Laporan Kasus

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

LUMBAL

Oleh

Erna Yulida I1A009008

Ririn Setianingrum I1A009015

Mohammad Fariz I1A009019

Irzal Rakhmadhani I1A009020

Riza Adi Saputra I1A009028

Puga Sharaz Wangi I1A009032

Pembimbing

dr. Muhammad Shiddiq, Sp.KFR

Bagian/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik

FK Unlam-RSUD Ulin

Banjarmasin

Juni, 2013

STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Ny. RL (869896)

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 32 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Alamat : Jl. Tanjung berkat RT.07 RW.02 Teluk dalam

MRS : 15 September 2012

No. RMK : 86-98-96

Status : Jamkesmas

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : nyeri punggung bawah

Perjalanan Penyakit :

Nyeri punggung bawah dirasakan pasien sejak ± 20 hari yang lalu. Nyeri

terasa setelah pasien bangun dari posisi duduk di ayunan depan rumah.

1

Nyeri terasa dipunggung bawah dan menjalar sampai ke bokong. Nyeri

bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat pasien duduk atau berdiri

dan hilang pada saat pasien tidur. Keesokan harinya pasien dibawa ke

RSUD Ulin dan dirawat selama 5 hari. Pasien kemudian disarankan untuk

melakukan pemeriksaan CT Scan Lumbal Spine. Dari hasil pemeriksaan,

didapatkan gambaran adanya kelainan pada tulang belakang dan penderita

di konsulkan ke dokter bagian saraf. Namun karena pasien merasa tidak ada

perubahan dari nyerinya tersebut pasien memutuskan untuk pulang kerumah

sebelum diperiksa oleh dokter spesialis saraf. Tanggal 31 Mei pasien dibawa

ke Instalasi Rawat Darurat Medik RSUD Ulin karena keluhan nyeri

belakangnya bertambah hebat. Saat pasien batuk dan bersin nyeri dirasakan

bertambah. Riwayat panas, batuk-batuk lama dan penurunan berat badan

disangkal penderita. Riwayat jatuh terduduk juga disangkal penderita. BAK

normal tapi pasien sudah ± 10 hari tidak BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-) , DM (-), Serupa (-)

Intoksikasi :

Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan

minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga :

2

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi pada keluarga . Stroke tidak ada.

Ada riwayat diabetes melitus.

Keadaan Psikososial dan pekerjaan :

Pasien tinggal bersama dengan suami dan ketiga orang anaknya.

Pekerjaan ibu rumah tangga.

STATUS INTERNE SINGKAT

Keadaan Umum : Keadaan sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : 4-5-6

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 84 kali /menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 oC

Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik

- Leher : JVP meningkat (-/-), pembesaran KGB (-/-)

- Hidung : mimisan (-)

- Telinga : berdengung (-/-)

Thoraks

3

- Pulmo : I : Simetris

Pa : Fremitus vokal simetris

Per : sonor

A : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-).

- Cor : S1S2 tunggal

Abdomen : I : Tampak datar, retraksi (-)

A : Bising usus (+) normal

Pa : Hepar, lien, massa tidak teraba, nyeri tekan (-)

Pe : Timpani

Ekstremitas : edema ka/ki(-/-), parese ka/ki (-/-), akral hangat

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan afek : Normal

Proses berpikir : baik

Kecerdasan : sesuai dengan usia

Penyerapan : baik

Kemauan : baik

Psikomotor : normoaktif

V. NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:

4

Kesadaran : GCS 4 5 6

Pembicaraan : Disartri (-)

Monoton (-)

Scanning (-)

Afasia :

Motorik (-)

Sensorik (-)

Anomik (-)

Kepala : Besar : Normal

Asimetris : (-)

Sikap Paksa : (-)

Torticolis : (-)

Muka : Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmoon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus :

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (-)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (+)/(+)

Bruzinski I : (-)/(-)

5

Bruzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

N. Optikus Kanan Kiri

Visus normal normal

Yojana Penglihatan normal normal

Funduskopi tdl tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : normal normal

Temporal : normal normal

Atas : normal normal

Bawah : normal normal

Temporal bawah : normal normal

Eksopthalmus : (-) (-)

Celah mata (Ptosis) : (-) (+)

