Lapsus Psikiatri1

7/17/2019 Lapsus Psikiatri1

http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-psikiatri1 1/11

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SB

Usia :58 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : IslamPendidikan : Tidak tamat SMP

Status : Menikah

Pekeraan : I!u rumah tangga

Alamat : "aerah ra#amangun

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan se$ara aut%anamnesis tanggal &' Agustus ('&5

pada puku &&.)5 *IB di p%liklinik psikiatri +S Persaha!atan.A. Keluhan Utama

Pasien datang se%rang diri ke p%liklinik psikiatri +S Persaha!atan

untuk k%ntr%l rutin karena %!at ha!is.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke p%liklinik Psikiatri +S persaha!atan untuk

k%ntr%l rutin karena %!at ha!is. Pasien mengatakan merasa $%$%k

dengan %!at yang di!erikan dari d%kter yaitu ,al%perid%l -5mg

dan presipitas -&/(mg. Pasien mengatakan dengan %!at yang

dik%nsumsi ini pasien merasa le!ih tenang0 pasien dapat tidur

nyeyak pada malam hari dan dapat !erakti1itas dengan !aik

kees%kan harinya. Pasien mengatakan dengan menk%nsumsi %!at

ini pasien sudah tidak lagi mendengar suara2suara dan men$ium

!au2 !au seperti yang dulu dirasakannya. ,anya Saat ini pasien

terkadang masih merasa $uriga dengan tetangga sekitar0 pasien

masih !er3ikir !ah#a tetangga nya ada yang tidak suka dengan

pasien. Pasien takut untuk meminum %!at terse!ut karena !er3ikir

pasien akan ketergantungan %!at !ila terus meneru minum %!at

terse!ut.

Se!elum !er%!at ke p%liklinik i#a +S Persaha!atan pasien

mengatakan sering mendengar suara2suara yang meyuruh pasien

untuk mem!unuh. Pasien mengaku tidak mengetahui sum!er

suaranya0 pasien mengatakan hanya pasien yang mendengar suara

terse!ut. Pasien uga mengeluhkan dulu sering men$ium !au #angi

1



!uanga atau uga !au !usuk namun pasien tidak tahu dimana

sum!er !au terse!ut. Pasien uga mengatakan !ah#a suami nya

uga kadang men$ium !au #angi !unga terse!ut. Pasien uga

sering merasa takut dan $uriga terhadap %rang lain. Pasien mersa

semua %rang !isa mem!a$a pikiran pasien. Pasien uga merasa

semua %rang yang le#at di depan rumah akan !er!uat ahat pada

pasien sehingga pasien selalu mengun$i pintu rumah. Pasien uga

mengatakan sering merasa mudah !%san. Pasien mengatakan sudah

mengalami keluhan ini selam (- tahun.

Pasien menyangkal melihat !ayangan2!ayangan. Pasien

mengatakan merasa ada yang men$%lek !agian !i!ir dan punggungsaat pasien tidur dan pasien mengatakn tidak tahu siapa yang

men$%lek pasien. Pasien menyangkal merasa rasa lain pada lidah

pasien. Pasien menyangkal ada %rang lain yang mengendalikn

pikiran pasien dan menyangkal ada %rang yang telah mengam!il isi

pikiran dari kepala pasien. Pasien menyangkal saat men%nt%n T40

%rang yang ada di dalam T4 mengeek atau mem!i$arakan pasien.

Pasien merupakan anak tunggal0 dan memiliki ) %rang adik

dari lain ayah dan - %rang saudara dari lain i!u. rang tua pasien

!er$erai saat pasien masih duduk kelas - SMP sehingga pasien

tidak dapat melanutkan sek%lah karena terham!at %leh !iaya. Saat

ini pasien tinggal dengan suami di rumah dinas0 dan sudah

memiliki empat %rang anak yang sudah menikah tetapi anak2anak

nya masih !elum mempunyai rumah sendiri sehingga pasien masih

harus mem!eri uang untuk anak2anak nya terse!ut.

Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang memilikikeluhan serupa dengan pasien. Pasien mengatakan sudah

mengalami keluhn seperti sekarang selama (- tahun. Se!elumnya

pasien tidak memiliki keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki

ri#ayat tekanan darah tinggi0 k%lester%l ataupun gula darah yang

tinggi. Pasien mengaku tidak memiliki ri#ayat mengk%nsumsi

!at2%!at terlarang dalam #aktu lama dan tidak pernah meminum

alk%h%l.

