KLASIFIKASI / TIPIKAL INFEKSIBerdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen bisa dibagi menjadi :

1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir, misalnya: Absesperiodontalakut; peri implantitis.

2. Infeksi odontogen luas/ menyebar, misalnya:early cellulitis,deep-spaceinfection.

3. Life-Threatening,misalnya:FacilitisdanLudwigsangina.

Pada umumnya infeksi gigi termasuk karies gigi, infeksi dentoalveolar (infeksi pulpa dan abses periapikal),gingivitis(termasuk NUG), periodontitis (termasukpericoronitisdanperi-implantitis),DeepFacialSpace Infectionsdan osteomyelitis. Jika tidak dirawat, infeksi gigi dapat menyebar dan memperbesar infeksi polimikrobial pada tempat lain termasuk pada sinus, ruangsublingual, palatum, system saraf pusat, perikardium dan paru-paru.

Jenis-jenis Infeksi Odontogen

a. Periodontitis Marginalis

Infeksi darimarginalgusi, umumnya berjalan kronis

Inflamasi dimulai dari gingivitis marginalis :

> Gusi hiperemis

> Edema

> Mudah berdarah

> Kalkulus

> Hilangnyapuncaktulang muscular

> Terbentuknya Poket

b. Pericoronitis

Infeksi pada jaringan lunak perikoronal (opercula) yang bagian paling besar/ utama dari jaringan lunak tersebut berada di atas/ menutupi mahkota gigi

Disebabkan oleh adanya mikroorganisme dandebrisyang terperangkap diantara mahkota gigi dan jaringan lunak di atasnya

Pericoronitis dapat dibagi menjadi 3, yaitu :

Pericoronitis Akut

Rasa sakit spontan (rasa sakit tekan memancar), tidak ada pengaruh suhu/ ransangan, menelan sakit, bengkak sekitar gigi dan berwarna merah.

Pericoronitis Subakut

Tidak ada pembengkakan pipi, tidak ada trismus, untuk gerakan mengunyah sakit, ada pus dari poket, operculum dan jaringan sekitarnya bengkak serta sakit, dan terkadang ada ulserasi (abses perikoroner)

Pericoronitis Kronis

Bergaranulasi

Bengkak kecil pada pipi dan rahang. Bila palpasi terasa elastic dan seperti berpasir-pasir (pseudofluktuasi).

Berosifikasi

Bengkak kecil pada pipi dan rahang. Bila dipalpasi terasa keras, bentuknya bulat.c. Abses Periodontal

Inflamasi pada jaringan periodontal yang terlokalisasi dan mempunyai daerah yang purulen Perkembangan abses terjadi ketika poket menjadi bagian dari sumber infeksi. Type dari infeksi ini biasanya dimulai pada gingival crevice pada permukaan akar, sering sampai ke permukaan apeks. Merupakan serangan yang tiba-tiba dan sakit yang teramat sangat.

Suatu proses periodontal dapat dihubungkan dengan gigi nonvital atau trauma. Abses periodontal dapat meluas dari gigi penyebab melalui tulang alveolar ke gigi tengtangga, dan menyebabkan goyangnya gigi tersebut.

Ada 2 macam :

a. Akut

Gejala :

Sekitar gingival membesar, berwarna merah, edema dan ada rasa sakit dengan sentuhan yang lembut, permukaan gingival mengkilat.

Terjadi kegoyangan gigi

Gigi sensitive terhadap perkusi

Ada eksudat purulen

Wajah dan bibir terlihat membangkak

Adanya malaise, demam, dan pembengkakan limfonodi

b. Kronik, adanya asimtomatik.

Abses Periapikal (Dentoalveolar)

Dimulai di region periapikal dari akar gigi, dan sebagai akibat dari pulpa yang nonvital/ pulpa yang mengalami degenerasi. Dapat juga terjadi setelah adanya trauma jaringan pulpa baik langsung terjadi atau beberapa waktu kemudian.

