LEUKEMIALEUKEMIA

Definisi : penyakit yang ditandai dengan :Definisi : penyakit yang ditandai dengan :‑ ‑ Gangguan proliferasi & maturasi leukosit & infiltrasi ke Gangguan proliferasi & maturasi leukosit & infiltrasi ke sumsum tulang+jar.tubuh lain.sumsum tulang+jar.tubuh lain.‑ ‑ Gangguan proliferasi mengadakan nitrosis abnormalGangguan proliferasi mengadakan nitrosis abnormal‑ ‑ Maturasi terganggu tidak dapatjadi dewasa Maturasi terganggu tidak dapatjadi dewasa

Incidensi : *. ± 4% dari semua penyakit malignitasIncidensi : *. ± 4% dari semua penyakit malignitas *. Penyakit fatal*. Penyakit fatal

Etiologi :Etiologi :1. Teori Infeksi1. Teori InfeksiTikus dapat ditularkan leukemi dengan suntikan filtratTikus dapat ditularkan leukemi dengan suntikan filtratBebas leukosit tapi harus ada faktor :Bebas leukosit tapi harus ada faktor :

‑ ‑ Genetik Genetik ‑ ‑ Infeksi Infeksi ‑ ‑ Kondisi : * nutrisiKondisi : * nutrisi

* aktivitas endokrin* aktivitas endokrin * Pengaruh Thymus* Pengaruh Thymus

Pada manusia belum, terbuktiPada manusia belum, terbukti

2. Teori Neoplastik (yang dianut sekarang)2. Teori Neoplastik (yang dianut sekarang)‑ ‑ Proliferasi sel yang:Proliferasi sel yang:

‑ ‑ tidak terkontroltidak terkontrol‑ ‑ tidak bertujuantidak bertujuan‑ ‑ irreversibel (bertumbuh semakin banyak)irreversibel (bertumbuh semakin banyak)

‑‑ Chromosom abnormal : Philadelphia chromosom,Chromosom abnormal : Philadelphia chromosom,Mis : CML Mis : CML acquired, abnormal chromosom. acquired, abnormal chromosom.

3. Faktor Radiasi 3. Faktor Radiasi (bukti ‑ bukti cukup : Ionizing Radiation(bukti ‑ bukti cukup : Ionizing Radiation

‑‑ ‑‑> Leukaemogenic) > Leukaemogenic) - dose depedent - dose depedent - tergantung lokasi radiasi (sumsum tulang lebih - tergantung lokasi radiasi (sumsum tulang lebih

mudah) mudah) - Ankylosing spondylitis yaitu kelainan - Ankylosing spondylitis yaitu kelainan col.Vertebraecol.Vertebrae

dengan pengapuran, kemudian therapy dengan dengan pengapuran, kemudian therapy dengan X-ray X-ray &&

incidence leukemi meningkat.incidence leukemi meningkat. - Incidence: dokter radiologi, pegawai nuclear, - Incidence: dokter radiologi, pegawai nuclear,

korban korban Hirosima. Hirosima.

4. Faktor Hormonal4. Faktor Hormonal

‑ ‑ corticoteroid ) experiment‑‑> leukemia meningkatcorticoteroid ) experiment‑‑> leukemia meningkat

‑ ‑ androgen ) pada manusia tidak diketahuiandrogen ) pada manusia tidak diketahui

‑ ‑ estrogen )estrogen )

5. Faktor Genetik5. Faktor Genetik

‑ ‑ Videback (1947): familia Leukemia 8 %Videback (1947): familia Leukemia 8 %

‑ ‑ Ras, Mongoloid sering terjangkit leukemiRas, Mongoloid sering terjangkit leukemi

‑ ‑ Lekeumia lebih banyak pada penyakit kongenitalLekeumia lebih banyak pada penyakit kongenital Fanconi's Anemia, Bloom Synd, Ataxia Fanconi's Anemia, Bloom Synd, Ataxia TeleangiectasiTeleangiectasi

KlasiflkasiKlasiflkasi1. Leukemia Akut (akut: selalu banyak sel muda / blast)1. Leukemia Akut (akut: selalu banyak sel muda / blast) - Lymphocyte - Lymphocyte (Lymphobalstic): (Lymphobalstic): Acute LymphoblasticAcute Lymphoblastic Leukemia (ALL)Leukemia (ALL)

- Granulocyte (Myeloblastic) Acute Myeloblastic - Granulocyte (Myeloblastic) Acute Myeloblastic LeukemiaLeukemia

(AML)(AML)- Monocyte (Monoblastic) : Acute Monoblastic Leukemia- Monocyte (Monoblastic) : Acute Monoblastic Leukemia

(AMoL)(AMoL)2. Leukemia Kronik2. Leukemia Kronik

- Lymphocyte (Lymphocytic) Chronic Lymphocytic - Lymphocyte (Lymphocytic) Chronic Lymphocytic LeukemiaLeukemia

(CLL)(CLL)- Granulocyte (Myelocyt): Chronic Myelocytic Leukemia- Granulocyte (Myelocyt): Chronic Myelocytic Leukemia

(CML)(CML)- Monocyte (Monocytic) : Chronic Monocytic (CMoL)- Monocyte (Monocytic) : Chronic Monocytic (CMoL)

3. Lain‑lain : jarang ; dapat acute / chronic3. Lain‑lain : jarang ; dapat acute / chronic‑ ‑ Erythroleukemia (Di Guglielmo Diasease)Erythroleukemia (Di Guglielmo Diasease)‑ ‑ Eosinophilic leukemiaEosinophilic leukemia‑ ‑ Megacaryocytic leukemiMegacaryocytic leukemi‑ ‑ Plasma cell leukemi: * Multiple myclomaPlasma cell leukemi: * Multiple mycloma

* Plasmacytoma* Plasmacytoma- Chloroma ( tumor yang menyerang daerah - Chloroma ( tumor yang menyerang daerah erithropoesis ).erithropoesis ).

LEUKEMIA AKUTLEUKEMIA AKUT

INCIDENCE : semua umurINCIDENCE : semua umur

• • anak sp 6 th anak sp 6 th :ALL 80%:ALL 80%

• • dewasa dewasa : AML 80 %: AML 80 %

• • usia pertengahan (30‑40 th) : AMoL 10 % usia pertengahan (30‑40 th) : AMoL 10 %

GEJALA :GEJALA :Umum Umum (semua pasien)(semua pasien)1.1. Anemi ‑‑> karena sumsum tulang terserang sel Anemi ‑‑> karena sumsum tulang terserang sel

leukemia ‑‑> erythropoesis tergangguleukemia ‑‑> erythropoesis terganggu2. 2. Febris ‑‑> teijadi karena infeksi ‑ akibat leukosit Febris ‑‑> teijadi karena infeksi ‑ akibat leukosit

tidak dapat menahan serangan infeksi.tidak dapat menahan serangan infeksi.

3. 3. Perdarahan ‑‑> karena sumsum tulang diinfiltrasi Perdarahan ‑‑> karena sumsum tulang diinfiltrasi oleh sel‑sel leukosit ‑> thrombositopeniaoleh sel‑sel leukosit ‑> thrombositopenia

4.4. Malaise ‑‑> karena febris Malaise ‑‑> karena febris

A A Tidak umum:Tidak umum:- - infeksi mulut (pharynx)infeksi mulut (pharynx)-- nyeri tulang/ sendi (anak) ‑‑> karena nyeri tulang/ sendi (anak) ‑‑> karena infiltrasi sisa sel infiltrasi sisa sel leukemi ke tulang, jika tulang leukemi ke tulang, jika tulang diregang‑‑>sakitdiregang‑‑>sakit- URTI (anak) yang tidak mau sembuh - URTI (anak) yang tidak mau sembuh - Lymphadenopathy t.u. di leher, inguinal- Lymphadenopathy t.u. di leher, inguinal- Kadang: - Kadang: * diare * diare * skin‑ rash * skin‑ rash

* ggn CNS:gelisah * ggn CNS:gelisah * muntah* muntah* acute abdomen* acute abdomen

PERJALANAN PENYAKIT: PERJALANAN PENYAKIT: FATAL !! FATAL !!

- datang tiba‑tiba, ditemukan secara kebetulan datang tiba‑tiba, ditemukan secara kebetulan

- gejala utama = gejala umumgejala utama = gejala umum

1. Anemia 1. Anemia ‑‑> pucat‑‑> pucat

2. Perdarahan 2. Perdarahan (paling menyolok)(paling menyolok)

‑ ‑ petechiae ‑ ecchymosispetechiae ‑ ecchymosis

‑ ‑ epistaxisepistaxis

‑ ‑ vagina:mens tidak berhentivagina:mens tidak berhenti

‑ ‑ perdarahan gusi/gigi hypertrophyperdarahan gusi/gigi hypertrophy

‑ ‑ GIT / GUTGIT / GUT

‑ ‑ Gangguan penglihatan ‑ pendengaranGangguan penglihatan ‑ pendengaran

3.3. Infeksi :‑ oropharynx : ‑ stomatitisInfeksi :‑ oropharynx : ‑ stomatitis

- tonsilopharyngitis- tonsilopharyngitis

- hypertrophy gusi : Acute Monocytic - hypertrophy gusi : Acute Monocytic Leukemi (khas!!).Leukemi (khas!!).

4. 4. Hepatosplenomegali ringan : anak + dewasa tidak Hepatosplenomegali ringan : anak + dewasa tidak pernah melebihi Schuffner 4 (pada umbilicus) anak > pernah melebihi Schuffner 4 (pada umbilicus) anak > dewasa.dewasa.

5. 5. Lymphadenopathy : t.u. ALL, t.a.k >> tak ada Lymphadenopathy : t.u. ALL, t.a.k >> tak ada gangguan mekanisgangguan mekanis

6. 6. Nyeri sternum bagian bawah (cukup (khas!!) :Nyeri sternum bagian bawah (cukup (khas!!) :* 1/3 distal sternum* 1/3 distal sternum* Athralgia persisten * Athralgia persisten sakit tidak mau hilang pada sakit tidak mau hilang pada sendisendi

yang samayang sama* Migrating joint pain ke tingkat lain* Migrating joint pain ke tingkat lain

7.7. Cardiovascular System:Cardiovascular System:7.1. Arrythmia 7.1. Arrythmia karena infiltrasi leukosit pada karena infiltrasi leukosit pada myocardmyocard7.2. Tachycardi 7.2. Tachycardi karean anemia & infeksi sebagai karean anemia & infeksi sebagai

mekanisme kompensasimekanisme kompensasi7.3. Terminal pericarditis 7.3. Terminal pericarditis perdarahan di ruang perdarahan di ruang pericardpericard

antara pericard viscerale‑parietaleantara pericard viscerale‑parietale..

8. 8. CNS:CNS:‑ ‑ Intra Cerebral Haemorrhage Intra Cerebral Haemorrhage terminal stage terminal stage

karena ada trombositopeniakarena ada trombositopenia-- Infiltrasi leukemia pada meningen (anak) Infiltrasi leukemia pada meningen (anak) ALL ALL

meskipun pada darah tepi remisi harus adameskipun pada darah tepi remisi harus ada tambahan therapy khusus untuk leukemiatambahan therapy khusus untuk leukemia cerebral dengan cara:cerebral dengan cara:

~ radiasi ~ chemo therapy intrahecal~ radiasi ~ chemo therapy intrahecal

9. 9. Infiltrasi kulit: Infiltrasi kulit: - rash + nyeri - rash + nyeri - ulcerasi pada vagina, rectum - ulcerasi pada vagina, rectum - nodule yang nyeri - nodule yang nyeri ‑ ‑ fisura ani (AMoL)fisura ani (AMoL)

10. 10. Perdarahan fundus oculi : orang tiba ‑ tiba tidakPerdarahan fundus oculi : orang tiba ‑ tiba tidak dapat dapat melihat.melihat.

