LAPORAN KASUSTB PARU

Oleh:

Fahmi Adhi Prasetya

0320101010017

Pembimbing

dr. Santoso Gunawan

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

2009

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi :

Tuberkulosis paru (Koch Pulmonum) adalah suatu penyakit infeksi kronik pada organ

paru karena kuman Mycobacterium tuberculosis yang menginfeksi paru melalui jalur inhalasi

napas (pada umumnya). Penyakit ini sering terkait dengan faktor lingkungan tempat tinggal yang

tidak sehat, kumuh, miskin, serta terdapat sumber penular aktif.

Epidemiologi :

: Negara dengan status tiga besar angka prevalensi TB Paru di dunia܀

1. China : 1.828.000

2. India : 1.414.000

3. Indonesia : 591.000

.TB Paru menempati ranking 3 penyebab utama kematian di Indonesia ܀

Cara Penularan :

1. Melalui inhalasi droplet nuclei yang mengandung basil M. Tuberculosis.

2. Melalui konsumsi produk susu yang kurang dimasak steril / terkontaminasi oleh M.

Bovis.

3. Inokulasi langsung melalui jaringan kulit dan jaringan ikat lainnya.

Klasifikasi :

: Berdasarkan Patologi Penyakit ܀

1. Tuberculosis Primer

2. Tuberculosis Sekunder

: Berdasarkan Aktivitas Radiologis ܀

1. KP (Koch Pulmonum) Aktif

2. KP (Koch Pulmonum) Non Aktif

3. KP (Koch Pulmonum) Quiescent

: Berdasarkan Gambaran Radiologis ܀

1. Tuberkulosis minimal

Yaitu : - Terdapat infiltrat non kavitas pada satu/dua paru, tetapi jumlahnya tidak melebihi

satu lobus paru.

2. Tuberculosis Advanced Moderate

Yaitu : - Terdapat kavitas, diameter < 4 cm

- Infiltrat dengan bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru

- Infiltrat dengan bayangan kasar tidak lebih dari se[pertiga dari satu bagian paru

3. Tuberculosis Far Advanced

Yaitu : - Terdapat infiltrat dan kavitas melebihi dari keadaan moderate

Patogenesis :

A. TB Paru Primer :

M. tuberculosis pada penderita TB paru aktif vie droplet nuklei bila ukuran partikel < 5

m, basil bisa masuk alveoli orang terinfeksi sistem pertahanan yang menghadang :

- netrofil (bekerja pertama kali)

- makrofag

- pergerakan sillia dan sekret di sepanjang saluran napas

Didalam sitoplasma sel makrofag, basil berkembang biak bersarang di jaringan paru,

membentuk Fokus Primer = Fokus Ghon bila menjalar ke pleura = Efusi Pleura terjadi

radang & pembesaran limfnode setempat (regional)

Pembesaran Lnn hillus 3-8 minggu Sarang Primer + Pembesaran Lnn

Regional = Kompleks Primer ( Kompleks Ranke ).

Berbagai kemungkinan berikutnya :

- Sembuh sama sekali, tanpa cacat.

- Sembuh dengan menunggalkan sisa jaringan parut (jaringan fibrotik) & kalsifikasi

hillus.

- Dapat berkomplikasi menjadi :

a. Per continuitatum

b. Secara bronkogen

c. Tertelan bersama sputum & ludah ke GIT

d. Limfogen

e. Hematogen

B. TB Paru Sekunder ( TB Paru Pasca Primer ) :

Kuman dormant dari TB Primer Reinfeksi dengan kemungkinan 90 % membentuk sarang dini

di apikal-posterior lobus paru superior & inferior invasi ke daerah paru sekitar & nodus hiller

(3-10 hari) Tuberkel / Granuloma, terdiri atas : Sel Histiosit, Sel Datia Langhans (dipengaruhi

faktor : kuman, virulensi, imunitas pasien.

