LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

TUMOR LARING

Oleh :

Muhammad Vardian Mahardika, S.Ked

105070104121002

Pembimbing:

dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp THT-KL

SMF/LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK – BEDAH KEPALA LEHER RSU DR. SAIFUL ANWAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG

2015

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AE Usia : 61 tahun Jenis Kelamin : Pria Alamat : Jl.Banyu legi II Malang Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Pekerjaan : Petani Pendidikan : SMP Status perkawinan : Sudah menikah Register : 11243915 Jenis layanan : BPJS MRS : 24 Agustus 2015

ANAMNESIS (Autoanamnesa)

Keluhan Utama

Sesak nafas

Anamnesis Khusus

Pasien mengeluh sesak sejak 5 bulan yang lalu, nafasnya terasa memberat 1

minggu terakhir. Sesak hilang timbul tidak terkait aktivitas, pasien mengaku “ngongsrong”

saat berjalan (sesak saat berjalan), sesak disertai dengan nafas berbunyi.

Keluhan ini diikuti dengan suara parau sejak ± 1 tahun yang lalu, dan terus

memberat hingga suara semakin hilang pada 4 bulan terakhir. Terasa sulit mengeluarkan

suara, pasien juga mengaku demam sejak 4 minggu yang lalu. Diikuti dengan batuk

(terdapat lendir putih kental) dan hidung buntu. Tidak ada riwayat mimisan. Makan minum

lancar tidak ada rasa tersedak, sulit menelan (-), tersedak (-), sulit buka mulut (-), air liur

menumpuk (-), riwayat tertusuk duri ikan (-), keluhan telinga(-), benjolan pada leher (-)

Pada 2 bulan yang lalu karena keluhan ini pasien dibawa keluarga ke RS Panti

nirmala Malang dan dikonsulkan ke Spesialis dan telah dilakukan pemeriksaan FOL.

Tampak massa di pita suara menutupi jalan nafas. Namun pasien kemudian tidak kontrol

kembali ± 1 bulan akibat takut dengan tindakan yang akan dilakukan. Pasien belum pernah

ditatalaksana operasi leher sebelumnya, Riwayat HT dan DM disangkal. Pasien mengalami

penurunan berat badan sejak 4 bulan terakhir, dari 78 kg menjadi 64 kg.

Pasien belum pernah mengkonsumsi obat apapun untuk keluhan tersebut.

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan serupa (7 bersaudara pasien anak

nomor 3, dan saudara masih hidup semua). Tidak ada yang pernah mengalami penyakit

keganasan seperti tumor.

Pasien merupakan seorang petani, memiliki istri bekerja sebagai ibu rumah tangga

dengan 3 orang anak. Pasien mengaku merokok ± 2 pack/hari sejak usia 20 tahun dan baru

berhenti sekitar 5 bulan yang lalu. Pasien juga memiliki riwayat minum beralkohol. Paparan

asap (-)

Anamnesis Umum THT

Telinga Hidung Tenggorok Laring

Gatal: -/-

Korek Telinga: -/-

Nyeri Telinga: -/-

Bengkak: -/-

Otore: -/-

Lama: (-)

Terus menerus: (-)

Kumat-kumatan:

(-)

Cair/Lendir/Nanah:

(-)

Tuli: -/-

Tinitus: -/-

Vertigo: (-)

Mual: (-)

Muntah: (-)

Mau Jatuh: (-)

Muka Menceng: (-)

Rinore: -/ -

Hidung buntu: (-)

Bersin:

Dingin/lembab:(-)

Debu rumah: (-)

Berbau: -/-

Mimisen: -/-

Nyeri hidung: (-)

Suara sengau: (-)

Sukar menelan: (-)

Sakit menelan: (-)

Badan panas: (-)

Trismus: (-)

Ptyalismus: (-)

Rasa mengganjal:

(+)

Rasa berlendir: (-)

Rasa kering: (+)

Suara parau: (+)

Lama: ± 3 bulan

Terus-menerus:

(+)

Kumat-kumatan:

(-)

Afonia: (+)

trakeostomi

Sesak nafas: (+)

Rasa sakit: (-)

Rasa mengganjal:

(+)

STATUS PRAESENS (Tanggal 14 Januari 2015)

Status generalis

Kesadaran: Compos Mentis

Gizi: Kesan cukup

Anemia: (-)

Tensi: 130/80

Nadi: 80x/menit

Suhu: 36.3 C

Muntah: (-)

Kejang: (-)

