LAPORAN KASUS

Oleh:Inomy Claudia Katherine

Pembimbing:dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNEJ

20131

IDENTITAS PASIENNama : Ny. SUmur : 68 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Kebon Sadeng 3/2

Jenggawah, Jember Agama : IslamStatus : MenikahPendidikan : -Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal pemeriksaan : 19 November 2013,

17 Desember 2013 dan 21 Desember 2013

2

ANAMNESISAutoanamnesis dan heteroanamnesis

dilakukan pada tanggal 19 November 2013 dan 17 Desember 2013 (kontrol) di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember dan tanggal 21 Desember 2013 di rumah pasien di Jenggawah, Jember (home visite).

3

KELUHAN UTAMAAutoanamnesis : Pasien mengeluh tidak bisa tidur.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Selasa, 19 November 2013Autoanamnesis

Pasien datang ke Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi, diantar oleh anak pasien dalam keadaan sadar, berpakaian rapi, hygiene baik dan terlihat sesuai umurnya. Pasien datang untuk berobat karena mengeluh tidak bisa tidur. Pasien saat disapa menjawab sapaan pemeriksa dan berjabat tangan dengan wamah. Pasien saat ditanya nama, pasien menjawab “Saya ibu S”. saat ditanya ke sini dengan siapa, pasien menjawab “Dengan anak saya”. Pasien mengeluhkan saat tidur malam pasien sering terbangun berkali-kali, pasien terbangun kira-kira 3-4 kali.

4

Saat terbangun pasien melakukan aktivitas misalnya menonton TV, jalan-jalan di dalam rumah kemudian pasien tertidur kembali karena mengantuk. Saat diajak bicara atau ditanya mengenai aktivitas sehari-hari, pasien dapat menjawab dengan lancar tetapi pasien selalu menambahkan cerita tentang masa lalu pasien (dari kecil hingga sekarang). Pasien sering menceritakan masa lalu pasien yang menyenangkan dengan ekspresi ceria. Saat ditanya apakah pasien memiliki masalah yang dipikirkan, pasien menjawab bahwa pasien memikirkan anak pertama pasien yang terkena penyakit paru-paru.

5

Heteroanamnesis (anak pasien)

Saat terbangun pasien melakukan aktivitas misalnya menonton TV, jalan-jalan di dalam rumah kemudian pasien tertidur kembali karena mengantuk. Saat diajak bicara atau ditanya mengenai aktivitas sehari-hari, pasien dapat menjawab dengan lancar tetapi pasien selalu menambahkan cerita tentang masa lalu pasien (dari kecil hingga sekarang). Pasien sering menceritakan masa lalu pasien yang menyenangkan dengan ekspresi ceria. Saat ditanya apakah pasien memiliki masalah yang dipikirkan, pasien menjawab bahwa pasien memikirkan anak pertama pasien yang terkena penyakit paru-paru.

6

Selasa, 17 Desember 2013 (Kontrol)Autoanamnesis

Kemarin malam pasien tidak bisa tidur. Hari-hari sebelumnya pasien sering terbangun berkali-kali saat tidur malam. Pasien tidak bisa tidur karena melihat menantu pasien padahal menantu pasien tidak ada. Pasien tidak mendengar suara-suara aneh atau mengganggu. Pasien merasa cemas karena menantu pasien berperilaku jelek.

7

Sabtu, 21 Desember 2013 (Home Visite)Autoanamnesis

Ketika pemeriksa datang ke rumah pasien, pasien sedang keluar untuk mengantarkan tukang pijat yang terganggu penglihatannya ke rumahnya. Kemudian setelah pasien sampai rumah, anak bungsu pasien memanggil pasien untuk menyapa pemeriksa karena pasien masuk ke kamar dan mengira pemeriksa bukan tamu untuk pasien (pasien pulang lewat pintu belakang). Pasien menyambut pemeriksa dengan senyum hangat, ekspresi ceria, dan menjabat tangan pemeriksa. Penampilan pasien rapi, higiene baik, dan terlihat sesuai usia.