Manifestasi Klinis

a. Demam

Subfebril menyerupai demam influenza, kadang mencapai 40-41°C. Serangan demam

pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Dipengaruhi daya

tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk.

b. Batuk / batuk darah

Gejala ini banyak ditemukan karena adanya iritasi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari

batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif

(menghasilkan sputum). Keadaan lanjut menjadi batuk darah karena terdapat pembuluh darah

yang pecah. Batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas dan ulkus dinding bronkus.

c. Sesak Napas

Ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah

bagian paru-paru.

d. Nyeri dada

Gejala ini agak jarang ditemukan, timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura

sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien

menarik/melepaskan napasnya.

e. Malaise

Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus

(BB turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll.

Diagnosis

Diagnosis TBC paru dibuat atas dasar :

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

2. Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat,limfositosis)

3. Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB

yaitu:

- Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah

- Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular)

- Adanya kavitas, tunggal atau ganda

- Kelainan bilateral

- Adanya kalsifikasi

- Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian

- Bayangan milier

4. Pemeriksaan sputum BTA

Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan ini tidak

sensitif karena hanya 30-70% pasien TB yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan

ini.

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan OAT adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah

kekambuhan, menurunkan tingkat penularan, dan mencegah resistensi.

Pengobatan TBC diberikan dalam 2 tahap:

a. Tahap Intensif (awal) : merupakan aktivitas bakterisid untuk memusnahkan populasi kuman

yang membelah dengan cepat

b. Tahap Lanjutan : merupakan aktivitas bakteriostatik pada pengobatan konvensional

Jenis obat anti tuberkulosis yang biasa digunakan antara lain Isoniazid (INH), Rifampisin (R),

Pirazinamid (Z), Streptomisin (S) yang bersifat bakterisid dan Etambutol (E) yang bersifat

bakteriostatik. Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan

bakteriologi, radiologi, dan klinis. Kesembuhan TB paru yang baik akan memperlihatkan sputum

BTA (-), adanya perbaikan radiologi, dan menghilangkan gejala.

Panduan OAT pada TB paru (WHO 1993)

Panduan

OAT

Klasifikasi & Tipe Penderita Fase Awal Fase

Lanjutan

Kategori 1 BTA (+) baru

Sakit berat: BTA (-) luar paru

2HRZS (E)

2HRZS (E)

4RH

4R3H3

Kategori 2 Pengobatan Ulang:

Kambuh BTA (+)

Gagal

2RHZES/1RHZE

2RHZES/1RHZE

5RHE

5R3H3E3

Kategori 3 TB Paru BTA (-)

TB luar Paru

2RHZ

2RHZ/2R3H3Z3

4RH

4R3H3

Keterangan 2HRZ = tiap hari selama 2 bulan

4RH = tiap hari selama 4 bulan

4H3R3 = 3 kali seminggu selama 4bulan bulan

Dosis OAT pada TB Paru

Obat Dosis

Setiap hari Dua kali/minggu Tiga kali/minggu

Isoniazid 5 mg/kg, maks 300mg 15 mg/kg,maks

900mg

15 mg/kg,maks

900mg

Rifampisin 10 mg/kg, maks 10 mg/kg,maks 10 mg/kg,maks

600mg 600mg 600mg

Pirazinamid 15-30 mg/kg, maks 2g 50-70 mg/kg, maks 4g 50-70 mg/kg, maks 3g

Etambutol 15-30 mg/kg, maks

2,5g

50 mg/kg 25-30 mg/kg

Streptomisin 15 mg/kg, maks 1g 25-30 mg/kg, maks

1,5g

25-30 mg/kg, maks 1g

Etambutol tidak dianjurkan untuk anak-anak usia <6 tahun, karena gangguan penglihatan sulit

