SMF PSIKIATRI

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

1. Identitas PasienNama

: Ibu J Umur

: 50 tahun Jenis Kelamin

: PerempuanPendidikan

: SD Pekerjaan

: -Agama

: Islam Status Perkawinan

: Menikah Suku Bangsa

: Jawa Alamat

: Dsn.Sumber UlungTanggal Pemeriksaan

: 4 Juni 20152. AnamnesaRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan UtamaPasien berbicara sendiriAutoanamnesis (Senin, 1 Juni 2015, Poli Jiwa RSD dr.Soebandi Jember)

Pasien tampak lemas, berpakaian kurang rapi dan kurang bersih namun sesuai dengan usianya pada saat datang ke poli jiwa. Saat pasien datang ke poli pasien tampak lemas dan depresi. Saat ditanya oleh pemeriksa ada apa pasien hanya murung dan tampak lemas. Pasien agak sulit diajak komunikasi. Pasien bisa menyebutkan nama dengan benar, menjawab dengan benar ketika ditanya nama orang disebelahnya dan bisa menjawab dengan benar saat ditanya alamatnya. Pasien juga bisa menyebutkan dengan siapa saja dia tinggal dirumahnya. Pasien mengatakan bahwa ketika pasien sedang dipasar pasien sering mendengar bisikan Pulang, pulang pulang... Setelah pasien pulang pasien lalu mengalami nyeri pada kepalanya yang terasa seperti tertusuk-tusuk. Pada saat ingin ditanya lebih lanjut oleh petugas pasien tiba-tiba menangis dan mengatakan tidak mau dirawat di RS dan mengatakan bahwa tidak bisa membayar perawatan di RS. Pada saat menangis pasien susah diajak berkomunikaasi dan terus menangis sambil berkata yang tidak jelas.Heteroanamnesis (Senin, 1 Juni 2015, di Poli Jiwa RSD dr.Soebandi Jember)

Pasien sering mengeluhkan bahwa kepalanya terasa sakit seperti ditusuk-tusuk benda tajam sejak 2 bulan yang lalu. Saat nyeri kepala menyerang pasien kerap mengomel-ngomel sendri. Pasien biasanya mengomel tentang kegiatan sehari-hari dari pasien yang menurutnya belum diselesaikannya pada saat itu. Pada saat kumat pasien juga bisa mengoceh tentang hutang piutang yang dimiliki keluarga dan kekhawatiran terhadap anaknya jika si pasien meninggal dunia. Pasien mengamuk tidak tentu kapan waktunya. Menurut keterangan keluarganya, pasien pertama kali mengamuk sekitar 2 bulan yang lalu. Sebelum pasien sering mengomel seperti ini pasien mengeluhkan nyeri pada kepalanya. Sempat dibawa ke puskesmas dan sempat sembuh nyeri kepalanya. Menurut keterangan anak pasien, sebelum pasien nyeri kepala pasti selalu didahului oleh adanya bisikan-bisikan pada saat pasien sedang ada di pasar, bisikannya seperti Pulang,pulang,pulang. Setelah mendengar bisikan tersebut pasien merasakan nyeri pada kepalanya. Setelah kejadian tersebut pasien mulai terlihat berubah menurut anaknya, pasien sering terlihat murung , menyendiri dan kadang suka menangis. Menurut anaknya pada saat awal terjadi perubahan pada ibunya, anaknya mengatakan bahwa sang ibu tidak mempunyai masalah pada keluarga maupun dengan teman-teman yang ada di tempat (pasar) ibunya bekerja. Pada saat sakit kepalanya kambuh ibu sering berkata bahwa beban hidupnya amatlah sangat berat sehingga pasien berkata lebih baik mati saja daripada hidup seperti ini. Namun beberapa saat kemudian pasien mengatakan bahwa jika dia mati siapa yang akan mengurus keluarganya dan siapa yang akan membayar hutang-hutang pada keluarga mereka. Menurut anak pasien 10 tahun yang lalu ibu pasien pernah mengalami stress karena sering dihina-hina oleh mertuanya sehingga pasien harus MRS karena stress tersebut. Setelah keluar dari RS pasien sudah tidak stress seperti awal pasien masuk RS. Pasien juga menjalani hidup dengan biasa dan sampai akhirnya pasien kumat lagi pada saat 2 bulan yang lalu. Dan sudah selama 7 hari ini pasien mengalami penurunan nafsu makan dan tidak mau bekerja seperti biasanya. Pasien hanya murung didalam kamarnya. Ketika ditanya oleh anaknya ada apa pasien hanya diam dan lalu menangis sambil mengomel tentang kebiasaan pasien membeli bahan-bahan rumah tangga. Pasien juga pada saat kambuh kadang mengatakan daftar-daftar belanjaan yang ada di pasar dan menu makanan yang mungkin akan dimasak untuk ke esokan harinya. Karena anaknya sudah tidak tega melihat keadaan sang ibu yang seperti ini akhirnya sang ibu dibawa ke RS untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.Autoanamnesis (Jumat, 4 Juni 2015. Di Ruang Tulip RSD dr.Soebandi Jember)

