LBP Minicase
description
Transcript of LBP Minicase
MINI CASELow Back Pain
(Sacroileitis Bilateral dan Coxitis kanan)
DisusunDiana Marsha Fredy (406117081)
Pembimbing :dr. Susatyo Hadi,Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA - 2013
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny T Umur : 61 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Pladen 1/5 Jekulo–
Kudus Agama : Islam Dikasuskan : 1 November 2013
SUBJEKTIFAutoanamnesa dilakukan pada tanggal 1 November pukul 09.00 WIB di Poliklinik Saraf
KU : Nyeri pada daerah pinggang -bokong kanan
RPS:
Onset : sejak 2 bulan yang lalu
Lokasi : pinggang -bokong kanan
Kualitas dan kuantitas : nyeri muncul tiba-tiba dan lama kelamaan terasa semakin
sakit.
Faktor yang memperberat : nyeri dirasakan terutama saat berjalan dan
mengangkat kaki dan saat duduk kelamaan.
Faktor yang memperingan : nyeri dirasakan berkurang bila pasien beristirahat
dalam posisi tidur.
Gejala penyerta : -
RPD:
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat trauma pada daerah yang sakit
diakui (jatuh dari sepeda motor 2bulan yang
lalu)
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat hipertensi diakui
OBJEKTIFPemeriksaan dilakukan pada tanggal 1
November 2013
Status GeneralisTanda-tanda vital
Kesadaran : compos mentis GCS 15 (E4 V5 M6)
TD : 150/90 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 20 x/menit
Status Neurologi Kepala
Bentuk : MesocephalNyeri tekan : (-)Simetris : (+)Pulsasi : (-)
LeherSikap : NormalPergerakan : BebasKaku kuduk : (-)
ANGGOTA GERAK ATASKanan Kiri
MotorikPergerakanKekuatanTonusTrofi
<<5
NormotonusEutrofi
Normal5
NormotonusEutrofi
SensibilitasTaktilNyeri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Refleks FisiologisBisepsTriseps
(+)(+)
(+)(+)
Refleks PatologisHoffman - Tromner
(-) (-)
ANGGOTA GERAK BAWAHKanan Kiri
MotorikPergerakanKekuatanTonusTrofi
Normal5
NormotonusEutrofi
Normal5
NormotonusEutrofi
SensibilitasTaktilNyeri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Refleks FisiologisPatellaAchilles
(+)(+)
(+)(+)
Refleks PatologisBabinskyChadockKlonus pahaKlonus kaki
(-)(-)(-)(-)
(-)(-)(-)(-)
PEMERIKSAAN LAINNYA Laseque : (-)/(-) Braggart : (-)/(-) Patrick : (+)/(-) Kontra-patrick: (+)/(-) Valsava manuver : (-)
Coxytis kanan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Lumbosacral AP/Lat:
Sacroilitis bilateral
ASSESSMENT
Diagnosis neurologis
Masalah 1 Diagnosa Klinis : Low Back Pain
(Sacroileitis Bilateral dan Coxitis kanan) Diagnosa Topis : Lumbosacral dan Pelvis Diagnosa Etiologis : Inflamasi?
Masalah 2 Hipertensi
PLANNING
Masalah 1 Plan diagnostik:
Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah
Plan terapi:Medikamentosa: Meloxicam 6,5 mg
Codein 3,5 mg m f caps ∫ 3 dd 1 p.c prnDiazepam 1,5 mgamitriptyline 2,5 mgKaffein 10 mg
Osteocal ∫ 1 dd 1 p.c Mucogard ∫ 3 dd 1 a.c Injeksi Solu medrol ∫ i.m.m
Non – medikamentosa:Konsul fisioterapi:
Traksi US Exercise
Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien
Masalah 2 Amlodipin 10 mg ∫ 1-0-0