dipantau

Kasus

Identitas Pasien

Nama : Ny. Surani

Umur : 60 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Cukartakir Puger

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Bangsa / Suku : Jawa

Tanggal MRS : 11 Januari 2009

Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2009

Keluhan Utama

Sesak napas dan batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien MRS via IGD pukul 15.00 WIB diantar oleh keluarga dengan keluhan sesak napas

berat, batuk berdahak tanpa disertai darah. Pasien sejak kurang lebih 1 bulan terakhir batuk-

batuk, panas yang naik turun dan sering berkeringat di malam hari. Pasien menggigil demam

sejak 3 hari yang lalu. Setiap batuk, dada pasien terasa gemetar. Pasien mengaku perut agak

kembung, mual dan pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien hampir kurang lebih 3 bulan mengalami batuk berdahak. Awalnya, pasien

mengalami demam dan batuk-batuk. Pasien mengaku Batuk sering timbul dan sesak sering

kumat.

Riwayat Pengobatan

Seminggu sebelum MRS di Puskesmas Puger, pasien berobat jalan di RS Bina Sehat

Jember dan diberi obat. Tetapi keluarga pasien tidak ingat obat apa saja yang diberikan kepada

pasien.

Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai gejala sesak dan batuk yang serupa dengan

pasien.

Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 11 Januari 2009

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : Komposmentis

3. Status Gizi : Kurang

5. Vital Sign

TD : 130/90 mmHg

Temp : 38o C

Nadi : 75 x/menit

RR : 24 x/menit

B. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

Kepala : Normocephali

Mata

Konjungtiva : Anemis +/+, Perdarahan -/-

Sklera : ikterus -/-

Palpebra : oedem -/-

Pupil : refleks cahaya +/+, pupil isokor (d = 3mm)

Telinga

Bentuk : Normal

Lubang : DBN

Pendengaran : DBN

Perdarahan : -/-

Sekret : -/-

Hidung

Sekret (-), perdarahan (-)

Mulut

Bibir : Sianosis (+)

Lidah : Lidah kotor (-), Tremor (-)

Gigi : DBN

Leher

KGB : DBN

Tiroid : Tidak ditemukan pembesaran

2. Thorax

Bentuk : simetris (+)

Pergerakan dinding thorax : simetris (+)

Jantung :

I : ictus cordis tampak

P : ictus cordis teraba

P : redup

A : S1S2 tunggal, murmur (-)

Pulmo :

I : simetris

P : fremitus raba (+)

P : redup

A : Vesikuler (+), krepitasi (-), wheezing (-), rhonki (+)

3. Abdomen

I : DBN

P : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

P : timpani

A : bising usus (+)

4. Genitalia : DBN

5. Extrimitas

Oedema

- -

- -

Akral hangat

+ +

+ +

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal : 11 Januari 2009

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Darah lengkap

Haemoglobin 9,89 P = 11.5 – 16 gr/dl

Lekosit 3200 4.000 – 11.000 /mm3

Eritrosit 3,61 4 – 6 juta/mm3

LED 20 P < 20 mm/jam

Differential count

Eosinofil 3 2 – 6 %

Basofil 0 0 – 1 %

Stab 2 2 – 6 %

Segmen 70 50 – 70 %

Limfosit 24 20 – 40 %

Monosit 1 2 – 8 %

Widal

Typhy O +1/200 Neg

Typhy H Neg Neg

Parathyphy A +1/100 Neg

Parathyphy B +1/100 Neg

Foto Thorax (12 Januari 2009)

1. Milliary TBC

2. Cor tak tampak kelainan

Planning

Terapi farmakologis

1. Obat :

ii. Hari I (11 Januari 2009) :

IV :

Infus RL 30 tetes/menit

Injeksi Chloramex ½ ampul iv

Injeksi Piralen 1 ampul iv

PO :

Ciprofloxacin 2x1

Antasid 3x1

Spasmal 3x1

4 FDC 1x3

Pamol 4x1

iii. Hari II (12 Januari 2009) :

IV :

Infus RL 30 tetes/menit

Injeksi Chloramex ½ ampul iv

Injeksi Piralen 1 ampul iv

PO :

Ciprofloxacin 2x1

Antasid 3x1

Spasmal 3x1

4 FDC 1x3

Pamol 4x1

iv. Hari III (13 Januari 2009) :

4 FDC 1x3

Ciprofloxacin 2x1

Antasid 3x1

Spasmal 3x1

Diagnosis

Tuberculosis Paru (Koch Pulmonum) suspect thypoid abdominal.

