TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

LAPORAN KASUS INDIVIDU

TUBERKULOSIS

Oleh

ARZIA PRAMADI RAHMANH1A 007 003

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYABAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAMPUSKESMAS NARMADA2013

BAB IPENDAHULUAN

Penyakit tuberkulosis (TB) paru merupakan penyakit infeksi yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. TB adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan bakteri berbentuk batang (basil) yang dikenal dengan nama Mycobacterium tuberculosis dan ditularkan melalui perantara droplet udara (Hiswani, 2004).Mycobacterium tuberkulosis telah menginfeksi sepertiga pendudiuk dunia. Pada Tahun 1993, WHO mencanangkan kedaruratan global penyakit TB karena pada sebagian besar negara di dunia. Penyakit TB tidak terkendali, ini disebabkan banyaknya penderita yang tidak berhasil disembuhkan, terutama penderita menular / BTA (+). Pada tahun 1995 diperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 9 juta penderita baru TBC dengan kematian 3 juta orang. Jumlah penderita TB diperkirakan akan meningkat seiring dengan munculnya epidemi HIV/AIDS di dunia (Depkes RI, 2002; Kemenkes RI, 2011).Tahun 1999, WHO memperkirakan setiap tahun terjadi 583.000 kasus baru TB dengan kematian karena TB sekitar 140.000. Secara kasar diperkirakan setiap 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru TB paru BTA (+) (Depkes RI, 2002; Girsang, 2002; Permatasari, 2005). Seorang penderita TB aktif dapat menularkan basil TB kepada 10 orang di sekitarnya dalam kurun waktu 1 tahun. (Girsang, 2002; Permatasari, 2005). Pengobatan yang tidak teratur dan kombinasi obat yang tidak lengkap diduga telah menimbulkan kekebalan ganda kuman TB terhadap obat Antituberkulosis (OAT) atau Multi Drug Resistance (MDR) (Depkes RI, 2002; Hiswani, 2004; Kemenkes RI, 2011).Kasus baru penyakit TB paru BTA (+) di Kecamatan Narmada yang terdeteksi pada tahun 2010 adalah sebanyak 35 kasus, diikuti dengan 43 kasus pada tahun 2011, dan sebanyak 44 kasus pada tahun 2012. Di Kecamatan Narmada terdapat 28 orang (80%) penderita yang sembuh pada tahun 2010, 44 orang (102,3%) pada tahun 2011, dan 38 orang (86,3%) pada tahun 2012. Target angka kesembuhan TB Paru BTA (+) dalam Indonesia Sehat adalah sebesar 85%. Kejadian kasus TB paru yang tinggi ini paling banyak terjadi pada kelompok masyarakat dengan sosio ekonomi lemah (Kemenkes RI, 2012; Hasanah, 2013).Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka perlu ditelaah lebih lanjut mengenai aspek yang menyebabkan mengapa angka kejadian TB paru masih saja tinggi dan faktor-faktor yang memungkinkan penularannya sehingga dapat dilakukan pencegahan dan angka kejadian penyakit ini pun dapat ditekan. Maka dari studi kasus ini, diharapkan untuk dapat mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit TB tersebut.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1. Gambaran Penyakit Tuberkulosis Di Puskesmas NarmadaBerdasarkan data program TB Paru Puskemas Narmada didapatkan data sebagai berikut (Hasanah, 2013):Tabel 2.1. Data Hasil Cakupan P2 TB Puskesmas Narmada Tahun 2010KriteriaHasil KegiatanTotal

Triwulan 1Triwulan 2Triwulan 3Triwulan 4

Suspek13310812468433

BTA +1249833

Ro +1277531

EP21003

Kambuh01102

Konversi1249833

Sembuh1249833

Lengkap00000

Anak00101

Meninggal00000

Tabel 2.2. Data Hasil Cakupan P2 TB Puskesmas Narmada Tahun 2011KriteriaHasil KegiatanTotal

Triwulan 1Triwulan 2Triwulan 3Triwulan 4

Suspek146139144120549

BTA +13129943

Ro +675826

EP10023

Kambuh10001

Konversi1399940

Sembuh13118739

Lengkap00123

Anak00101

Meninggal01001

Tabel 2.3. Data Hasil Cakupan P2 TB Puskesmas Narmada Tahun 2012KriteriaHasil KegiatanTotal

Triwulan 1Triwulan 2Triwulan 3Triwulan 4

Suspek123119141164547

BTA +109121344

Ro +521513

EP02114

Kambuh20002

Konversi111191041

Sembuh11137738

Lengkap00022

Anak00000

Meninggal21104

Dari tabel di atas terlihat bahwa kejadian tuberkulosis di Wilayah Kerja Puskesmas Narmada setiap tahun cenderung meningkat. Terjadinya peningkatan kasus tuberkulosis ini berkaitan dengan perilaku, ekonomi dan tingkat sosial budaya masyarakatnya.Penemuan kasus merupakan salah satu cara untuk menemukan masalah kesehatan, dan bertujuan untuk menemukan sumber penularan dan atau mencari ada atau tidaknya penderita baru di masyarakat. Penemuan kasus ini dapat dibedakan menjadi 2 yaitu: (1) penemuan kasus secara aktif, dan (2) penemuan kasus secara pasif (Asyari, 2005).Penemuan penderita TB dilakukan secara pasif, artinya penjaringan tersangka penderita dilakukan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Semua tersangka penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut, yaitu sewaktu-pagi-sewaktu. Penamuan secara pasif tersebut didukung oleh penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan ataupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan penderita. Cara ini biasa dikenal dengan passive promotive case finding. Disamping itu, semua kontak penderita TB paru BTA positif dengan gejala yang sama, harus diperiksa dahaknya (Asyari, 2005). Penemuan kasus baru TB paru BTA positif di wilayah kerja Puskesmas Narmada tersebar di 11 Desa. Desa Tanak Beak merupakan salah satu desa yang konsistensi penemuan kasus baru TB paru BTA positif dalam 3 tahun terakhir cukup tinggi. Angka penemuan kasus baru TB paru BTA positif di Desa Mekar Sari meningkat dari masing-masing 1 kasus pada tahun 2010 dan 2011 menjadi sebanyak 7 kasus pada tahun 2012. Angka pemenemuan kasus baru TB paru BTA positif pada masing-masing desa dari tahun 2010-2012 dapat dilihat pada tabel 2.4 (Hasanah, 2013).Tabel 2.4. Angka Pemenemuan Kasus Baru TB Paru BTA Positif Pada Masing-Masing Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Narmada Tahun 2010-2012.Desa201020112012