2



Pasien saat ini !ekera se!agai i!u rumah tangga dan suami

pasien adalah pega#ai negeri. 6eadaan ek%n%mi pasien $ukup.

Pasien uga masih dapat mem!erikan uang untuk anak2anaknya.

Biaya peng%!atan pasien menggunakan asuransi BPJS.

Menurut %rang tua pasien0 pasien dilahirkan se$ara n%rmal.

Tidak ditemukan adanya kelainan selama kehamilan maupun

pr%ses persalinan. Tum!uh kem!ang pasien n%rmal hanya saa

#aktu ke$il pasien pernah menderita sakit kulit dan pendidikan

pasien uga n%rmal. Pasien menempuh pendidikan hanya sampai

kelas - SMP. Pasien mengatakan saat itu tidak melanutkan

sek%lahnya karena masalah !iaya."ua minggu terakhir perasaan pasien !iasa2!iasa saa.

Tidak merasa sedih dan gelisah. Pasien saat ini sehari2hari masih

dapat mengurus dirinya sendiri seperti makan0 mandi dan men$u$i

piring ataupun !au. Pasien mengatakan masih puasa r%madh%n

!ulan lalu dan mengikuti pengaian di lingkungan rumah.

Pada ui nilai pasien diminta untuk mena#a! suatu

permasalahan. "i!erikan pertanyaan7 !ila terdapat anak ke$il yang

ingin menye!rang di alan raya se%rang diri0 apa yang akan

dilakukan %leh pasien7 pasien mena#a! 9akan mem!antu anak

terse!ut untuk menye!rang alan. ,al ini menunukan ui nilai

pasien !aik. 6emudian di!erikan pertanyaan mengenai

pengurangan sederhana &''2 pasien dapat mena#a! pertanyaan

dengan !enar. Pasien dapat mena#a! #aktu saat dilakukan

#a#an$ara yaitu pada siang hari. Pasien uga dapat mena#a!

tempat dilakukannya #a#an$ara yaitu p%li psikiatri +SUPPersaha!atan. Pasien dapaat mena#a! saat itu kegiatan yang

sedang dilakukan adalah kegiatan #a#an$ara atau tanya a#a!

d%kter ke pasien. ,al ini menunukan !ah#a %tak pasien masih

!er3ungsi dengan !aik.

Pasien menyangkal ketika !er$ermin !ayangan yang

terdapat pada $ermin !er!eda denga dirinya atau elihat s%s%k lain

selain dirinya. Pasien dapat mengingat dengan !aik masa2masa

sek%lahnya dahulu. Pasien mengatakan dahulu mempunyai !anyak

3



teman. Pasien uga dapat mengingat kendaraan apa yang sudah

digunakan paasien untuk pergi ke rumah sakit yaitu kendaraan

umum. Pasien uga masih mengingt 5 k%ta yang di se!utkan %leh

d%kter dan diulang segera %leh pasien.

Tiga keinginan pasien saat ini adalah pasien ingin sem!uh0

pasien ingin keluarganya !ahagia terus0 pasien uga ingin anak dan

$u$u nya sukses. Pasien masih mampu melakukan kegiatan sehari2

hari tanpa !antuan %rang lain. Pasien mengatakan merasa $%$%k

denan peng%!atan yang di!erikan se!elumnya yaitu ,al%perid%l -

5mg dan Presipitan -&/(mg. 6eluhan2keluhan yang dirasakan

pasien !erkurang !ila mengk%nsumsi %!at terse!ut dan pasienmenadi le!ih tenang dan dapat !erakti1itas dengan !aik. Namun

ika pasien tidak mengk%nsumsi %!at pasien menagatakan merasa

melayang seperti ada gempa !umi0 pasien menadi tidak !isa tidur

dan tidak !isa !erakti1itas.

. Riwayat gangguan Sekarang

!. +i#ayat gangguan em%si%nal atau mental

Pasien !elum pernah mengalami keluhan seperti ini ataupun

gangguan psikiatri lainnya.

(. +i#ayat ;angguan Psik%s%matik

Tidak terdapat ri#ayat mengalami penyakit yang

!erkepanangan dan tidak kunung sem!uh.