Resume

Seorang perempuan usia 60 tahun datang dengan keluhan sesak napas berat, batuk

berdahak tanpa disertai darah. Pasien sejak kurang lebih 1 bulan terakhir batuk-batuk, panas

yang naik turun dan sering berkeringat di malam hari. Pasien menggigil demam sejak 3 hari yang

lalu. Setiap batuk, dada pasien terasa gemetar. Pasien mengaku perut agak kembung, mual dan

pusing.

Pada pemeriksaan vital sign didapatkan 130/90 mmHg, Temp: 38o C, Nadi: 75 x/menit,

RR: 24 x/menit. Pemeriksaan fisik paru didapatkan suara nafas vesikuler dan ronkhi, serta bising

usus pada auskultasi abdomen. Pemeriksaan penunjang widal didapatkan Typhy O: +1/200,

Parathyphy A: +1/100, Parathyphy B: +1/100. Hasil foto thorax didapatkan pasien menderita

TBC paru milier.

Pembahasan

Pasien perempuan berusia 60 tahun datang dengan keluhan sesak napas berat, batuk

berdahak dan terjadi sejak 1 bulan terakhir, panas, sering keringat di malam hari. Hal ini mirip

dengan manifestasi klinis TB paru. Pada pemeriksaan fisik awal didapatkan suara perkusi redup

pada dinding thorax anterior dextra. Hal ini menunjukkan adanya konsolidasi pada pulmo dextra

yang disebabkan penumpukan eksudat intraalveolar.

Pada pemeriksaan darah didapatkan peningktan LED, pemeriksaan widal Typhi O

+1/200, Parathyphi +1/100, Parathyphi B +1/100, hal ini menunjukkan pasien juga suspect

thypoid. Dari hasil foto thorax didapatkan pasien menderita TBC paru milier.

Diagnosis TBC paru ditegakkan atas dasar :

1.Anamnesis dan pemeriksaan fisik

2.Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat,limfositosis)

3.Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB yaitu:

1. Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah

2. Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular)

3. Adanya kavitas, tunggal atau ganda

4. Kelainan bilateral

5. Adanya kalsifikasi

6. Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian

7. Bayangan milier

4.Pemeriksaan sputum BTA

Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan ini tidak

sensitif karena hanya 30-70% pasien TB yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan

ini.

Tujuan pengobatan OAT adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah

kekambuhan, menurunkan tingkat penularan, dan mencegah resistensi. Pengobatan TBC

diberikan dalam 2 tahap:

a. Tahap Intensif (awal) : merupakan aktivitas bakterisid untuk memusnahkan populasi

kuman yang membelah dengan cepat

b. Tahap Lanjutan : merupakan aktivitas bakteriostatik pada pengobatan konvensional

Jenis obat anti tuberkulosis yang biasa digunakan antara lain Isoniazid (INH), Rifampisin

(R), Pirazinamid (Z), Streptomisin (S) yang bersifat bakterisid dan Etambutol (E) yang bersifat

bakteriostatik.

Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan bakteriologi, radiologi,

dan klinis. Kesembuhan TB paru yang baik akan memperlihatkan sputum BTA (-), adanya

perbaikan radiologi, dan menghilangkan gejala.

DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick. 2005. At a Glance Farmakologi Medicine. Jakarta: Erlangga Medical Series.

Mansjoer et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta: Media

Aesculapius.

\Sudoyo, W., dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta: Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.