Lembuak454

Nyurlembang015

Dasan Tereng521

Gerimax Indah556

Sembung263

Badrain132

Batu Kuta221

Kerama Jaya355

Tanak Beak667

Narmada473

Mekar Sari117

Jumlah334344

II.2. Program Penyakit Tuberkulosis Di Puskesmas NarmadaProgram TB paru di Puskesmas Narmada memiliki 4 buah kegiatan pokok, yaitu kegiatan CBA (Community Based Approach), kegiatan kontak serumah pasien TB paru, kegiatan pelacakan TB mangkir, dan kegiatan follow up TB paru. Disamping kegiatan pokok tersebut, terdapat kegiatan lintas program yang terkait dengan kegiatan yang terdapat dalam program upaya kesehatan lainnya (Puskesmas Narmada, 2013).Kegiatan CBA merupakan upaya promotif dan preventif dengan cara melakukan penyuluhan-penyuluhan kepada tokoh-tokoh masyarakat, Kader, dan Kadus seputar penyakit TB paru, serta mempromosikan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan membagikan masker kepada masyarakat. Pada tahun 2012, CBA dilakukan sebanyak 6 kali dengan dana sebesar Rp5.400.000,00. Kegiatan CBA dilakukan pada tingkat desa, pada bulan: Maret, April, Juni, Agustus, Oktober dan Desember. Dari kegiatan ini, peserta CBA yang berjumlah 15 orang diharapkan dapat menemukan minimal 2 orang tersanka pasien TB Paru yang mau diperiksakan dahaknya. Namun, dari 6 kali kegiatan CBA ternyata tidak semua peserta yang hadir dapat mengumpulkan dahak tersangka pasien TB untuk diperiksa (Puskesmas Narmada, 2013).Kegiatan kontak serumah bertujuan untuk memeriksa dahak semua anggota keluarga yang tinggal serumah atau orang yang berada di sekitar rumah pasien TB paru BTA positif untuk mengetahui sumber infeksi TB paru sebelumnya. Kegiatan ini dilakukan 5 kasus dalam sebulan (60 kasus dalam setahun) dengan dana sebesar Rp1.500.000,00. Dari kegiatan ini masih ada anggota keluarga atau orang yang berada di sekitar pasien yang menolak untuk diperiksa dahaknya dengan alasan dahaknya tidak bisa dikeluarkan, merasa tidak perlu untuk memeriksakan dahaknya, dan lain sebagainya (Puskesmas Narmada, 2013).Kegiatan pelacakan TB mangkir dilakukan apabila ada pasien TB paru yang telat atau tidak datang mengambil obat ke Puskesmas dalam jangka waktu 1 minggu dari jadwal yang telah ditentukan. Bila ada kasus TB mangkir, petugas Puskesmas akan mengunjungi rumah pasien TB paru tersebut dan mencari tahu penyebab pasien tidak datang mengambil obat. Pada tahun 2012 hanya terdapat 1 kasus TB mankir (Puskesmas Narmada, 2013).Kegiatan follow up TB paru dilakukan setiap hari Selasa di Puskesmas Narmada. Follow up berupa pemberian obat dan evaluasi perkembangan kondisi pasien. Hampir semua pasien yang telah di berikan pengobatan menunjukkan hasil negatif setelah dilakukan pemeriksaan ulang dahak pada akhir bulan ke-2, ke-5 dan akhir pengobatan (Puskesmas Narmada, 2013).Salah satu kegiatan lintas program yang dilakukan adalah kegiatan kontak balita ISPA, dilakukan dengan program Gizi. Kegiatan ini dilakukan sekai setahun dengan tujuan untuk menemukan kasus TB paru baru. Dari 40 balita ISPA, diharapkan dapat ditemukan minimal 40 orang sumber kontak yang dapat di peiksakan dahaknya, namun hanya 30 orang yang mau untuk diperiksa dahaknya (Puskesmas Narmada, 2013).Kegiatan lintas program yang lainnya antara lain adalah: memeberikan pengetahuan tentang pentingnya PHBS (Promkes), mempromosikan kebersihan lingkungan dan kondisi rumah yang sehat (Kesling), memperkenalkan cara pengobatan pasien TB dan Gizi yang baik (Gizi), dan pemeriksaan dan kualitas dahak yang bagus (Laboratorium) (Puskesmas Narmada, 2013).

II.3. Monitoring dan Evaluasi Program Penyakit Tuberkulosis Di Puskesmas NarmadaPemantauan dan evaluasi merupakan salah satu fungsi manajemen untuk menilai keberhasilan pelaksanaan program. Pemantaun dilaksanakan secara berkala dan terus menerus, untuk dapat segera mendeteksi bila ada masalah dalam pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan, supaya dapat dilakukan tindakan perbaikan segera. Evaluasi dilakukan setelah suatu jarak-waktu (interval) lebih lama, biasanya setiap 6 bulan s/d 1 tahun. Dengan evaluasi dapat dinilai sejauh mana tujuan dan target yang telah ditetapkan sebelumnya dicapai. Dalam mengukur keberhasilan tersebut diperlukan indikator. Hasil evaluasi sangat berguna untuk kepentingan perencanaan dan pengembangan program (Kemenkes RI, 2011; Kemenkes RI 2012).Untuk menilai kemajuan atau keberhasilan pengendalian TB digunakan beberapa indikator. Indikator pengendalian TB secara Nasional ada 2 yaitu (Kemenkes RI, 2011; Kemenkes RI 2012): Angka Penemuan Pasien baru TB BTA positif (Case Detection Rate = CDR). Angka Keberhasilan Pengobatan (Success Rate = SR).Disamping itu ada beberapa indikator proses untuk mencapai indikator Nasional tersebut di atas, yaitu (Kemenkes RI, 2011; Kemenkes RI 2012): Angka Penjaringan Suspek. Proporsi Pasien TB Paru BTA positif diantara Suspek yang diperiksa dahaknya. Proporsi Pasien TB Paru BTA positif diantara seluruh pasien TB paru. Proporsi pasien TB anak diantara seluruh pasien. Angka Notifikasi Kasus (Case Notification Rate = CNR) Angka Konversi Angka Kesembuhan.