8

Pasien menceritakan bahwa kondisinya saat ini tetap dan saat tidur malam pasien sering terbangun berkali-kali tetapi pasien sering mengantuk setelah minum obat. Saat terbangun, pasien mengingat perkataan ayah pasien untuk duduk di luar dan melihat bintang sehingga pasien selalu melakukan hal yang sama apabila tidak bisa tidur. Pasien juga sejak lama memiliki kebiasaan untuk tidur sambil duduk karena pasien lebih nyaman dengan posisi tersebut. Pasien ketika paginya tidak merasa mengantuk dan melakukan aktivitas seperti memasak, menyapu, dan membersihkan rumah. Pasien juga bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dan mengikuti kegiatan mengaji.

9

Pasien menceritakan suami pasien meninggal sejak 3 tahun yang lalu dan menurut pasien, pasien sudah tidak sedih dan sudah ikhlas mengenai kematian suaminya. Pasien dahulu membantu suami pasien dalam bertani, keluarga pasien berkecukupan dan memiliki lahan sendiri untuk bertani. Pasien memiliki 9 orang anak tetapi 1 anak pasien sudah meninggal saat kecil. Anak pasien yang tinggal di rumah pasien ada 3 orang, 2 orang lagi tinggal di sekitar rumah pasien bersama keluarga masing-masing, dan sisanya tinggal di luar kota. Pasien sebenarnya kangen untuk bertemu dengan anak-anak dan cucu-cucu pasien. Pasien sempat bersendau gurau karena anak pasien yang kerja di Kalimantan kembali ke Jember hanya karena sakit dan untuk berobat.

10

Lalu pasien menceritakan menantu pasien yang tinggal di sekitar rumah pasien tidak dapat mengurus anak pasien dengan baik dan mereka sering tidak harmonis karena menantu pasien tidak mengijinkan cucu pasien main di rumah pasien atau menantu pasien marah saat mengetahui cucu pasien main di rumahnya. Padahal pasien sering melihat cucu pasien bermain di rumah tetangga sehingga membuat hati pasien sedih. Awalnya pasien dan menantunya serumah tetapi mereka pisah rumah sejak 1,5 tahun yang lalu. Pasien ketika menceritakan menantu pasien ekspresi pasien berubah menjadi sedih.

11

Selain menantu tersebut, pasien juga sempat kesal dengan anaknya yang tinggal di sekitar rumahnya yang lain karena telah berbohong pada pasien. Pasien telah menjual emas pasien untuk dijadikan modal usaha anaknya tetapi anak tersebut malah menggunakan uang tersebut dan dibelikan motor. Semua rumah anak pasien yang tinggal disekitarnya merupakan pemberian dari pasien.Pasien tiba-tiba menceritakan mengenai masa kecilnya bahwa dahulu ayahnya mengajarkan pasien mengenai keagamaan dan keihklasan sehingga pasien ikhlas menerima perbuatan menantunya. Saat menceritakan mengenai masa lalunya ekspresi pasien berubah menjadi ceria. Pasien sempat menyanyikan sholawatan dengan suara lantang saat bercerita.

12

Pasien menceritakan bahwa 3 bulan yang lalu pasien sempat mengalami kejadian yang membuat pasien sedih. Pasien mengadakan acara syukuran dan membuat makanan berkat. Saat hendak merebus mie, pasien kaget karena air rebusannya keluar dan pasien lebih kaget lagi saat melihat dibawah dandang yang dibuat untuk merebus makanan tersebut berbentuk lubang-lubang yang menyerupai wajah manusia. Pasien segera ke dapur dan menunjukkan dandang tersebut kepada pemeriksa dengan menjelaskan detail lubang-lubang tersebut (mata, hidung, mulut, telinga). Pasien yang mengetahui adanya lubang tersebut menjadi sedih dan sempat mengunci diri dan menangis di kamar selama 3 hari dan menurut pasien, anak pasien tidak ada yang mengetahui bahwa pasien menangis selama 3 hari di kamar.

13

Selama pemeriksa mendengarkan, pasien berulang-ulang bercerita mengenai anaknya yang tidak diurus oleh menantunya dan terkadang berpindah cerita dengan cepat dengan ekspresi yang berubah-ubah sesuai cerita pasien. Pasien juga tidak mendengar atau tidak melihat sesuatu yang membuat pasien sedih atau cemas.