Nistagmus: (-)

Parese/paralise n.fasialis: -

Sesak nafas/RR: 18x/menit

Saturasi O2 : 99% (dengan NRBM)

Sianosis: (-)

Stridor inspirasi: (+)

Retraksi suprasternal: (+)

Interkostal: (-)

Epigastrial: (-)

Thorak

Jantung: dbn

Paru: rh -/- , wh -/-

Abdomen: flat, soefl , BU(+) N

Ekstremitas: ed (-)

Status Lokalis THT

Telinga Hidung Tenggorok

Pembengkakan: -/-

Fluktuasi: -/-

Fistel auris kongen: -/-

Infiltrat/abses: -/-

Nyeri tekan: -/-

MAE:

Hiperemi: -/-

Edema: -/-

Penyempitan: -/-

Furunkel: -/-

Fistel: -/-

Deformitas: (-)

Hematoma: (-)

Krepitasi: (-)

Nyeri: (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum:

edema: -/-

Sekret: -/-

massa: -/-

Kavum nasi:

Luas: lapang/lapang

Palatum mole hiperemi: (-)

Uvula deviasi (-) hiperemi: (-)

Tonsil: T1 T1; hiperemi: (-) ;

detritus: (-) ; kripta melebar:

--/-

Arkus ant hiperemi: (-)

Arkus post hiperemi: (-)

Faring

Edema: (-)

Hiperemi: (-)

Granula: (-)

Sekret, sifat: -/-

Granulasi: -/-

Polip: -/-

Kolesteatoma: -/-

Foetor: -/-

Membran Timpani:

Keadaan: sekret (-)

Perforasi: sentral (-)

Pulsasi: -/-

Gambar:

MAE: dbN/dbN

MT intak + sekret +

RC /

Tes Garpu Tala:

Tidak dievaluasi

Mukosa: licin/ licin

Hiperemi: -/-

Massa: -/-

Sekret: -/-

Konka

edema: -/-

pucat: -/-

hiperemi: -/-

septum deviasi: (-)

fenomena palatum mole:

+

gambar:

Rinoskopi posterior:

Septum nasi: deviasi (-)

Kauda konka: kesan

massa (-)

Meatus nasi: kesan

massa(-)

Muara tuba eus: kesan

massa(-)

Fossa rosenmuller: (-)

Atap nasofaring: (-)

Koane: (-)

Post nasal drip: (-)

Gambar:

Laringoskopi indirek

Hipofaring: -

Epiglotis hiperemi: (-)

edema (-)

Supraglotis: -

Korda vokalis: -

Edema: (-)

Massa: (+)

Gerak: add -/- abd -/-

Gambar:

Tampak massa merah

berdungkul-dungkul di

median. Sisa airway + 30-

40%.

Tonsil T1-T1 hip -/-, det -/-

kripte melebar -/-

Faring hip (-), gra (+)

RP kesan massa -/-

Transiluminasi : tde

Pemeriksaan n.cranialis:

parese n. X dan XII

Pemeriksaan Penunjang

FOL : Tampak massa berdungkul-dungkul di corda vocalis dextra, epiglotis hiperemi (-), edema (-)

Thorax PA (20/8/2015) : Lung Emfisema

Hasil PA (08/07/2015):

Diagnosa klinik : tumor laring

Maksroskopik :Jaringan kecil-kecil putih

Mikroskopik :

- Jaringan nekrotik, sel-sel radang menahun dan sel-sel yang membentuk bahan keratin

- Tanda-tanda yang jelas dari suatu keganasan tidak didapatkan

- Kemungkinan bisa berasal dari epitel permukaan dari lesi precancerous atau malignansi

LAB RESULT NORMAL VALUE LAB RESULT NORMAL VALUELeukocyte 11,43 4.300-10.300/µL Natrium 126 136-145 mmol / LHaemoglobine 12,70 11,0-16,5 g/dl Kalium 2.9 3,5-5,0 mmol / LHematokrit 37,9 35-50% Chlorida 83 98-106 mmol / LTrombocyte 353,000 150.000-

390.000/µLAlbumin 3,97 3,5-5,5 g/dL

MCVMCH Diff count

83.327.90.9/0.5/73.5/16.4/8.7

80-9327-31

PPTINRAPTT

10.51.0131,00

9.4-11.3 s0.8-1.324.8-34.4 s

SGOT 24 0-40U/L Creatinine 1,13 <1,2 mg/dL SGPT 19 0-41U/L Ureum 52,80 16-48,5 mg/dL

-

Resume

Identitas Tn.AE / pria / 61th /Jawa-Islam / Malang / 11243915

Anamnesis Pasien mengeluh sesak sejak 5 bulan yang lalu, nafasnya

terasa memberat 1 minggu terakhir. Sesak hilang timbul tidak

terkait aktivitas, pasien mengaku “ngongsrong” saat berjalan

(sesak saat berjalan), sesak disertai dengan nafas berbunyi.

