Volvulus Sigmoid

Rontgen

• Foto polos abdomen: dilasi Massive sigmoid yang timbul dari panggul dan meluas ke diafragma. Dinding loop yang jelas sebagai 3 baris cerah berkumpul di panggul untuk membuat penampilan beaklike

• CT scan: temuan volvulus sigmoid termasuk tanda berputar. CT scan mungkin berguna dalam mengidentifikasi penyebab dan lokasi obstruksi yang hasil dari patologi lain, serta dalam mendemonstrasikan hasil dari iskemia

• Magnetic Resonance Imaging (MRI): telah digunakan dengan sukses dalam penilaian obstruksi usus besar (tidak secara khusus dalam volvulus sigmoid). Pemeriksaan ini dilakukan dengan insuflasi retrograd dari 1000-1200 mL udara melalui kateter Foley yang ditempatkan di rektum dan dengan skopolamin untuk menghambat gerak peristaltik dalam rangka untuk menunjukkan lokasi obstruksi usus. Selain itu, MRI telah digunakan dalam diagnosis nekrosis mural pada bayi dan remaja

• Ultrasonografi: kadang-kadang mungkin berguna dalam menilai usus besar obstruction. Namun, tingkat keyakinan ultrasonografi dalam diagnosis volvulus sigmoid rendah. Dalam pengalaman terbatas dalam mendiagnosis volvulus sigmoid dengan ultrasonografi, gambar gagal untuk menggambarkan penyebab pada kebanyakan pasien

• Sigmoidoskopi: dilakukan untuk menilai apakah ada strangulasi. Gambaran strngulasi mencakup mukosa hemoragik atau berwarna ungu kebiruan, cairan berdarah dalam rektum serta ulserasi jelas dan nekrosis usus pada titik puntiran

Komplikasi• Infeksi luka bedah(8-12%)• Kebocoran anastomotic (3-7%)• Colocutaneous fistula (2-3%)• Abses perut atau panggul (1-7%)• Sepsis (2%)

• Prognosis : Angka kematian yang dilaporkan adalah sebagai tinggi 20-25%, tergantung pada interval antara diagnosis dan penanganan

Manifestasi KlinisGejala • Pyrexia (demam tinggi)• Nausea, vomiting, cinguitus

(cegukan)• Nyeri abdomen. Tergantung area

yang terlibat. Peritonitis lokal nyerinya bersifat lokal, kalau sudah general nyeri terasa pada hampir seluruh abdomen

• Abdominal meterismus (kembung)

• Tidak bisa defekasi dan kentut karena ususnya paralitik

TandaGeneral (sistemik):• Pasien tampak tidak sehat, menderita, kesakitan• Muka/ facies hippocrates: mata cekung, tulang pipi

menonjol, mata kosong• Coated tongue (lidah kotor)• Demam dan takikardi• Pernafasan dangkal dan cepat. Khususnya adalah

pernafasan costalLokal:• Distensi abdomen• Diffusely tenderness (nyeri tekan difus)• Diffusely rebound tenderness (nyeri lepas tekan

difus)• Muscular guarding/ defans muscular• Menghilangnya liver dulness (pekak hepar)• Shifting dullness (redup berpindah) dan suara usus

menurun sampai hilang

Pemeriksaan

• RT:– Penurunan tonus sphincter ani– Udara di ampula recti. Jadi, jari yang dimasukkan di ampula recti seperti

mengambang.– Nyeri tekan ke segala arah (peritonitis general)

• Laboratorium :– Leukositosis. Bila disebabkan oleh thypoid maka terjadi leukopenia.– Hemogram: pergeseran ke kiri (neutrofilia)– Asidosis metabolik atau alkalosis respiratorik (sebagai kompensasi tubuh akibat

adanya asidosis metabolik)• BNO:

– Lemak pre-peritonial tidak jelas terlihat– Daerah subdiafragma terlihat luscent karena udara yanbg timbul akibat perforasi

usus.– Penebalan dinding usus

Terapi

• Fase preoperatif meliputi pemasangan NGT, intravenous line, antibiotik dan kateter.

