Laporan Kasus

PENDAHULUAN

Dalam dunia modern saat ini, tuntutan pekerjaan dapat menimbulkan tekanan fisik dan psikis pada seseorang. Hal ini memperbesar resiko pekerjaan atau terkena penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan dan jabatannya. Untuk mendukung daya saing produksi, penggunaan alat-alat modern, bahan-bahan berbahaya dalam proses produksi serta tuntutan pekerjaan yang tinggi sering tidak dapat dihindari.1Prevalensi nyeri muskuloskeletal, termasuk low back pain, telah dideskripsikan sebagai sebuah epidemik. Keluhan nyeri biasanya self limiting, tetapi jika menjadi kronik, konsekuensinya serius. Hal ini akhirnya menyebabkan turunnya produktivitas orang yang mengalami back pain.2Banyak penyebab nyeri muskuloskeletal telah diidentifikasi. Faktor-faktor psikologis dan sosial berperan besar dalam eksaserbasi nyeri dengan mempengaruhi persepsi nyeri dan perkembangan dengan disabilitas kronik. Pemahaman baru ini telah membimbing kita ke arah model biopsikososial dari low back pain.2Penelitian juga telah menunjukkan bahwa terdapat banyak alasan yang membuat seorang pasien mengkonsultasikan rasa nyerinya, seperti : mencari penyembuhan, klarifikasi diagnostik, memastikan, legitimasi gejala, atau surat keterangan sakit. Dokter harus mengklarifikasi yang mana yang sesuai dengan masing-masing pasien dan meresponnya dengan tepat.2I. DEFINISI

Sindroma Low Back Pain adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya.3II. KLASIFIKASI

Berdasarkan etiologinya, Low Back Pain dibagi dalam 4 kelompok.31. Low Back Pain oleh faktor mekanik

a. Low Back Pain oleh mekanik akut; biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama.b. Low Back Pain oleh mekanik kronik; paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek, sehingga timbul hiperlordosis lumbal.2. Low Back Pain oleh faktor organika. Low Back Pain osteogenik; seperti radang, trauma, keganasan, dan kongenitalb. Low Back Pain diskogenik; disebabkan oleh Spondilosis, Hernia Nukleus Pulposus, dan Spondilitis Ankilosac. Low Back Pain neurogenik; akibat neoplasma, arakhnoiditis, dan stenosis kanal akibat proses degenerasi.3. Nyeri Rujukan

4. Nyeri PsikogenikIII. FAKTOR RESIKOFaktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.4,5IV. DIAGNOSIS1. ANAMNESISBeberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan diagnosa Low Back Pain.a. Apakah terasa nyeri ?b. Dimana terasa nyeri ?

c. Sudah berapa lama merasakan nyeri ?

d. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)e. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?

f. Adakah keluhan lain?

g. Apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?h. Bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda?

i. Bagaimana keadaan kehidupan sosial anda?2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks. Pemeriksaan fisik meliputi :1. Observasi : amati cara berjalan penderita pada waktu masuk ruang periksa, juga cara duduk yang disukainya. Bila pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis).2. Inspeksi : untuk kolumna vertebralis (thorako-lumbal dan lumbosakral) berikut deformitasnya serta gerakan tulang belakang.3. Palpasi : apakah terdapat nyeri tekan pada tulang belakang atau pada otot-otot disamping tulang belakang.Pemeriksaan neurologik pada tungkai :71. Sensibilitas (dermatom), motorik (kekuatan), kekuatan otot (miotom), tonus otot, refleks-refleks2. Tes Provokasi Tes Valsava

Pasien diminta menarik napas, kemudian tahan sambil mengejan. Tes positif apabila ada nyeri radikuler sesuai dermatomnya. Tes Lasegue (Straight Leg Test)Pada tes ini, tungkai pasien difleksikan sejauh 30 sampai 70.