II.3.a. Angka Penjaringan Suspek TuberkulosisTarget dari indikator angka penjaringan suspek adalah >50%. Angka penjaringan suspek TB di Puskesmas Narmada pada tahun 2011 dan 2012 sudah mencapai target, namun terjadi penurunan angka penjaringan suspek dari tahun 2011 ke tahun 2012. Untuk itu, perlu dilakukan perbaikan pada kegiata CBA, kontak serumah, dan kontak balita ISPA pada tahun 2013 (Dinkes Lobar, 2012; Hasanah, 2013; Kemenkes RI 2012):Tabel 2.5. Angka Penjaringan Suspek TB di Puskesmas Narmada tahun 2010-2012TahunJumlah Penjaringan SuspekJumlah Target SuspekNilai / Hasil

201043394445,87%

201145988362,17%

201245790160,71%

II.3.b. Angka Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif (CDR)Dari tahun 2010 sampai tahun 2012 terjadi peningkatan dalam perentase CDR, namun masih belum dapat mencapai target indikator. Target indikator CDR adalah >70%. Hal ini kemungkinan besar diakibatkan oleh tingkat keberhasilan kegiatan-kegiatan program TB di Puskesmas Narmada yang belum maksimal, ataupun kesadaran masyarakat setempat untuk memeriksakan diri yang masih kurang. Pada tahun berikutnya, perlu dilakukan CBA di daerah-daerah yang tinggi jumlah pasien baru TB paru BTA positif agar lebih terarah dengan perencanaan yang lebih matang (Dinkes Lobar, 2012; Hasanah, 2013; Kemenkes RI 2012):Tabel 2.6. CDR di Puskesmas Narmada tahun 2010-2012TahunJumlah Pasien Baru TB Paru BTA (+)Jumlah Target Pasien Baru BTA (+)Nilai / Hasil

2010339435,11%

2011438848,86%

2012449048,89%

II.3.c. Proporsi Pasien Baru TB Paru BTA Positif Diantara SuspekNilai target indikator proporsi pasien baru TB BTA positif diantara suspek adalah 5-15%. Indikator ini menunjukkan mutu dari proses menemuan sampai diagnosis pasien, serta kepekaan menetapkan kriteria suspek. Dari tahun 2010 sampai dengan tahun 2012, proporsi pasien baru TB BTA positif diantara suspek di Puskesmas Narmada berada diantara 5-15%, dan hal ini perlu dipertahankan (Dinkes Lobar, 2012; Hasanah, 2013; Kemenkes RI 2012).Tabel 2.7. Proporsi Pasien Baru TB Paru BTA Positif Diantara Suspekdi Puskesmas Narmada tahun 2010-2012TahunJumlah Pasien Baru TB Paru BTA (+)Jumlah Penjaringan SuspekNilai / Hasil

2010334337,62%

2011434597,83%

2012444578,04%

II.3.d. Proporsi Pasien Baru TB Paru BTA Positif Diantara Semua Pasien TB ParuIndikator ini memiliki target >65%. Pada tabel 2.6 dapat dilihat adanya peningkatan dari tahun ke tahun, dimana pada tahun 2012 sudah mencapai target. Ini menunjukkan bahwa mutu diagnosis TB paru kasus baru di Puskesmas Narmada sudah baik. Diharapkan nilai ini bisa dipertahankan atau bahkan meningkat pada evaluasi berikutnya (Dinkes Lobar, 2012; Hasanah, 2013; Kemenkes RI 2012).Tabel 2.8. Proporsi pasien baru TB paru BTA positif diantara semua pasien TB parudi Puskesmas Narmada tahun 2010-2012TahunJumlah Pasien Baru TB Paru BTA (+)Jumlah Seluruh Pasien TB ParuNilai / Hasil

2010336653,03%

2011437062,86%

2012445977,97%

II.3.e. Proporsi Pasien TB Anak Diantara Semua Pasien TBTarget dari indikator ini adalah 80%. Dari tabel 2.8 dapat dilihat bahwa angka konversi di Puskesmas Narmada sudah mencapai target, namun terjadi penurunan pada tahun 2011 dan 2012 jika dibandingkan dengan tahun 2010. Hal ini diakibatkan karena adanya pasien yang kurang taat dalam memeriksakan dahaknya pada jadwal yang telah ditentukan, atau pasien ada pasien yang meninggal pada saat menjalani pengobatan. Perlu dilakukan suatu inovasi baru untuk meningkatkan ketaatan pasien dalam memeriksakan dirinya seuai dengan jadwal pengobatan (Dinkes Lobar, 2012; Hasanah, 2013; Kemenkes RI 2012).Tabel 2.10. Angka Konversi di Puskesmas Narmada tahun 2010 sampai dengan tahun 2012TahunJumlah Pasien Baru TB Paru BTA (+) yang KonversiJumlah Pasien Baru TB Paru BTA (+)Nilai / Hasil

20103333100%

2011404393,02%

2012414493,18%

II.3.f. Angka KesembuhanIndikator ini memiliki target >85%. Angka kesembuhan di Puskesmas Narmada mencapai target dalam 3 tahun terakhir, namun terjadi penurunan persentase pada tiap tahunnya. Hal ini kemungkinan besar akibat dari kurang patuhnya pasien untuk memeriksakan diri setelah pengobatan lengkap. Untuk itu perlu memberikan motivasi kepada pasien agar tetap memeriksakan diri di akhir pengobatan (Dinkes Lobar, 2012; Hasanah, 2013; Kemenkes RI 2012).Tabel 2.11. Angka Kesembuhan di Puskesmas Narmadatahun 2010 sampai dengan tahun 2012TahunJumlah Pasien Baru TB Paru BTA (+) yang SembuhJumlah Pasien Baru TB Paru BTA (+)Nilai / Hasil

20103333100%

2011394390,70%

2012404486,36%

II.3.g. Angka KeberhasilanAngka keberhasilan di Puskesmas Narmada dari tahun 2010 sampai dengan tahun 2012 adalah sebagai berikut (Hasanah, 2013):Tabel 2.12. Angka Keberhasilan di Puskesmas Narmadatahun 2010 sampai dengan tahun 2012TahunJumlah Pasien Baru TB Paru BTA (+) yang Sembuh + LengkapJumlah Pasien Baru TB Paru BTA (+)Nilai / Hasil

20103333100%

2011424397,64%

2012404490,91%

Target dari indikator ini adalah 85%. Angka keberhasilan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien baru TB paru BTA positif yang menyelesaikan pengobatan (baik yang sembuh maupun pengobatan lengkap) diantara pasien baru TB paru BTA positif yang tercatat. Angka keberhasilan di Puskesmas Narmada tercapai dalam 3 tahun terakhir, namun terjadi penurunan persentase pada tiap tahunnya. Hal ini mengindikasikan adanya penurunan ketaatan pasien terhadap pengobatan, sehingga perlu diberi penjelasan lebih lanjut mengenai akibat dari tidak rutin minum obat (Dinkes Lobar, 2012; Hasanah, 2013; Kemenkes RI 2012).

