LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAK

Oleh :RISA BUDI PRATIWI

10700275

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.Adr. Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr.SOEBANDI JEMBER

2014

IDENTITAS PASIEN

2

Nama : An. A

Umur : 13 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Rasultan I/175 Jember

Suku : jawa

Tanggal MRS : 13 Desember 2014

Tanggal pemeriksaan : 15 Desember 2014

No. RM : 05.71.51

ANAMNESIS• Riwayat Penyakit

• Riwayat Pribadi

•Anamnesis Sistem

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan heteroanamnesis pada hari ketiga MRS di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi Jember

3

Riwayat Penyakit

4

Keluhan Utama• Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

• Dari hasil heteroanamnesis oleh ibu pasien, pasien demam sejak 5 hari yang lalu , demam

tidak terlalu tinggi , demam naik turun dan cenderung meningkat pada malam hari dan

menurun pada pagi hari, selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, tidak batuk, tidak

pilek, dan tidak ada nyeri telan, pasien juga merasakan mual tapi tidak sampai muntah. Nyeri

pada perut bagian bawah, BAK + > 10x sehari warna kuning kecoklatan dan berbau,

banyaknya kencing kurang lebih ¼ botol aqua sekitar 70cc/BAK, selain itu paisen juga

merasakan nyeri pada saat buang air kencing, pasien pernah ngompol 1x 2hari yang lalu. BAB

(+ N) warna kuning kecoklatan, 2x sehari. Nafsu makan baik. minum baik kurang lebih 4 gelas

aqua .

Riwayat Penyakit

5

H5SMRS

pasien mengeluh demam tidak terlalu tinggi, demam naik turun dan cenderung

meningkat pada malam hari, disertai nyeri kepala, tidak ada batuk dan pliek maupun nyeri

telan, pasien juga merasakan mual namun tidak sampai muntah, serta nyeri perut bagian

bawah. Nafsu makan dan minum cukup baik, makan 2x sehari, minum kurang lebih 3 gelas

aqua. BAK + >10x dengan volume sedikit – sedikit sekitar ¼ gelas aqua, berwarna kuning

kecoklatan, dan berbau dan pasien juga mengeluhkan sakit saat kencing. BAB +N kuning

kecoklatan 2x sehari.

Riwayat Penyakit

6

H2 SMRS

pasien tetap mengeluhkan demam yang tidak terlalu tinggi dan naik

turun, dan cenderung meningkat pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan

nyeri kepala. Lalu pasien dibawa ke klinik panti siwi dan diberi obat penurun

panas dan anti nyeri, tetapi

Riwayat Penyakit

7

• Tidak adaRiwayat Penyakit Dahulu

• Tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga

• Pasien lupa nama obatnya tapi menurut pasien obat penurun panas

Riwayat Pengobatan

• Tidak adaRiwayat Alergi

8

Riwayat Penyakit

Silsilah Keluarga

9

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

34 th 30 th

10 th

34 th

13 th

Kesan : tidak ada penyakit yang diturunkan

Riwayat Pribadi

10

• Anak pertama dari ibu yang berusia 34 tahun dan tidak ada riwayat keguguran. Ibu teratur memeriksakan kehamilannya, makanan yang dikonsumsi baik, 3-4 kali sehari

Riwayat Kehamilan

• Anak lahir dari G1P0A0 secara spontan dibantu oleh bidan pada usia kehamilan 39 minggu, kepala lahir terlebih dahulu, ketuban jernih, bayi langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram dan panjang 50 cm

Riwayat Persalinan

• ASI ekslusif, bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang, perdarahan tali pusat (-), perdarahan spontan (-), dan ibu sering membawa pasien ke posyandu.

Riwayat Pasca Kelahiran

Kesan : riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan cukup baik.

Usia 0-6 bulan : ASIUsia 6-9 bulan : ASI + susu formula + buburUsia 9-12 bulan : susu formula + nasi tim Usia 12-18 bulan: susu formula + nasi tim

Kesan: riwayat makan cukup baik

Riwayat Makan dan Minum

11

Riwayat Pertumbuhan

12

Ibu pasien rutin ke posyandu, anaknya tidak pernah berada pada garis merah, selalu ada pada garis hijauBB lahir : 3,1 kgPB lahir : 50 cmBB sekarang : 28 kgTB sekarang : 132 cm