• Fase operatif yaitu laparatomi eksplorasi.• Postoperatif maliputi intravenous line

maintenance (berupa air, elektrolit dan nutrisi) dan oral feeding (realimentasi jika pasien sudah flatus, produk NGT minimal atau negatif, fungsi/ peristaltik usus telah pulih dan tidak ada distensi abdomen).

LAPORAN KASUS

IDENTITAS• Nama : Tn. S• Umur : 68 tahun• Pekerjaan : Swasta• Agama : Islam• Suku : Banjar• Alamat : Banjarmasin• MRS : 26 Februari 2011

ANAMNESIS• Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

dan alloanamnesi pada tanggal 2 Maret 2011 pukul 14.00 WITA.

Keluhan Utama : Sakit perutRiwayat Penyakit Sekarang :• Sabtu, 26 Februari 2011 sekitar pukul 07.30

WITA penderita sarapan seperti biasa. Setelah selesai makan penderita merasa mual. Sekitar pukul 09.00 WITA penderita muntah berupa makanan dan minuman yang dikonsumsinya saat sarapan.

• Selain mual dan muntah, penderita juga mulai merasakan sakit perut yang sangat hebat di seluruh bagian perutnya sekitar pukul 10.00 WITA. Sebagai akibat rasa sakit tersebut maka penderita menjadi susah bernapas dan selalu mencari posisi berbaring yang enak untuk mengurangi keluhan sakit perutnya. Oleh karena tidak tahan dengan keluhan tersebut, penderita berobat ke bidan sekitar pukul 11.00 WITA. Bidan memberikan dua macam obat kepada penderita dan berpesan bila setelah meminum obat yang diberikannya keluhan tersebut tidak berkurang maka penderita sebaiknya dibawa ke rumah sakit (RS) saja. Ketika ditanya saat anamnesis, penderita dan pihak keluarga tidak tahu nama obat tersebut. Penderita sempat meminum obat yang diberikan bidan sebanyak satu kali. Sekitar pukul 15.30 WITA, keluhan penderita tidak kunjung berkurang sehingga penderita dibawa ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Selama di RS penderita terus merasa kesakitan. Setelah pukul 00.00 WITA barulah keluhan tersebut mulai berkurang.

• Penderita juga mengeluhkan adanya demam pada tubuhnya, sakit kepala, kembung pada perutnya, dan tidak kentut sejak pagi. Riwayat buang air besar (BAB) penderita tidak lancar dan susah untuk BAB. Penderita sering mengkonsumsi obat pencahar untuk membantu melancarkan BABnya. Penderita tidak mengeluh adanya gangguan kencing.

Riwayat Penyakit Dahulu• Penderita mengidap maag kronis. Penyakit

tersebut akan kambuh jika penderita mengkonsumsi makanan yang pedas dan bersantan, atau minuman seperti susu dan kopi. Walaupun setelah mengkonsumsi makanan dan minuman tersebut penderita akan merasakan nyeri pada ulu hatinya, akan tetapi penderita tetap sering mengkunsumsinya. Penderita secara rutin berobat ke puskesmas untuk keluhan maag kronisnya. Penderita sebelumnya tidak pernah mengkontrol tekanan darah dan gula darahnya. Penderita tidak ada penyakit asma.

Riwayat Penyakit Keluarga• Menurut pengakuan pasien, tidak ada

keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien. Keluarga pasien juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus dan asma.

– Status Generalis

• Keadaan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : Composmentis• Tanda vital : TD 150/90 mmHg, Nadi 128

x/menit, RR 18 x/menit, T 37, 20C

• Status Neurologis: dbn• Kepala : dbn• Mata : dbn• Telinga : dbn• Hidung : dbn• Mulut : dbn• Leher : dbn• Thoraks : dbn• Ekstremitas : dbn

Status LokalisI : distensi (+)P : distensi (+)P : hipertimpaniA : Bising usus menurun

Rectal Toucher: Spincter ani menjepit kuat, Ampula recti gembung/ kosong, feses (-), massa (-), darah (-), nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN  