II.4. DOTS (Direct Observed Treatment Short-course)Sejalan dengan meningkatnya kasus TB, pada awal tahun 1990-an WHO dan IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) mengembangkan strategi pengendalian TB yang dikenal sebagai strategi DOTS (Kemenkes RI, 2011).Di Indonesia pelaksanaan Strategi DOTS di mulai pada tahun 1995/1996. Sebelum strategi DOTS dilaksanakan (1969-1994), angka kesembuhan TB paru yang dapat dicapai oleh program hanya 40-60% saja, dengan strategi DOTS yang baru ini diharapkan angka kesembuhan dapat dicapai minimal 85% dari penderita TB BTA positif yang ditemukan (Asyari, 2005). Hasil evaluasi pada tahun 1998 menggambarkan bahwa cakupan penemuan penderita baru mencapai 9,8% dengan angka keberhasilan mencapai 89%, sehingga WHO menggolongkan kita sebagai Negara dengan penyelenggaraan program yang baik tetapi ekspansi sangat lambat. Kajian data ini diperoleh dari Puskesmas pelaksana program DOTS yang baru mencapai 40% dari 7000 Puskesmas dan RS yang ada (Permatasari, 2005)Strategi DOTS diartikan sebagai berikut (Asyari, 2005):1. D (Directly). Dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop untuk menentukan apakah ada kuman atau tidak. Agar kasus penderita TB dapat disembuhkan, maka prioritas utama dari setiap program TB harus langsung pada sumber penyakit. Jadi, penderita dengan pemeriksaan sputum BTA positif, langsung diobati sampai sembuh.2. O (Observed). Ada observer yang mengamati pasien dalam minim obat. Hal yang diamati yaitu saat minum obat dan dosis obat. Observer dapat berupa seorang tenaga kesehatan atau kader teratih atau keluarga pasien.3. T (Treatment). Pasien disediakan pengobatan lengkap serta dimonitor. Pasien harus diyakinkan bahwa mereka akan sembuh setelah pengobatan selesai. Alat monitor berupa buku laporan yang merupakan bagian dari sistem dokumen kemajuan dalam penyembuhan.4. S (Short-course). Pengobatan TB dengan kombinasi dan dosis yang benar. OAT dikenal dengan Shortcourse chemotherapy. Pengobatan harus dilakukan dalam jangka waktu yang benar selama 6 bulan.Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas diberikan kepada pasien TB tipe menular. Strategi ini akan memutuskan penularan TB dan dengan demikian menurunkan insidens TB di masyarakat. Menemukan dan menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB (Kemenkes RI, 2011).Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Untuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO (Pengawasan Menelan Obat) (Kemenkes RI, 2011).a. Persyaratan PMO Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien. Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien. Bersedia membantu pasien dengan sukarela. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasienb. Siapa yang bisa jadi PMOSebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.c. Tugas seorang PMO Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan.Tugas seorang PMO bukanlah untuk mengganti kewajiban pasien mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan.d. Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganya: TB disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan. TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur. Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya. Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan). Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur. Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke Fasyankes.

II.5. MDR-TB (Multiple Drug Resistance Tuberculosis)Multiple Drug Resistance Tuberculosis (MDRTB) adalah suatu keadan dimana M. tuberculosis telah resisten terhadap INH dan rifampisin saja atau resisten terhadap INH dan rifampisin serta OAT lini pertama lainnya. Estimasi global terhadap insidensi MDRTB pada tahun 2006 adalah sebesar 489.139 atau sekitar 4,8% dari jumlah total estimasi insidens TB di 114 negara pada tahun 2006 (10.229.315). Dua negara penyumbang kasus terbesar adalah China dan India, yang diperkirakan menyumbang sekitar 50% dari seluruh kasus MDRTB dan diikuti oleh Rusia sekitar 7% (Aditama, 2006; Yunita, 2011,).Resistensi obat pada kasus TB adalah masalah yang mendapat perhatian besar dalam program penanggulangan TB oleh karena beberapa strain MDRTB yang sulit diobati. Strain ini mendapat perhatian oleh karena dapat menyebar di seluruh dunia, menekankan perlunya peningkatan program kontrol, seperti metode diagnostik baru, obatobatan yang lebih efektif dan penemuan vaksin yang lebih efektif. Pasien dengan MDR-TB membutuhkan pengobatan lebih lama dengan obat yang sebenarnya kurang efektif namun lebih toksik. Oleh karena itu sangat penting untuk membedakan diagnosis MDR-TB dengan resistensi lain dengan melakukan kultur mikrobakterial dan uji sensitifitas karena implikasi terapi yang berbeda. Kasus kronik dan pengobatan yang gagal memiliki resiko yang lebih besar mendapatkan resistensi dan MDRTB. (Yunita, 2011).Kejadian kasus TB resisten OAT diantara pasien HIV positif secara nosokomial sudah secara luas diketahui, namun masih sedikit informasi yang didapat tentang hubungan HIV dan resistensi OAT dalam tingkat populasi. Ada dua alasan utama kenapa TB resisten OAT dapat dikaitkan dengan HIV. Pertama adalah terdapatnya resistensi rifampisin diantara pasien TB dengan HIV dan dalam pengobatan TB, meskipun hal ini berkaitan dengan pengobatan yang terputusputus. Malabsorbsi OAT juga telah berhasil dibuktikan dalam penelitian kohort pada kelompok dengan prevalensi HIV yang tinggi, yang menunjukkan pasien TB dengan HIV kemungkinan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan resistensi. Alasan kedua berhubungan dengan paparan, faktor risikonya adalah riwayat dirawat di rumah sakit yang berarti pasien TB dengan HIV memiliki risiko yang tinggi terpapar kuman yang resisten (Syahrini et al 2008; Yunita, 2011).Empat kategori resistensi OAT dapat dibedakan atas (Kemenkes RI, 2011; Yunita, 2011): Monoresistance: resistensi terhadap salah satu dari OAT. Polyresistance: resistensi terhadap lebih dari satu OAT, selain isoniazid (INH) dan rifampisin secara bersamaan. Multidrugresistance (MDR): resisten terhadap sekurangkurangnya INH beserta rifampisin. Extensive drugresistance (XDR): Multidrugresistance ditambah resistensi terhadap salah satu golongan fluoroquinolon, dan sedikitnya satu dari tiga jenis obat lini kedua injeksi (kapreomisin, kanamisin dan amikasin).Berdasarkan kategori diagnostik TB oleh WHO yang berimplikasi pada perbedaan regimen pengobatan yang direkomendasikan, kasus MDRTB tergolong dalam kategori IV. Kategori diagnostik IV mencakup (Yunita, 2011): MDRTB yang sudah terkonfirmasi. Dugaan MDRTB. Kelompok ini memerlukan wewenang medis yang relevan yang merekomendasikan bahwa pasien perlu mendapatkan pengobatan Kategori IV. Pasien dapat dicatat dan memulai pengobatan kategori IV sebelum adanya konfirmasi MDRTB hanya jika adanya survey resistensi obat yang representatif atau data epidemiologik lain yang mengindikasikan kemungkinan besar kasus tersebut MDRTB. Polyresistant TB. Beberapa kasus polyresistant TB membutuhkan pengobatan kategori IV. Pasienpasien ini membutuhkan pengobatan dengan OAT lini pertama yang lebih lama (18 bulan atau lebih) diombinasikan dengan dua atau lebih obat lini kedua dan dicatat sebagai kelompok kategori IV.Jika ada suspek kasus MDRTB berdasarkan riwayat penyakit maupun informasi epidemiologis, sputum pasien harus diarahkan untuk kultur dan uji sensitifitas OAT dan mendapatkan regimen pengobatan WHO atau regimen empirik obat lini kedua yang dianjurkan oleh American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention and the Infectious Diseases Society of America (ATS/CDC/IDSA) sambil menunggu hasil uji sensitifitas. Pedoman pengobatan selanjutnya berdasarkn hasil uji sensiifitas obat (Syahrini et al 2008; Yunita, 2011).Jika hasil uji sensitifitas diperoleh dan terjadi resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin (dengan atau tanpa resistensi terhadap streptomisin) selama fase inisial, maka digunakan kombinasi dari ethionamide, fluoroquinolon, obat bakteriostatik lain seperti ethambutol, PZA dan aminoglikosida selama 3 bulan atau sampai terjadi konversi sputum. Selama fase lanjutan, ethionamide, fluoroquinolon, obat bakteriostatik lain (ethambutol) sebaiknya digunakan selama minimal 18 bulan sesudah terjadi konversi sputum. Pedoman terbaru yang dikeluarkan oleh ATS/CDC/IDSA menyarankan bahwa diantara golongan fluoroquinolon, levofloksasin adalah yang paling sesuai untuk pengobatan MDRTB karena memberikan profil keamanan yang baik pada saat digunakan jangka panjang (Syahrini et al 2008; Yunita, 2011).MDRTB saat ini merupakan masalah baru dalam penanggulangan tuberkulosis. Berdasarkan survey WHO, insidensinya mengalami peningkatan setiap tahunnya. Penegakan diagnosisnya memerlukan pemeriksaan mikrobiologis terhadap M.tuberculosis dan sensitifitasnya terhadap OAT lini pertama. Pemeriksaan yang perlu dikembangkan saat ini adalah yang memberikan hasil yang cepat dan akurat untuk menunjang percepatan penanggulangan infeksi TB. Obatobatan lini kedua dapat dipakai untuk mengatasi strain MDR dan perlu dikembangkan lagi untuk menghasilkan efektifitas yang baik terhadap strain MDR dengan sifat toksisitas yang rendah (Syahrini et al 2008; Yunita, 2011).