Kesan: riwayat pertumbuhan baik

Riwayat PerkembanganUsia Motorik Kasar Motorik Halus Berbahasa Sosial dan Emosi

0-3

bulan

Mengangkat kepala Mengikuti benda

dengan matanya

Sering

mengoceh

Bisa tersenyum

ketika melihat

orang

3-6

bulan

Mengangkat dada

dan mulai tengkurap

Memegang mainan

dan memainkannya

Sering menjerit

dan mengoceh

Tertawa saat

bermain

6-9

bulan

Belajar duduk dan

bisa tengkurap

berbalik sendiri

Memindahkan

mainan dari tangan

kiri ke kanan

Mengeluarkan

kata tanpa arti

Bisa diajak main

tepuk tangan

9-12

bulan

Belajar berdiri

sendiri

Memasukkan

mainan ke dalam

timba

Menirukan suara Sangat senang bila

diajak bermain

12-18

bulan

Bisa berdiri sendiri

dan berjalan hampir

lancar

Mencoret-coret

kertas

Mengucapkan 5-

10 kata

Sering berebut

mainan dengan

kakaknya

18-24

bulan

Berjalan lancar Menggambar garis di

kertas

Mulai menyusun

kata

Sering bermain

dengan kakaknya

13Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya

Riwayat Imunisasi

14

Imunisasi PPIHepatitis B : +BCG : +Polio : +DPT : +Campak : +

Imunisasi non-PPITidak ada

Kesan : riwayat imunisasi tidak baik

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

15

Sosial Ekonomi

• Ayah bekerja buruh.

• Penghasilan antara 700.000

- 1.000.000 per bulan

untuk menghidupi dua

orang anaknya.

Lingkungan

• Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakak laki-laki

yang berusia 14 tahun.

• Rumah berukuran 25x 15 m2 2 kamar tidur, 1

kamar mandi.

• Lantai rumah dari semen, atap genting, jendela dan

ventilasi 4 buah, tiap kamar ada 1 jendela.

• Tempat tidur dari kapuk, sprei jarang diganti.

• Sumber air: sumur yang letaknya 5 m dari

septitanc. Rumah dekat dengan sungai yang

berjarak sekitar 30 meter

Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

Anamnesis Sistem

16Kesan : terdapat gangguan di sistem serebrospinal dan gastrointestinal

 

• demam (+), kejang (-),kesadaran menurun.

Sistem serebrospinal

• tidak berdebar-debar

Sistem kardiovaskular

• batuk (-), pilek (-), sesak (-)

Sistem respirasi

• diare (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (-), BAB (+).

Sistem Gastrointestinal

• nyeri otot (-), atrofi otot (-), oedem (-), deformitas (-)

Sistem muskuloskeletal

• BAK (+) warna kuning keruh, nyeri (+)

Sistem urogenital

• bintik-bintik merah (-), kuning (-), turgor kulit normal.

Sistem integumentum

PEMERIKSAAN FISIK• Pemeriksaan Umum

•Pemeriksaan Khusus

•Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari ketiga MRS di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi Jember

17

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

Status Gizi BB sekarang : 28 kg

Umur : 13 tahun

BB Ideal (CDC) : 35 kg

Status Gizi: 80 % (Gizi kurang)

Tanda Vital

Tekanan darah : 90/50 mmHg

Nadi :108x/menit

regular, kuat angkat

Pernafasan :22 x/menit

Suhu aksila :39,20 C

Waktu pengisian kapiler :< 2detik

Kulit : turgor kulit normal, ptekiae

(-), purpura (-), ikterus (-)

Kelenjar Limfe : pembesaran kelenjar

getah bening (-)

Otot : atrofi otot (-), kekakuan otot

leher (-)

Tulang : deformitas (-)

Sendi : deformitas (-), tanda-tanda

peradangan (-)

18

Pemeriksaan Umum

Kesimpulan: Suhu aksila tidak normal.

19

Pemeriksaan Khusus

Kepala

• Bentuk : normocephal

• Rambut : hitam, bergelombang, sedikit tebal dan tidak mudah dicabut

• UUB : normal (sudah menutup sempurna)

• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem periorbita -/-,

refleks cahaya +/+, air mata +/+, mata cowong -/-

• Hidung : sekret -/-, darah -/-, mukosa hiperemis -/-, pernafasan cuping

hidung -/-.

• Telinga : sekret -/-, darah -/-,

• Mulut : sianosis (-), darah (-), kering (-), luka kehitaman (+)

20

Pemeriksaan Khusus

Leher

• Bentuk : simetris

• Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

• Tonsil : tidak ada pembesaran, hiperemis (-)

• Kaku kuduk : (-)Dada• Bentuk : normal

• Kesimetrisan : simetris

• Ketertinggalan gerak : (-)

• Retraksi subkostal : (-)

21

Pemeriksaan Khusus

Dada

• Jantung :• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak • Palpasi : iktus cordis tidak teraba • Perkusi : redup

• Batas kanan atas : ICS2 parasternal line kanan • Batas kanan bawah : ICS 4 parasternal line kanan • Batas kiri atas : ICS 2 parasternal line kiri • Batas kiri bawah : ICS 5 miclavicula line kiri

• Auskultasi :S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan.