11. 11. Urine : Urine : ‑ albuminuria : ‑ albuminuria : ± ± cast cast - Obstructive nephropati dapat disebabkan - Obstructive nephropati dapat disebabkan

karena karena perdarahan & uric acid deposit perdarahan & uric acid deposit Acute RenalAcute Renal

Failure (ARF).Failure (ARF).

HEMATOLOGISHEMATOLOGIS anemia beratanemia berat thrombocytopeniathrombocytopenia leukositosis (monoton‑mononuclear) ringan (leukositosis (monoton‑mononuclear) ringan (±±10.000) 10.000)

‑‑> berat‑‑> berat t.u Blast.t.u Blast.

Anemia :‑ normochrom microcyter ‑ macrocyterAnemia :‑ normochrom microcyter ‑ macrocyter- anisocytosis ‑ poikilocytosis- anisocytosis ‑ poikilocytosis‑ ‑ reticulocytosis sedikit / normalreticulocytosis sedikit / normal

Leukosit : Leukosit : ‑ 20.000 ‑ 50.000 (< 100,000/mm3)‑ 20.000 ‑ 50.000 (< 100,000/mm3) ‑ ‑ progresif >progresif >

‑ ‑ 30 % sublekemik >10.00030 % sublekemik >10.000‑ ‑ 10 % alekemik < 10. 000: 1000‑300010 % alekemik < 10. 000: 1000‑3000

↓↓‑ ‑ D/ , Buffy coatD/ , Buffy coat‑ ‑ Blast > : DD / sulit tem cell lekemia 30 ‑ Blast > : DD / sulit tem cell lekemia 30 ‑

90 % 90 % jumlah lekosit jumlah lekosit‑ ‑ Typical ‑ atipical blast cellTypical ‑ atipical blast cell‑ ‑ Hiatus leukemicus Hiatus leukemicus Pada sediaan hanya Pada sediaan hanya

ditemukan myeloblast dan neutrofil ditemukan myeloblast dan neutrofil segmensegmen

BM:BM: ‑ Celulariter kaya/kadang ‑ kadang dry tab‑ Celulariter kaya/kadang ‑ kadang dry tab‑ ‑ Tidak ada fatTidak ada fat‑ ‑ Hyper cellulair : atypical cell 70‑90 %Hyper cellulair : atypical cell 70‑90 %

typical celltypical cell- Erytropoetic- Erytropoetic- Megakaryocyte terdesak- Megakaryocyte terdesak

Sumsum tulang normal Sumsum tulang normal Sumsum tulang Sumsum tulang pada pada

Pada leukemia AkutPada leukemia AkutT: thrombopoesisT: thrombopoesisE: eritropoesisE: eritropoesisG: granulopoesisG: granulopoesis

Perjalanan Penyakit Leukemi AkutPerjalanan Penyakit Leukemi Akut Fatal Fatal

Bila tidak diobati 5 bulan meninggal. Bila di therapy tergantung Bila tidak diobati 5 bulan meninggal. Bila di therapy tergantung responsrespons

tubuh terhadap pengobatan atau transplantasi sumsum tulang tubuh terhadap pengobatan atau transplantasi sumsum tulang dengandengan

cara BM dikeringkan cara BM dikeringkan anemia aplastik. anemia aplastik.

cangkok sumsum tulang.cangkok sumsum tulang. Sebelum chemotherapy beberapa minggu sampai 10 bulan, Sebelum chemotherapy beberapa minggu sampai 10 bulan,

rata‑rata 20 minggurata‑rata 20 minggu Remisi spontan : 8,7% Remisi spontan : 8,7% tidak diobati tetapi baik untuk tidak diobati tetapi baik untuk

sementara waktu, tanda‑tanda leukemi hilang sementara, tetapi sementara waktu, tanda‑tanda leukemi hilang sementara, tetapi dapat kambuh lagi. dapat kambuh lagi.

Kematian karena:Kematian karena:

1. 1. Perdarahan cerebral Perdarahan cerebral 3. 3. Infeksi ‑‑> sepsisInfeksi ‑‑> sepsis2. 2. Anemia Anemia 4. 4. ExhaustionExhaustion

“ “ Smouldering Leukemia : ‑ 30 % Sub‑leukemik: > 10.000Smouldering Leukemia : ‑ 30 % Sub‑leukemik: > 10.000 (< 20.000)(< 20.000)

‑ ‑ 10 % Aleukemik 10 % Aleukemik : < 10.000: < 10.000 (1000 ‑ 3000)(1000 ‑ 3000)

Diagnosis : Buffy coat Diagnosis : Buffy coat buat sediaan apus. buat sediaan apus.

THERAPYTHERAPY

Macam therapvMacam therapv

1. Umum 1. Umum untuk semua penderita untuk semua penderita2. Spesifik 2. Spesifik tidak semua penderita tidak semua penderita3. Individuil 3. Individuil tergantung pasien apakah akan tergantung pasien apakah akan

diobati/tidakdiobati/tidak4. Symptomatik / Suportif4. Symptomatik / Suportif

Maksud therapy:Maksud therapy:1. Kontrol proses leukemi dengan obat anti leukemi1. Kontrol proses leukemi dengan obat anti leukemi2. Meringankan gejala atau komplikasi : anemia, 2. Meringankan gejala atau komplikasi : anemia,

perdarahan,perdarahan, infeksiinfeksi

Respons therapyRespons therapy‑ ‑ sukar diramalkansukar diramalkan‑ ‑ tergantung type Leukemi :tergantung type Leukemi : * Performance status : * Performance status : - stem cell paling buruk- stem cell paling buruk - lymphoblastic paling buruk- lymphoblastic paling buruk

Fasilitas PerawatanFasilitas Perawatan : : REVERSED ISOLATION/ ISOLASI TERBALIK REVERSED ISOLATION/ ISOLASI TERBALIKSeorang leukemik dengan therapy harus dirawat secara khusus.Seorang leukemik dengan therapy harus dirawat secara khusus.Dengan obat anti leukemik, bearti BM dibuat seaplastik mungkinDengan obat anti leukemik, bearti BM dibuat seaplastik mungkinyaitu keadaan leukopeni, dimana tidak ada pertahanan sehinggayaitu keadaan leukopeni, dimana tidak ada pertahanan sehinggaharus berada dalam fasilitas kamar steril (steril dari lingkunganharus berada dalam fasilitas kamar steril (steril dari lingkungansekitar, termasuk dokter, perawat & pengunjung dalam keadaansekitar, termasuk dokter, perawat & pengunjung dalam keadaansteril steril supaya pasien tidak terinfeksi mikroorganisme). Anak supaya pasien tidak terinfeksi mikroorganisme). Anakrespons > baik; dewasa > 40 tahun respons > baik; dewasa > 40 tahun respons buruk. respons buruk.Penilaian Respons:Penilaian Respons:*. Remisi lengkap, syarat : (*. Remisi lengkap, syarat : ( sudah tidak perlu chemotherapy). sudah tidak perlu chemotherapy).

1. Klinis : geiala leukemik1. Klinis : geiala leukemik2. Hematologik : ~ Blast cell perifer2. Hematologik : ~ Blast cell perifer

~ Blast di BM < 5 %~ Blast di BM < 5 % ~ Hb, Leuko, Thrombo: Norm~ Hb, Leuko, Thrombo: Norm ~ Differential: Norm.~ Differential: Norm.

*. Remisi partiil, syarat:*. Remisi partiil, syarat:1. Klinis: geiala (‑)1. Klinis: geiala (‑)2. Hematologik : ~ 2 dari 3 komponen darah :Normal2. Hematologik : ~ 2 dari 3 komponen darah :Normal

~ BM: setelah leukemia <~ BM: setelah leukemia <> 5 %> 5 %

Prinsip Pengobatan Prinsip Pengobatan

1.1. Induksi remisi : pakai obat kerja cepat Induksi remisi : pakai obat kerja cepat kombinasi kombinasi chemotherapy supaya toksisitas kurang.chemotherapy supaya toksisitas kurang.

2.2. Maintenance: obat kerja lambat.Maintenance: obat kerja lambat.3.3. Reinduksi remisi : ~ obat samaReinduksi remisi : ~ obat sama

~ obat beda regimen~ obat beda regimen

Therapy symptomatic:Therapy symptomatic:

1. Transfusi darah1. Transfusi darah2. Therapy infeksi 2. Therapy infeksi prophylactic & isolasi terbalik prophylactic & isolasi terbalik3. Perdarahan (karena thrombocytopenia) 3. Perdarahan (karena thrombocytopenia) transfusi transfusi

Fresh BloodFresh Blood4. Meningeal Leukemia / ALL : 4. Meningeal Leukemia / ALL : gunakan obat yang gunakan obat yang

dapatdapat menembus Blood Brain Barrier, menembus Blood Brain Barrier, mis : Mesotrexat intrathecal atau radiasi.mis : Mesotrexat intrathecal atau radiasi.

RESUME LEUKEMIA AKUTRESUME LEUKEMIA AKUT ACUTE LYMPHOBLASTIC ACUTE LYMPHOBLASTIC

LEUKEMIALEUKEMIA ACUTE MYELOBLASTICACUTE MYELOBLASTIC

LEUKEMIALEUKEMIA

Asal : Lymphoblast (RES)Asal : Lymphoblast (RES) Asal : MyeloblastAsal : Myeloblast

Nucleolus : 1Nucleolus : 1 Nucleolus : 2Nucleolus : 2

Anemia, thrombositopenia,Anemia, thrombositopenia,

myelosit tidak adamyelosit tidak ada Anemia, Anemia, thrombositopeniathrombositopenia

Banyak leukosit Banyak leukosit Banyak staff, segmenBanyak staff, segmen

Auer rods :Auer rods : - - Auer rods : +Auer rods : +

Promyelosit >>Promyelosit >>

Sudan Black Sudan Black PeroxiadasePeroxiadase PAPASS

Alkali Alkali FosfataseFosfatase

MyeoblastMyeoblast + lemah+ lemah /- /- -- -- ↓↓

LymphoblastLymphoblast -- -- ++ ↑↑

MonoblastMonoblast ++ ++ ++ ++↑↑

Leukemia Akut : Leukemia Akut :

- - jika tidak diobati : mati dalam jika tidak diobati : mati dalam ± ± 5 bulan 5 bulan - jika diobati : tergantung respons pengobatan. jika diobati : tergantung respons pengobatan.

Jika baik Jika baik ± ± 1 tahun.1 tahun.

Therapy :Therapy :1.1. Sumsum tulang dibuat aplastik, kemudian Sumsum tulang dibuat aplastik, kemudian

transplantasi sumsum tulang. (US$. 100.000)transplantasi sumsum tulang. (US$. 100.000)2. 2. Chemotherapy diharapkan dapat terjadi remisiChemotherapy diharapkan dapat terjadi remisi

spontan (8,7%)spontan (8,7%)

Regimen :Regimen : ALL:ALL:

1.1. Induksi remisi: 2‑4 minggu Induksi remisi: 2‑4 minggu ‑ ‑ Vineristin Vineristin : 1,5 mg/m: 1,5 mg/m22/hari /hari ‑ ‑ Prednison Prednison : 50 mg/m: 50 mg/m22/ hari/ hari

2. Maintenance setelah remisi : 6- Mercaptopurin :2. Maintenance setelah remisi : 6- Mercaptopurin : 65 Mg/m65 Mg/m22/hari/hari

3. Reinduksi : -. Vincristin + Prednison 3. Reinduksi : -. Vincristin + Prednison -. Doxorubicine-. Doxorubicine

AML: ‑‑> fatalAML: ‑‑> fatal

1. Induksi remisi1. Induksi remisiAVC :AVC : ‑ Doxorubicine : 50 mg/m‑ Doxorubicine : 50 mg/m22 tiap tiap

2 mggu2 mggu Hari IHari I

- Vincristin- Vincristin : 1 mg/m : 1 mg/m22 Hari II Hari II- Cytosine arabinose : 80 mg/m- Cytosine arabinose : 80 mg/m22

Hari III ‑ 8Hari III ‑ 8 VAMPVAMP2. Maintenance : 6 ‑ Mercaptopurin.2. Maintenance : 6 ‑ Mercaptopurin.