Pupil

6

Bentuk bulat bulat

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi (+) (+)

Reaksi konvergensi (+) (+)

N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter normal normal

Otot Temporal normal normal

Otot Pterygoideus Int/Ext normal normal

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus normal menurun

II. N. Maxillaris normal menurun

III. N. Mandibularis normal menurun

Refleks kornea langsung (+) (+)

Refleks kornea konsensuil (+) (+)

N . Facialis

Waktu Diam

7

Kerutan dahi Sama tinggi

Tinggi alis Sama tinggi

Sudut mata Sama tinggi

Lipatan nasolabial Sama tinggi

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi : sama tinggi

Menutup mata : +/+

Bersiul : normal

Memperlihatkan gigi : normal

Pengecapan 2/3 depan lidah : normal

Sekresi air mata : tdl

Hyperakusis : (-)

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum : (-) (-)

Cochlearis : tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

8

Bagian Motorik:

Suara : bicara jelas (+)

Menelan : normal

Kedudukan arcus pharynx : normal

Kedudukan uvula : di tengah

Pergerakan arcus pharynx : normal

Detak jantung : S1 S2 tunggal

Bising usus : (+) normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakang lidah : normal

Refleks muntah : (+)

Refleks palatum mole : (+)

N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu (+) (+)

Memalingkan kepala (+) (+)

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak : di tengah

Atrofi : (-)

Kekuatan lidah menekan pada bagian : kurang kuat

9

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : (-/-)

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

5 5

5 5

Besar Otot :

Atrofi : -

Pseudohypertrofi : -

Palpasi Otot :

Nyeri : +

Kontraktur : -

Konsistensi : -

Tonus Otot : Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomen

Gerakan Involunter

10

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

Waktu bergerak : -/-

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-

Myoklonik : -/-

Koordinasi : tdl

Gait dan station : tdl

4. Sistem Sensorik

Rasa eksteroceptik Lengan Tungkai

Tubuh

Nyeri superficial : N/N N/N N/N

Suhu : N/N N/ N N/N

Raba ringan : N/N N/ N N/N

Rasa propioceptik

Rasa getar : tdl tdl tdl

Rasa tekan : N / N N/ N N/N

Nyeri tekan : N / N N/ N N/N

Rasa gerak/posisi : N / N N/ N

11

Rasa enteroceptik

Referred pain : N

Rasa Kombinasi

Stereognosis : N

Barognosis : N

Graphesthesi : N

Two point tactil discrimination : N

Sensory extinction : (-)

Loss of body image : (-)

Fungsi Luhur

Apraxia : (-)

Alexia : (-)

Agraphia : (-)

Fingerosesthesia : (-)

Membedakan kanan dan kiri : (-)

Acalculia : (-)

5. Refleks-refleks

Refleks kullit

Refleks dinding perut - -

- -

- -

12

Refleks cremaster : tdl

Refleks interscapularis : tdl

Refleks gluteal : tdl

Refleks anal : tdl

Refleks Tendon

Refleks biceps : ++ / ++

Refleks triceps : ++ / ++

Refleks patella : ++ / ++

Refleks achilles : ++ / ++

Refleks Patologis

Tungkai

Refleks Babinsky : (-) / (-)

Refleks Chaddock : (-) / (-)

Refleks Rossolimo : (-) / (-)

Refleks Gordon : (-) / (-)

Refleks Schaefer : (-) / (-)

Refleks Mendel Bacterew : (-) / (-)

Refleks Stransky : (-) / (-)

Refleks Gonda : (-) / (-)

Lengan

Refleks Hoffman Tromer : (-) / (-)

Reflaks Leri : (-) / (-)

Reflaks Meyer : (-) / (-)

13

Refleks Primitif

Graps refleks : (-)

Snout refleks : (-)

Sucking refleks : (-)

Palmomental : (-)/(-)

6. Susunan Saraf Otonom

- Miksi : normal (+)

- Defekasi : konstipasi (-),

- Sekresi keringat : normal

- Salivasi : normal

- Gangguan tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

- Skoliosis : tidak ada

- Khypose : tidak ada

- Khyposkloliosis : tidak ada

- Gibbus : tidak ada

- Nyeri tekan/ketuk : ++ daerah L5-S1,2

Gerakan Servikal Vertebra :