22

Pemeriksaan Khusus

Kanan Kiri

Depan I: simetris, retraksi subkostal (-) I : simetris, retraksi subkostal (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor

A :Ves +; Rh - ; Wh - A :Ves + ; Rh - ; Wh -

Belakang I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor

A :Ves + ; Rh - ; Wh - A :Ves + ; Rh - ; Wh -

Dada

• Paru

23

Pemeriksaan Khusus

Atas Bawah

Akral hangat

Oedem

Sianosis

+/+

-/-

-/-

+/+

-/-

-/-

Anggota Gerak

24

Pemeriksaan PenunjangHasil laboratorium: tanggal 06 Desember 2014

Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

Hematologi Lengkap (DL)

Hemoglobin 10.7 11.5 – 15.5

Leukosit 2.1 4.5 – 13.5

Hematokrit 30.7 35 – 45

Trombosit 27 150 – 450

Widal Slide/Tabung

Salmonella Thypi O Positip 1/320 Negatip

Salmonella Thypi H Positip 1/320 Negatip

Salmonella ParaThypi A Positip 1/20 Negatip

Salmonella ParaThypi B Positip 1/320 Negatip

Dengue Blood

Dengue Blood IgM Negatip Negatip

Dengue Blood IgG Negatip Negatip

RESUME• Anamnesis

•Pemeriksaan Fisik

25

26

Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis

• Pasien perempuan berusia 10 tahun.

• Pasien datang dengan keluhan pingsan selama 5 menit.

• Sebelum pingsan, pasien demam pada pagi harinya, demam mulai H9SMRS

sampai H4MRS, namun dirasa mulai tinggi saat H6SMRS, mual (+), nyeri perut,

lidah kotor, mulut kering mulai H6SMRS, pasien sering mengigau saat tidur

H3SMRS, muntah (-), kejang(-). Pasien tidak BAB sejak H2SMRS. BAK normal.

• RPD disangkal

• Riwayat sosial ekonomi dan riwayat sanitasi lingkungan kurang baik.

27

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Fisik

• Tanda vital : • Tekanan Darah : 100/70 mmHg• Frekuensi Nadi : 100x/menit • Frekuensi Pernapasan : 26x/menit• Suhu : 37,90 C Febris

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien lemah, suhu tubuh axial pasien subfebris, namun tanda-tanda vital yang lain masih dalam batas normal.

DIAGNOSIS DAN MASALAH• Diagnosis Kerja

•Diagnosis Banding

28

29

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Kerja

• Demam thypoid

Diagnosis Banding :

• Stadium dini : influenza, gastroenteritis, bronchitis, bronkopneumonia,

• Tuberkulosis, malaria, ISK.

• Demam tifoid berat : sepsis, leukemia.

PENATALAKSANAAN• Diagnostik

•Monitoring

•Medikamentosa

•Diet

•Edukasi

30

31

Penatalaksanaan

Diagnostik

• Darah Lengkap

• Serologi (Widal, IgM dan IgG)

• Biakan Salmonella

• Foto thorax dan abdomen (curiga komplikasi)

32

Penatalaksanaan

Diagnostik

• Darah Lengkap

• Serologi (Widal, IgM dan IgG)

• Biakan Salmonella

• Foto thorax dan abdomen (curiga komplikasi)

Monitoring

• Tanda-tanda vital

33

Penatalaksanaan

Kebutuhan Cairan (50-60 cc/kgBB/hari)

• = 50-60 cc x 32 kg • = 1600-1920 cc

• Infuse Asering 1500 cc 20 tpm• Oral 100-200 cc (4-8 gelas)

Kebutuhan Kalori

• 1500 + (20x12) = 1500 +240 = 1740 kkal

Kebutuhan Protein

• 1 gr x 32 kg = 32 gr

34

PenatalaksanaanMedikamentosa

• Antibiotik

• Kloramfenikol 50-100 mg/kgBB/hari, oral atau iv dibagi dalam 4 dosis

selama 10-14 hari

• Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari, oral atau iv, selama 10 hari

• Kotrimoksazol 6 mg/kgBB/hari, oral, selama 10 hari

• Seftriakson 80 mg/kgBB/hari, iv atau im, sekali sehari selama 5 hari

• Sefiksim 10 mg/kgBB/hari, oral, dibagi dalam 2 dosis, selama 10 hari

• Kortikosteroid

• Deksametason 1-3 mg/kgBB/hari iv, dibagi 3 dosis hingga kesadaran

membaik

35

PenatalaksanaanDiet

• Makanan tidak berserat dan mudah dicerna

• Setelah demam reda, dapat segera diberikan makanan yang lebih padat dengan

kalori cukup.

Edukasi

• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan

penyakit, perawatan, dan prognosis. Dan menjelaskan pentingnya kebersihan

makanan untuk meminimalisir bertambah parahnya penyakit. Serta

mengedukasi makanan yang seharusnya diberikan kepada pasien.

PROGNOSIS•Dubia ad bonam

36

TERIMAKASIH

37