Keluhan ini diikuti dengan suara parau sejak ± 1 tahun yang

lalu, dan terus memberat hingga suara semakin hilang pada 4

bulan terakhir. Terasa sulit mengeluarkan suara, pasien juga

mengaku demam sejak 4 minggu yang lalu. Diikuti dengan batuk

(terdapat lendir putih kental) dan hidung buntu. Tidak ada riwayat

mimisan. Makan minum lancar tidak ada rasa tersedak, sulit

menelan (-), tersedak (-), sulit buka mulut (-), air liur menumpuk (-),

riwayat tertusuk duri ikan (-), keluhan telinga(-), benjolan pada

leher (-)

Pada 2 bulan yang lalu karena keluhan ini pasien dibawa

keluarga ke RS Panti nirmala Malang dan dikonsulkan ke Spesialis

dan telah dilakukan pemeriksaan FOL. Tampak massa di pita

suara menutupi jalan nafas. Namun pasien kemudian tidak kontrol

kembali ± 1 bulan akibat takut dengan tindakan yang akan

dilakukan. Pasien belum pernah ditatalaksana operasi leher

sebelumnya, Riwayat HT dan DM disangkal. Pasien mengalami

penurunan berat badan sejak 4 bulan terakhir, dari 78 kg menjadi

64 kg.

Pasien belum pernah mengkonsumsi obat apapun untuk

keluhan tersebut.

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan serupa (7

bersaudara pasien anak nomor 3, dan saudara masih hidup

semua). Tidak ada yang pernah mengalami penyakit keganasan

seperti tumor.

Pasien merupakan seorang petani, memiliki istri bekerja

sebagai ibu rumah tangga dengan 3 orang anak. Pasien mengaku

merokok ± 2 pack/hari sejak usia 20 tahun dan baru berhenti

sekitar 5 bulan yang lalu. Pasien juga memiliki riwayat minum

beralkohol. Paparan asap (-)

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan otoskop tidak ditemukan kelainan. Pada

pemeriksaan hidung tidak ditemukan kelainan. Manakala pada

pemeriksaan tenggorok, tidak didapatkan pembesaran tonsil.

Pada pemeriksaan ini juga didapatkan massa berdungkul pada

CV D/.. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening, tidak didapatkan

pembesaran.Pada pemeriksaan nervus cranialis, tidak didapatkan

parese N.III,IV,VI,VII dan XII.

Pemeriksaan

Penunjang

FOL : Tampak massa berdungkul-dungkul di corda vocalis dextra, epiglotis hiperemi (-), edema (-)

Hasil PA (08/07/2015):

Diagnosa klinik : tumor laring

Maksroskopik :Jaringan kecil-kecil putih

Mikroskopik :

- Jaringan nekrotik, sel-sel radang menahun dan sel-sel yang membentuk bahan keratin

- Tanda-tanda yang jelas dari suatu keganasan tidak didapatkan

- Kemungkinan bisa berasal dari epitel permukaan dari lesi precancerous atau malignansi

Diagnosis Kerja

1. OJNA Jackson I ec Tumor Laring

Rencana

Rencana Diagnosis

1. FOL

2. Biopsy

Rencana Terapi

1. IVFD NS 20 tpm

2. Sementara puasa

3. Pro Tracheotomy

4. Inj. Ciprofloxacin 2x400mg

5. Inj. Dexamethasone loading dose 3x selang 15 menit

6. Nebul Farbivent

7. Konsul anestesi

Rencana Monitoring

1. Obs. VS

2. Obs. tanda-tanda obstruksi jalan napas

3. Obs. Post Tracheostomy

4. Obs. intake makanan

Rencana Edukasi

1. Mengedukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien, faktor resiko

penyakit, komplikasi yang bisa terjadi, tatalaksana termasuk pengobatan yang

terkait dan prognosis dari penyakit yang diderita.

2. Mengedukasi kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

3. Mengedukasi kepada pasien tentang tindakan lanjut untuk tumor laringnya

Prognosis

Dubia ad bonam