-. +i#ayat Penggunaan <at Psik%akti3/Alk%h%l

Pasien tidak memiliki ri#ayat penggunaan NAP<A0 alk%h%l.

). +i#ayat ;angguan Neur%l%gi

Tidak terdapat ri#ayat $idera kepala0 keang atau tum%r.

D. Riwayat Kehi"u#an Pri$a"i

&. +i#ayat pranatal

Menurut keterangan yang didapat dari i!u pasien0 pasien

dilahirkan se$ara n%rmal dan tidak terdapat kelainan.

(. Masa 6anak2kanak dan remaa

Pasien tum!uh kem!ang sesuai usianya dan mempunyai

!anyak teman. Tidak ada gangguan dalam pertum!uhan dan

perkem!angan dan dapat !erinteraksi dan !es%sisalisasi denga

teman.

-. +i#ayat Sek%lah

Pasien tidak tamat SMP. Pasien mengatakan tidak melanutkan

sek%lah karena masalah !iaya.

4



). +i#ayat Pekeraan

Saat ini pasien se!agai i!u rumah tangga. "ahulu pasien

!ekera se!agai !uruh pa!rik.

5. +i#ayat Agama

Pasien !eragama islam. "an !ulan lalu masih menalan kan

puasa r%madh%n.

=. Akti1itas s%sial

Akti1itas sehari2hari pasien !erada dirumah. 6adang pasien

mengikuti pengaian. Pasien uga !isa !ers%sisalisasi denga

tetangga sekitar rumah hanya terkadang sering merasa !%san.

E. Riwayat Keluarga

,u!ungan pasien dengan saudara0 suami dan emapat anak dan

$u$unya !aik dan harm%nis.%. Situa&i &'&ial &ekarang

Pasien tinggal !ersamam suami di rumah dinas. 6e!utuhan

ek%n%mi dipenuhi %leh suami. Pasien masih dapat !ers%sialisasi

dengan lingkungan sekitar dan keluarganya

G. Per&e#&i (tangga#an) #a&ien tentang "irinya "an kehi"u#annya

2pasien ingin sem!uh

2pasien ingin !ahahagia terus

2pasien ingin anak dan $u$unya sukses

III. STATUS *ENTA+

A. ">S6+IPSI UMUM

&. Penampilan

Pasien perempuan usia 58 tahun0 tampak sesuai usia0

!erpakaian rapi0 ramah0 ekspresi tenang0 pera#atan diri !aik

(. 6esadaran

2 6esadaran umum: ?%mp%s mentis

2 6esadaran Psikiatri : terganggu karena pasien memiliki

halusinasi dan #aham.

-. Perilaku dan akti1itas psik%m%t%r

2 ?ara !eralan: !aik

2 Akti1itas psikiatri : pasien k%%perati30 tenang0 ada gerakan

trem%r dan dapat mena#a! pertanyaan dengan !aik.

). Pem!i$araan

2 6uantitas : Baik0 pasien dapat mena#a! pertayaan dari

d%kter

2 6ualitas : Bi$ara sp%ntan0 1%lume n%rmal0 artikulasi elas0

pem!i$araan agak sulit dimengerti

5



5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien k%%perati3

B. 6>A"AAN A@>6TI@

&. A3ek m%%d : pasien merasa !iasa saa

(. >kspresiA3ekti3 : Cuas-. 6eserasian : M%d dan a3ekti3 sesuai

). >mpati : Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

?. @UN;SI INT>C>6TUAC/6;NITI@

&. Tara3 pendidikan0 pengetahuan umum dan ke$erdasan

(.

2 Tara3 Pendidkan

Pasien menempuh pendidikan hanya sampa kelas - SMP.

Pasien tidak melanutkan sek%lahnya karena masalah !iaya.

2 Pengetahuan Umum

Baik0 dapat mena#a! pertanyaan nama presiden Ind%nesiasaat ini dan dapay mena#a! pengurangan &''2.