Dapat terjadi eksasebasi akut (kambuh lagi) yang diikuti dari gejala-gejala dari infeksi akut.

Phlegmon

Selulitis akut, hebat, toksik, melibatkan secara bilateral, spasia submandibula, submental, sublingual.

Terjadi karena gigi posterior rahang bawah dan fraktur mandibula

Gejalanya :

Pembengkakan keras

Sakit

Berwarna kemerahan

Lidah terangkat

Trismus

HipersalivasiInfeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan :

Lewat penghantaran yang patogen yang berasal dari luar mulut

Melalui suatu keseimbangan flora yang endogenus

Melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril secara normal

Focus infeksi dalam rongga mulut

1. Infeksi periapikal gigi

Karies gigi atau gigi berlubang yang tidak dirawat atau dibiarkan saja lama kelamaan dapat menyebabkan indeksi periapikal. Infeksi periapikal yang kronis dapat menyebabkan terbentuknya granuloma, kista, dan abses

2. Akar gigi yang infeksi

Jika gigi karies dibiarkan begitu saja lama kelamaan gigi rapuh, patah sehingga tinggal akar giginya saja. Sebaiknya sisa akar gigi dicabut, sebabkan jika tidak dapat menyebabkan infeksi kronis.

3. Infeksi jaringan periodontal

Terjadi pada OH yang buruk, yang ditandai dengan gusi mudah berdarah jika tersentuh, kemerahan, pendarahan spontan dari gusi, pembengkakan gusi sampai dengan kegoyangan gigi.

4. Gigi yang impaksi

Gigi impaksi adalah gigi yang tidak dapat tumbuh secara normal. biasanya karena kekurangan ruangan. Gigi yang impaksi dapat menyebabkan infeksi pada jarringan sekitarnya. Yang paling impaksi adalah gigi geraham bungsu.

Penjalaran infeksi odontogen akibat dari gigi yang nekrosis dapat menyebabkan abses, abses ini dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosis baik) dan penjalaran berat (yang memberikan prognosis tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang apabila tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). Adapun yang termasuk penjalaran tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub gingiva, dan abses sub palatal, sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain abses perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut.

Gigi yang nekrosis juga merupakan fokal infeksi penyakit ke organ lain, misalnya ke otak menjadi meningitis, ke kulit menjadi dermatitis, ke mata menjadi konjungtivitis dan uveitis, ke sinus maxilla menjadi sinusitis maxillaris, ke jantung menjadi endokarditis dan perikarditis, ke ginjal menjadi nefritis, ke persendian menjadi arthritisFaktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan penyebaran dan kegawatan infeksi odontogenik adalah:

Jenis dan virulensi kuman penyebab.

Daya tahan tubuh penderita.

Jenis dan posisi gigi sumber infeksi.

Panjang akar gigi sumber infeksi terhadap perlekatan otot-otot.

Adanyatissue spacedanpotential space.Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawatt danpocketperiodontal dalam merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan dan tubuh. Infeksi odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (per kontinuitatum), pembuluh darah (hematogen), dan pembuluh limfe (limfogen). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara per kontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingival, thrombosis sinus kavernosus, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses sublingual, abses submental, abses submandibula, abses submaseter, dan angina ludwig.

GEJALA KLINISPenderita biasanya datang dengan keluhan sulit untuk membuka mulut (trismus), tidak bisa makan karena sulit menelan (disfagia), nafas yang pendek karena kesulitan bernafas. Penting untuk ditanyakan riwayat sakit gigi sebelumnya, onset dari sakit gigi tersebut apakah mendadak atau timbul lambat, durasi dari sakit gigi tersebut apakah hilang timbul atau terus-menerus, disertai dengan demam atau tidak, apakah sudah mendapat pengobatan antibiotik sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda infeksi yaitu ;

1. Rubor: permukaan kulit yang terlibat infeksi terlihat kemerahan akibat

vasodilatasi, efek dari inflamasi

2. Tumor: pembengkakan, terjadi karena akumulasi nanah atau cairan exudat

3. Calor: teraba hangat pada palpasi karena peningkatan aliran darah ke area

infeksi

4. Dolor: terasa sakit karena adanya penekanan ujung saraf sensorik oleh jaringan

yang bengkak akibat edema atau infeksi

5. Fungsiolaesa :

terdapat masalah denagn proses mastikasi, trismus, disfagia, dan gangguanpernafasan.