- Fleksi : tdl

- Ekstensi : tdl

14

- Lateral deviation : tdl

- Rotasi : tdl

- Gerak Tubuh : tdl

Rangsangan Spinal

- Lasegue (+)

- Bragard (+)

- Sicard (+)

- Patrick (+)

- Kontra Patrick (+)

Keterangan :

- Tde : Tidak dapat dievaluasi

- Sde : Sulit dievaluasi

- Tdl : tidak dilakukan

- N : normal

8. Pemeriksaan Tambahan

- Hasil laboratorium tanggal 15 September 2012

DARAH RUTIN

ParameterHasil

PemeriksaanNilai Normal Pria

Hemoglobin 10,3 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 9,4 4,0-10,5 Ribu/ul

Eritrosit 3,84 4,5-6,0 juta/ul

Hematokrit 33,1 40-50%

15

Trombosit 404 150-450 ribu/ul

RDW-CV 12,7 11.5-14.7%

MCV 86,2 80,0-97,0 fL

MCH 26,8 27.0-32.0 pg

MCHC 31,1 32,0-38,0 %

GDS 101 <200

SGOT 27 U/L 8-38U/L

SGPT 44 U/L 8-41 U/L

Creatinin 42 mg/dl 0,7-1,2 mg/dl

Ureum 0,7 mg/dl 10-45 mg/dl

Natrium 145,1 135-146 mmol/l

Kalium 4,3 3,4-5,4 mmol/l

Klorida 109,7 95-120 mmol/l

Foto lumbosacral AP/LAT:

- Spondilosis deformans Lumbal spine 3-4-5- Gambaran Protrusio disc / HNP pada potongan disc L5-S1 bagian Medial

Lateral dengan pembengkakan lig. Flavum dan penyempitan Canalis spinalis.

RESUME

1. ANAMNESIS

Perempuan, 52 tahun, keluhan utama nyeri hilang timbul pada punggung

bawah kanan, menjalar sampai ke bokong. Nyeri punggung bawah dirasakan

16

pasien sejak ± 20 hari yang lalu. Nyeri terasa setelah pasien bangun dari

posisi duduk di ayunan depan rumah. Nyeri terasa dipunggung bawah dan

menjalar sampai ke bokong. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah

pada saat pasien duduk atau berdiri dan hilang pada saat pasien tidur. Keluhan

semakin memberat. Saat pasien batuk dan bersin nyeri dirasakan bertambah.

BAK normal tapi pasien sudah ± 10 hari tidak BAB.

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : komposmentis

GCS : 4 5 6

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 o C

Kepala/Leher : Tidak ada peningkatan JVP, pembesaran

KGB (-/-)

Thorax : Tidak ada kelainan

Abdomen : Tidak teraba massa, bising usus normal

Ekstremitas : Tidak ada edema dan ada parese

ekstremitas tungkai bawah kiri

Status psikiatri : dbn

Status Neurologis

17

- Kesadaran : GCS 4-5-6

- Pupil : pupil bulat, isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Meningeal sign: kaku kuduk (-), Brudzinski I & II (-)

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : N N

N N

Tonus : N N

N N

Refleks fisiologis : BPR ++ ++ KPR ++ + + BHR + +

TPR ++ ++ APR ++ ++ + +

+ +

Refleks patologis Babinsky (-)/(-), Chaddock (-)/(-), H/T (-)/(-)

ANS : Inkontinensia uri (-), inkontinensia alvi (-)

CV : Dalam batas normal

Rangsangan Spinal

Lasegue (+)

Bragard (+)

Sicard (+)

Patrick (+)

Kontra Patrick (+)

3. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik : Low Back Pain

18

Diagnosis etiologis : Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Diagnosis topis : Regio L5-S1

Diagnosis Banding : LBP et causa Spondilitis TB

Lab:

Hemoglobin 10,3 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 11,7 4,0-10,5 Ribu/ul

Eritrosit 3,84 4,5-6,0 juta/ul

Hematokrit 33,1 40-50%

RDW-CV 12,6 11.5-14.7%

4. PENATALAKSANAAN

Terapi umum:

1. Menjaga jalan nafas dan pemberian oksigen.

2. Monitoring tingkat kesadaran, tekanan darah, irama jantung, temperatur,

glukosa darah, saturasi oksigen, dan status hidrasi.

