BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINUJUNG PANDANG

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda : Muhamad Arif Amri bin Khamaruzaman

Nama Pasien : Tn. H

No. Status / No Reg : 137492

Masuk RS : 8-2-2015

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Tn. H

Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Sidrap / 25-8-1974

Status perkahwinan : Menikah Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia Suku Bangsa : Makassar

Pekerjaan/sekolah : Pedagang

Alamat/No. Telpon : BTN Dewi Kumalasari Blok AB 5 No 6 Makassar

Nama, alamat dan No. Telpon keluarga terdekat : Ny. N

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diagnose sementara : Skizofrenia Paranoid

Gejala-gejala utama : Mengamuk

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi :

- Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :

- Keluhan dan gejala

Pasien laki-laki berumur 41 tahun masuk ke RSKD untuk yang pertama kalinya diantar keluarga. Pasien mengamuk kira-kira 1 minggu yang lalu dan memberat kira-kira 3 hari yang lalu. Saat mengamuk pasien melempar barang-barang ke orang sekeliling. Pasien sering bicara sendiri dan tertawa sendiri.

Perubahan perilaku dialami kira-kira 7 tahun yang lalu. Saat itu pasien mencurigai isterinya berselingkuh. Memberat sekitar 3 tahun yang lalu saat pasien sudah kembali ke Makassar. Menurut keluarga, pasien melihat sendiri isterinya selingkuh namun tidak diakui pasien. Pasien tidak mau mandi dan memotong rambut. Pasien tidak pernah berobat sebelumnya.

Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai orang yang pendiam dan ramah. Rajin bekerja sebagai penjual baju yang sukses di Kalimantan.

- Hendaya / disfungsi

Hendaya sosial : adaHendaya pekerjaan : adaHendaya waktu sengganng : ada

- Faktor stressor psikososial

Isteri pasien selingkuh kemudian menyuruh pasien pulang kampong untuk beobat dan belakangan diketahui isterinya menikah lagi

- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya

Infeksi : adaKejang : ada – saat umur 1 bulanTrauma : tidak ada

NAPZA - Merokok : ada Alkohol : tidak ada Obat-obatan : tidak ada

C. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami kejang saat umur 1 bulan dan pernah ada infeksi namun tidak ditemukan riwayat trauma sebelumnya

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok. Riwayat pengobatan obat terlarang dan alkohol tidak ada

3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Awal perubahan perilaku pasien dialami sejak 7 tahun yang lalu. Tidak diketahui penyebab awal yang menyebabkan perubahan perilaku pada pasien

D. Riwayat kehidupan peribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir nomal, cukup bulan dan persalinan dibantu dukun

2. Riwayat Kanak-kanak Awal

Pasien pernah mengalami kejang saat umur 1 bulan namun pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak seusianya

3. Riwayat Kanak-kanak Pertengahan

Pasien tamat SD

4. Riwayat Kanak-kanak Akhir dan Remaja

Pasien tidak SMP

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat pendidikan

Tamat SD

b. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai pedagang

c. Riwayat penikahan

Pasien sudah menikah

d. Riwayat kehidupan beragama

Pasien memeluk agama Islam

e. Riwayat militer

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer

f. Riwayat pelanggaran hokum

Selama ini pasien tidak pernah telibat dengan pelanggaran hukum

E. Riwayat kehidupan keluarga :

- Anak ke-3 dari 4 bersaudara ( Perempuan, Perempuan, Laki-laki, Perempuan)

- Hubungan dengan keluarga baik, hubungan dengan isteri dan ibu kurang baik

- Sudah berpisah namun belum bercerai dengan isterinya

F. Situasi sekarang

- Pasien tinggal bersama Tante- Pasien bekerja sebagai pedagang- Pasien sudah menikah

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien sadar kalau dirinya sakit

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :1. Penampilan : seorang laki-laki menggunakan baju kaos berkerah putih

garis-garis, celana panjang coklat muda, wajah sesuai umur, perawakan gemuk, perawatan diri cukup

