/ml, idealnya di atas 20x106/ml

ii. Pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DIC

4. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain:

a. Pengelolaan leukostasis: dilakukan dengan hidrasi intravenous dan leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukosit

b. Pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup,pemberian alopurinol dan alkalinisasi urine.

Faktor Prognostik LLA

Baik Kurang Baik

Demografik:a.usia 3-7 th < 2 th,>10 th

b.sex wanita laki-laki

c.suku bangsa kulit putih kulit hitam

Beban leukemia :

a. jumlah leukosit < 10x106/L >50x106/L

b. adenopati - +

c. leukemia SSP - +

d. Hb < 7 g/dl > 10 g/dl

e. trombosit >100x109 /L <100x109 /L

f. tumor mediastinum - +

Prognosis ALL

Prognosis terbaik adalah pada anak-anak berusia 2-9 tahun, terburuk pada orang dewasa. 50% anak-anak bebas dari penyakit setelah 3 tahun.

Khusus untuk yang dengan prognosis terburuk : 1. Pra-pengobatan leukosit tinggi dan infiltrasi

ekstramedular ekstensif (terutama SSP) 2. Limfadenopati/ hepatosplenomegali yang

bermakna 3. Sitoreduksi lambat selama induksi 4. ALL sel T atau sel B