I.

PENDAHULUAN Demam tifoid merupakan suatu penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi.1 Demam tifoid dan demam paratifoid endemik di Indonesia. penaykit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam Undang-undang Nomor 6 tahun 1962 tentang wabah. Kelompok penyakit menular ini merupakan penyakit-penyakit yang mudah menular dan menyerang banyak orang, sehingga dapat menimbulkan wabah. Walaupun demam tifoid tercantum dalam Undang-undang wabah dan wajib dilaporkan, namun data yang lengkap belum ada, sehingga gambaran

epidemiologisnya belum diketahui secara pasti. Di indonesia demam tifoid jarang dijumpa secara epidemik, tetapi lebih sering bersifat sporadis, terpencar-terpencar di suatu daerah, dan jarang menimbulkan lebih dari satu kasus pada orang-orang serumah. Sumber penularan biasanya tidak dapat ditemukan. Ada dua sumber penularan S.typhi : pasien dengan demam tifoid dan lebih sering carrier. Orang-orang tersebut mengekskresi 109 sampai 1011 kuman per gram tinja. Di daerah endemik transmisi terjadi melalui air yang tercemar. Makanan yang tercemar oleh carrier merupakan sumber penularan yang paling sering di daerah non endemik. Carrier adalah orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus mengekskresi S.typhi dalam tinja dan air kemih selama lebih dari satu tahun. Disfungsi kandung empedu merupakan predisposisi untuk

1

terjadinya carrier. Kuman-kuman S.typhi berada di dalam kandung empedu yang mengandung jaringan ikat, akibat radang menahun.2 Endokarditis infektif merupakan penyakit infeksi oleh

mikroorganisme pada endokard atau katup jantung. Nama lain endokarditis infektif adalah endokarditis bakterial. Lesi yang khas pada endokarditis infektif adalah vegetasi pada katup, tetapi lesi juga ditemukan pada endokard dan pembuluh darah besar. Endokarditis infektif biasanya terjadi pada jantung yang telah mengalami kerusakan. Penyakit jantung yang mendahului endokarditis, bisa berupa penyakit jantung bawaan maupun penyakit jantung yang didapat. Dahulu diduga infeksi pada endokard hanya disebabkan oleh bakteri, sehingga hanya disebut endokarditis bakterial. Kemudian ternyata bahwa infeksi bukan saja disebabkan oleh bakteri tetapi dapat juga disebabkan oleh mikroorganisme lain, seperti jamur, virus, dan lain-lain.3,4,5 Endokarditis tidak hanya terjadi pada endokard dan katup yang telah mengalami kerusakan lebih dahulu, akan tetapi juga pada endokard dan katup yang sehat, misalnya endokarditis yang terjadi pada penyalahgunaan narkotika intravena atau penyakit kronik. Perjalanan penyakit bisa hiperakut, akut, subakut atau kronik bergantung pada virulensi mikroorganisme dan daya tahan pasien.3 Insidensi endokarditis 6 7 kasus tiap 100.000 penduduk dan cenderung meningkat pada usia lanjut di mana banyak dilakukan operasi jantung, karena perubahan sklerotik, karsinoma, penyakit obstruksi

2

menahun, penyakit ginjal menahun, pemakaian obat-obat imunosupresif, makin kompleks dan canggihnya prosedur diagnostik dan pengobatan seperti kateterisasi jantung, hemodialisis, dialisis peritoneal dan

pemakaian infus intravena untuk waktu yang lama.3,6 Faktor pencetus endokarditis infektif adalah ekstraksi gigi atau tindakan lain pada mulut, kateterisasi saluran kemih, tindakan obstetri ginekologis, atau radang saluran pernafasan. Lima puluh persen pasien endokarditis subakut tidak diketahui faktor pencetusnya.3 Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang sebagian besar disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, kuman tersebut biasanya masuk ke dalam tubuh manusia melalui udara pernapasan ke dalam paru. Kuman tersebut kemudian dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, melalui saluran napas (bronkhus) atau menyerang langsung ke

bagian tubuh lainnya. Tuberkulosis paru merupakan bentuk yang paling sering dijumpai yaitu 80% dari semua penderita. Tuberkulosis yang menyerang jaringan paru ini merupakan satu-satunya bentuk tuberkulosis yang mudah menular.7 Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), tahun 1995 di Indonesia menunjukkan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor 3 stelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit pernapasan pada semua kelompok umur, dan nomor 1 dari golongan penyakit infeksi.7