Pemeriksaan penunjang yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan kultur, foto rontgen dan CT scan (atas indikasi). Bila infeksi odontogen hanya terlokalisir di dalam rongga mulut, tidak memerlukan pemeriksaan CT scan, foto rontgen panoramik sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. CT scan harus dilakukan bila infeksi telah menyebar ke dalam ruang fascia di daerah mata atau leher.DIAGNOSISBerdasarkananamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, ditegakkan diagnosis infeksi odontogen apakah termasuk infeksi odontogen lokal / terlokalisir atau infeksi odontogen umum / menyebar.TERAPITujuan manajemen infeksi odontogen adalah :

Menjaga saluran nafas tetap bebas

dasar mulut dan lidah yang terangkat ke arah tonsil akan menyebabkan gagal nafas

mengetahui adanya gangguan pernafasan adalah langkah awal diagnosis yang paling penting dalam manajemen infeksi odontogen

tanda-tanda terjadi gangguan pernafasan adalah pasien terlihat gelisah, tidak dapat tidur dalam posisi terlentang dengan tenang, mengeluarkan air liur, disfonia, terdengar stridor

saluran nafas yang tertutup merupakan penyebab kematian pasien infeksi odontogen

jalan nafas yang bebas secara kontinu dievaluasi selama terapi

dokter bedah harus memutuskan kebutuhan, waktu dan metode operasi untuk mempertahankan saluran nafas pada saat emergency (gawat darurat).

Operasi drainase

pemberian antibiotika tanpa drainase pus tidak akan menyelesaikan masalah penyakit abses

memulai terapi antibiotika tanpa pewarnaan gram dan kultur akan menyebabkan kesalahan dalam mengidentifikasi organisme penyebab penyakit infeksi odontogen

penting untuk mengalirkan semua ruang primer apalagi bila pada pemeriksaan, ruang sekunder potensial terinfeksi juga

CT scan dapat membantu mengidentifikasi ruang-ruang yang terkena infeksi

Foto rontgen panoramik dapat membantu identifikasi bila diduga gigi terlibat infeksi

Abses canine, sublingual dan vestibular didrainase intraoral

Abses ruang masseterik, pterygomandibular, dan pharyngea lateral bisa didrainase dengan kombinasi intraoral dan ekstraoral

Abses ruang temporal, submandibular, submental, retropharyngeal, dan buccal disarankan diincisi ekstraoral dan didrainase.

Medikamentosa

rehidrasi (karena kemungkinan pasien menderita dehidrasi adalah sangat besar)

merawat pasien yang memiliki faktor predisposisi terkena infeksi (contohnya Diabetes Mellitus)

mengoreksi gangguan atau kelainan elektrolit

memberikan analgetika dan merawat infeksi dasar bila pasien menderita trismus, pembengkakan atau rasa sakit di mulut.

Identifikasi bakteri penyebab

diharapkan penyebabnya adalahalpha-hemolytic Streptococcusdan bakteri anaerob lainnya

kultur harus dilakukan pada semua pasien melalui incisi dan drainase dan uji sensitivitas dilakukan bila pasien tidak kunjung membaik (kemungkinan resisten terhadap antibiotika)

Hasil aspirasi dari abses bisa dikirim untuk kultur dan uji sensitivitas jika incisi dan drainase terlambat dilakukan

Menyeleksi terapi antibotika yang tepat

penicillin parenteral

metronidazole dikombinasikan dengan penicillin bisa dipakai pada infeksi yang berat