-. "aya k%nsentrasi

Baik0 pasien dapat mengikuti #a#an$ara dengan !aik hingga

selesai

). rientasi

2 *aktu : Baik0 pasien mengetahui #aktu saat !er%nat siang

hari

2 Tempat :Baik0 pasien mengethui dia sedang !erada di

p%liklinik psikiatri +SP2 rang : !aik0 pasien mengetahui pemeriksa adalah d%kter

2 Situasi : Baik0 pasien mengetahui !ah#a dia sedang !er%!at

5. "aya ingat

2 "aya ingt angka panang

Baik0 pasien masih ingat dimana S"0 SM

2 "aya ingat angka pendek

Pasien masih mengingat kendaran untuk sampai ke rumah

sakit

2 "aya ingat segera

Baik0 pasien dapat mengulang 5 k%ta yang dise!utkan2 Aki!at hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien

=. Pikiran a!strak

Pasien dapat menelaskan dengan !enar arti dari pri!ahasa air

susu di!alas dengan air tu!a

. Bakat kreati3

Tidak dapat dinilai

8. 6emampuan men%l%ng diri sendiri

Baik0 karena pasien dapat mengerakan segala sesuatunya

sendiri dan mampu mengurus dirinya.

6



". ;AN;;UAN P>+S>PSI

&. ,alusinasi dan ilusi

2halusinasi :terdapat halusinasi audit%rik 2ilusi : tidak ada

(. "epers%nalisasi dan derealisasi

2 depers%nalisasi :tidak ada

2 derealisasi :tidak ada

>. P+S>S PI6I+

&. Arus Pikir

2pr%dukti3itas : Baik0 pasien dapat mena#a! sp%ntan

2k%ntinuitas :k%heren

2hendaya:tidak terdapat hendaya !ahasa

(. Isi pikiran

2pre%kupasi : tidak ada

2gangguan pikiran

Terdapat #aham : terdapat #aham kear

>. P>N;>N"ACIAN IMPUCS

Pengendalian impuls saat #a#an$ara !aik

@. "ADA NICAI&. N%rma s%sial : pasien !ers%sialisasi dengan lingkungan sekitar

!aik

(. Ui daya nilai : Baik0 karena ketka di!eri suatu permasalahan

dapat mena#a! dengan !aik

-. Penilaian realistis :terdapat gangguan dalam menilai realita0

karena pasien memiliki halusinasi audit%rik serta #aham kear

;. P>+S>PSI PASI>N T>NTAN; "I+I "AN 6>,I"UPANNDA

Pasien ini menderita keluhan selama (- tahun. Pasien sudah

!er%!at dan merasa le!ih tenag ketka mengk%nsumsi %!at. Pasien

7



mengaku rain untuk k%ntr%l dan mengk%nsumsi %!at. Pasien

mengatakan $%$%k dengan peng%!atan yang di!erikan. Pasien

se%rang i!u dar ) anaknya0 pasien tinggal !ersama suami. Anak

pasien saat ini sudah menikah dan sudah hidup terpisah. Pekeraan

pasien saat ini se!agai i!u rumah tangga. Bila tidak k%nsumsi %!at

pasien mengeluh seperti gempa !umi dan merasa melayang0 tidak

!isa tidur. S%sialisasi engan lingkungan !aik hanay sa kadang

merasa $epat !%san. 6e!utuhan ek%n%mi $ukup.

,. TICI6AN/INSI;,T

Tilikan deraat =0 pasien memahami !etulpenyakit yang di

deritanya

I. TA+A@ "APAT "IP>+?ADAPemeriksa memper%leh kesan se$ara menyeluruh !ah#a a#a!an

paien dapat diper$aya.

I,. PE*ERIKSAAN %ISIK

A. Statu& Generali&

&. 6eadaan umum : !aik

(. 6esadaran : ?M

-. TT4

T": &('/8'mm,g

N: 88/menit

++:('/ menit

T: a3e!ris

). Bentuk !adan : n%rmal

5. Sistem kardi%1askular :n%rmal

=. Sistem muskul%skeletal :n%rmal

. Sistem ur%genital :n%rmal

8. ;angguan khusus : tidak ada kelaianan

B. Statu& Neur'l'gi&"alam !atas n%rmal

,. IK-TISAR PENE*UAN BER*AKNA

&. Pasien perempuan0 58 tahun datang untuk k%ntr%l dan %!at sudah

ha!is.

(. "ari status mentalis0 pasien mempunyai ri#ayat halusinasi

aud%it%rik serta #aham kear.