3

Tahun 1999, WHO memperkirakan di Indonesia setiap tahun terjadi 583.000 kasus baru TB dengan kematian karena TB sekitar 140.000 orang. Secara kasar diperkirakan setiap 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru BTA positif. Penyakit TB di Indonesia sebagian besar menyerang kelompok usia produktif, kelompok ekonomi lemah dan berpendidikan rendah. Antara tahun 1979 1982 telah dilakukan survei prevalensi di 15 provinsi menunjukkan hasil prevalensi TB dengan BTA positif antara 200 400 per 100.000 penduduk.8 Upaya penanggulangan TB di Indonesia telah ditetapkan tujuan program penanggulangan TB yang meliputi tujuan jangka panjang yaitu menurunkan angka kesakitan dan kematian penyakit TB dengan cara memutuskan rantai penularan, sehingga TB tidak lagi merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Tujuan program tersebut supaya tercapai, maka ditetapkan target program adalah angka konversi pada akhir tahap intensif minimal 80%, angka kesembuhan minimal 85% dari kasus baru BTA positif, dengan pemeriksaan dahak yang benar atau angka kesalahan maksimal 5%.8 Di provinsi Kalimantan Selatan berdasarkan Dinas Kab/Kota tahun 2004 angka kesembuhan 85% dari semua penderita baru BTA positif: penemuan penderita BTA positif 61,94%, angka konversi 87%, angka kesalahan pemeriksaan dahak 6,3%.9 Berikut dilaporkan sebuah kasus seorang laki-laki, umur 20 tahun dengan diagnosis Demam tifoid dengan Subakut bakterial endokarditis dan

4

Tuberkulosis paru yang dirawat di bangsal Penyakit Dalam Pria RSUD Ulin Banjarmasin. II. LAPORAN KASUS Identitas penderita adalah Tn. S, umur 27 tahun, warga negara Indonesia, suku bangsa Banjar, agama Islam, belum kawin, pekerjaan swasta, alamat Kenanga 1 RT 01 Kelrahan Kebun Bunga , Kodya Banjar, Kalimantan Selatan. Masuk Rumah Sakit tanggal 25 Agustus 2011. No. RMK : 95 15 18. A. ANAMNESIS1.

Keluhan utama : Merasakan debaran jantung yang cepat

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Os merasaka berdebar cepat sejak 2 hari SMRS. Siang hari SMRS Os minum obat untuk mengatasi keluhanya setelah pergi ke dokter, setelah minum obat, Os mual muntah dan keluhan dirasakan memberat , kemudian Os MRS malam harinya dan masuk ICU. Setelah OS merasa tidak ada keluhan Lagi, os masuk ruangan 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan batuk dan flu sering datang sejak pasien kecil. Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit beberapa bulan yang lalu dengan keluhan serupa . Pasien tidak pernah menderita penyakit asma, hipertensi, kencing manis. Menurut pasien, pasien tidak pernah merokok dan mengkonsumsi obat-obat terlarang.

5

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien tidak menyangkal adanya penyakit keturunan dalam keluarga,Ayah pasien mempunyai hipertensi, dan Kakek dari ibu pasien mempunyai riwayat penyakit jantung .Namun tidak ada keluarga yang pernah mengidap asma, hemofili, ataupun suatu penyakit keganasan. B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Gizi Kulit : : : : Tampak sakit sedang Komposmentis Kurang (TB : 168 cm, BB : 53 kg) Kelembaban cukup, turgor kulit cepat kembali 2. Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi 3. Kepala dan leher Kepala : Bentuk mesosefali, simetris, tidak ada deformitas, rambut berwarna hitam dan tidak jarang. : : : : 110/70 mmHg 60 x/menit 35,5 oC 28 x/menit

6

-

Mata

:

Konjungtiva sedikit anemis, sklera tidak ikterik, diameter 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+, isokor, tidak ada edema palpebrae.