Clindamycin untuk pasien yang alergi penicillin

Cephalosporins (cephalosporins generasi pertama)

antibiotika jangan diganti selama incisi dan drainase pada kasus infeksi odontogen yang signifikan

jika mediastinal dicurigai terkena infeksi harus dilakukan CT scan thorax segera dan konsultasi kepada dokter bedah thorax kardiovaskular

ekstraksi gigi penyebab akan menyembuhkan infeksi odontogen

PERAWATAN

1. Perawatan infeksi dengan pembedahan

Prinsip utama dari perawatan infeksi odontogenik adalah melakukan pembedahan drainase dan menghilangkan penyebab dari infeksi. Tujuan utamanya adalah menghilangkan pulpa nekrotik dan poket periodontal yang dalam. Tujuan yang kedua adalah menghilangkan pus dan nekrotik debris.

Drainase adalah tindakan eksplorasi pada fascial space yang terlibat untuk mengeluarkan nanah dari dalam jaringan, biasanya dengan menggunakan hemostat. untuk mempertahankan drainase dari pus perlu dilakukan pemasangan drain, misalnya dengan rubber drain atau penrose drain, untuk mencegah menutupnya luka insisi sebelum drainase pus tuntas

2 Memilih antibiotik yang tepat

Pemilihan antibiotik harus dilakukan dengan hati-hati. Sering terjadi salah pemahaman bahwa semua infeksi harus diberikan antibiotik, padahal tidak semua infeksi perlu diberikan antibiotik. Pada beberapa situasi, antibiotik mungkin tidak banyak berguna dan justru bisa menimbulkan kontraindikasi. Untuk menentukannya, ada 3 faktor yang perlu dipertimbangkan. Yang pertama adalah keseriusan infeksi ketika pasien datan ke dokter gigi. Jika pasien datang dengan pembengkakan yang ringan, progress infeksi yang cepat, atau difuse celulitis, antibiotik bisaditambahkan dalam perawatan. Faktor yang kedua adalah jika perawatan bedah bisa mencapai kondisi adekuat. Pada banyak situasi ekstraksi bisa menyebabkan mempercepat penyembuhan infeksi.Pada keadaan lain, pencabutan mungkin saja tidak bisa dilakuakan. Sehingga, terapi antibiotik sangat perlu dilakukan untuk mengontrol infeksi sehingga gigi bisa dicabut. Pertimbangan yang ketiga adalah keadaan pertahanan tubuh pasien. Pasien yang muda dan dengan kondisi sehat memiliki antibodi yang baik, sehingga penggunaan antibiotik bisa digunakan lebih sedikit. Di sisi lain, pasien dengan penurunan pertahanan tubuh, seperti pasien dengan penyakit metablik atau yang melakukan kemoterapi pada kanker, mungkin memerlukan antibiotik yang cukup besar walaupun infeksinya kecil.

Penisilin masih menjadidrug of choiceyang sensitif terhadap organismeStreptococcus(aerobik dan anaerobik), namun sayangnya antibiotik jenis ini mengalami resistensi. Penisilin dibagi menjadi penisilin alam dan semisintetik. Penisilin alam memiliki beberapa kelemahan antara lain tidak tahan asam lambung, inaktivasi oleh penisilinase, spektrum sempit dan sering menimbulkan sensitivitasi pada penderita yang tidak tahan terhadap penisilin. Untuk mengatasi hal tersebut, dapat digunakan penisilin semisintetik antara lain amfisilin (sprektrum luas, tidak dirusak asam lambung, tetapi dirusak oleh penisilinase) dan kloksisilin (efektif terhadap abses, osteomielitis, tidak dirusak oleh asam lambung dan tahan terhadap penisilinase).