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,1 g/dl  

Lekosit 16.700 /ul  

Eritrosit 4,48 Juta/ul  

Hematokrit 38 Vol%  

Trombosit 190.000 /ul  

RDW-CV 11,6 %  

MCV, MCH, MCHC

MCV 77,5 Fl  

MCH 28,9 Pg  

MCHC 37,3 %  

DIFF COUNT

Basofil 0,5 %  

Eosinofil 1,1 %  

Neutrofil 92,5 %  

Limfosit 3,4 %  

Monosit 2,1 %  

Basofil 0,08 Ribu/ul  

Eosinofil 0,16 Ribu/ul  

Neutrofil 14,13 Ribu/ul  

Limfosit 0,52 Ribu/ul  

Monosit 0,32 Ribu/ul  

KIMIA

GULA DARAH  

Glukosa Darah Sewaktu (BSS) 234 Mg/dl  

HATI

SGOT 61 U/l  

SGPT 21 U/l  

GINJAL

Ureum 30 Mg/dl  

Kreatinin 1,7 Mg/dl  

ELEKTROLIT

Natrium 144 Mmol/l  

Kalium 3,6 Mmol/l  

Clorida 108 Mmol/l  

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,8 g/dl

Lekosit 15.300 /ul

Eritrosit 4,47 Juta/ul

Hematokrit 35 Vol%

Trombosit 187.000 /ul

RDW-CV 13,4 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 78,3 Fl

MCH 28,7 Pg

MCHC 36,7 %

DIFF COUNT

Basofil 0,5 %

Eosinofil 1,1 %

Neutrofil 92,5 %

Limfosit 3,4 %

Monosit 2,1 %

Basofil 0,08 Ribu/ul

Eosinofil 0,16 Ribu/ul

Neutrofil 14,13 Ribu/ul

Limfosit 0,52 Ribu/ul

Monosit 0,32 Ribu/ul

• Yang mendukung kasus: Epidemiologi (?), gangguan kardiovaskuler. Faktor predisposisi: diet rendah serat, konstipasi kronis dan penyalahgunaan laksatif kronis

• Penderita sudah sering mengeluhkan sakit perut disertai dengan perut kembung. Keluhan ini hilang setelah penderita kentut berulang kali. Hal tersebut tidak menutup kemungkinan gejala volvulus yang tidak disadari oleh penderita karena dianggap adalah maag kronis.

• Volvulus salah satu penyebab dari ileus mekanik

• Ileus/obstruksi usus: gangguan pasase (jalannya makanan di usus)

• Kemiripan patofisiologi obstruksi usus, tanpa memandang penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau fungsional. Perbedaan utamanya adalah pada obstruksi paralitik, peristaltik dihambat sejak awal, sedangkan pada obstruksi mekanis, awalnya peristaltik diperkuat, kemudian timbul intremiten, dan akhirnya menghilang

Obstrusi usus

Akumulasi gas dan cairan intralumen di sebelah proksimal dari letak obstruksi

Distensi Proliferasi bakteri yang berlangsung cepat

Kehilangan H2O dan elektrolit

Tekanan ↑ intralumen dipertahankan

Iskemik dinding usus

Kehilangan cairan menuju ruang peritonium

Pelepasan bakteri dan toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritonium dan

sirkulasi sistemik

Peritonitis septikemia

↓ Volume ECF

Syok hipovolemik

Klasifikasi peritonitis pada kasus

• Terapi yang telah dilakukan untuk kasus ini sudah sesuai dengan alogaritma penanganan kasus volvulus sigmoid dan peritonitis

• Prinsip: Terapi Cairan , antibiotik spektrum luas, kateter Foley, NGT, Oral feeding (realimentasi jika pasien sudah flatus, produk NGT minimal atau negatif, fungsi/ peristaltik usus telah pulih dan tidak ada distensi abdomen)

PENUTUP• Tn. S, laki-laki, 68 tahun yang berobat ke IGD RSUD Ulin

Banjarmasin dengan keluhan utama sakit perut• Keluhan: mual dan muntah, demam, sakit kepala,

kembung, dan kentut (-). R/ BAB tidak lancar sehingga mengkonsumsi obat pencahar. Gangguan kencing (-)

• Diagnosis Peritonitis Umum et causa Perforasi Sigmoideum et causa Volvulus Sigmoideum dan telah dilakukan laparatomi eksplorasi (reseksi sigmoid menggunakan Hartman Prosedur)

• ICU 5 hari dan Bedah Umum 17 hari• Pulang 19 Maret 2011 dengan diizinkan oleh dokter