Laporan KasusIlmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:Bernadetta Christy Putri Dewanty

NIM. 082011101009 

Dosen Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A

dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD dr. SOEBANDI JEMBER

2012

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS IBU PASIEN

• Nama Ibu : Ny. N• Umur : 23 Tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Krajan RT 2/4

Arjasa• Suku : Jawa• Agama : Islam• Pendidikan : SD• Pekerjaan : Buruh Tani

ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 13 Oktober 2012 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama diare cair dan demamRiwayat Penyakit Sekarang9 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) : Menurut ibu pasien, pasien mengalami diare. Ibu pasien menjelaskan bahwa diare yang diderita pasien konsistensi cair tetapi masih ada ampasnya, tidak ada lendir tidak ada darah. Ibu pasien mengeluhkan bahwa pasien BAB dengan frekuensi ±3-4 kali dalam sehari. Ibu pasien juga menjelaskan bahwa pasien juga demam. Demam dirasakan sumer dan dikatakan muncul bersamaan saat diare tersebut. Pasien tidak batuk dan pilek sebelumnya. Pasien tidak mual dan muntah. Perut tidak sakit. BAK pasien normal berwarna kuning jernih, tidak nyeri saat BAK, dan saat BAK tidak pernah mengejan. Tidak keluar cairan dari telinga. Nafsu makan pasien menurun. (3 x sehari tetapi tidak dihabiskan)

5 hari SMRS : menurut ibunya, pasien masih diare dan masih demam. Pasien kembali diare dengan konsistensi cair berwarna kuning, masih terdapat ampas, tidak ditemukan lendir dan darah dengan frekuensi ±2-3x dalam sehari. Demam yang dikeluhkan tidak terlalu tinggi pada pagi dan siang hari tetapi pada sore dan malam hari demam meningkat. Keluhan tidak disertai mual, muntah, batuk dan pilek tidak ada nyeri perut. BAK normal berwarna kuning jernih, tidak nyeri saat BAK, dan saat BAK tidak pernah mengejan. Tidak keluar cairan dari telinga. Nafsu makan pasien menurun dan berat badan tidak ada peningkatan. Setiap harinya pasien terlihat lemas dan rewel.

• 2 hari SMRS : pasien masih diare dan demam. Diare dengan konsistensi encer, ampas (+),lendir (-), darah (-). Frekuensi BAB 2-3 x dalam sehari. Demam dirasakan meningkat saat sore dan malam hari dan menurun saat pagi. Nafsu makan pasien menurun. Ibu pasien menuturkan pasien sempat muntah 1 kali. Ibu pasien juga mengeluhkan lidah pasien terdapat bercak keputihan dan pasien sering rewel. Ibu pasien membawa ke PKM terdekat dan mendapatkan obat 2 macam.

•  • 1 hari SMRS : pasien masih diare dan demam serta

muntah bila makan dan minum. Pasien tidak batuk dan tidak pilek. Pasien tidak mengeluh nyeri perut. Diare konsistensi encer, ampas (+), lendir(+), darah(-), frekuensi 2-3 x sehari.

MRS :

Pasien dalam keadaan masih diare dan demam. Dalam sehari frekuensi BAB 2-3 kali. BAB konsistensi encer, ampas (+), lendir (+), darah (-). Pasien tidak batuk dan tidak pilek. Perut tidak terasa sakit. Lidah masih tampak keputihan. Buang air kecil warna kuning kejernihan. Nafsu makan menurun sejak 9 hari SMRS

Riwayat penyakit dahulu

Diare pada waktu pasien berusia 18 bulan

Kesan : ada riwayat penyakit diare yang mendukung terjadinya penyakit saat ini.

Riwayat penyakit keluarga

•Diare : disangkal

•Riwayat alergi : pasien alergi makan udang dan telurKesan : ada faktor risiko yang mendukung terjadinya penyakit saat ini

Riwayat pengobatan • Pasien mendapat pengobatan yaitu :

a. oralit 3x1 bungkus dari PKM

b. cotrimoxasol 3 x ½ cth

SILSILAH KELUARGA68 thn 60 thn 48 THN 52 THN

40 THN 23 THN 31 THN 40 THN

36 BLN

meniggal karena stroke

meninggal karena sakit stroke

Perempuan

Laki-laki

v

Riwayat kehamilan

Pasien merupakan anak ketiga dari ibu yang berusia 23 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Selama kehamilan (37 minggu) tiap bulan ibu memeriksakan kehamilannya ke posyandu.Tekanan darah ibu normal, kedua kaki tidak bengkak. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, lauk pauk dan kadang-kadang ditambah buah, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan meningkat). Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan selama hamil. Ibu mendapat vitamin penambah darah tiap kali memeriksakan diri ke posyandu serta imunisasi TT pada saat hamil 2 bulan. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai berikut :demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning.

• Riwayat persalinan

Pasien lahir dari ibu G1P0A0 dengan kehamilan aterm dilahirkan spontan oleh bidan, lahir langsung menangis, cairan ketuban tidak diketahui, dengan berat badan pasien waktu lahir 3600 gram panjang badan 48 cm kondisi ibu dan bayi dinyatakan baik.

• Riwayat Pasca Lahir

Tali pusat dirawat oleh bidan. Keesokan harinya pasien diijinkan pulang dan tidak ada kelainan yang ditemukan pada bayi.

Kesan : kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca kelahiran baik.

• Riwayat pemberian makan• Pasien lahir langsung menetek. Pasien diberi ASI eksklusif

sehari sebanyak 6-7 kali pada saat pasien mulai menangis. ASI ekslusif diberikan sampai usia 4 bulan.