Saat chemotherapy Saat chemotherapy harus dimonitor harus dimonitor perkembangan Pasien, periksa : perkembangan Pasien, periksa :

Hb/Leuco/Thrombo Hb/Leuco/Thrombo jika leukopenia, lakukan jika leukopenia, lakukan isolasi terbalik.isolasi terbalik.

INCIDENCE INCIDENCE : 45 ‑ 75 tahun (rata‑rata : 55 tahun), : 45 ‑ 75 tahun (rata‑rata : 55 tahun), jarang < 20 th jarang < 20 th Laki : perempuan = 2: 1.Laki : perempuan = 2: 1.

ONSETONSET : : kebetulan : kebetulan :

1. Lymphadenopathy superficialis generalisata1. Lymphadenopathy superficialis generalisata2. Kelemahan progresif oleh karena anemia2. Kelemahan progresif oleh karena anemia

CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIACHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA(CLL)(CLL)

GEJALAGEJALA~ sering:~ sering:1. Lymphadenopathy superficialis1. Lymphadenopathy superficialis2. Anemia 2. Anemia karena hemolisiskarena hemolisis3. Kelainan hematologik3. Kelainan hematologik~ jarang :~ jarang :

- Diathesis haemorrhagic stad. Lanjut- Diathesis haemorrhagic stad. Lanjut- BMR naik, : febris,palpitasi,banyak keringat.- BMR naik, : febris,palpitasi,banyak keringat.- Acquired hemolitik anemia 10 %- Acquired hemolitik anemia 10 %- Splenomegali +/‑ hepatomegali- Splenomegali +/‑ hepatomegali- Keluhan GIT : anemia, dyspepsia, diare- Keluhan GIT : anemia, dyspepsia, diare- Kelainan kulit: pruritus, leukemik infiltrat- Kelainan kulit: pruritus, leukemik infiltrat- Kelainan CNS- Kelainan CNS

* nyeri tekan* nyeri tekan* tekanan mediastinum* tekanan mediastinum* gangguan penglihatan * gangguan penglihatan

- Tonsil besar - Tonsil besar - GIT. Lacrimalis Salivary- GIT. Lacrimalis Salivary

(Mikuliez's (Mikuliez's Synd)Synd)

HEMATOLOGIK :HEMATOLOGIK :1.1. Eritrosit :Eritrosit :

- Anemia sedang: Hb : 8‑9 gr% - Anemia sedang: Hb : 8‑9 gr% - Normochrom normocyter - Normochrom normocyter - Tanda‑tanda Hemolitik Anemia - Tanda‑tanda Hemolitik Anemia Autoimune, Coomb's Test : +Autoimune, Coomb's Test : +

2.2. Leukosit :Leukosit : - Lymphocytosis: 50.000‑200.000/mm- Lymphocytosis: 50.000‑200.000/mm33

- kadang > 1 juta/mm- kadang > 1 juta/mm33

- Monoton mononuclear: 90% lymfosit dewasa- Monoton mononuclear: 90% lymfosit dewasa small/moderatesmall/moderate

- Tanda khas CLL yaitu :- Tanda khas CLL yaitu :* Smear cell +* Smear cell +* Basket cell + * Basket cell + * Ghost cell +* Ghost cell + yaitu lymfosit yang tidak mengandung yaitu lymfosit yang tidak mengandung

cytoplasma &cytoplasma & intinya berubah bentuk.intinya berubah bentuk.

3.3. Thrombosit Thrombosit ↓↓

BONE MARROW :BONE MARROW :

- tdd Lymfosit infiltrasi- tdd Lymfosit infiltrasi- Eritropoesis, myelosit, thrombopoiesis terdesak - Eritropoesis, myelosit, thrombopoiesis terdesak - Bila ada Hemolitik anemia: Lymphocyte infiltratif - Bila ada Hemolitik anemia: Lymphocyte infiltratif &&

hyperplasia eritrosit.hyperplasia eritrosit.

PERJALANAN PENYAKIT : 3‑4 tahun rata‑rata (natural PERJALANAN PENYAKIT : 3‑4 tahun rata‑rata (natural hystory)hystory)

o Tipe inaktif : Benign pada orang tua/stasioner Tipe inaktif : Benign pada orang tua/stasioner tidak perlu diceritakan pada pasien.tidak perlu diceritakan pada pasien.

o Stad. Terminal BM failure Stad. Terminal BM failure intractable anemia, intractable anemia, thrombocytopenia. thrombocytopenia. tidak dapat diatasi. tidak dapat diatasi.

PROGNOSIS: PROGNOSIS: buruk : buruk :‑ ‑ anemia beratanemia berat‑ ‑ thrombosit menurunthrombosit menurun‑ ‑ lymphosit mudalymphosit muda

THERAPY:THERAPY:‑ ‑ curatif (-)curatif (-)‑ ‑ palliatifpalliatif 1.Radiasi (Ro, P1.Radiasi (Ro, P3232), hasil ), hasil

biasanya hanya sementara biasanya hanya sementara side effectradio therapy berkurangside effectradio therapy berkurang

2. Chemotherapy :2. Chemotherapy : Chlorambusil: 0,15mg/kg Chlorambusil: 0,15mg/kg BBB/hari B/hari ≈ ≈ 10 mg/50kg BB/hari10 mg/50kg BB/hari 3. ACTH / Corticosteroid bila ada Anemia Hemolitik, 3. ACTH / Corticosteroid bila ada Anemia Hemolitik,

perdarahan.perdarahan.‑ ‑ symptomatik:symptomatik:

1.1. transfusitransfusi2.2. therapy infeksi : prophylaxe isolasi terbaliktherapy infeksi : prophylaxe isolasi terbalik3.3. perdarahan perdarahan transfusi fresh blood transfusi fresh blood4.4. Meningeal Leukemia : obat yang melalui BBB :Meningeal Leukemia : obat yang melalui BBB :

MTX MTX • intrahecalintrahecal• radiasiradiasi

5.5. Perawatan : Perawatan : ‑ diet‑ diet - psychis- psychis ‑ ‑ nyerinyeri - Kebersihan- Kebersihan ‑ ‑ nauseanausea - insomnia- insomnia

6.6. Psychological supportPsychological support

CHRONIC MYELOCYTIC LEUKEMICHRONIC MYELOCYTIC LEUKEMI

INCIDENCE : INCIDENCE : usia pertengahan pria & wanita antara 30 - 60 usia pertengahan pria & wanita antara 30 - 60

tahun tahun (max.40 th);(max.40 th);

Jarang < 20 th pria : Wanita = 1 : 1Jarang < 20 th pria : Wanita = 1 : 1

GEJALAGEJALA

1. 1. Onset kebetulan meskipun gejala (+)Onset kebetulan meskipun gejala (+)

beberapa bulan : (!)beberapa bulan : (!)

•• AnemiaAnemia

•• BMR naik: palpitasi,berkeringat (seperti hyperthyroid)BMR naik: palpitasi,berkeringat (seperti hyperthyroid)

•• Splenomegali Splenomegali Schuffner VIISchuffner VII

2. 2. BMR naikBMR naik

3. 3. Splenomegali (!) keluhan : perut mengganjal, dyspepsia, Splenomegali (!) keluhan : perut mengganjal, dyspepsia,

flatulensiflatulensi

4. 4. gejala prominen : anemiagejala prominen : anemia

5. 5. Perdarahan jarang : Easy BruisingPerdarahan jarang : Easy Bruising

6.6. Kulit : Herpes Zoster & pruritusKulit : Herpes Zoster & pruritus

7. 7. Nyeri tulang/sendi Nyeri tulang/sendi t.u di daerah sternum karena t.u di daerah sternum karena

infiltrasi leukosit di BM.infiltrasi leukosit di BM.

BM. Terutama di tulang pipih & panjang (pada BM. Terutama di tulang pipih & panjang (pada

stadium lanjut)stadium lanjut)

8. 8. Amenorrhoe ‑‑> sering. Menorrhagi, Priapismus Amenorrhoe ‑‑> sering. Menorrhagi, Priapismus

(ereksi terus) karena trombosis pada Sinus (ereksi terus) karena trombosis pada Sinus

Cavernosus oleh sel‑sel leukemia.Cavernosus oleh sel‑sel leukemia.

9. 9. Infiltrasi CNSInfiltrasi CNS

10. 10. Febris Febris

PHYSICAL DIAGNOSIS :PHYSICAL DIAGNOSIS :

HepatosplenomegaliHepatosplenomegali AnemiaAnemia Lymphadenopathia Lymphadenopathia ± / -± / -

HEMATOLOGICHEMATOLOGIC

1. 1. Anemia sedangAnemia sedang2. 2. Leukosit hebat: 100.000 ‑ 500.000/mm3Leukosit hebat: 100.000 ‑ 500.000/mm33. 3. SADT: Pasar malam ! SADT: Pasar malam !

Diff:Diff:* Basophil * Basophil : 2 ‑ 10%: 2 ‑ 10%* Myclocyte * Myclocyte : 20 ‑ 50%: 20 ‑ 50%* Netrophil * Netrophil : 30‑70% (muda): 30‑70% (muda)* Myeloblast * Myeloblast : < 5 %.: < 5 %.

4. 4. Thrombocyte: Normal / naik (awal) Thrombocyte: Normal / naik (awal) turun turun (Akhir)(Akhir)

BONE MARROW :BONE MARROW :

Hyperplasis terutama.Granulopoesis naik.Tdd:Hyperplasis terutama.Granulopoesis naik.Tdd:

* Myelocyte metamyclocyte* Myelocyte metamyclocyte* Myeloblast >* Myeloblast >* Promyelocyte <* Promyelocyte <

Philadelphia Chromosom sering (+) Jika di Therapy Philadelphia Chromosom sering (+) Jika di Therapy P. chrom hilang P. chrom hilang prognosis lebih baik prognosis lebih baik Pada Juvenille CML : P. chrom (‑) .Pada Juvenille CML : P. chrom (‑) .

Erythropoesis : N / terdesakErythropoesis : N / terdesak

M : E ratio = > 1 M : E ratio = > 1 Megakaryocyt : thMegakaryocyt : thAlkali Fosfatase Alkali Fosfatase ↑ ↑ (!!!)(!!!)

PROGNOSIS : PROGNOSIS :

Masa hidup, rata‑rata 3 ‑ th (1 ‑ 10 th) Masa hidup, rata‑rata 3 ‑ th (1 ‑ 10 th) 70% (+) dalam 70% (+) dalam keadaankeadaan

BLASTEN CRISIS.BLASTEN CRISIS.Blasten Crisis : kejadian akut leukemi pada penderita Blasten Crisis : kejadian akut leukemi pada penderita Chronic Chronic

LeukemiaLeukemia,khas untuk ,khas untuk CML.CML.

Gejala umum : Gejala umum : - malaise - malaise - fangus - fangus ‑ ‑ anorexiaanorexia - night sweat - night sweat

Tiba‑tiba KU memburuk : BB turun, pucat, demam, Tiba‑tiba KU memburuk : BB turun, pucat, demam, infeksi, haemorrhagi, nyeri sternum, splenomegali infeksi, haemorrhagi, nyeri sternum, splenomegali progresif & limfadenopati.progresif & limfadenopati.