BAB IIILAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama Pasien: Tn. S.Umur: 69 tahun.Jenis Kelamin: Laki-laki.Pekerjaan: Tidak bekerja. Pendidikan terakhir: Tidak sekolah.Alamat: Tanak Beak Otak Desa.

II. Anamnesis (05-02-2013)Keluhan utama: Batuk berdahak.Riwayat Penyakit Sekarang:Os sedang menjalani pengobatan fase intensif yang sudah berlangsung selama 7 minggu. Awalnya os mengeluhkan adanya batuk berdahak yang hilang timbul sejak kurang lebih 3,5 tahun yang lalu. Awalnya os mengira batuk yang dialaminya adalah penyakit batuk biasa, sehingga os tidak pernah memeriksakan penyakitnya ini ke puskesmas ataupun fasilitas pelayanan kesehatan. Namun os merasakan bahwa batuknya semakin memberat disertai dengan dahak yang terkadang berwarna hijau dengan jumlah yang kurang lebih 1 sendok makan setiap kali batuk, namun os menyangkal adanya riwayat batuknya bercampur darah ataupun batuk darah sejak pertama kali keluhan batuk muncul. Batuk dirasakan paling berat pada malam hari sampai-sampai mengganggu tidur, dan biasanya dahak paling banyak pada saat pagi hari. Os juga mengeluh sering berkeringat malam walau tanpa aktivitas. Os mengaku bahwa berat badannya terasa menurun dan sering merasa lemas sejak pertama kali mengalami keluhan batuk tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat penyakit jantung (-), hipertensi (-), DM (-), riwayat operasi (-), riwayat minum OAT (-), asma (-), bronkitis (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti os.

Riwayat PengobatanOs mengaku bahwa ia biasanya mengkonsumsi obat batuk yang dijual di warung untuk mengatasi batuk yang dialaminya, namun keluhan batuk sulit mereda. Os dianjurkan untuk memeriksakan diri ke Puskesmas Narmada oleh salah satu petugas Posyandu. Sejak memeriksakan diri dan mulai menjalani pengobatan fase intensif, os mengatakan keluhan batuknya mulai mereda dan tidak mengganggu saat malam hari.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan: Os memiliki 8 orang anak:I. Tn. D, 50 tahun, petani, menikah.II. Tn. R, meninggal 4 tahun yang lalu pada usia 41 tahun akibat kanker, swasta, menikah.III. Tn. H, 40 tahun, TKI, menikah.IV. Tn. S, 37 tahun, TKI, menikah, tinggal bersama os.V. Tn. S, 33 tahun, nelayan, menikah.VI. Ny. S, 29 tahun, PRT, menikah.VII. Ny. R, meninggal 3 tahun yang lalu pada usia 23 tahun akibat kanker,VIII. Ny. M, meninggal 5 tahun yang lalu pada usia 17 tahun akibat kanker, pelajar, belum menikah. Os tinggal dirumah bersama istrinya, anaknya yang ke-4, menantunya (istri dari anaknya yang ke-4, Ny. M, 30 tahun, swasta, menikah), dan dua orang cucu (An. T, 14 tahun, pelajar; An. R, 5 tahun). Os mengaku sudah tidak merokok lagi sejak melakukan pemeriksaan dan menjalani pengobatan dari Puskesmas Narmada. Sebelumnya, os merupakan perokok sejak os masih muda dan dapat menghabiskan sampai 1 bungkus rokok per hari. Os merupakan keluarga ekonomi menengah kebawah. Os tidak bekerja. Penghasilan keluarga os diperoleh dari hasil kerja anak-anak os. Untuk air minum, Os mendapatkan air dari air PDAM tetangga. Os mengaku ia tidak selalu memasak air hingga mendidih untuk keperluan konsumsi rumah tangga. Os memiliki sumur yang terletak di samping rumah, dimana air sumurnya digunakan untuk berwudhu dan mencuci. Os belum memiliki fasilitas MCK di rumahnya, sehingga os dan anggota keluarganya mandi di sungai yang terletak di dekat rumahnya. Sungai tersebut memang digunakan sebagai fasilitas MCK oleh warga di sekitar rumah os yang masih belum memiliki fasilitas MCK. Keluarga os sudah memiliki rencana untuk membangun fasilitas MCK dalam waktu dekat. Untuk memasak, keluarga os menggunakan tungku dan kayu bakar.

Kamar IKamar IIKamar IIIKamar IVKamar VGudangSumurDapur IDapur IIBerugaqJendelaJendelaJendela3m3m4m3m3m3m2,5m2,5m2m2m1,2mGambar 3.1. Denah Rumah Os.