Saat pemeriksa datang, pasien sedang duduk diatas kasur bersama anaknya. Pasien tampak murung dan saat pemeriksa menanyakan kenapa pasien murung pasien langsung menjawab pertanyaan pemeriksa, pasien murung karena sudah dirawat selama 4 hri di RS, pasien memikirkan biaya dari RS,setelah dijawab oleh pemeriksa bahwa biaya RS gratis pasien masih tidak percaya dan tetap mengomel-ngomel tentang biaya RS. Pasien mengatakan bahwa tidak mungkin biaya dari RS ini gratis. Pasien takut jika nanti pasien sudah keluar dari RS pasien ditagih untuk biaya rawat inap RS dan ditagih sampai dirumah. Pasien mengatakan tidak mempunyai biaya untuk membayar RS. Pasien minta untuk pulang saja besok karena pasien tidak bisa membayar uang rumah sakit. Ketika pemeriksa mengatakan bahwa akan diperiksa pasien awalnya tidak mau untuk dilakukan pemeriksaan sembari mengomel, lalu lama kelamaan pasien mau diperiksa namun masih saja mengomel dan mengatakan hal yang sama yaitu Saya ingin pulang saja, saya tidak memiliki biaya untuk membayar uang rumah sakit . Pasien juga masih mengeluhkan nyeri pada kepalanya dan pasien sudah tidak mendengar bisikan-bisikan seperti dahulu lagi.Heteroanamnesis (Jumat, 4 Juni 2015. Di Ruang Tulip RSD dr.Soebandi Jember)

Pasien dirawat di ruang tulip sejak tanggal 1 Juni 2015. Pasien dirawat karena pasien mengomel terus menerus dirumah dan mengalami penurunan nafsu makan juga. Menurut anaknya pasien mengomel sendiri sekitar pukul 22.00. Mengomel sembari berjalan-jalan tanpa tujuan disekitar kamar pasien. Menurut anaknya pasien mengomelkan masalah biaya rumah sakit dari malam sampai pagi. Pasien tidak tidur semaleman, pasien hanya tidur saat subuh, itu pun hanya sebentar lalu terbangun lagi dan mengomel masalah biaya rumah sakit lagi. Pasien selama di rumah sakit selalu mengatakan hal yang sama, yaitu tentang biaya rumah sakit karena pasien tidak memiliki banyak uang untuk membayar rumah sakit, walaupun sudah dijelaskan pembayaran rumah sakit dengan anaknya dan para petugas di RS. Menurut anaknya ini disebabkan karena kemarin sore pada saat ibunya berjalan di sekitar ruang tulip, ibunya mendengar salah satu keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada biaya rumah sakit yang gratis. Semenjak mendengar kata-kata itu pasien selalu menghawatirkan masalah biaya rumah sakit. Menurut anak pasien ibunya masih sering mengeluhkan nyeri kepalanya. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUNyeri kepala seperti ditusuk-tusukRIWAYAT PENGOBATANObat warung dan obat dari puskesmasRIWAYAT PENYAKIT KELUARGADisangkalRIWAYAT SOSIALPendidikan

: SD Status

: Menikah Faktor premorbid

: Tertutup, pendiamFaktor pencetus

: Permasalahan ekonomi keluargaFaktor organik

: -Faktor psikososial: -3. Status Interna Singkat1. Keadaan umum: lemah2. Kesadaran

: kompos mentis 3. Tensi

: 130/90 mmHg4. Nadi

: 72x/menit 5. Pernafasan

: 20x/menit 6. Suhu

: 36,5o CPemeriksaan Fisik 1. Kepala-leher: a/i/c/d: -/-/-/-2. Thoraxa. Cor

: S1S2 tunggal; e/g/m : -/-/- b. Pulmo

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-3. Abdomen : flat, bising usus normal, timpani, soepel 4. Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

4. Status Psikiatri

Kesan Umum: Pasien tampak kurang rapi dan kurang terawatKontak: verbal (+) lancar, relevan. Mata (-) Kesadaran: kualitatif: berubah Afek/emosi: anxietasProses/Berpikir:

Bentuk: Realistik

Arus: Koheren

Isi

: PreokupasiPersepsi: halusinasi auditori (-)Intelegensia: dbnKemauan: menurun Psikomotor: dbnTilikan: 2 ( sedikit menyadari bahwa dirinya sakit dan memerlukan bantuan namun pada saat yang sama menyangkalnya )5. Diagnosa

Aksis I: Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)Aksis II: -Aksis III: -Aksis IV: Masalah ekonomiAksis V: GAF Scale 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum lebih baik) Diagnosis Banding

F32.3 Episode depresif dengan gejala psikotik F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresi

6. Planning

Farmakoterapi Risperidone 2x2mg

Clozapine 1x25mg THD 2x1mgPsikoterapi

Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau kelompok. Tujuan dari terapi kelompok adalah supaya pasien tidak mengasingkan diri dan mampu bergaul dengan orang lain. Apabila pasien menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka akan terbentuk kebiasaan buruk bagi pasien. Selain itu, lingkungan pasien diatur sedemikian rupa sehingga pasien tidak mengalami banyak stres. Apabila memungkinkan, pasien dikembalikan pada pekerjaannya sebelum sakit dengan tetap mempertimbangkan kemampuan serta tanggung jawab pasien. Terapi keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil dan penuh emosi akan membawa risiko tinggi untuk kambuh bagi pasien. 7. Edukasi

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien serta memperhatikan kepatuhan minum obat. 2. Meminta keluarga pasien supaya mempertahankan perasaan aman dan harga diri pasien. Mencukupi kebutuhan kasih sayang, rasa masuk hitungan serta dihargai.3. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada pasien. 8. Prognosa

Dubia ad bonam, karena:1. Kepribadian sebelumnya

: buruk

2. Patogenesis progesif (+)

: baik

3. Usia tua

: baik

4. Pengobatan (mendapat pengobatan)

: baik

5. Perhatian keluarga

: baik

6. Faktor keturunan (tidak ada riwayat)

: baik

7. Sosial ekonomi (menengah)

: buruk

8. Pencetus (+)

: baik

9. Jenis kelamin (perempuan)

: buruk

7