HematologicHematologic ~ darah tepi :~ darah tepi : - Granulocyte - Granulocyte ↑ ↑↑ ↑

- Thrombocyte- Thrombocyte ↓↓ - Blast cell- Blast cell ↑↑ - Anemia ++- Anemia ++

Bone marrowBone marrow‑ ‑ Blast cell ++ (80%)Blast cell ++ (80%)‑ ‑ Granulocyt dewasaGranulocyt dewasa- Hiatus leukemikus makin lebar- Hiatus leukemikus makin lebar

DIFERENSIAL DIFERENSIAL DIAGNOSADIAGNOSA

Myelosclerosis Myelosclerosis Chronic Chronic MyelocyticMyelocytic

LeukemiaLeukemia

RiwayatRiwayat Polyciteinia veraPolyciteinia veraSplenomegali Splenomegali

bertahapbertahap

00

SplenomegaliSplenomegali ++++ ++++

Hematologi :Hematologi :

AnemiaAnemia ++ ++

Morph. ErytrocyteMorph. Erytrocyte Poikilosit ++Poikilosit ++ ++

GranulocyteGranulocyte N / / N / / Jarang > 50.000 -->Jarang > 50.000 -->leukosit tidak terlaluleukosit tidak terlalutinggitinggi

> 100.000> 100.000

NormoblastNormoblast ++++ ++

Alk.Phosp.NeutrofiAlk.Phosp.Neutrofill

N / / N / / < / -< / -

Bone MarrowBone Marrow Dry TapDry Tap ++++

Phill. ChromPhill. Chrom -- ++

THERAPYTHERAPY

~ curative~ curative

~ Paliatif + Symptomatic ~ Paliatif + Symptomatic tujuan tujuan

• • hidup aktif lamahidup aktif lama

• • berguna.berguna.

• • comfort.comfort.

1.1. Radiasi Radiasi (1912) hanya meradiasi lien, dengan (1912) hanya meradiasi lien, dengan

Dosis kecil tiap hari Dosis kecil tiap hari 15000‑25000 rad 15000‑25000 rad

2.2. Chemotherapy: Chemotherapy: a. Busolfan (Myleran)a. Busolfan (Myleran)

b. Hydreab. Hydrea

c. Interferonc. Interferon

DOC Busolfan DOC Busolfan efek depresi myeloproliferasi efek depresi myeloproliferasi

Do: 0,06 mg/kg BB/hariDo: 0,06 mg/kg BB/hari

responsrespons : 2‑3 minggu : 2‑3 minggu

remisiremisi : 2‑4 bulan : 2‑4 bulan

Intermittend therapy Intermittend therapy : doubling time > 70 hari: doubling time > 70 hari

Continous therapy Continous therapy : doubling time < 70 hari: doubling time < 70 hari

Intermittend & continous diberi atas dasarIntermittend & continous diberi atas dasar "doubling "doubling

time" time" >>

70 70 hari hari

Therapy Blasten Crisis Therapy Blasten Crisis

- therapy acute leukemia bila refrakter therapy acute leukemia bila refrakter

- biasnya refrakter terhadap therapybiasnya refrakter terhadap therapy

- biasanya biasanya stad. Akhir stad. Akhir mati mati

- suportif + symptomaticsuportif + symptomatic

CLASIFICATION OF ACUTE LEUKEMIAS Menurut FAB (French American British)CLASIFICATION OF ACUTE LEUKEMIAS Menurut FAB (French American British)

SUBTYPESUBTYPE MORFOLOGIMORFOLOGI INCIDENCEINCIDENCE CELLSIZECELLSIZE RoyTyRoyTy AUERAUER

ADULTSADULTS PHAGPHAG RODROD

M1M1 Myeloblastik L (-Myeloblastik L (-Maturation)Maturation)

35%35% Small Small large large

~~ ++

M2M2 Myeloblastik L Myeloblastik L (+Maturation)(+Maturation)

35%35% large large ~~ ++

M3M3 LlypergranularLlypergranular 10%10% largelarge >> ++

Promyelocytic LPromyelocytic L (multiae(multiae))

M4M4 Myelomonocytic LMyelomonocytic L 45%45% largelarge > > ++

M5M5 Monocytic LMonocytic L 7%7% large bizarelarge bizare ~~ RareRare

Poorly Diff, MS6Poorly Diff, MS6

Well Diff. MS3Well Diff. MS3

M6M6 Erythroleukemia M 1,M2-Erythroleukemia M 1,M2- 3%3% -- -- --

M4M4

LlLl Lymphocytic L (Child Need)Lymphocytic L (Child Need) 2020 smallsmall tidaktidak --

jelasjelas

L2L2 Lymphocytic L (Adults)Lymphocytic L (Adults) 8080 IntermInterm largelarge

jelasjelas --

L3L3 Burkitt-Type Cell RaceBurkitt-Type Cell Race

LeukemiaLeukemia

MULTIPLE MYELOMAMULTIPLE MYELOMA

DEFINISI:DEFINISI:

Penyakit menahun & progressive; etiologi tidak diketahui Penyakit menahun & progressive; etiologi tidak diketahui

dengan kelainan utama : proliferasi abnormal sel plasma dengan kelainan utama : proliferasi abnormal sel plasma

yang menginfiltrasi sumsum tulang dan jaringan tubuh yang menginfiltrasi sumsum tulang dan jaringan tubuh

lain (sumsum merah tengkorak, iga, sternum).lain (sumsum merah tengkorak, iga, sternum).

Plasma cell menyebabkan MM & macroglobulinemia. Plasma cell menyebabkan MM & macroglobulinemia.

DisebabkanDisebabkan

karena Plasma Cell.karena Plasma Cell.

Dyscrasia (Hyperplasia & Infiltrasi ke sumsum tulang).Dyscrasia (Hyperplasia & Infiltrasi ke sumsum tulang).

MM : Infiltrasi sel plasma dalam sumsum tulang merah : MM : Infiltrasi sel plasma dalam sumsum tulang merah :

tengkorak , iga, sternumtengkorak , iga, sternum

Macroglobulinemia: plasma sel mengeluarkan protein Macroglobulinemia: plasma sel mengeluarkan protein

Abnormal &Abnormal &

membentuk plasmacytoid .membentuk plasmacytoid .

Hematologik : Hematologik :

- Ery formasi rouleauxEry formasi rouleaux hanya pada darah tepi. hanya pada darah tepi.

Pada BM yang banyak sel BM, belum tentu erytrocyte. Pada BM yang banyak sel BM, belum tentu erytrocyte.

- Ery normochrom ‑ normocyter Ery normochrom ‑ normocyter

- Atypical plasma cell Atypical plasma cell belum tentu !! belum tentu !!

- Leukosit N / Leukosit N / ↑↑ / / Leukopeni stadium lanjut plasma cell 20 % Leukopeni stadium lanjut plasma cell 20 %

- Eosinophilia / lymphocytosis, thrombo N Eosinophilia / lymphocytosis, thrombo N

- Anisositosis RET : N / Anisositosis RET : N / ↑↑

BSE : Tinggi 150 / jamBSE : Tinggi 150 / jam

Darah mudah beku (Cryo globulinemia).Darah mudah beku (Cryo globulinemia).

BONE MARROW :BONE MARROW :

Bm : Post mortemBm : Post mortem

Sumsum tulang = gelatinSumsum tulang = gelatin

PerdarahanPerdarahan

Erosi +destruksi cortexErosi +destruksi cortex

Bm Puncti : Proliferasi sel plasmaBm Puncti : Proliferasi sel plasma

‑ ‑ mitosis mitosis - flame cell- flame cell

‑ ‑ > 20% > 20% - bergerombol- bergerombol

Bm puncti ini sering gagal karena MM ini tidak merata maka sering drv Bm puncti ini sering gagal karena MM ini tidak merata maka sering drv

tap tap

ulangi di tempat lain. ulangi di tempat lain.

Flame cell : plasma cell yang sitoplasmanya merah.Flame cell : plasma cell yang sitoplasmanya merah.

Kimia: Total serum protein, albumin, glonuli 4 ‑ 8. gr %. Kimia: Total serum protein, albumin, glonuli 4 ‑ 8. gr %.

Kadar protein Normal: 7‑ 8 gr%. Jika > 10 % Ingat MM Kadar protein Normal: 7‑ 8 gr%. Jika > 10 % Ingat MM

Elektroforese : M band/ spike darah globulin kadang pada 20 % Elektroforese : M band/ spike darah globulin kadang pada 20 %

MMMM

tanpa M bandtanpa M band

Immunoglob : typingImmunoglob : typing IgG > 50 %IgG > 50 %

IgA ‑ 25 % IgA ‑ 25 % Menyokong MMMenyokong MM

IgD ‑ 1 %IgD ‑ 1 %

Urine: Bence Jones proteinuria (70 % pada MM), bilaUrine: Bence Jones proteinuria (70 % pada MM), bila

tanpa abnormal protein BJ myeloma:tanpa abnormal protein BJ myeloma: (C0) (C0) ↑↑

Alkali phospatase: N/ Alkali phospatase: N/ ↑↑

P : NP : N

Uric acid Uric acid ↑↑

WR false (+)WR false (+)

Radiologik: 10 % Ro (+)Radiologik: 10 % Ro (+)

‑ ‑ Decalcificasi: difuse / local / combinedDecalcificasi: difuse / local / combined

- Laesi Osteolytic : bulat, multiple- Laesi Osteolytic : bulat, multiple

- Punch out areas tanpa sclerosis - Punch out areas tanpa sclerosis berlubang berlubang

pada tulang yang terkenapada tulang yang terkena

- Lokalisasi : tulang dengan sumsum tulang merah yang paling mudah di iga Lokalisasi : tulang dengan sumsum tulang merah yang paling mudah di iga

dan tengkorak.dan tengkorak.

- - Osteoporosis difuus : vertebra Osteoporosis difuus : vertebra Wedge Shape Wedge Shape

Diagnosa: mudah asal ingat Lab dan RoDiagnosa: mudah asal ingat Lab dan Ro

Prognosis : life expectancy : ± 2 th, meninggal oleh karena :Prognosis : life expectancy : ± 2 th, meninggal oleh karena : anemianemi cachexia cachexia perdarahanperdarahan Renal insuff (drug buruk)Renal insuff (drug buruk)

THERAPY:THERAPY:

*. Palliatif : 1. Cyclofosfamide / Melphalan*. Palliatif : 1. Cyclofosfamide / Melphalan

0,05 mg/ kg BB / hari 0,05 mg/ kg BB / hari 3‑4 mg/hr, 3‑4 mg/hr,

Continue dengan monitor Leuco ThromboContinue dengan monitor Leuco Thrombo

2. ACTH2. ACTH

3. X ‑ Ray3. X ‑ Ray

*. Symptomatic : analgesic, antibiotik,, transfusi, *. Symptomatic : analgesic, antibiotik,, transfusi,

perawatan.perawatan.

LYMPHOMALYMPHOMA

DEFINISI: Penyakit keganasan mengenai jaringan R. E. S.DEFINISI: Penyakit keganasan mengenai jaringan R. E. S.

pembesaran kelenjar pembesaran kelenjar Lymphoma (nodal) : menyerang Lymphoma (nodal) : menyerang

pada sel‑sel yang sudah ada.pada sel‑sel yang sudah ada.

pembesaran extra kel pembesaran extra kel extra nodal extra nodal

extra lymfatic extra lymfatic

Secara Histologik Secara Histologik : :

2 golongan besar :2 golongan besar :

1. Hodgkin's Lymphoma (H.L) 1. Hodgkin's Lymphoma (H.L) 20 % sembuh 20 % sembuh

2. Non Hodgkin Lymphoma (NHL) 2. Non Hodgkin Lymphoma (NHL) 50% Sembuh' 50% Sembuh'

Dibedakan dari REED, Sternberg Cell Dibedakan dari REED, Sternberg Cell pada HL pada HL

Non Hodgin Lymphoma (Klasifikasi patologi)Non Hodgin Lymphoma (Klasifikasi patologi)

‑ ‑ Small CellSmall Cell - Nodular- Nodular

‑ ‑ Large cellLarge cell - Diffuse- Diffuse

‑ ‑ Low MalignantLow Malignant - High Malignant- High Malignant

Insidensi : - 4 % semua keganasanInsidensi : - 4 % semua keganasan

- NHL > HL = 5 ‑ 6: 4- NHL > HL = 5 ‑ 6: 4

‑ ‑ NHL )NHL )

) ‑‑>.pria : wanita = 4,3 ) ‑‑>.pria : wanita = 4,3

- HL )- HL )

Usia: Usia: * NHL : semua umur rata‑rata 50 th* NHL : semua umur rata‑rata 50 th

* HL : bimodal: ‑ 15 ‑ 30 th* HL : bimodal: ‑ 15 ‑ 30 th

- 50 ‑ 70 th.- 50 ‑ 70 th.