Tes Lasegue Tes Braggard

Modifikasi yang lebih sensitif dari tes Lasegue. Caranya sama seperti tes Lasegue dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Test Braggard

Test Sicard

Sama seperti tes Lasegue, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki. Tes Patrick

Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di sendi pinggang dan pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi.

Test Patrick Tes Kontra Patrick

Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif bila terdapat nyeri pada daerah sacroiliaca. Femoral Nerve Stretch Test

Tes ini dilakukan pada pasien dengan posisi telungkup dimana lutut dalam keadaan fleksi, kemudian pergelangan kaki ditarik ke atas.6

Femoral Nerve Stretch Test3. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Rontgen PolosX-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka degeneratif pada spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.X-ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

2. Mielografi

Mielografi adalah pemeriksan X-ray pada medulla spinalis dan kanalis spinalis. Mielografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan kontras disuntikkan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Mielogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

3. Computed Tomografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI )

CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada otak, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas. Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi.

MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.

4. Electro Miography ( EMG ) / Nerve Conduction Study ( NCS )

EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk pemeriksaan saraf pada lengan dan kaki.

EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :

1. Adanya kerusakan pada saraf

2. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )

3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )

4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf

5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf

Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan.6V. PENATALAKSANAAN3,8 Medikamentosaa. Analgetik b. Tranquilizer Minor Rehabilitasi MedikBeberapa modalitas yang dapat diberikan :8a. Terapi Panas

Menurut penetrasinya, dibedakan 2 jenis terapi panas : Terapi panas superficial. Pada jenis terapi ini, panas hanya mengenai kutis atau subkutis saja seperti Infra Red, hot pack, kompres air hangat, paraffin bath. Terapi panas dalam. Pada jenis terapi ini, panas dapat menembus sampai ke jaringan yang lebih dalam (otot, tulang, sendi). Ada 3 jenis diatermi yaitu Micro Wave Diathermy, Short Wave Diathermy, dan Ultra Sound Diathermy. b. Terapi DinginPaling sering digunakan pada cedera muskuloskeletal akut. Teknik terapi dingin yaitu dengan cara masase es, kompres es selama 20 menit, menggunakan vapocoolant spray, dan cryokineticsc. Traksi

Traksi adalah suatu teknik penerapan kekuatan tarikan pada salah satu bagian tubuh untuk meregangkan jaringan lunak dan melebarkan ruang sendi. Kekuatan tarikan dapat ditimbulkan secara manual, dengan beban dan sistem katrol, maupun secara elektromekanis.d. Stimulasi Listrik

Yang banyak digunakan adalah TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) untuk menghilangkan nyeri dan spasme otot.

e. Terapi Exercise / Latihan

Beberapa latihan yang dapat diberikan pada penderita Low Back Pain yaitu sebagai berikut :

Lying supine hamstring stretch

Knee to chest exercise

Pelvic tilt

Sitting leg stretch

Hip and quadriceps stretch

Low back pain exercise OperatifDilakukan tindakan laminektomi.VI. EDUKASI

Edukasi yang dapat diberikan pada pasien-pasien dengan Low Back Pain yaitu :

1. Kurangi berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok

2. Kurangi membawa beban yang berat

3. Kurangi duduk terlalu lama

4. Hindari posisi menulis sambil membungkuk terlalu lama

5. Hindari tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur yang terlalu empuk6. Gunakanlah sepatu yang nyaman

7. Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama, istirahatkan kaki di lantai atau apa saja yang menurut anda nyaman

8. Hindari berat badan yang berlebihanLAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. D.R

Umur

: 71 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen Protestan

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Malalayang 1 Timur lingk.III