3. Pemberian nutrisi dan pengaturan konsistensi diet yang aman dalam proses

menelan.

4. Perubahan posisi untuk mencegah kontraktur, nyeri, dekubitus, dan

komplikasi respiratori.

Terapi Medikamentosa

1.Lyrica 3x 75 mg

2. Fitbon 1x1

19

3. Na Diclofenac 2x50mg

4. Amlodipine 5mg 1-0-0

5. Diazepam 2mg 3x1/2

6. Ranitidine 2x150mg

Rehabilitasi Medik

Problem Rehabilitasi Medis

1. Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)

2. Gangguan AKS(sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di

tempat tidur)

3. Kecemasan yang dialami penderita karena merasa sakitnya tidak ada

perubahan bahkan menganggap penyakitnya ini adalah guna-guna dari

orang.

Penanganan Rehabilitasi Medis

1. Fisioterapi

Problem : Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)

Program: Transcutaneus Electrical Nerve Stimulating (TENS) di

regio L5-S1.

2. Okupasi Terapi

Problem : - Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)

- Gangguan AKS(sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya

bisa berbaring di tempat tidur)

20

Program: - Proper back mechanism untuk AKS (latihan cara duduk,

cara tidur, dancara berdiri yang benar).

3. Ortotik Prostetik

Problem: - Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)

- Gangguan AKS(sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya

bisa berbaring di tempat tidur)

Program: - Rencana penggunaan korset LSO (Lumbo Sacral

Orthose).

4. Psikologis

Problem : - Pasien memiliki motivasi berobat yang baik.

- Pasien menganggap penyakitnya tersebut merupakan

“kiriman” dari orang jahat.

- Pasien tidak ada masalah baik dengan anggota keluarga

lain, dengan masyarakat maupun dengan lingkungan.

Program: - Memberikan dukungan mental kepada penderita.

- Memberikan bimbingan konseling kepada penderita.

- Meyakinkan pasien bahwa penyakitnya tersebut karena

sebab medis dan bukan merupakan hal-hal yang gaib.

5. Sosial medik

Problem : - Biaya berobat ditanggung sendiri (Umum).

21

-Penderita seorang pedagang, biaya sehari-hari cukup.

- Masih menggunakan WC duduk.

Program: - Home visit

- MenggantiWC jongkok dengan WC duduk.

6. Home programs

-Menghindari mengangkat bebanyang berat.

- Back exercise

- Proper body mechanism : (cara berdiri, cara berjalan, cara duduk, cara

tidur yang benar)

* Cara Berdiri :

Jangan memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi.

Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.

Bila ingin mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tapi tekuklah

pada lutut.

* Cara Duduk :

Busa jangan terlalu lunak.

Punggung kursi mempunyai kostur bentuk S, seperti kostur tulang

punggung.

Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari

paha.

Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan

punggung kursi.

22

*Cara Tidur :

Tidur ditempat tidur yang memilikialas yang keras dan rata.

Anjuran : Sebaiknya Pasien memperbanyak makan buah dan sayur atau

makanan yang memiliki kandungan serat yang tinggi untuk memperlancar

BAB nya.

PROGNOSIS

Ad Vitam : bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam

23

PEMBAHASAN

Nyeri punggung bawah(NPB)/ Low Back Pain(LBP) adalah gejala yang

paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk

dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung bawah

selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur dan

jenis kelamin. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai

sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan

orang.

Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI (Persatuan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah

sakit pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput

18,37% dari seluruh kasus nyeri yang ditangani.

Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari

perkembangan manusia dari kuadripedal menjadi bidpedal sehingga walaupun

etiologi LBP dapat bervariasi dari yang paling ringan misalnya kelemahan otot

sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi sebagian besar LBP dalam

masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan

tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak

tubuh maupun selama pergerakan tubuh.

Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa

mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat

trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-

24

lain.Banyak klasifikasi LBP yang dapat ditemukan dalam literatur namun tidak

ada yang benar-benar memuaskan. Sangat beragamnya klasifikasi ini

menunjukkan betapa banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan

LBP.

Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah

Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa

nyeri tumpul maupun tajam, selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri

punggung bawah, HNP juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot,

kelemahan kaki, hilangnya fungsi kaki, hilangnya control bladder dan bowel.

Prevalensi HNP berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai diskus intervertebratalis lumbal (L)5-sacrum(S)1 atau L4-

L5. Biasanya LBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik kira-kira dalam

waktu 6 minggu. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa dan pada individu

dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat beban berat.

Definisi

Sakit pinggang atau biasa dikenal dengan sebutan “low back pain” (LBP)

merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan gejala utama berupa rasa nyeri

atau perasaan lain yang tidak enak yang terjadi di daerah punggung bagian bawah

dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian belakang dan samping luar, umumnya

merupakan masalah yang terjadi karena gangguan pada otot bagian belakang.

Keluhan ini dapat demikian hebatnya sehingga seringkali pasien mengalami

kesulitan dalam setiap pergerakan dan pasien harus beristirahat. LBP termasuk

25

salah satu gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari

mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa pegal, linu, ngilu, atau

tidak enak pada daerah lumboskaral dan sakroiliaka yang dapat ditimbulkan oleh

berbagai sebab, kadang-kadang disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai

dan kaki.Nyeri punggung bawah lebih sering terjadi pada pekerja yang sehari-

harinya melakukan kegiatan mengangkat, memindahkan, mendorong atau menarik

benda berat.

HNP adalah suatu keadaan dimana keluarnya sebagian atau seluruh bagian

dari nukleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi anulus

fibrosus korpus intervetebral dan menekan radiks spinalis sehingga menimbulkan

gangguan. Degenerasi diskus dan herniasi diskus intervetebra merupakan kelainan

yang sering dijumpai pada orang dewasa. Diskus intervetebra bertugas rangkap,

yaitu untuk artikulasi (memberikan fleksibilitas kepada tulang belakang dan

sebagai peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Anulus Fibrosus, terbagimenjadi 3 lapis :

Lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring).

Lapisandalam terdiri dari jaringan fibrokartilagenus.

Daerah Transisi.

2. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglican

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan

26

mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai

bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus

menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar

air nukleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya

tekan maka akan disalurkan ke anulus secara asimetris aksibatnya bisa terjadi

cedera atau robekan pada anulus.

Etiologi

Etiologi low back pain (LBP) dapat dihubungkandengan hal-hal sebagai berikut :

1. Proses Degeneratif

Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, spondilolistesis, HNP, stenosis spinalis,

osteoartritis.Perubahan degeneratif pada vertebrate lumbosakralis dapat terjadi

pada korpusvertebrae berikut arkus dan prosessusartikularis serta ligamenta

yangmenghubungkan bagian-bagian ruas tulangbelakang satu dengan yang lain.

Dulu proses inidikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapikini dinamakan

spondilosis. Perubahandegeneratif ini juga dapat menyerang annulus fibrosis

diskus intervertebralis yang bilatersobek dapat disusul dengan protusio

diskusintervertebralis yang akhirnya menimbulkanhernia nukleus pulposus

(HNP). Unsur tulangbelakang lain yang sering dilanda prosesdegeneratif ini

adalah kartilago artikularis yangdikenal sebagai osteoartritis.

2. Penyakit Inflamasi

27

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu arthritis rematoid yang sering timbul sebagai

penyakitakut dengan ciri persendian keempat anggotagerak terkena secara

serentak atau selisihbeberapa hari/minggu, dan yang kedua adalahpada spondilitis

angkilopoetika, dengan keluhansakit punggung dan sakit pinggang yang

sifatnyapegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembablinu dan ngilu dirasakan.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo,terutama kaum wanita, seringkali

disebabkanoleh osteoporosis.Sakit bersifat pegal, tajamatau radikular.

4. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh fotorontgen polos dari vertebrae

lumbosakralissering dianggap sebagai penyebab LBPmeskipun tidak selamanya

benar.Contohnyaadalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5korpus vertebrae

lumbalis merupakan variasianatomik yang tidak mengandung

artipatologik.Demikian pula pada sakralisasi, yaituadanya 4 bukan 5 korpus

vertebrae lumbalis.

5. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapatmembangkitkan LBP yang hebat dan

dapatmenyerupai sprung back atau HNP. Gangguansirkulatorik yang lain adalah

trombosis aortaterminalis yang perlu mendapat perhatiankarena mudah didiagnosa

28

sebagai HNP.Gejalanya disebut sindrom Lerichie.Nyeri dapatmenjalar sampai

bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi.

6. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget,

osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atautumor ganas yang

primer seperti myeloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam

metastasis.

7. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium.

8. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik(stafilokokus, streptokokus) dan

kronikcontohnya pada spondilitis tuberculosis (penyakit Pott), jamur,

osteomielitis kronik.

9. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBPkompensatorik.LBP yang tidak

mempunyaidasar organik dan tidak sesuai dengankerusakan jaringan atau batas-

batas anatomis.

Etiologi dari HNP sendiri adalah:

Degenerasi diskus intervertebralis.

29

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi.

Trauma berat atau terjatuh.

Mengangkat atau menarik benda berat.

Faktoresiko :

1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan

riwayat trauma sebelumnya

2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah

raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok,

berat badan berlebih, batuk lama dan berulang.

PATOFISIOLOGI

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP

adalah:

1)    Degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan

discus menjadi lemah.

2)    Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan

dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan

bulge atau protrusion.

3)     Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.

4)  Sequestration atau Sequestered Disc: nukleus pulposus keluar dari annulus

fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu padaspinal canal.

30

Gambar 1. 4 langkah terjadinya HNP

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit.

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan

nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang

berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung

reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang olehberbagai stimulus lokal (mekanis,

termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai

mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme

31

nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga

prosespenyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme

otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat

berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnyaberbagai mediator

inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.

Pertama,penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya

nosiseptor dari nervinevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.Nyeri dirasakan

sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya

karena pergerakan.Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf.Pada

kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion

Na dan ion lainnya.Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot

yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal.Hal ini merupakan

dasar pemeriksaan laseque.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuaidengan etiologinya masing-masing

sepertibeberapa contoh dibawah ini :

1. LBP akibat sikap yang salah

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yangpanas pada pinggang, kaku dan

tidak enak namun lokasi tidak jelas.Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-

ototparaspinal agak spastik di daerah lumbal,namun motalitas tulang belakang

bagianlumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksidan hiperekstensi dapat

32

menimbulkan perasaantidak enak.Lordosis yang menonjol.Tidak ditemukan

gangguan sensibilitas, motorik,dan refleks pada tendon.Foto rontgen lumbosakral

tidakmemperlihatkan kelainan yang relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan,bersifat tumpul atau terasa

tidak enak, seringintermiten, wala kadang onsetnya mendadakdan

berat.Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahantenaga serta mengedan, batuk atau

bersin.Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidakterkena dengan tungkai yang

sakit difleksikan.Sering terdapat spasme refleks otot-ototparavertebrata yang

menyebabkan nyerisehingga membuat pasien tidak dapat berdiritegak secara

penuh.Setelah periode tertentu timbul skiatika atauiskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yangdisebabkan oleh protrusi

diskus, walaupun nyeribiasanya kurang menonjol pada spondilisis.Dapat muncul

distesia tanpa nyeri pada daerahistribusi radiks yang terkena.Dapat disertai

kelumpuhan otot dan gangguan reflex.Terjadi pembentukan osteofit pada

bagiansentral dari korpus vertebra yang menekanmedula spinalis.Kauda ekuina

dapat terkena kompresi padadaerah lumbal bila terdapat stenosis kanallumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis sepertipenurunan berat badan, keringat

malam,demam subfebris, kakeksia.Gejala ini seringtidak menonjol.Pada lokasi

infeksi sering ditemukan nyerivertebra/lokal dan menghilang bila istirahat.Gejala

dan tanda kompresi radiks atau medulla spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat

33

absesdingin)Onset penyakit dapat gradual atau mendadak(akibat kolaps vertebra

dan kifosis)Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dadaatau perut, diikuti

paraparesis yang lambat launmakin memberat, spastisitas, klonus,hiperrefleksia

dan refleks Babinsky bilateral.Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketoktulang

vertebra.Penekanan mulai dari bagian anterior sehinggagejala klinis yang muncul

terutama gangguanmotorik.