-. ;eala ini sudah !erlangsung (- tahun

8



). Pasien merasa $%$%k dengan peng%!atan yang di!erikan

5. @ungsi k%gniti3 pasien masih !aik0 pengendalian impuls !aik0 tidak

ada ri#ayat trauma kepala0 %r%entasi #aktu0 tempat0 %rang0 situasi

!aik.=. "i keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

. Pasien tidak mengk%nsumsi NAP<A dan alk%h%l

8. Pasien lahir se$ara n%ma

E. Pasien menempuh pendidikan sampai kelas - SMP. Berhenti

sek%lah karena masalah !iaya

&'. 6eadaaan umum !aik

&&. Pasien merupakan anak tunggal dari ayah dan i!u sudah !er$erai

&(. Pasien adalah i!u rumah tangga

&-. Pada pasien didapatkan geala minimal.

,I. %R*U+ASI DIAGNSTIK &. "iagn%sis aksis I

2tidak terdapat kelaianan 3isik yang menye!a!kan dis3ungsi %tak0

sehingga pasien $ukan men"erita gangguan mental

'rganik(%./)

0dari anamnesis tidak didapatkan ri#ayat penggunaan Fat

psik%akti30 maka pasien !ukan menderita gangguan mental dan

perilaku aki!at Fat psik%akti3 atau alk%h%l @.&.

2pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita0

yang ditandai halusinasi aud%t%rik dan #aham kear sehingga

#a&ien men"erita gangguan #&ik'tik (%.1)

0gangguan !erupa halusinasi dan #aham ini sudah !erlangsung

seak tahun &EE(0 sehingga pasien adalah #en"erita &ki2'3renia

(%.1/)

2pada pasien ini terdapat halusinasi audi%t%rik dan taktil uga

terdapat #aham kear dan sudah !erlangsung (- tahun maka pasien

dikatakan menderita gangguan Ski2'3renia Paran'i"(%.1/./)

0 saat ini suara2suara dirasakan mulai !erkurang karena pasien rainmengk%nsumsi %!at. leh karena itu0 pasien didiagn%sis menderita

gangguan &ki2'3renia #aran'i" "alam remi&i (%1/.14)

(. diagn%sis Aksi II

Tum!uh kem!ang n%rmal0 se!elum sakit0 pasien dapat !erinteraksi dan

!ers%silaisasi dengan %rng lain pada pasien tidak terdapat ganggang kepri!adian

dan tidak terdapat retardasi mental. Ak&i II ti"ak a"a "iagn'&i&

9



-.diagn%sis aksis III

Pada pemeriksaan 3isik dalam !atas n%rmal. Ak&i& III ti"ak a"a "iagn'&i&

).diagn%sis aksis I4

Pasien mengalami keluhan seperti ini selama (- tahun. ,u!ungan pasien dengan

keluarga !aik. 6e!utuhan ek%n%mi $ukup. Pasien tinggal di rumah dinas. Biaya

peng%!atan dengan BPJS. Ak&i& I, ti"ak a"a "iagn'&i&

5.diagn%sis aksis 4

Pada pasien geala minimal0 !er3ungsi !aik tidak le!ih dari masalah harian !iasa.

Maka pada aksis 4 didapatkan ;A@ s$ale E'28&

,II. E,A+UASI *U+TIAKSIA+

Aksis I : skiF%3renia paran%id dalam remisi

Aksis II :tidak ada diagn%sis

Aksis III :tidak ada diagn%sis

Aksis I4 :tidak ada diagn%sis

Aksis 4 :;A@ s$ale E'28&

,III. PRGNSIS

Ad 1itam : du!ia ad !%nam

Ad 3un$ti%nam : du!ia ad !%namAd sanati%nam : du!ia ad !%nam

5I. TERAPI

P&ik'3armaka

,al%perid%l - 5 mg

Triheyphenydyl - ( mg

Presipitas - G mg

P&ik'tera#i

Pada pasien:

&. >dukasi tentang penyakit pasien

(. Bila ada suara2suara minta pasien untuk mengalihkan dengan !erFikir atau

minta untuk ditemani

10



-. Minum %!at se$ara teratur

DA%TAR PUSTAKA

Maslim0 +usdi. "r. Sp.6J. Buku Aar Psikiatri. @6UI. Jakarta (''-

Maslim0 +usdi. "r. Sp.6J. Buku Saku "iagn%sis ;angguan Ji#a. @6UI. Jakarta

(''&

Maslim0 +usdi. "r. Sp.6J. penggunaan klinis !at psik%tr%pik. Jakarta (''

11

Lapsus Psikiatri1

Documents

Transcript of Lapsus Psikiatri1