Penggunaan penisilin di dalam klinik antara lain adalah ampisilin dan amoksisilin. Absorbsi ampisilin oral seringkali tidak cukup memuaskan sehingga perlu peningkatan dosis. Absorbsi amoksisilin di saluran cerna jauh lebih baik daripada ampisilin. Dengan dosis oral yang sama, amoksisilin mencapai kadar dalam darah yang tingginya kira-kira 2 kali lebih tinggi daripada ampisilin, sedangkan masa paruh eleminasi kedua obat ini hampir sama. Penyerapan ampisilin terhambat oleh adanya makanan di lambung, sedangkan amoksisilin tidak. Namun, akhir-akhir ini penggunaan metronidazole sangat populer dalam perawatan infeksi odontogen. Metronidazole tidak memiliki aktivitas dalam melawan bakteri aerob, tetapi efektif terhadap bakteri anaerob

Indikasi penggunaan antibiotik :

1. Pembengkakan yang berproges cepat

2. Pembengkakan meluas

3. Pertahanan tubuh yang baik

4. Keterlibatan spasia wajah

5. Pericoronitis parah

6. Osteomyelitis

Kontra indikasi penggunaan antibiotik :

1. abses kronik yang terlokalisasi

2. abses vestibular minor

3. soket kering

4. pericoronitis ringan

Pengobatan pilihan pada infeksi adalah penisilin. Penicillin ialah bakterisidal, berspektrum sempit, meliputi streptococci dan oral anaerob, yang mana bertanggung jawab kira-kira untuk 90% infeksi odontogenic, memiliki toksisitas yang rendah, dan tidak mahal.

Untuk pasien yang alergi penisilin, bisa digunakan clarytromycin dan clindamycin. Cephalosporin dan cefadroxil sangat berguna untuk infeksi yang lebih luas. Cefadroxil diberikan dua kali sehari dan cephalexin diberikan empat kali sehari. Tetracycline, terutama doxycycline adalah pilihan yang baik untuk infeksi yang ringan. Metronidazole dapat berguna ketika hanya terdapat bakteri anaerob.

3. pemakaian NSAID

Abses gigi sering kali dapat menimbulkan rasa nyeri. Nyeri gigi yang muncul akibat keradangan salah satunya disebakan oleh adanya infeksi dentoalveolar yaitu masuknya mikroorganisme patogen ke dalam tubuh melalui jaringan dentoalveolar (Sukandar & Elisabeth, 1995). Untuk mengatasi hal tersebut biasanya melalui pendekatan farmakologis dengan pemberian obat analgesik untuk meredakan rasa nyeri dengan efek analgesiknya kuat dan cepat dengan dosis optimal. Pasien dengan nyeri akut memerlukan obat yang dapat menghilangkan nyeri dengan cepat, efek samping dari obat lebih dapat ditolerir daripada nyerinya (Rahayu, 2007).

Obat anti inflamasi non steroid (non streroidal antiinflammatory drugs/ NSAIDs) adalah golongan obat yang terutama bekerja perifer dan memiliki aktivitas penghambat radang dengan mekanisme kerja menghambat biosintesis prostaglandin melalui penghambatan aktivitas enzim siklooksigenase. Efek analgesik yang ditimbulkan ini menghambat sintesis prostaglandin sehingga dapat menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri terhadap stimulasi mekanik dan kimiawi. Prostaglandin dapat menimbulkan keadaan hiperalgesia kemudian mediator kimiawi seperti bradikini dan histamin merangsangnya dan menimbulkan nyeri yang nyata.

Efek analgesik NSAIDs telah kelihatan dalam waktu satu jam setelah pemberian per-oral. Sementara efek antiinflamasi telah tampak dalam waktu satu-dua minggu pemberian, sedangkan efek maksimalnya timbul bervariasi dari 1-4 minggu. Setelah pemberiannya peroral, kadar puncaknya di dalam darah dicapai dalam waktu 1-3 jam setelah pemberian, penyerapannya umumnya tidak dipengaruhi oleh adanya makanan.

Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik; sebagai antiinflamasi, asam mefenamat kurang efektif dibandingkan dengan aspirin. Asam mefenamat terikat sangat kuat pada protein plasma. Oleh karena itu, interaksi terhadap obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping pada saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung. Dosis asam mefenamat adalah 2-3 kali 250-500 mg sehari