III. Pemeriksaan FisikKeadaaan umum : BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 110/90 mmHg Frek. Nadi: 82 x/menitFrek. Nafas: 20 x/menit Suhu: 36,7 CBerat Badan: 52 kgTinggi Badan: 167 cmStatus Gizi: Kurang

Status GeneralisKepala-LeherKepala: Deformitas (-)Rambut: Hitam, lurus, lebatMata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (-)Telinga: Liang telinga lapang, serumen (+)Hidung: Deformitas (-), sekret (-)Tenggorok: Uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T1-T1, detritus (-)Gigi dan mulut: Karies dentis (-), sianosis (-)Leher: Tidak teraba pembesaran KGB

ParuInspeksi: 1. Bentuk & ukuran: bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-), pergerakan dinding dada simetris.2. Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).3. Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tidak tampak hipertrofi SCM, otot bantu abdomen aktif dan hipertrofi (-).4. Iga dan sela iga: pelebaran ICS (-).5. Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung, simetris kiri dan kanan Fossa jugularis: tak tampak deviasi6. Tipe pernapasan: torako-abdominal.Palpasi: Trakea: tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V linea parasternal sinistra. Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-). Gerakan dinding dada: simetris kiri dan kanan. Fremitus vocal: simetris kiri dan kanan.Perkusi: Sonor seluruh lapang paru. Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS IV; Ekskursi: 2 ICS. Batas paru-jantung: Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra Kiri: ICS IV linea mid clavicula sinistraAuskultasi: Cor: S1 S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-). Pulmo: Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru . Rhonki (-/-). Wheezing (-/-). Egofoni (-).

AbdomenInspeksi: Bentuk: simetris Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-) Distensi (-) Ascites (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal Metallic sound (-) Bising aorta (-)Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Nyeri ketok CVA (-/-)Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-) Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-) Shifting dullness (-)

Ekstremitas

Inguinal-genitalia-anus : tidak diperiksa

IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan sputum hasil BTA +2 (di puskesmas)

V. Diagnosis KerjaTuberkulosis paru kasus baru BTA positif.

VI. Penatalaksanaan Terapi OAT Kategori 1.

VII. PrognosisDubia at Bonam

VIII. Konseling Penyakit yang diderita adalah penyakit TB yang menular dan bisa menyerang siapa saja. Menjelaskan kepada os tentang gejala-gejala pada penyakit TB dan cara penularannya. Membuang dahak pada wadah tertutup yang berisi pasir dan air sabun, diganti minimal 1x sehari, kemudian menguburnya di tempat yang jarang dilewati orang. Menjelaskan kepada anggota keluarga os yang tinggal serumah dengan os untuk memeriksakan dahaknya di laboratorium, untuk memastikan adanya anggota keluarga yang lain yang mengidap penyakit TB seperti os atau tidak. Menjelaskan kepada os agar tekun meminum obat dan rutin memeriksakan dirinya sampai dinyatakan sembuh untuk evaluasi perkembangan penyakit TB di Puskemas Narmada, meskipun os sudah merasa sehat sebelum dinyatakan sembuh. Jagalah kebersihan rumah dan pencahayaan di dalamnya, buka jendela setiap hari pagi dan siang hari. Menganjurkan pasien mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh.

BAB IVPEMBAHASAN

Os adalah seorang laki-laki berusia 69 tahun yang mengeluhkan adanya batuk berdahak yang hilang timbul sejak kurang lebih 3,5 tahun yang lalu dan semakin memberat. Batuk disertai dahak yang terkadang berwarna hijau dengan jumlah yang kurang lebih 1 sendok makan setiap kali batuk, namun os menyangkal adanya riwayat batuknya bercampur darah ataupun batuk darah sejak pertama kali keluhan batuk muncul. Batuk dirasakan paling berat pada malam hari sampai-sampai mengganggu tidur, dan biasanya dahak paling banyak pada saat pagi hari. Os juga mengeluh sering berkeringat malam walau tanpa aktivitas. Os mengaku bahwa berat badannya terasa menurun dan sering merasa lemas sejak pertama kali mengalami keluhan batuk tersebut. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tidak ada kelainan pada kedua lapang paru. Dari hasi pemeriksaan laboratotium didapatkan BTA +2, sehingga pasien ini di diagnosa dengan kasus baru dengan BTA positif.Berdasarkan hasil penelusuran kasus ini, jika mengacu pada konsep kesehatan masyarakat, maka dapat ditelaah beberapa faktor yang mempengaruhi atau yang menjadi faktor resiko terhadap penyakit yang diderita oleh pasien dalam kasus ini.

1. Faktor Genetik/Biologis.Pada kasus ini, os adalah seorang laki-laki berusia 69 tahun dengan status gizi kurang. Penyakit TB paru cenderung lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Seiring dengan terjaidnya transisi demografi yang menyebabkan usia harapan hidup lansia menjadi lebih tinggi, pada usia lanjut lebih dari 55 tahun sistem imunologis seseorang menurun sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk penyakit TB paru. Meskipun penyakit TB paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usia produktif, 1550 tahun. Keadaan malnutrisi, gizi kurang, atau kekurangan kalori, protein, vitamin, zat besi dan lain-lain, akan mempengaruhi daya tahan tubuh sesoeranga sehingga rentan terhadap penyakit termasuk TB paru (Hiswani, 2004).