2. Kesadaran : berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang

4. Pembicaraan : spontan, lancer, intonasi biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan dan empati, perhatian :

1. Mood : sulit dinilai

2. Afek : tumpul

3. Empati : sulit diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf

pendidikan

2. Daya konsentrasi : tidak terganggu

3. Orientasi : Waktu – tidak terganggu

Tempat – tidak terganggu

Orang – tidak terganggu

4. Daya ingatan : Segera – tidak terganggu

Singkat – tidak terganggu

Panjang – tidak terganggu

5. Pikiran abstrak : tidak terganggu

6. Bakat kreatif : belum ditemukan

7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi : auditorik (suara yang mau mencelakai dirinya dan

suara mesin

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

E. Proses Berfikir :

1. Arus pikiran :

a. Produktivitas : cukup

b. Kontinuitas : kadang irrelevan

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikir : waham obs

F. Pengendalian Impuls : terganggu

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : terganggu

2. Uji Daya Nilai : terganggu

3. Penilaian Realitas : terganggu

H. Tilikan (insight) : Derajat 1,

I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

Status Internus : T = 130/90 mmHg

N = 80 x/menit

S = 36.5 °C

P = 22 x/menit

Kontak mata (+)

Verbal (+)

Motorik : normal

Reflek patologis : tidak ada

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berumur 41 tahun masuk pertama kali ke RSKD karena

mengamuk 1 minggu yang lalu dan memberat 3 hari yang lalu. Pasien melempar-

lempar barang ke orang. Pasien sering bicara sendiri dan tertawa sendiri.

Perubahan pertama perilaku dialami 7 tahun yang lalu saat pasien mencurigai

isterinya berselingkuh. Kecurigaan itu memberat 3 tahun yang lalu saat pasien

sudah kembali ke Makassar. Pasien kononya melihat sendiri isterinya selingkuh.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan status mental

didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu mengamuk. Terdapat hendaya

berat dalam fungsi sosial, pekerjaan dan waktu senggang sehingga dapat

disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa.

Dari alloanamnesis, didapatkan pasien mengamuk, sering bicara sendiri dan

tertawa sendiri sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.

Dari pemeriksaan status interna dan pemeriksaan diagnostic lebih lanjut tidak

ditemukan adanya kelainan yang berarti pasien mengalami Gangguan Jiwa

Psikotik Non Organik.

Aksis II : Informasi yang didapatkan belum cukup untuk mengarahkan pasien

ke salah satu ciri kepribadian

Aksis III : Tidak ditemukan kelainan organobiologik

Aksis IV : Masalah rumah tangga (menganggap dan melihat isterinya

selingkuh)

Aksis V : GAF 50-41, gejala berat

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermaksa

Psikologi : Pasien mengamuk, berbicara dan tertawa sendiri dan adanya

Halusinasi auditorik

Sosiologi : Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial,

pekerjaan dan waktu senggang sehingga pasien membutuhkan

sosioterapi

VII. PROGNOSIS : Dubia

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ-III, adapun pedoman diagnosis untuk Skizofrenia Paranoid adalah sebagai berikut:

a. Memenuhi kriteria umum Skizofreniab. Halusinasi dan / atau waham harus menonjol ;

- suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah atau halusinasi auditorik tanpa entuk verbal berbunyi pluit (whistling), mendengung (humming) atau bunyi tawa (laugh)- halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual, mungkin ada terapi yang jarang menonjol- waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (influence), atau passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas

c. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relative tidak nyata / tidak menonjol

IX. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi : Risperidone 2 mg 2 dd 1 Ventilasi : Memberikan kesempatan kapada pasien untuk

Menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega

Psikoterapi supportif : Konseling, memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya

Sosioterapi : Memberi penjelasan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta dukungan moral dan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan dan perkembangan pasien dan menilai efektivitas dari pengobatan serta memungkinkan terrjadinya efek samping dari farmakoterapi yang diberikan