-

Telinga

:

Bentuk normal dan simetris, tidak ada deformitas, sekret tidak ada, serumen minimal.

-

Hidung

:

Bentuk normal dan simetris, pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak ada deformitas, epistaksis tidak ada.

-

Mulut

:

Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir agak basah, tidak sianotik, gigi tidak lengkap (missing Molar 1 superior dekstra), pembengkakan dan perdarahan gusi tidak ada, lidah tidak kotor dan tidak tremor, pharing tidak hiperemis, tonsil tidak membesar dan tidak ada membran.

-

Leher

:

Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, pembesaran getah bening sedikit teraba, kaku kuduk tidak ada, pulsasi a. carotis teraba,

7

deviasi trakhea dan pembesaran tiroid tidak ada.

4. Pemeriksaan thoraks Pemeriksaan paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : Gerakan napas simetris fremitus raba simetris sonor suara napas vesikuler

Pemeriksaan jantung Inspeksi : iktus tidak terlihat , pulsasi jantung (-), voussure cardiaque + + + (-) Palpasi : iktus teraba di ICS V linea midclavicula, pulsasi jantung (+), suara yang teraba (-), getaran / thrill (-) Perkusi Auskultasi : : pekak S1 dan S2 tunggal

5. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Palpasi : : tampak datar supel, tonus otot tidak menurun, turgor cepat kembali, tidak ada nyeri tekan, hepar lien massa tidak teraba Perkusi : timpani, tidak ada nyeri ketuk

8

Auskultasi

:

bising usus (+) meningkat

6. Pemeriksaan ekstremitas Akral hangat, tidak ada edema dan tidak ada parese, refleks fisiologis (+) normal, refleks patologis (-) 7. Pemeriksaan tulang belakang Dalam batas normal, tidak tampak skoliosis, lordosis, dan kifosis, serta tidak ada nyeri C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 25 Agustus 2011Pemeriksaan Hemoglobin Lekosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Ureum Creatinin SGOT SGPT LDH CK-MB HBsAg Hasil Referensi 13,0-18,0 4.000-10.500 3,90-5,50 150.000-450.000 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 10-45 0,4-1,4 16-40 8-45 80-285 0-24 negatif Satuan g/dL /uL juta/uL /uL Fl Pg % mg/dl mg/dl U/l U/l U/l

16,4 11.790 5,24 214.00074,7 31,3 41,9

572,1

5147 277 26 Positif

27 Agustus 2011Pemeriksaan Natrium Kalium Corida LDH CK-MB Hasil Referensi 135-146 3.4 5.4 95 - 100 80-285 0-24 Satuan Mmol/l Mmol/l Mmol/l U/l U/l

142 3.1 107266 15

9

D. DIAGNOSIS BANDING 1. SVT

E. DIAGNOSIS Supraventikular Takikardi F. TERAPI-

IVFD RL 7 tetes/menit Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr (IV) Injeksi Coptidogrel 1x1 tab Clobazam 0-0-1 Aminorol 1x1

-

G. FOLLOW UP 26 Agustus 2011 S : Berdebar-debar (+), lemah (+), mual/muntah (-/-), sakit kepala (-) O : TD = 94/61 mmHg N A : T : SVT IVFD RL 7 tetes/menit O2 2 Lpm = 185 x/menit RR = 22 x/menit T = 35,5 oC

10

Follow up siang

Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr (IV) Injeksi Coptidogrel 1x1 tab Clobazam 0-0-1 Aminorol 1x1

TD = 110/50 mmHg N = 88 x/menit Follow up malam TD = 110/50 mmHg N = 88 x/menit

RR = 24 x/menit T = 36,5 oC

RR = 24 x/menit T = 36,5 oC

26 Agustus 2011 S : Demam (+) malam hari, batuk (+), berdahak (-), sesak (+), makan/minum (+/+), nyeri perut (+), nyeri di daerah lutut (+), nyeri di ujung jari tangan (+), tidur (