5. LBP pada Spondilitis Ankilopoetika

Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.Tidak hilang dengan istirahat dan

tidakdiperberat oleh gerakan.Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasangerakan

di sendi sakrolumbal dan seluruhtulang belakang lumbal.Laju endap darah

meninggi.Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

LBP Pada HNP

Manifestasi klinis yang timbul pada HNP tergantung lokasi lumbal yang

terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya

pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri

pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf

mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri

pinggang dan sindroma kauda equina.Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah

saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.Masing-masing hampir sebesar jari. Pada

setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang

persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic

terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki.

34

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica

bisamenyebar sepanjang saraf sciatic menuju kaki.Sciatica terjadi sekitar 5% pada

orangIschialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi

daerah bokongsampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa

faktor, yaitu antara lainkontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya

perkapuran tulang belakang atauadanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan

lain sebagainya.

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus

ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri

dirasakan seperti ditusuk jarum,sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak.

Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki.Berjalan, berlari, menaiki tangga,

dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yangdiringankan dengan

menekuk punggung atau duduk.

Diagnosis

Seperti lazimnya, diagnosis LBP ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan pendukung seperti pemeriksaan radiologis.

a. Anamnesa

Dalam menegakkan diagnosa perludiperhatikan hal – hal seperti derajat

nyeri,stadium penyakit, lokasi nyeri dan faktormekanik, derajat disfungsi, faktor

resiko danpekerjaan, ada tidaknya trauma dan hasilpemeriksaan penunjang.

Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak? Apakah nyeri diawali oleh suatu

kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan sehari-hari? Adakah suatu trauma? Dimana

35

letak nyeri? (sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak

nyerinya). Ada tidak penjalaran? Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah

pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu? Apakah

nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan riwayat penyakit

serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam? Ada tidak

gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

Gambaran klinis

Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala

khas.Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas

membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya.

Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri

spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak

sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan

umum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya tidak

berhubungan dengan penyakit atau kondisi lainnya.

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

· Pada penderita dengan low back pain biasanya ditemukan antalgic gait (cara

berjalan seperti orang yang kesakitan), berdiri tidak tegak, tidak bisa duduk lama.

· Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak

jalur spasme otot para vertebral, deformitas, kifosis, gibus.

2. Palpasi

36

Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu

procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau

adanya spasme otot para vertebra).

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang

bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.

1. Pemeriksaan sensorik

Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf

tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan

menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat

diketahui.

3. Pemeriksaan motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang

terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka

musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.

3. Pemeriksaan refleks

Refleks tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron

bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang

disebabkan oleh HNP maka reflex tendon dari segmen yang terkena akan

menurun atau menghilang

4. Tes-tes

a. Tes lasegue (straight leg raising). Tungkai difleksikan pada sendi coxae

sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri

37

pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada

sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

b. Crossed lasegue. Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit

menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed

lasegue positif.

c. Tes kernig. Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi,

setelah sendi coxae 90o dicoba untuk meluruskan sendi lutut.

d. Patrick sign (FABERE sign). FABERE merupakan singkatan dari fleksi,

abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari

kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini

dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila

timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik

misalnya coxitis.

e. Kontra Patrick sign. Cara melakukan tes ini yaitu tungkai dalam posisi fleksi

sendi lutut dan sendi panggul, kemudian lutut didorong ke medial, bila di

sendi sakroiliaka ada kelainan, maka di situ akan terasa nyeri.

f. Bragard’s sign. Bragard’s sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue

(LSR). Jika LSR positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik ketika

LSR + (nyeri) dan secara cepat dorsofleksikan pada pergelangan kaki. Jika

nyeri (+) atau bertambah maka Bragard’s sign (+).

g. Sicard’s sign. Sicard’s sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue (LSR).

Jika LSR positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik ketika LSR +

38

(nyeri) dan secara cepat dorsofleksikan ibu jari kaki tersebut. Jika nyeri (+)

atau bertambah maka sicard’s sign (+).

h. Tes Naffziger. Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS

akan meningkat, hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah,

sehingga timbul nyeri radikuler.

i. Tes Valsava. Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup

sekuatnya.