2. Faktor Lingkungan Lingkungan memegang peranan yang sangat penting dalam terjadinya sebuah penyakit, apalagi penyakit tersebut adalah penyakit berbasis lingkungan. Hal ini tentu saja dapat menyebabkan mudahnya terjadi infeksi apabila tidak ada keseimbangan dalam lingkungan. Dalam kasus ini, lingkungan tempat tinggal Tn. S mendukung terjadinya penyakit TB yang dialaminya tersebut. Lingkungan rumah merupakan salah satu faktor yang memberikan pengaruh besar terhadap status kesehatan penghuninya. Lingkungan rumah merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyebaran kuman tuberkulosis. Kuman tuberkulosis dapat hidup selama 1-2 jam bahkan sampai beberapa hari hingga berminggu-minggu tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang baik, kelembaban, suhu rumah dan kepadatan penghuni rumah (Keman, 2005). Pencahayaan RumahKeadaan rumah os pada kasus ini tergolong lembab dan kurang cahaya. Rumah os hanya memiliki satu buah jendela dan satu buah pintu untuk semua ruangan. Bahkan ada ruangan yang tidak memiliki jendela sama sekali. Os dan keluarga mengaku jarang membuka jendela dan gorden. Cahaya yang masuk ke dalam rumah os sangat kurang. Hal ini menyebabkan mikroorganisme dapat berkembang dengan pesat, termasuk kuman dan bakteri penyebab TB.Untuk memperoleh cahaya cukup pada siang hari, diperlukan luas jendela kaca minimum 10% luas lantai, dengan durasi pencahayaan minimal 1 jam setiap hari, dimana pencahayaan efektif dapat diperoleh pada pukul 08.00 sampai dengan pukul 16.00. Jika peletakan jendela kurang baik atau kurang leluasa maka dapat dipasang genteng kaca. Cahaya ini sangat penting karena dapat membunuh bakteri-bakteri patogen di dalam rumah, misalnya basil TB, karena itu rumah yang sehat harus mempunyai jalan masuk cahaya yang cukup (Keman, 2005).Semua jenis cahaya dapat mematikan kuman hanya berbeda dari segi lamanya proses mematikan kuman untuk setiap jenisnya. Cahaya yang sama apabila dipancarkan melalui kaca tidak berwarna dapat membunuh kuman dalam waktu yang lebih cepat dari pada yang melalui kaca berwama Penularan kuman TB paru relatif tidak tahan pada sinar matahari. Bila sinar matahari dapat masuk dalam rumah serta sirkulasi udara diatur maka resiko penularan antar penghuni akan sangat berkurang (Helmia & Lulu, 2004). Kepadatan Hunian RumahRumah tempat tinggal pasien dalam kasus ini memiliki jarak yang sangat dekat dengan rumah tetangga-tetangga sekitarnya. Bahkan sebagian besar rumah di lingkungan tempat tinggal pasien ini tidak memiliki halaman. Jarak antar rumah satu dan lainnya 0,5-1 meter. Hal ini tentu saja dapat menjadi faktor pendukung untuk tersebarnya penyakit TB dengan mudah.Selain itu, luas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni di dalamnya, artinya luas lantai bangunan rumah tersebut harus disesuaikan dengan jumlah penghuninya agar tidak menyebabkan overload. Hal ini tidak sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi oksigen juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi, akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lain.Persyaratan kepadatan hunian untuk seluruh rumah biasanya dinyatakan dalam m2/orang. Luas minimum per orang sangat relatif tergantung dari kualitas bangunan dan fasilitas yang tersedia. Untuk rumah sederhana luasnya minimum 9 m2/orang. Untuk kamar tidur diperlukan luas lantai minimum 8 m2/orang. Untuk mencegah penularan penyakit pernapasan, jarak antara tepi tempat tidur yang satu dengan yang lainnya minimum 90 cm. Kamar tidur sebaiknya tidak dihuni lebih dari dua orang, kecuali untuk suami istri dan anak di bawah 2 tahun. Untuk menjamin volume udara yang cukup, di syaratkan juga langit-langit minimum tingginya 2,8 m (Keman, 2005). Jenis PekerjaanJenis pekerjaan menentukan faktor risiko apa yang harus dihadapi setiap individu. Bila seseorang bekerja di lingkungan yang berdebu dengan paparan partikel debu di daerah terpapar akan mempengaruhi terjadinya gangguan pada saluran pernafasan. Paparan kronis udara yang tercemar dapat meningkatkan morbiditas, terutama terjadinya gejala penyakit saluran pernafasan dan umumnya TB paru. Pasien dalam kasus ini tidak bekerja lagi, dan hampir selalu berada di lingkungan rumah sepanjang hari. Di rumah, istri os memasak dengan menggunakan kayu bakar, sehingga os kerap terpapar polutan secara kronis. Sebelumnya os merupakan seorang petani dan sehari-hari dapat menghabiskan sampai 1 bungkus rokok per hari. Petani memiliki resiko terpapar partikel padi, pupuk dan pestisida selama bekerja. Hal ini meningkatkan resiko pasien terkena penyakit saluran napas.Jenis pekerjaan seseorang juga mempengaruhi terhadap pendapatan keluarga yang akan mempunyai dampak terhadap pola hidup sehari-hari diantara konsumsi makanan, pemeliharaan kesehatan selain itu juga akan mempengaruhi terhadap kepemilikan rumah (kontruksi rumah) (Keman, 2005). Riwayat KontakOs kurang memperhatikan adanya orang-orang di lingkungan tempat tinggal dan di lingkungan kerjanya yang memiliki gejala batuk berdahak yang lama seperti yang dialaminya. Os menyangkal adanya orang tua ataupun saudara os yang memiliki gejala yang sama dengan os sebelumnya. Sudah dilakukan pemeriksaan sputum BTA pada semua anggota keluarga yang tinggal bersama os, dan semua menunjukkan hasil negatif. Sehingga sulit untuk mencari sumber penularan kuman BTA positif pada os.3. Faktor PerilakuPerilaku dapat terdiri dari pengetahuan, sikap dan tindakan. Pengetahuan penderita TB paru yang kurang tentang cara penularan, bahaya dan cara pengobatan akan berpengaruh terhadap sikap dan perilaku sebagai orang sakit dan akhinya berakibat menjadi sumber penular bagi orang disekelilingnya. Pengetahuan Yang Kurang Tentang TB Os dan keluarga sebelumnya tidak mengetahui tentang TB, pengertian, faktor resiko, penularan, akibat dsb. Pengetahuan yang rendah ini mempengaruhi tindakanya yang menjadi kurang tepat. Pasien dan keluarga mengaku jarang membuka jendela rumah, memasak menggunakan kayu bakar dan tidak segera memeriksakan diri ketika sudah ada gejala sakit yang mengarah ke TB. Kebiasaan Meludah SembaranganSebelum datang berobat, os memiliki kebiasaan meludah sembarangan yang sangat berpengaruh terhadap penularan TB di lingkungan sekitar os. Hal ini berkaitan dengan kurangnya pengetahuan os dan keluarga tentang penyakit TB itu sendiri. Bukan hanya os saja, namun masih banyak didapatkan warga masyarakat yang meludah sembarangan, dan ini cukup menghawatirkan apabila warga-warga tersebut memang menderita penyakit TB paru BTA positif. Kebiasaan MerokokOs dalam kasus ini termasuk mempunyai riwayat perokok berat. Dalam satu hari os bisa menghabiskan sampai 1 bungkus rokok per hari. Kebiasaan merokok meningkatkan resiko untuk terkena TB paru sebanyak 2,2 kali. Dengan adanya kebiasaan merokok akan mempermudah untuk terjadinya infeksi TB Paru. Kebiasaan Memasak Menggunakan Kayu BakarIstri os memiliki kebiasaan memenuhi kebutuhan akan pangannya menggunakan kayu bakar, dimana kayu bakar memiliki polutan yang berbahaya untuk terjadinya kelemahan sistem imun akibat terpapar polusi kronis. Kurang Memperhatian Kegiatan Kesehatan DisekitarOs tidak pernah mengikuti kegiatan-kegiatan kesehatan masyarakat yang diadakan oleh puskesmas seperti Posyandu Lansia, padahal jika dilihat dari usia, os termasuk dalam sasaran program tersebut.