14

Heteroanamnesis (anak pasien)

Anak pasien merupakan pekerja di Kalimantan dan baru kembali 1 bulan yang lalu untuk berobat karena sakit. Terdapat 3 anak pasien yang tinggal di rumah (yang bercerita kepada pemeriksa, anak bungsu dan anak sulung pasien yang juga sakit). Menurut anak pasien, ibunya semalam terbangun berkali-kali dan ibunya sangat curiga mengenai obat yang diberikan karena setelah diberikan obat ibunya menjadi mengantuk. Anak pasien mengatakan, apabila ibunya terbangun ibunya sering ke teras rumah dan bernyanyi sholawatan sehingga mengganggu tidur keluarga di rumah. Anak pasien juga sempat berpikiran untuk mengirim ibunya ke pondokan tetapi ibu pasien sangat curiga apabila diajak keluar dari rumah.

15

Menurut anak pasien, ibunya memiliki sifat curigaan misalnya ibunya pernah bercerita bahwa ibunya dijelek-jelekan oleh tetangga. Anaknya bercerita bahwa hubungan ibunya dengan menantunya tidak harmonis karena ibunya merasa perlakuan menantunya yang dari Banyuwangi tidak baik terhadapnya dan tidak dapat mengurus anaknya dengan baik. Tetapi secara keseluruhan anaknya mengganggap ibunya sangat baik dalam mengurus rumah tangga anaknya misalnya ibunya karena terbangun sudah memasak dan makanan sudah siap sebelum jam 6 walaupun terkadang terkesan berlebihan.

16

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah mengalami

keadaan yang sama sebelumnya.

17

RIWAYAT PENGOBATANPasien belum pernah mendapatkan

pengobatan sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dengan gejala yang sama dengan pasien.

RIWAYAT SOSIALFaktor Premorbid : Pasien merupakan orang yang

aktif, ceria, emosinya stabil dan mudah bergaul

Faktor Pendidikan : -Faktor Keturunan : -Faktor Organik : - Faktor Pencetus : Masalah keluarga

(dengan menantu pasien), masalah saat pembuatan makanan syukuran

Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan menantu pasien tidak harmonis dan lingkungan sekitar pasien cukup

18

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNAKesadaran : Compos MentisTanda Vital : TD : 140/90 N : 84x/menit T : 36,80C RR : 16x/menitKepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-Thorax : Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen : Flat, BU Normal, Timpani, SoepelEkstremitas : Akral hangat pada

keempat eks Oedema (-) pada keempat eks

19

STATUS PSIKIATRIKesan : Berpakaian rapi, hygiene baik, sesuai umurKontak : Mata (+), Verbal (+) lancar, relevanKesadaran : Kualitatif : Berubah

Kuantitatif : GCS 4-5-6Afek/Emosi : Anxietas, labilProses Berpikir : Bentuk : non-realistik

Arus : asosiasi longgar, perseverasiIsi : preokupasi (+),

delusional perception. thought echo

Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (+)

Kemauan : dbnPsikomotor : dbnIntelegensi : dbn

20

DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I : F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci

(Undifferentiated) Axis II : -Axis III : -Axis IV : Masalah psikososial dengan

menantu pasien, masalah saat pembuatan makanan syukuran

Axis V : GAF Scale 60-51Gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang

21

TERAPIPSIKOTERAPI

◦ Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien.

◦ Memberikan advis kepada pasien untuk lebih terbuka dan berbagi apabila menghadapi suatu masalah.

◦ Memberikan motivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien dan memberikan suasana nyaman dalam lingkungan keluarga dan lingkungan sekitarnya.

◦ Memberikan motivasi untuk minum obat secara teratur dan rutin untuk kontrol.

22

PROGNOSISDUBIA AD BONAMKepribadian premorbid (Ceria, aktif) : BaikOnset (Usia dewasa) : BaikKecepatan dalam pemberian terapi (Lambat) : BurukFaktor pencetus (Diketahui) : BaikFaktor keturunan (Tidak ada) : BaikPerhatian keluarga (Cukup) : BaikEkonomi (Cukup) : Baik

23

FARMAKOTERAPIRisperidone2 x 1 mg (tab)Merlopam 2 x 0,5 mg (tab)

24