Anak : Burkitt's LymfomaAnak : Burkitt's Lymfoma

‑‑‑‑ ‑‑‑‑ > Afrika 80 % NHL> Afrika 80 % NHL

‑‑‑‑ ‑‑‑‑ > Irian> Irian

Etiologi * Sebab langsung : ?Etiologi * Sebab langsung : ?

HypotesisHypotesis

1. Infeksi : - Malaria (dianggap sebagai salah satu 1. Infeksi : - Malaria (dianggap sebagai salah satu

predisposisi ) predisposisi ) Burkitt's Lymphoma Burkitt's Lymphoma

- Chronic Enteritis malnutrition Lymphoma GIT- Chronic Enteritis malnutrition Lymphoma GIT

2. Congenital Immune Def.2. Congenital Immune Def.

- Ataxia teleangiectasi- Ataxia teleangiectasi

- Sex linked A‑y‑globulinemia,- Sex linked A‑y‑globulinemia,

3. Acquired autoimmune def3. Acquired autoimmune def

‑‑ Penderita dengan chronic Immunosuppresive Penderita dengan chronic Immunosuppresive

therapy.therapy.

PatogenesaPatogenesa

Asal Reed Sternberg Cell ?Asal Reed Sternberg Cell ?

Terdiri : R. S. Cell: Malignant berasal dari sistemTerdiri : R. S. Cell: Malignant berasal dari sistem

MonocyteMonocyte

MacrophageMacrophage

ResponseResponse

LymphocyteLymphocyte

Geiala KlinikGeiala Klinik

1. Pembesaran kelenjar tanpa nyeri 1. Pembesaran kelenjar tanpa nyeri bukan lymphadenitis !! bukan lymphadenitis !!

*. H. L.*. H. L. : Cervical - Surbaclavicula ‑ Unilat: Cervical - Surbaclavicula ‑ Unilat

*. N. H. L.*. N. H. L. : Generalised Lymphademopathia: Generalised Lymphademopathia

(dua belah pihak diafragma) bilateral(dua belah pihak diafragma) bilateral

Extra Nodal & extra lymphatic Extra Nodal & extra lymphatic NHL > NHL, dapat terjadi di : NHL > NHL, dapat terjadi di :

-. Oropharynx-. Oropharynx -. GI Tract-. GI Tract

-. Tulang -. Tulang -. Testis-. Testis

-. Kulit-. Kulit

2. 2. Febris et causa ignota, BB turun, keringat malam Febris et causa ignota, BB turun, keringat malam HL > HL >

NHLNHL

Differensial diagnosa : TBC Differensial diagnosa : TBC Scrofuloderma yaitu kelenjar Scrofuloderma yaitu kelenjar

yang 1 dengan yang lain saling melekat, kulit diatasnya yang 1 dengan yang lain saling melekat, kulit diatasnya

kebiru‑biruan, kelenjar di leher besarkebiru‑biruan, kelenjar di leher besar

3.3. Splenomegali : NHL > H.L.Splenomegali : NHL > H.L.

4.4. HepatomegaliHepatomegali

5.5. Syndrome V.C. S : N. H. L. > H. L. Syndrome V.C. S : N. H. L. > H. L.

* gejala klinik : bahu, muka & lengan oedem ‑‑> sebelah * gejala klinik : bahu, muka & lengan oedem ‑‑> sebelah

kanan kanan

* karena venostasis akibat kelenjar lymphmediastinal yang* karena venostasis akibat kelenjar lymphmediastinal yang

menyumbat VCS menyumbat VCS

- epidural‑‑‑> kompresi spinal cord ‑‑> gejala klinik - epidural‑‑‑> kompresi spinal cord ‑‑> gejala klinik

ischialgiaischialgia

karena kompresi syaraf karena kompresi syaraf

- sumsum tulang ‑‑> BM depresi (sekunder)- sumsum tulang ‑‑> BM depresi (sekunder)

DIAGNOSADIAGNOSAPemeriksaan kelenjar secara HistologikPemeriksaan kelenjar secara Histologik* H. L. ‑‑‑‑‑ >* H. L. ‑‑‑‑‑ > RS Cell (+)RS Cell (+) )) Jumlah LymphocytJumlah Lymphocyt ) menentukan struktur &) menentukan struktur & Plasma CellPlasma Cell ) histologik sub group) histologik sub group EosinofilEosinofil ))

* NHL : tidak ada klasifikasi histopatologik yang* NHL : tidak ada klasifikasi histopatologik yangditerima universalditerima universal

Klasifikasi Rye untukKlasifikasi Rye untukHL HL

Klasifikasi Rappaport untukKlasifikasi Rappaport untuk

NHLNHL

Lymphocytic Predominance Lymphocytic Predominance *. Well Differentiated Lymphocytic,*. Well Differentiated Lymphocytic,

Noduler SclerosisNoduler Sclerosis *. Poorly Differentiated*. Poorly Differentiated

LymphocyticLymphocytic

Mixed CellularityMixed Cellularity *. Mixed Lymphocytic – Histiocytic*. Mixed Lymphocytic – Histiocytic

LymphomaLymphoma

Lymphocytic DepletionLymphocytic Depletion *. Higtiocytic Lymphoma*. Higtiocytic Lymphoma

*. Undifferentiated Lymphoma: diff Lymphoma*. Undifferentiated Lymphoma: diff Lymphoma Poorly diff LymphomaPoorly diff Lymphoma

Diagnostic WorkDiagnostic Work

- Pemeriksaan Fisik termasuk oropharynx + gentalia - Pemeriksaan Fisik termasuk oropharynx + gentalia

pada NHLpada NHL

‑ ‑ Lab : LED Lab : LED ↑↑ tapi pada tubuh tidak ada tanda inflamasi tapi pada tubuh tidak ada tanda inflamasi

‑ ‑ X‑ray thorax : karena pada paratracheal & para X‑ray thorax : karena pada paratracheal & para

brochial brochial banyak kelenjar lymph banyak kelenjar lymph

‑ ‑ Biopsi B.M : untuk diagnosa pastiBiopsi B.M : untuk diagnosa pasti

‑ ‑ Lymphografl : C.T. ‑‑> Staging!Lymphografl : C.T. ‑‑> Staging!

‑ ‑ Staging LaparatomyStaging Laparatomy

StadiumStadium Keterangan Keterangan

II 1 kelenjar di daerah kelenjar / 1 kelenjar extralymphatic (IE)1 kelenjar di daerah kelenjar / 1 kelenjar extralymphatic (IE)

IIII Kelenjar di 2 / > daerah kelepjar pada sisi sama dari diafragma / Kelenjar di 2 / > daerah kelepjar pada sisi sama dari diafragma / extralymphatic.extralymphatic.

Mode 1 Mode 1 daerah pada sisi sama diafragmadaerah pada sisi sama diafragma

IIIIII Kelenjar di 2 belah sisi diafragma 1.k.Kelenjar di 2 belah sisi diafragma 1.k.

extralymph (III E) / lebih kurang limpa (III SE)extralymph (III E) / lebih kurang limpa (III SE)

IVIV Disseminated Lymphe GI + Extralymphatic -> sudah menyebar -> BM Disseminated Lymphe GI + Extralymphatic -> sudah menyebar -> BM --> biopsi--> biopsi

Klasifikasi Stadium Menurut Anm Arbor Klasifikasi Stadium Menurut Anm Arbor !!

Stadium :A : tanpa gejala umum B : + Gejala : - BB 10 % / 6 bulan - F.U.0. - Keringat malam

PengobatanPengobatan

1. Operasi1. Operasi

‑ ‑ StagingStaging

‑ ‑ Splenectomy : Hypersplenism ‑‑> Splenomegaly Splenectomy : Hypersplenism ‑‑> Splenomegaly

menyebabkan SADT : Pancytopeniamenyebabkan SADT : Pancytopenia

2. Radiasi: Megavolt / Cobalt terutama HL stage I/II2. Radiasi: Megavolt / Cobalt terutama HL stage I/II

3. Chemotherapy: H.L. Stad. III/IV : MOPP 3. Chemotherapy: H.L. Stad. III/IV : MOPP

COPCOP

4. Radio Chemotherapy4. Radio Chemotherapy

-. HL : Prognose : Tergantung Stad.-. HL : Prognose : Tergantung Stad.

Stage I A ‑‑‑> Radiotherapi: 100% sembuhStage I A ‑‑‑> Radiotherapi: 100% sembuh

II /IIIII /III ‑‑‑> ‑‑‑> 50 ‑70 %50 ‑70 %

III B / IV III B / IV ‑‑‑> ‑‑‑> 40 %40 %

-. N. HL : - Prognose tergantung type histologik-. N. HL : - Prognose tergantung type histologik

- Median survival : 6 th‑ ‑> Low grade - Median survival : 6 th‑ ‑> Low grade

malmal

‑ ‑ Stad Stad IV : 20 % sembuh: IV : 20 % sembuh: LymphoblasticLymphoblastic

LymphomaLymphoma

CHEMOTHERAPYCHEMOTHERAPY

*. Regimen classic untuk HL :*. Regimen classic untuk HL :

MOPP : ‑ Mecrorethamine / Heterogen mustardMOPP : ‑ Mecrorethamine / Heterogen mustard

‑ ‑ OncovinOncovin

‑ ‑ ProcarbasinsProcarbasins

‑ ‑ PrednisonPrednison

*. Regimen classic untuk NHL :*. Regimen classic untuk NHL :

‑ ‑ Cyclofosfamide Cyclofosfamide ‑ Prednison‑ Prednison

‑ ‑ Oncovin Oncovin COPCOP

yang paling baru : - Cyclofosfamideyang paling baru : - Cyclofosfamide - Oncovin- Oncovin

CHOPCHOP - Hydroxydoxorubicin - Hydroxydoxorubicin - Prednison- Prednison

Prinsip Chemotherapy:Prinsip Chemotherapy:

1. Monotherapy : 1. Monotherapy : bahaya karena dosis tinggi bahaya karena dosis tinggi

e.s. toxisitas tinggie.s. toxisitas tinggi

2. Kombinasi : 2. Kombinasi : diberikan atas pertimbangan diberikan atas pertimbangan

- Melihat multiplikasi sel Melihat multiplikasi sel

- Sumsum tulang terdepresi maka harus menunggu sp Sumsum tulang terdepresi maka harus menunggu sp

recover dahulurecover dahulu

## Untuk HL:Untuk HL:

#Jika pasien tidak dapat menerima Chemotherapy “on #Jika pasien tidak dapat menerima Chemotherapy “on

time” ‑‑> hasil akhir kurang baiktime” ‑‑> hasil akhir kurang baik

# Jika pasien dapat menerima chemotherapy “on time” # Jika pasien dapat menerima chemotherapy “on time”

dalam 6 siklus ‑> hasil terbaik.dalam 6 siklus ‑> hasil terbaik.