Tanggal Periksa

: 9 Juni 2014

ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri punggung bawah dirasakan sejak kurang lebih dua minggu yang lalu. Nyeri hilang timbul seperti rasa pegal. Nyeri dirasakan setelah banyak beraktivitas berat, seperti mengangkat dan mengatur pot bunga. Tidak terdapat kram-kram atau penjalaran nyeri ke arah tungkai/bokong. Nyeri dirasakan setempat pada punggung bawah, dan penderita masih bisa beraktivitas seperti biasa. Tidak terdapat riwayat trauma sebelumnya. Penderita sering menggunakan sepatu/sandal hak tinggi setinggi 7 cm. Nyeri bertambah saat beraktivitas berat dan berkurang saat istirahat. Nyeri tidak bertambah saat batuk atau bersin. Buang air kecil dan buang air besar seperti biasa.Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (+) tahun 2005 : terkontrol (obat Valsartan dan Amlodipin) Jantung (-), Diabetes Mellitus (-) Kolesterol (+), asam urat (-) Riwayat Kebiasaan :

Penderita adalah seorang pensiunan yang sekarang beraktivitas sebagai ibu rumah tangga . Penderita mengatakan sering menggunakan sepatu hak tinggi setinggi 7 cm. Penderita juga mempunyai hobi mengatur pot bunga.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hanya penderita yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial :

Penderita tinggal dengan suami, memiliki 1 orang anak. Tinggal dirumah dua lantai yang terdiri dari kurang lebih 10 anak tangga. Penderita menggunakan kloset duduk untuk sehari-hari. Biaya pengobatan ditanggung oleh Asuransi Kesehatan.Visual Analog Scale

(02/06-2014)0

4

10

Skor VAS : 4

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos MentisTinggi Badan

: 147 cm

Berat Badan

: 60 kg

IMT

: 27,8 (Obese I)Tanda Vital

: Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi

: 64 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

Kepala

: NormocephalMata

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).

Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung

: Septum deviasi (-), seret (-)

Mulut

: bibir sianosis (-), deviasi lidah (-), deviasi uvula (-)

Telinga

: Sekret (-)

Leher

: Trakea letak tengah. Pembesaran KGB (-)

Thoraks

: Simetris ki=ka

Abdomen

: Datar, bising usus (+) normal

Eksremitas

: Akral hangat, edema (-)

Status Neurologis

Kesadaran (GCS)

: E4 M6V5Tanda Ransangan Meningeal: Kaku kuduk(-), Lasegue (-), Kernig (-)

Pemeriksaan N.cranialis: Normal

Status Motorik dan Sensorik

StatusEksremitas superior dextraEksremitas superior sinistraEkstremitas inferior dextraEksremitas inferior sinistra

Gerakan

NormalNormalNormalNormal

Kekuatan otot5/5/5/55/5/5/55/5/5/55/5/5/5

Tonus ototNormalNormal NormalNormal

Reflex fisiologisNormal NormalNormal Normal

Refleks patologis----

Status Lokalis : regio lumbosacral

Insp : Alignment lurus, gibbus (-), Skoliosis (-), bengkak (-)

Palp : Nyeri Tekan (+) setinggi L3-L4 kanan, spasme otot (+)MiotomDermatom

DSDS

L25522

L35522

L45522

L55522

S15522

ROM Trunkus:

Fleksi : 0 - 90

Extensi : 0 - 30

Lat. Bend D/S : 0 - 40 / 0 - 40

Rotasi D/S : 0 - 45 / 0 - 45

Pemeriksaan LGS untuk HipHipNormal

DekstraSinistra

Fleksi0 - 120o0 120o0 120o

Ekstensi0 - 30o0 30o0 30o

Abduksi0 - 40o0 40o0 40o

Adduksi0 - 35o0 35o0 35o

Provokasi testDextraSinistra

Valsava

Tes Lasegue/SLR

Tes Braggard

Tes Sicard

Tes Patrick

Tes Contra Patrick

Femoral Nerve Stretch Test-

--

-

-

-

---

-

-

-

-

Status Otonom : BAB dan BAK biasaPEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (23-5-2014)