4. Faktor Pelayanan Kesehatan Penyuluhan Tentang PHBS Dan TB Yang Lebih TerarahOs dan keluarga mengaku belum pernah mendapatkan penyuluhan tentang cara hidup bersih dan sehat serta TB dari Puskesmas sebelum datang memeriksakan diri ke Puskesmas Narmada. Os juga mengatakan tidak mengetahui adanya posyandu keliling di dusunnya. Hal ini dapat disebabkan oleh kurangnya informasi yang didapatkan pasien mengenai kegiatan yang diadakan oleh Puskesmas atau karena memang dusun tempat os tinggal belum diadakan posyandu keliling sebelum os memeriksakan diri.Dari beberapa uraian faktor tersebut di atas, dapat diketahui bahwa banyak hal yang dapat menyebabkan pasien dalam kasus ini menderita TB. Ketidakseimbangan antara faktor pejamu, agen dan lingkungan dapat menyebabkan timbulnya suatu penyakit. Selain itu adanya faktor-faktor dalam empat determinan kesehatan, seperti faktor biologis, lingkungan, perilaku, dan faktor pelayanan kesehatan dapat menjadi penyebab timbulnya suatu penyakit dalam masyarakat.Jika dilihat dari empat determinan tersebut di atas, dapat dirumuskan bahwa penyebab terbesar TB pada pasien dalam kasus ini apabila dilihat dari aspek kesehatan masyarakatnya yaitu dari aspek perilaku. Aspek perilaku untuk hidup bersih dan sehat sering menjadi penyebab suatu penyakit muncul dan tidak dapat diberantas dalam lingkungan seseorang. Berikut ini digambarkan secara skematis faktor-faktor penyebab terjadinya tuberkulosis pada pasien dalam kasus ini dilihat dari konsep kesehatan masyarakat.

LINGKUNGANPencahayaan RumahRiwayat KontakKepadatan Hunian RumahPekerjaanPELAYANANKESEHATANPenyuluhan tentang TB dan PHBS yang lebih terarahTBPERILAKUKebiasaan Merokok Tingkat pengetahuan serta pendidikan yang kurang mengenai TB dan pola hidup bersih dan sehatMemasak Dengan Kayu BakarPerhatian Terhadap KesehatanKebiasaan Meludah SembaranganBIOLOGISDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSDIABETESMELITUSUsia Dan ImunitasUsia 69 tahun termasuk usia dengan resiko penyakit infeksi (virus, bakteri) yang besar karena imunitas pada usia lanjut makin rendah.Jenis KelaminLaki-laki lebih beresiko untuk menderita TB daripada perempuan

BAB VKESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan 1. Dalam program TB yang dilaksanakan di Puskesmas Narmada, hanya indikator CDR yang belum mencapai target yang telah ditentukan.2. Faktor yang menjadi faktor resiko terjadinya TB pada pasien dalam kasus ini yaitu faktor usia, jenis kelamin, pencahayaan rumah, pengetahuan, kebiasaan merokok, memasak menggunakan kayu bakar, dan kurangnya akses terhadap pelayanan kesehatan.3. Faktor-faktor tersebut sesuai dengan determinan masalah kesehatan yang dikemukakan oleh H.L. Bloom yaitu determinan biologis, lingkungan, perilaku dan pelayanan kesehatan.

5.2 Saran1. Perlu dilakukan CBA di daerah-daerah yang tinggi jumlah pasien baru TB paru BTA positif agar penemuan kasus lebih terarah dengan perencanaan yang lebih matang.2. Upaya promosi dan preventif terutama dari aspek peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) sebagai salah satu upaya dalam menurunkan angka kejadian penyakit TB di Kecamatan Narmada masih perlu terus dilakukan.

Lampiran:Foto Rumah dan Lingkungan Sekitar Rumah Tn. S:

Gb.1. Tampak Depan Rumah Tn. S.Gb.2. Kamar I

Gb.3. Pintu dan Jendela Kamar IGb.4. Kamar II

Gb.5. Kamar IIIGb.6. Kamar IV

Gb.7. Kamar VGb.8. Langit-langit Rumah Tn. S.

Gb.9. Tampak Depan GudangGb.10. Isi Gudang.

Gb.11. Dapur IGb.12. Dapur II

Gb.13. Sumur Tn. S.Gb.14. Tampak Dalam Sumur Tn.S.

Gb.15. Berugaq Tn. S.Gb.16. Sungai Tempat Keluarga Tn. S. Mandi

DAFTAR PUSTAKA

1. Aditama, T.Y., 2006, XDR-TB, Jurnal Tuberkulosis Indonesia, September, 3(2), 20-22.2. Asyari, 2005, Determinan Pencapaian Penemuan Kasus (Case Finding) Penderita TB Paru Di Puskesmas Mandala Kota Medan Tahun 2005, Skripsi S.KM, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Sumatra Utara, Medan.3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2002, Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Cetakan ke-8, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.4. Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat, 2012, Penemuan Suspek Dan BTA (+) Per Puskesmas Di Kabupaten Lombok Barat Tahun 2011-2012, Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat, Lombok Barat.5. Girsang, M., 2002, Pengobatan Standar Penderita TBC, Cermin Dunia Kedokteran 137, 6-8.6. Hasanah, 2013, Data Hasil Cakupan P2 TB Puskesmas Narmada 2010-2012, P2M, Puskesmas Narmada, Narmada, Lombok Barat.7. Helmia, Lulu, M., 2004, Tuberkulosis, dalam Alsagaff, H., Wibisono, M.J., & Winariani, Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru, pp. 10-28, Bagian Ilmu Penyakit Paru, FK UNAIR-RSU dr. Soetomo, Surabaya.8. Hiswani, 2004, Tuberkulosis Merupakan Penyakit Infeksi Yang Masih Menjadi Masalah Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Sumatra Utara, Medan.9. Keman, S., 2005, Kesehatan Perumahan Dan Lingkungan Pemukiman, Jurnal Kesehatan Lingkungan, Juli, 2(1), 29-42.10. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan, 2011, Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.11. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan, 2012, Monitoring Dan Evaluasi Program Pengendalian Tuberkulosis, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.12. Permatasari, A., 2005, Pemberantasan Penyakit TB Paru Dan Strategi DOTS, Bagian Paru, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatra Utara, Medan.13. Puskesmas Narmada, 2013, Laporan Tahunan Puskesmas Narmada Tahun 2012, Puskesmas Narmada, Narmada, Lombok Barat.14. Syahrini, H., Zubir, Z., Keliat, E.N., Abidin, A., 2008, Tuberkulosis Paru Resistensi Ganda, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatra Utara, Medan.15. Yunita, R., 2011, Multi-Drug Resistance Tuberculosis, Departemen Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatra Utara, Medan.

4