# Dosis konsolidasi diberikan setelah 6 siklus selesai ‑> # Dosis konsolidasi diberikan setelah 6 siklus selesai ‑>

5 minggu sekali5 minggu sekali

# Jika kambuh MOPP ‑> diganti dengan regimen lain# Jika kambuh MOPP ‑> diganti dengan regimen lain

# Jika pasien menunjukkan tanda akan leukopenia ‑‑> # Jika pasien menunjukkan tanda akan leukopenia ‑‑>

suntik Granulocyte Stumulating Factor (GSF). suntik Granulocyte Stumulating Factor (GSF).

Sebelum chemotherapy periksa dulu Hb, Leuko, Sebelum chemotherapy periksa dulu Hb, Leuko,

Thrombo.Thrombo.

Gejala Klinik LymfomaGejala Klinik LymfomaHODKIN'SHODKIN'S NON HODKIN'SNON HODKIN'S

LYMPHOMALYMPHOMA LYMPHOMALYMPHOMA

Lymph nodesLymph nodes CentripetalCentripetal Sentrifugal: Non ContiguousSentrifugal: Non Contiguous

EditrochearEditrochearnodesnodesWaldeyer's ringWaldeyer's ringTestisTestisGITGIT

(ANAK)(ANAK)

JarangJarang SeringSering

MediastinalMediastinal 50%50% 20%20%

T Cell Lymphoma: 2-3 decadeT Cell Lymphoma: 2-3 decade

Abd. NodalAbd. NodalSering pada ortuSering pada ortu

JarangJarang CommonCommon

+ fever +night + fever +night sweatsweat

LocalizedLocalizedContikuousContikuous

JarangJarang Jarang < 10%Jarang < 10%

BMBM Jarang InvolvedJarang Involved Sering InvolvedSering Involved

HeparHepar Jarang InvolvedJarang Involved Sering pada nodularSering pada nodular

lymphomalymphoma

Jarang pada diffuse lymphomaJarang pada diffuse lymphoma

Bila + jarangBila + jarang

involvedinvolved

+ fever+ fever

+ nigh sweat+ nigh sweat

PENYAKIT PERDARAHANPENYAKIT PERDARAHAN

DEFINISI:DEFINISI:Kelainan perdarahan oleh karena macam‑macamKelainan perdarahan oleh karena macam‑macam

sebab tapi dengan gejala sama yaitu tendensisebab tapi dengan gejala sama yaitu tendensi

berdarah (pada kulit, mucosa, organ, dll) akibatberdarah (pada kulit, mucosa, organ, dll) akibat

gangguan mekanisme hemostasis. Jadi diathesisgangguan mekanisme hemostasis. Jadi diathesis

hemorrhagic : tendensi berdarah.hemorrhagic : tendensi berdarah.

Klinis kelainan hemostasis ditandai Klinis kelainan hemostasis ditandai ::

1. Perdarahan spontan di kulit, mucosa dan jaringan1. Perdarahan spontan di kulit, mucosa dan jaringan

2. Perdarahan berlebihan setelah trauma/operasi2. Perdarahan berlebihan setelah trauma/operasi

& Perdarahan lebih dari 1 tempat tapi berbeda & Perdarahan lebih dari 1 tempat tapi berbeda anatominya (disseminated / tersebar)anatominya (disseminated / tersebar)

Patogenesa :Patogenesa :

1. Vasculer 1. Vasculer etiologi : trauma, def. Vit C etiologi : trauma, def. Vit C

2. Trombosit : kualitatif : trombositopeni, jumlah N, fungsi jelek.2. Trombosit : kualitatif : trombositopeni, jumlah N, fungsi jelek.

kuantitatif : trombositopeni, jumlah kurang.kuantitatif : trombositopeni, jumlah kurang.

3. Faktor pembekuan (paling jarang) = Clotting factor 3. Faktor pembekuan (paling jarang) = Clotting factor etiologi: etiologi:

hemofilia, DHF (sering)hemofilia, DHF (sering)

TraumaTrauma

1. Vasoconstriksi + perdarah 1. Vasoconstriksi + perdarah pemb.Darah(aliran darah pemb.Darah(aliran darah ↓↓))

Fak. Pembekuan Fak. Pembekuan 2. Trombosit2. Trombosit

3. Koagulasi 3. Koagulasi Adhesi trombosit Adhesi trombosit

fibrinfibrin ADP (Adenosin Di Phosphate) ADP (Adenosin Di Phosphate)

agregasi trombosit (unstabel agregasi trombosit (unstabel

hemostatik plug)hemostatik plug)

Stable hemostatik plugStable hemostatik plug

TEORI PEMBEKUAN DARAHTEORI PEMBEKUAN DARAH

ProtrombinProtrombin

FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin TrombinTrombin

Darah keluarDarah keluar Darah bersentuhan Darah bersentuhan dengan foreign surfacedengan foreign surface

Tissue factorTissue factorVII,X,VVII,X,V XII,XII, XII,XII, VIII VIII

CaCa22 IX, V IX, V

Extrinsic prothrombin Extrinsic prothrombin Protrombin Protrombin Intrinsic Intrinsic activatoractivator prothrombin activatorprothrombin activator

(Plasma thromboplastin)(Plasma thromboplastin)

TrombinTrombin

Fibrinogen Fibrinogen FibrinFibrin

Fibrin StabilizingFibrin StabilizingFactorFactorInsoluble FibrinInsoluble Fibrin

Perdarahan Karena Kelainan Vaskuler Perdarahan Karena Kelainan Vaskuler (Non Thrombocytopenic Purpura)(Non Thrombocytopenic Purpura)

Tersering di klinik.Tersering di klinik.

Bila ditambah thrombopathia Bila ditambah thrombopathia perdarahan bertambah, faal perdarahan bertambah, faal

trombocyt terganggu.trombocyt terganggu.

Umumnya : Perdarahan tak hebat pada kulit dan mukosa terjadi Umumnya : Perdarahan tak hebat pada kulit dan mukosa terjadi

petechiae dan echymose tapi jarang internal organ.petechiae dan echymose tapi jarang internal organ.

Screening HaemotologikScreening Haemotologik

-. Rumple Leed (RL) +-. Rumple Leed (RL) +

-. Bleeding Time kadang-kadang bertambah-. Bleeding Time kadang-kadang bertambah

-. Trombocyt N, Clotting Time N-. Trombocyt N, Clotting Time N

-. Kadang uremia = selain karena vaskuler juga disebabkan oleh -. Kadang uremia = selain karena vaskuler juga disebabkan oleh

Trombocytopenia dan Trombocytopathia.Trombocytopenia dan Trombocytopathia.

Klasifikasi :Klasifikasi :1.1. Simple Easy Bruising (Devil’s Pinches) Simple Easy Bruising (Devil’s Pinches)

-. Etiologi : Tidak diketahui-. Etiologi : Tidak diketahui-. Hereditary familial purpura simplex (Davis 1941)-. Hereditary familial purpura simplex (Davis 1941) tidak ada arti klinis.tidak ada arti klinis.-. Kadang-kadang nyeri-. Kadang-kadang nyeri-. Wanita child bearing age-. Wanita child bearing age-. Berupa echymose (merah kebiruan)-. Berupa echymose (merah kebiruan)-. Bukan gangguan endokrin-. Bukan gangguan endokrin-. Tidak ada obat-. Tidak ada obat-. Kosmetik dan psikologis terganggu-. Kosmetik dan psikologis terganggu

2.2. Senile Purpura (Involution Purpura) Senile Purpura (Involution Purpura) tdk punya arti tdk punya arti klinisklinis-. Pd usia lebih dari 60 thn pria dan wanita.-. Pd usia lebih dari 60 thn pria dan wanita.-. Pada extensor lengan / tangan bawah terdapat -. Pada extensor lengan / tangan bawah terdapat ecchymosis.ecchymosis.-. RL (-)-. RL (-)-. Trauma minimal / -. Trauma minimal / ++

3.3. Symptomatic Vasculer Purpura (Non Symptomatic Vasculer Purpura (Non trombocytopenia)trombocytopenia)yaitu yang menyertai penyakit lain, tanpa kelainan yaitu yang menyertai penyakit lain, tanpa kelainan trombocyt dan faktor pembekuan. trombocyt dan faktor pembekuan.

a. Infeksi berat :a. Infeksi berat :‑‑ Typhoid Typhoid Roseola Roseola- - Subacute Bacterial EndocarditisSubacute Bacterial Endocarditis-- Sepsis meningococSepsis meningococ-- Sepsis non meningococSepsis non meningococ-- Small PoxSmall Pox- - DHF etiologi: vasc, trombo DHF etiologi: vasc, trombo ↓↓, DIC, DIC

EtiologiEtiologi : kelainan endotel kapiler oleh karena toxin : kelainan endotel kapiler oleh karena toxin kadang‑kadang Thrombocytopenia.kadang‑kadang Thrombocytopenia.

TherapyTherapy: tak ada, causal saja.: tak ada, causal saja.

b. Obat‑obatan : bukan toxin b. Obat‑obatan : bukan toxin idiosyncrasi idiosyncrasi Etiologi : allergiEtiologi : allergi

- Penicillin : HCT, Strepto, Sulfa- Penicillin : HCT, Strepto, Sulfa‑ ‑ Phenacetin Aspirin, SalicylPhenacetin Aspirin, Salicyl‑ ‑ Amidopyrin phenylbutazone, HydanoinAmidopyrin phenylbutazone, Hydanoin- Barbiturat, Chloralhydrat, Iodium- Barbiturat, Chloralhydrat, Iodium‑ ‑ Au, As, B1, HgAu, As, B1, Hg‑ ‑ Antihistamin, Quinine, INH, LargactilAntihistamin, Quinine, INH, Largactil

c. Uremia :c. Uremia :‑ ‑ EpistaxisEpistaxis‑ ‑ Perdarahan GIT/UT, hematemesis, melena > Perdarahan GIT/UT, hematemesis, melena > GastritisGastritis

uremica dimana pasien jadi mudah:uremica dimana pasien jadi mudah:‑ ‑ Perdarahan ‑‑‑‑ > anemiaPerdarahan ‑‑‑‑ > anemia RBF RBF Uremia Uremia Perdarahan makin bertambah.Perdarahan makin bertambah.Etiologi : - endotel kapiler rusakEtiologi : - endotel kapiler rusak

- thrombocytopenia- thrombocytopenia

Pada Uremia :Pada Uremia :*.*. Pemberian Vit K/ C tidak bergunaPemberian Vit K/ C tidak berguna

*.*. Yang penting tangani uremi dengan dialisaYang penting tangani uremi dengan dialisa

*.*. Transfusi pada uremia harus diberikan ery trombo saja Transfusi pada uremia harus diberikan ery trombo saja

tergantung anemia dan trombocytopeni, tidak boleh tergantung anemia dan trombocytopeni, tidak boleh

whole blood karena dalam tubuh. Perdarahan whole blood karena dalam tubuh. Perdarahan

mengakibatkan gangguan faal ginjal dan uremi mengakibatkan gangguan faal ginjal dan uremi

membaikdengan dialisa.membaikdengan dialisa.

d. Cushing disease dan pemberian ACTH (jangka lama) d. Cushing disease dan pemberian ACTH (jangka lama)

Efek : * StriaeEfek : * Striae * buffalo hump * buffalo hump * DM* DM

* moon face* moon face * Hipertensi * Hipertensi

- Vasculer defect ‑ Vasculer PurpuraVasculer defect ‑ Vasculer Purpura

- Wanita usia menopauseWanita usia menopause

- Terutama prednison dan prednisolon (striae Terutama prednison dan prednisolon (striae

haemorrhagic)haemorrhagic)

Pada Uremia :Pada Uremia :