Leukosit : 8.300

Eritrosit 4,35 x 106/mm3 Hemoglobin 13,1

Hematokrit 37,2

Trombosit 281

GDP 86

Kreatinin 0,8

Ureum 24

Uric Acid 5,0

SGOT 39

SGPT 38

Kolesterol total 214

HDL 35

LDL 148

Trigliserida 154

Natrium 137

Kalium 4,08

Chlorida 100,4

X-Foto Lumbal

RESUMEPerempuan, umur 71 tahun, datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah sejak kurang lebih dua minggu yang lalu. Nyeri timbul terutama saat penderita beraktivitas seperti mengangkat pot bunga dan menaiki tangga. Nyeri dirasakan setempat, seperti pegal, tidak menjalar. Riwayat mengangkat berat (+), pada riwayat penyakit dahulu ditemukan hipertensi (+) terkontrol, kolesterol (+). Diagnosis

Diagnosis klinis

: Low Back Pain

Diagnosis etiologi

: Mekanik

Diagnosis topis

: otot-otot paravertebraDiagnosis FungsionalImpairment

: Nyeri Punggung Bawah

Disabilitas

: gangguan AKS ringan seperti berjalan jauhHandicap

: saat ini tidak terdapat handicap.

Problem Rehabilitasi medik

Nyeri punggung Keterbatasan dalam AKSPenatalaksanaan

Program rehabilitasi medik

1. Fisioterapi

Evaluasi

Kontak, pengertian, pemahaman baik

Nyeri punggung bawah (VAS = 4) Program

Micro Wave Diathermy regio Lumbosacral

Proper back mechanism Back Exercise2. Okupasi terapi

Evaluasi

Kontak, pengertian, pemahaman baik

Nyeri punggung bawah (VAS = 4) Program

Latihan Aktivitas Kehidupan Sehari-hari dengan posisi yang benar3. Ortotik Prostetik

Evaluasi

Kontak, pengertian, pemahaman baik

Nyeri punggung bawah (VAS = 4) Program

Saat ini belum diperlukan alat bantu4. Psikologi

Evaluasi

Kontak, pengertian, pemahaman baik

Penderita tidak merasa cemas akan penyakitnya dan memiliki keinginan untuk sembuh

Program

Memberi dukungan mental dan motivasi pada penderita untuk rutin kontrol dan melakukan laltihan di rumah5. Sosial medik

Evaluasi

Kontak, pengertian, pemahaman baik

Biaya pengobatan ditanggung oleh Askes

Penderita adalah seorang pensiunan

Penderita memiliki suami dan 1 anak

Program

Edukasi kepada penderita untuk datang terapi secara teratur

6. Home Program Menghindari mengangkat beban yang berat Menghindari duduk lama Memotivasi pasien untuk melakukan proper back mechanism Memotivasi pasien untuk melakukan back exercise secara rutinPrognosis

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam: Dubia ad bonam

Quo ad fungtionam: Dubia ad bonamDAFTAR PUSTAKA1. Cara Mendiagnosa Penyakit Akibat Kerja. Bagian Proyek Pengawasan Norma Ketenagakerjaan; 2003.2. Main CJ, William AC. ABC of Psychological Medicine: Muskuloskeletal Pain. BMJ 2002; 325: 534-73. Angliadi LS, Sengkey L., Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-90.4. Adhyati S. Dalam : Low Back Pain. USU Institutional Repository. Universitas Sumatera Utara. 2011. Available from: repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24616/4/Chapter%20II.pdf5. Nuatha A.A. Bgs. Ngr. Beberapa Segi Klinik Dalam Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. Available from: http://www.kalbe.co.id/ files/cdk/files/54_10_beberapa segi klinikdanpenatalaksanaannya. pdf.html. Agustus 2008.

6. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain. Available from: http://www.fkunsri.wordpress.com /2007/09/01/nyeri- pinggang-low-back-pain/ Agustus 2008.

7. Mansjoer, Arif, Et All. Ilmu Penyakit Saraf. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta. Media Aesculapius. 2007. Hal: 5-59.8. Kurniasih E. Penambahan Terapi Latihan Mc.Kenzie pada Intervensi SWD, TENS, dan MASSAGE dapat lebih Menurunkan Nyeri Pinggang pada Kasus Low Back Pain. RSU Sanglah Denpasar : 2009

19