Dengan melakukan tes-tes ini, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis

banding yang lain.

Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat

ringan.Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur.Pergerakan

tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga

badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri umumnya

terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan, kadang nyeri

tampak pada beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul.2

Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan,

perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika palpasi dilakukan

secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot

adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar

defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan

meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat

diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa

39

otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada

defek tersebut kadang-kadang sulit atau tidak mungkin dilakukan.Pemeriksaan

neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis biasanya negatif.Fungsi

berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan sindrom

cauda equina yang berhubungan dengan lesi derajat tinggi.

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin : tidak spesifik

Urine rutin : tidak spesifik

Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan

didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit

diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi

darihernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan

untukmenentukan tingkat protrusi diskus.

MRI tulang belakang: bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula

spinalisatau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan

dalam halmengevaluasi gangguan radiks saraf.

Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal

ataumemperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela

invertebrate dan pembentukan osteofit.

EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

40

Penatalaksanaan

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi nyeri

tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP.Sering dokter menggunakan satu

pengobatan atau kombinasi beberapa jenis pengobatan dalam rencana terapi pada

pasien, dengan pemberian analgetik untuk mengontrol nyeri. Hal tersebut

bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen, akan tetapi pada

beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan

inflamasi yang dapat terjadi.

Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan

diantaranya adalah:

1.      Perawatan non-farmakologis.

Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak

ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu

tergantung keparahannya.

2.      Perawatan farmakologi

Pemberian obat analgesic

Obat-obatan NSAID

Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)

Penenang minor atau major bila diperlukan.

3.      Pembedahan

Discectomy : Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics.

41

Laminotomy : Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan

pada saraf.

Laminectomy:Membuang keseluruhan lamina.

4.      Perubahan gaya hidup

Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.

Menurunkan berat badan

Program Rehabilitasi Medik

a. Medikamentosa

- Analgetik

- Transquilizer

- Neuroroborantia

b. Program Rehabilitasi Medik

Fisioterapi

- Terapi panas seperti : Infra red/hot packs

Diatermi : MWD, SWD, USD

- Terapi listrik : TENS

- Traksi

Okupasi Terapi

- Latihan AKS

- Proper Body Mechanism

- Latihan dengan aktivitas

42

Ostetis Prostetis

- Pemakaian korset LSO (Lumbal Sacral Orthose). Fungsinya untuk

mengontrol postur spinal, mengurangi nyeri, mencegah cedera lebih lanjut,

menghindarkan gerakan yang berbahaya bagi spinal.

Psikolog

Mengadakan evaluasi dan mengobati gangguan mental akibat penyakit, untuk

meningkatkan motivasi serta berusaha mengatasi penyakitnya.

Evaluasi : - Gaya hidup penderita sebelum sakit

- Respons penderita terhadap stress sehari-hari

- Respons penderita terhadap penyakit

Petugas Sosial Medik

Petugas yang memberikan bantuan kepada penderita demi menghadapi

masalah social yang mempengaruhi penderita dalam hubungan dengan

penyakit dan penyembuhan.

Prognosis

Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada

aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam

hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik

nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan

adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali

untuk dilakukan tindakan bedah.

Pencegahan

43

Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang

aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang

pada beberapa orang.

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Santoso B. Tatalaksana rehabilitasi medik nyeri spasme otot. Dalam: Panduan dan Makalah Kongres Nasional IV Perhimpunan Dokter Rehabilitasi Medik Indonesia, Jakarta, 1998.

2. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA.Perdossi, 2001:145-167.

3. Feske SK, Greenberg SA. Degenerative and compressive structural disorders. In:Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed., Ed. Goetz CG. Philadelphia: Saunders 2003; 583-600.

4. Harsono. Nyeri Punggung Bawah. Dalam : Buku Ajar Neurologi Klinis Edisi pertama. Yogyakarta: UGM Press, 1999; 201-201.

5. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004)Available from: URLhttp://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm.

6. McGregor AH, Hugghes SPF. The evaluation of the surgical management of nerve rootcompression in patients with low back pain. Part 1: The assesment of outcome. Spine 2002: 27:1465-1470.

45