- Pemberian Vit K/ C tidak bergunaPemberian Vit K/ C tidak berguna

- Yang penting tangani. uremi dengan dialisaYang penting tangani. uremi dengan dialisa

- Transfusi pada uremia harus diberikan ery trombo saja tergantung Transfusi pada uremia harus diberikan ery trombo saja tergantung

anemia dan trombocytopeni, tidak boleh whole blood karena dalam anemia dan trombocytopeni, tidak boleh whole blood karena dalam

tubuh. Perdarahan mengakibatkan gangguan faal ginjal dan uremi tubuh. Perdarahan mengakibatkan gangguan faal ginjal dan uremi

membaikdengan dialisa.membaikdengan dialisa.

d. Cushing disease dan pemberian ACTH (jangka lama) d. Cushing disease dan pemberian ACTH (jangka lama)

Efek : * StriaeEfek : * Striae * buffalo hump * buffalo hump * DM* DM

* moon face* moon face * Hipertensi * Hipertensi

- Vasculer defect ‑ Vasculer PurpuraVasculer defect ‑ Vasculer Purpura

- Wanita usia menopauseWanita usia menopause

- Terutama prednison dan prednisolon (striae haemorrhagic)Terutama prednison dan prednisolon (striae haemorrhagic)

E. Scurvy :E. Scurvy :

- - Fragilitas capiler meningkatFragilitas capiler meningkat- Lokalisasi :- Lokalisasi : tungkai / otottungkai / otot

jarang epitasisjarang epitasishematemesis melenahematemesis melenaperdarahan cerebralperdarahan cerebral

- Th / Vit C- Th / Vit C

F. Dysproteinemia :F. Dysproteinemia :

‑ ‑ Cryoglobulinemia Cryoglobulinemia ‑ Hyper ‑ Hyper globulinemiaglobulinemia

‑ ‑ Macro globulinemia Macro globulinemia ‑ MM.‑ MM.

Paraproteinemia Paraproteinemia pada MM pada MM disamping ada Protein disamping ada Protein yang N, juga ada yang abN. yang N, juga ada yang abN.

4.4. Congenital :Congenital :

A. A. Heriditarv hemorrhagic teleangiectasiaHeriditarv hemorrhagic teleangiectasia

Sejak bayi sudah mempunyai hemangioma yangSejak bayi sudah mempunyai hemangioma yang

incidentil, bila kena trauma sedikit akanincidentil, bila kena trauma sedikit akan

berdarah terus.berdarah terus.

B. Hereditary cappiler fragillity dijumpai sejak , lahir B. Hereditary cappiler fragillity dijumpai sejak , lahir

tanpa hemangioma.tanpa hemangioma.

C.C. Ehlers Danlos disease; selain vaskuler jug kelainan Ehlers Danlos disease; selain vaskuler jug kelainan

jaringan kulit dan kelainan collagen, sehingga kulit jaringan kulit dan kelainan collagen, sehingga kulit

tipis dan kurang elastis.tipis dan kurang elastis.

HENOCH SCHONLEIN SYNDROME =HENOCH SCHONLEIN SYNDROME =ANAPHYLACTOID PURPURA”ANAPHYLACTOID PURPURA”

Yaitu reaksi hypersensitivitas yang berhubungan Yaitu reaksi hypersensitivitas yang berhubungan dengan :dengan :

1. 1. Infeksi Streptococus Infeksi Streptococus ββ Hemolyticus Hemolyticus- Akut nefritisAkut nefritis- Rheumatic fever Rheumatic fever inflamsi acut capiler arteriae inflamsi acut capiler arteriae

permabilitas vasculer bertambah permabilitas vasculer bertambah exudasi + exudasi + perdarahan dalam jaringan (paling sering)perdarahan dalam jaringan (paling sering) terjadi terjadi kebocoran plasma. + serum + komponen darah.kebocoran plasma. + serum + komponen darah.

2.2. Makanan / obat Makanan / obat susu, telur, tomat, strawbery, susu, telur, tomat, strawbery, udang, babi, kacang ‑ kacangan.udang, babi, kacang ‑ kacangan.

3.3. Gigitan serangga Gigitan serangga4. 4. Idiopatic Idiopatic

Incidence : semua usia terutama anak adolescentIncidence : semua usia terutama anak adolescent tendensi laki ‑ laki > wanita Biasanya tendensi laki ‑ laki > wanita Biasanya

ada riwayatada riwayat Upper Respiratory Tract Infection Upper Respiratory Tract Infection

(URTI) 1‑3 mgg(URTI) 1‑3 mgg (Strep (Strep ββ Hemoliticus). Hemoliticus).

Geiala klinik :Geiala klinik :

1. Rash ‑ Purpura ‑‑> simetris kiri‑kanan, atas bawah, 1. Rash ‑ Purpura ‑‑> simetris kiri‑kanan, atas bawah, bilateralbilateral

* * Besar : kadang kadang confluensiBesar : kadang kadang confluensi* * Purpura: bokong, extensor art cubiti, Purpura: bokong, extensor art cubiti, tangan, tungkai tangan, tungkai bawah ankle, kaki (bilateral), muka, badan bawah ankle, kaki (bilateral), muka, badan bebas. bebas.

Mula ‑ mula dengan gejala urtikaria yang kemudianMula ‑ mula dengan gejala urtikaria yang kemudianmerah membesar.merah membesar.

2.2. Gejala Abdomen Gejala Abdomen sangat menyolok sangat menyolok Oleh karena extra vasasi serosanguinolent fluid Oleh karena extra vasasi serosanguinolent fluid dalam dinding intestinum dalam dinding intestinum colic abdomen : colic abdomen : muntah, diare perdarahan per anum, kadang tanda muntah, diare perdarahan per anum, kadang tanda acut abdomen. Sering pada anak anak secara tiba ‑ acut abdomen. Sering pada anak anak secara tiba ‑ tiba timbul acut abdomen.tiba timbul acut abdomen.

3.3. Gejala sendiGejala sendi‑ ‑ Polyartritis kadang‑kadang monoarthritisPolyartritis kadang‑kadang monoarthritis‑‑ Ankle ‑ lututAnkle ‑ lutut-- Kadang ‑ kadang febrisKadang ‑ kadang febrisContoh : pada anak dengan gejala. Sendi Contoh : pada anak dengan gejala. Sendi ingat rheumatic fever dan Henoch ingat rheumatic fever dan Henoch Schonlein.Schonlein.

4.4. Gejala ginjalGejala ginjal-- Hematuria micro / macroHematuria micro / macro-- Sementara sampai berbulan – bulanSementara sampai berbulan – bulan-- 5 – 10 % 5 – 10 % cronic nephritis cronic nephritis

5.5. Oedem lokal Oedem lokal karena extravasasi serum karena extravasasi serum-- tengkoraktengkorak - dorsum tangan- dorsum tangan-- matamata - pleuritis- pleuritis-- pericarditispericarditis

Hematologik : - tidak berartiHematologik : - tidak berarti-- Leukositosis Leukositosis (infeksi)(infeksi)-- Eosinophilia ringanEosinophilia ringan (allergi)(allergi)-- BSE meningkatBSE meningkat-- Thrombocyt NThrombocyt N-- Bleeding time NBleeding time N-- Clotting time NClotting time N-- RL 25 % (+)RL 25 % (+)

Perjalanan Penyakit :Perjalanan Penyakit :- Prognosa baik, self limitingPrognosa baik, self limiting

Kecuali : (jarang) ‑ Perforasi usus, intussussepsi,Kecuali : (jarang) ‑ Perforasi usus, intussussepsi,

Therapi : Therapi : - - biasanya self limiting diseasebiasanya self limiting disease-- Symptomatic therapi terhadap : artritis/anti Symptomatic therapi terhadap : artritis/anti

arthritis, abdominal colic.arthritis, abdominal colic.-- Antihistamin untuk mengurangi exudasiAntihistamin untuk mengurangi exudasi-- Corticosteroid hasil baik, kecuali kelainan kulit Corticosteroid hasil baik, kecuali kelainan kulit

atau ginjalatau ginjal- Eliminasi obat / makanan / racun Eliminasi obat / makanan / racun makanan yang makanan yang

menyebabkan alergi tidak boleh dimakan lagi.menyebabkan alergi tidak boleh dimakan lagi.

“ “ PERDARAHAN KARENA KELAINANPERDARAHAN KARENA KELAINANTHROMBOCYT”THROMBOCYT”

Sebab kelainan :Sebab kelainan :

** kuantitatif : thrombocytopenia (sering) kuantitatif : thrombocytopenia (sering)

** kualitatifkualitatif : thrombocytopathia (jarang), : thrombocytopathia (jarang),

trombasthenia (lemah) trombasthenia (lemah)

trombocytopenia cukup sering trombocytopenia cukup sering dijumpaidijumpai

Faal trombocyt dalam proses Hemostasis :Faal trombocyt dalam proses Hemostasis :

1. 1. Maintenance normal integritas kapiler atau Maintenance normal integritas kapiler atau mempertahankan agar dinding kapiler tetap utuh mempertahankan agar dinding kapiler tetap utuh dengan memobilisir faktor ‑ faktor pembekuan darah dengan memobilisir faktor ‑ faktor pembekuan darah dan thrombocyt. dan thrombocyt.

2. 2. Formasi platelet plug pada tempat lukaFormasi platelet plug pada tempat luka

3.3. Pelepasan substansi vasoconstriksi (serotonin)Pelepasan substansi vasoconstriksi (serotonin)

4. 4. Peranan essential pada proses coagulasiPeranan essential pada proses coagulasi

5. 5. Clot retraction yaitu mempertahankan clot stabil, Clot retraction yaitu mempertahankan clot stabil, dicegah lysis kembali karena faktor plasminogendicegah lysis kembali karena faktor plasminogen

6. 6. Mempertahankan activitas anti fibrinolitikMempertahankan activitas anti fibrinolitik

TrombocytTrombocyt- Masa hidup 8 ‑ 10 hari .Masa hidup 8 ‑ 10 hari .- Jumlah N: 150.000‑400.000/mmJumlah N: 150.000‑400.000/mm33. Rata ‑ rata :. Rata ‑ rata :

250.000/mm250.000/mm33. Jika hanya 140.000/mm. Jika hanya 140.000/mm33 belum tentu belum tentu bermakna jika pemeriksaan tersebut tidak diminta.bermakna jika pemeriksaan tersebut tidak diminta.

- Mati 10 % / hari Mati 10 % / hari - Platelet Ag ‑ Ab Platelet Ag ‑ Ab patogenesa trombocytopeni : patogenesa trombocytopeni :

ITP, Neonatus, Drug induced.ITP, Neonatus, Drug induced.

Neonatal TrombocypeniNeonatal TrombocypeniIbu yang menderita ITP mp abnormal terhadapIbu yang menderita ITP mp abnormal terhadapplacenta yang masuk melalui placenta dan masukplacenta yang masuk melalui placenta dan masukdalam fetus bereaksi dengan Ag timbul setelah dalam fetus bereaksi dengan Ag timbul setelah lahir.lahir.

Antibodi :Antibodi :A.A. Iso antibodiIso antibodi

Induced oleh transfusi dan kehamilanInduced oleh transfusi dan kehamilan

B. B. Auto antibodiAuto antibodiITP + symptomatik TPITP + symptomatik TP

‑ ‑ Trombocytopeni Trombocytopeni perdarahan bisa (+) atau (-) perdarahan bisa (+) atau (-)-- Disebabkan karena etiologi tidak sama Disebabkan karena etiologi tidak sama -- Perdarahan berat tidak tergantung jumlah trombocyt.Perdarahan berat tidak tergantung jumlah trombocyt.

Patokan Patokan : 80‑100.000: 80‑100.000 : jarang perdarahan: jarang perdarahan spontanspontan

< 30.000< 30.000 : sering perdarahan: sering perdarahan spontanspontan

< 10.000< 10.000 : perdarahan masif: perdarahan masif 40 ‑ 80.00040 ‑ 80.000 : jarang: jarang

Batasan bahwa trombocyt. min 150.000.Batasan bahwa trombocyt. min 150.000.1.1. Menghitung jumlah trombocyt relatif sulitMenghitung jumlah trombocyt relatif sulit2.2. Bila trombocyt 150.000 maka tendensi untuk memburuk Bila trombocyt 150.000 maka tendensi untuk memburuk

cepat cepat < 150.000 : alarm. < 150.000 : alarm.

Lokasi Perdarahan :Lokasi Perdarahan :1.1. Kulit : Kulit :

‑‑ Petechiae ‑ ecchymosePetechiae ‑ ecchymose

-- < 2 cm < 2 cm

-- dependent area (tempat‑tempat lebih bawah). dependent area (tempat‑tempat lebih bawah).

Dengan perkataan lain ada factor graviditas Dengan perkataan lain ada factor graviditas (tekanan hidro statik).(tekanan hidro statik).

2.2. Mucosa :Mucosa :

-- Paling sering gusi dan hidung Paling sering gusi dan hidung

-- “Hematuri Silent”“Hematuri Silent”

-- Meno metrorrhagi tidak menurut siklus dan Meno metrorrhagi tidak menurut siklus dan lama lama

‑ ‑ HematochesiaHematochesia

-- HemoptoeHemoptoe

3. Organ Interne3. Organ Interne

Terutama CNS dengan gejala neurologik jelas.Terutama CNS dengan gejala neurologik jelas.

Test DiagnosticTest Diagnostic

1.1. R.L. 5‑7 menit dengan diameter sebesar 3 cm.R.L. 5‑7 menit dengan diameter sebesar 3 cm.

2.2. Waktu perdarahan berlebihanWaktu perdarahan berlebihan

3.3. Waktu pembekuan normalWaktu pembekuan normal

4.4. Clot retraction terganggu : bila trombocyt Clot retraction terganggu : bila trombocyt berjumlah berjumlah

< 50.000 / mm< 50.000 / mm33..

5.5. Protrombin consumption berkurang di test dengan Protrombin consumption berkurang di test dengan protrombin time protrombin time memanjang. memanjang.

KLASIFIKASI TROMBOCYTOPENIAKLASIFIKASI TROMBOCYTOPENIA

1.1. Primer /IdiopathicPrimer /IdiopathicITP : ITP : Idiopathic Thrombocytopenic PurpuraIdiopathic Thrombocytopenic Purpura

Immune Thrombocytopenic PurpuraImmune Thrombocytopenic Purpura‑ ‑ Acut Acut pada anak - anak pada anak - anak‑ ‑ Chronic Chronic pada dewasa pada dewasa‑ ‑ Cyclical (jarang) Cyclical (jarang) pada dewasa pada dewasa

2. 2. Sekunder Sekunder karena penyakit lainkarena penyakit laina. a. Sering :Sering :‑ ‑ Obat - obatan / bahan kimia, sitostatik, radiasiObat - obatan / bahan kimia, sitostatik, radiasi‑‑ Leukemia Leukemia -- an. aplastic an. aplastic -- Infiltrasi BM oleh :Infiltrasi BM oleh :

* Ca * Ca * MM * MM * Myelosclerasis * Myelosclerasis * Lymphoma malignum * Lymphoma malignum

-- Hyper splenisme : sequestrasi lien meningkat, Hyper splenisme : sequestrasi lien meningkat, masa hidup masa hidup

trombosit pendek. trombosit pendek. -- SLE. SLE.

Sering dijumpai trombastheni.Sering dijumpai trombastheni.

b. Tidak sering :b. Tidak sering :

Infeksi :Infeksi : - Varicella- Varicella ‑ Scarlet fever,‑ Scarlet fever,

- Inf. Mononucleosis- Inf. Mononucleosis - TBC- TBC

- Diphteri- Diphteri - SBE- SBE

- Gram (‑) sepsis- Gram (‑) sepsis

- DHF (paling sering)- DHF (paling sering)

Megaloblastik anemi karena sumsumMegaloblastik anemi karena sumsum tulangtulang

Megakariosit terganggu Megakariosit terganggu lambat melepaskanlambat melepaskan

trombosit.trombosit. Hepatitis berat dapat menyebabkan aplasiHepatitis berat dapat menyebabkan aplasi

sumsum tulang.sumsum tulang. Chronic liver disease yang disertai hypersplenisme Chronic liver disease yang disertai hypersplenisme

sering pada cirrhosis alkoholiksering pada cirrhosis alkoholik

Transfusi darah masif karena reaksi Ab ‑ AgTransfusi darah masif karena reaksi Ab ‑ Ag Compsumption coagulopathy Mula‑mula Compsumption coagulopathy Mula‑mula terbentuk clot terbentuk clot clot semakin banyak clot semakin banyak

trombositopeni trombositopeni perdarahan (DIC). perdarahan (DIC).

c. Jarang :c. Jarang :- Trombotic trombocytopenic purpura Trombotic trombocytopenic purpura - Post, partum trombocytopeni Post, partum trombocytopeni fresh blood transfusion fresh blood transfusion - Post transfusion thrombocytopenia Post transfusion thrombocytopenia - Hemangioma Hemangioma trombosit berkumpul pada hemangioma trombosit berkumpul pada hemangioma - Food alergy (jarang)Food alergy (jarang)

3. Neonatal congenital trombocytopeni3. Neonatal congenital trombocytopeni

ITPITP : - Primary / essential trombocytopenic purpura: - Primary / essential trombocytopenic purpura - Purpura hemorrhagica- Purpura hemorrhagica - Werthphof’s disease - Werthphof’s disease - Trombocytopeni dengan etiologi ‑ / ?- Trombocytopeni dengan etiologi ‑ / ? - Tidak herediter- Tidak herediter

Gejala KlinikGejala Klinik

1.1. Tiap umur : Tiap umur : anak ‑ dewasa mudaanak ‑ dewasa muda

Sp 12 th : laki = wanitaSp 12 th : laki = wanita

> 12 th : wanita = 4 x laki> 12 th : wanita = 4 x laki

2. 2. Bentuk :Bentuk : 1. acut ‑ self limiting 1. acut ‑ self limiting anak anak

2. chronic type 2. chronic type dewasa muda dewasa muda

3.3. Lokalisasi perdarahanLokalisasi perdarahan- Spontan pada kulit, petechiae dan mucosa Spontan pada kulit, petechiae dan mucosa

ecchimosis ecchimosis - Bisa berkelompok Bisa berkelompok - Darah tepi lebih banyak mis : lengan, tungkai Darah tepi lebih banyak mis : lengan, tungkai

bawah, leher bagian atas dada.bawah, leher bagian atas dada.

4.4. PD :PD :-- MinimalMinimal-- Diathese hemorrhagic.Diathese hemorrhagic.-- Splenomegali lebih kurang 10 %, hepar dan Splenomegali lebih kurang 10 %, hepar dan kelenjar tidak membesarkelenjar tidak membesar-- Subconjuctival hemorrhagic/retinal Subconjuctival hemorrhagic/retinal hemorhagehemorhage-- RL (+) RL (+) tidak perlu dilakukan jika purpura tidak perlu dilakukan jika purpura

sudah timbul. Fungsi untuk tent : sudah timbul. Fungsi untuk tent : thrombositopenia, thrombositopenia,

gangguan vasculergangguan vasculer

LabLab** Darah Tepi : Darah Tepi : - Trombocytopeni- Trombocytopeni

- Bleeding time memanjang- Bleeding time memanjang- Clot retraction terganggu- Clot retraction terganggu- Clotting time Normal- Clotting time Normal

* BM* BM : - Megakariosit N/: - Megakariosit N/↑↑

- Yang muda bertambah dan gundul- Yang muda bertambah dan gundul

D/ D/ : - Diathese haemorrhagic dengan/tanpa : - Diathese haemorrhagic dengan/tanpa splenomegalisplenomegali

- Trombocytopeni- Trombocytopeni

- Megacariosit banyak dan gundul‑gundul - Megacariosit banyak dan gundul‑gundul

- RL (+)- RL (+)

DD/DD/ : ‑ Trombocytopenia sekunder (terbanyak).: ‑ Trombocytopenia sekunder (terbanyak).

Prognosa ITPPrognosa ITP

* Chronic ITP : ada satu trombocytopenic faktor* Chronic ITP : ada satu trombocytopenic faktor

berupa berupa ƴƴ ‑ globulin (iso antibodi). ‑ globulin (iso antibodi).

Bukti :Bukti :

1.1. Ab. terhadap trombocyt dibuktikan invintro 50 %Ab. terhadap trombocyt dibuktikan invintro 50 %2.2. Transfusi plasma penderita ITP Transfusi plasma penderita ITP ITP pada resipien ITP pada resipien

normalnormal3.3. Transient trombocytopeni pada neonatus dari ibu Transient trombocytopeni pada neonatus dari ibu

ITP ITP passage transplacental anti platelet faktor passage transplacental anti platelet faktor4.4. Trombocyt Normal mengabsorpsi factor anti Trombocyt Normal mengabsorpsi factor anti

plateletplatelet

** Acut ITP : (anak / dewasa muda) Tetap Idiophatic. Acut ITP : (anak / dewasa muda) Tetap Idiophatic. 75 % ada infeksi sebagai precipitating 75 % ada infeksi sebagai precipitating

faktorfaktor 2‑3 2‑3 mgg mgg sebelumnya, merupakan reaksisebelumnya, merupakan reaksi hypersensitivitas. Mis : Morbili, fluhypersensitivitas. Mis : Morbili, flu

TherapiTherapi1.1. ACTH/Corticosteroid ACTH/Corticosteroid sebagai immunosupresiva sebagai immunosupresiva

Dosis initial 300 mg cortison Dosis initial 300 mg cortison 60 mg prednison 60 mg prednison

minimal 2 mingguminimal 2 minggu 4 x 3 @ 5 mg 4 x 3 @ 5 mg

hasil tampak beberapa hari (1‑2mgg), 25% hasil (‑) hasil tampak beberapa hari (1‑2mgg), 25% hasil (‑) E. s : Cu shing syndrome E. s : Cu shing syndrome hilang jika ACTH hilang jika ACTH dihentikan, kecuali striaedihentikan, kecuali striae

2.2. Splenectomi bila dengan ACTH tidak ada respons,Splenectomi bila dengan ACTH tidak ada respons,pikirkan splenectomi ? Remisi 75 % dan hasil max 3 pikirkan splenectomi ? Remisi 75 % dan hasil max 3 minggu. 25 % gagalminggu. 25 % gagal

3. 3. Supportif : - bed rest (perhatikan gravitasi)Supportif : - bed rest (perhatikan gravitasi) - transfusi : whole blood dan - transfusi : whole blood dan

trombocyttrombocyt4.4. Immunosuportif therapi :Immunosuportif therapi :

‑‑ Immuran (Azia thropne) Immuran (Azia thropne) baik, side efek baik, side efek aplasi . aplasi .

Risk Risk ↑↑ : pada refraktil : pada refraktil -- Cyclosporin (Sandimmun)Cyclosporin (Sandimmun)

Therapi trombocytopenia sekunderTherapi trombocytopenia sekunder

Therapi spesific terhadap penyebab :Therapi spesific terhadap penyebab : ACTH / corticosteroid : hasil kurang baik ACTH / corticosteroid : hasil kurang baik hanya hanya

fragilitas kapiler fragilitas kapiler berkurang, berkurang,

RL berkurang, Bleeding RL berkurang, Bleeding timetime

berkurang.berkurang. Transfusi trombocytTransfusi trombocyt Splenoctomy pada sequestrasi yang hebat. Splenoctomy pada sequestrasi yang hebat.