• Usia 4-6 bulan pasien mulai mengkonsumsi ASI dan bubur sun. Bubur sun diberikan 3 kali sehari, setiap porsi 1 sendok sayur.

• Sejak usia 7 bulan pasien mengkonsumsi nasi dengan lauk sayur/tahu/tempe/kerupuk/kadang ayam tiga kali sehari, setiap porsi kurang lebih 5 sendok.

• Porsi makan saat ini (sebelum masuk rumah sakit) kurang lebih 10 sendok (ujung entong nasi).

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

•Motorik Kasar

• Mengangkat kepala : 3 bulan

• Tengkurap : 4 bulan

• Merangkak dan duduk : 8 bulan

• Berdiri : 10 bulan

•Berjalan tidak jatuh : 12 bulan

•Berlari : 24 bulan-skrg

• Motorik Halus

•Tertawa : 4 bulan

• Memegang benda : 4 bulan

•Mencoret-coret : 16 bulan

•Menggambar : 18 bulan-skrg

• Bahasa

• Bicara tidak jelas (mengoceh) : 4 bulan

• Menirukan kata-kata : 12 bulan

• Berbicara jelas : 2 tahun

• Berbicara lancar :2,5 tahun-skrg

 

• Sosial dan kemandirian

• Melambaikan tangan : 10 bulan

• Mengenal orang : 4 bulan

• Bermain : 7 bulan

• Berani BAK/ BAB sendiri : 24 bulan-skrg

• Berpakaian sendiri : 36 bulan-skrg

 

Kesan :

riwayat perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

• Riwayat Imunisasi• BCG (+) : pada usia 1 bulan• Hepatitis B (+) : 3 kali pada usia 0 , 1 dan 6 bulan• campak (+) : 1 kali pada usia 9 bulan• polio(+) : 4 kali pada usia 0,2,4,6, bulan• DPT (+) : 3 kali pada usia 2,3,4 bulan

Kesan : imunisasi sesuai dengan PPI

• Sosial Ekonomi dan Lingkungan• Sosio Ekonomi

Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai buru tani dengan penghasilan yang tidak tetap. Setiap hari ayahnya bekerja dari jam 6 pagi sampai 4 sore.

• Lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tua, paman dan kakek pasien 20m2x 5m2x 4m2, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m2x4m2. Memiliki 4 buah jendela, dinding sebagian tembok dan sebagian dari bambu, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Di rumah terdapat kamar mandi, sedangkan untuk BAB di sungai. Alat makan digunakan secara bergantian satu sama lain dan mencuci tidak dengan air mengalir. Di rumah menggunakan bahan bakar kayu dan tungku. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik. Keluarga tidak memiliki hewan peliharaan. Keluarga tidak menggunakan karpet di rumah. Bantal dan kasur jarang dijemur.

• Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik 

ANAMNESIS SISTEMSistem serebrospinal demam, tidak kejang, tidak nyeri kepala,

tidak ada penurunan kesadaran.

Sistem kardiovaskular tidak berdebar-debar

Sistem respiratory sesak napas (-), batuk(-), pilek (-), tidak ada pernafasan cuping hidung, dan tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada ketertinggalan gerak

Sistem gastrointestinal mulut basah, tidak mual, tidak muntah, lidah tampak keputihan, BAB (+) 3-4 kali sehari tidak ada lendir dan darah, nafsu makan menurun.

Sistem urogenital BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir

Sistem integumentum turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning.

Sistem muskuloskeletal tidak odema,tidak atrofi, tidak ada deformitas

Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan demam, lidah kotor, diare, nafsu makan menurun

pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan Umum• Keadaan Umum : lemah• Kesadaran : compos mentis• Vital Sign :• Frekuensi Jantung :138 x/menit• Frekuensi Paru :42 x/menit• Suhu Axilla :37,6oC• CRT :≤ 2 detik• Status gizi berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat

badan menurut umur, anak usia 36 bulan adalah :• BB sekarang : 8,8 kg• BB Ideal : (2n+8) = 14 kg• Status gizi : BBS/BBI = 62% (kurang)• Simpulan : Status gizi secara antropometrik kurang

• Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul,

ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis

(-), ikterik (-).• Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah

bening• Otot :Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri

tekan.• Tulang :Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda

radang.• Sendi :Tidak ada deformitas dan tidak terdapat

tanda- tanda peradangan.

• Pemeriksaan Khusus• Kepala• Bentuk : normocephal (bulat dan simetris), ubun-ubun besar

tidak cowong• Ukuran : normocephal (normal)• Rambut: rambut hitam, lurus, tipis, dan tidak mudah dicabut.• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus,

tidak ada oedema palpebra, mata tidak cowong, sekresi air mata baik, perdarahan subkkonjungtiva tidak ada, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm.

• Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung.

• Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan, • Mulut : tidak sianosis, mukosa basah dan tidak pucat dan

tidak hiperemis. • Kesan: kepala dalam batas normal

• Leher• Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran• Tiroid : tidak membesar• Deviasi trakea : tidak ada• Kaku kuduk : tidak ada• Kesan : leher dalam batas normal

• Dada • Bentuk simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan tidak ada retraksi.• a. Jantung:• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak• Palpasi : ictus cordis tidak teraba• Perkusi :• batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan• batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan• batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri• batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri• Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler,

ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-)

• Kesan : konfigurasi dan suara jantung normal.

Paru-paruKanan Kiri

Dep

an

Inspeksi = simetris, retraksi intercostal (-),

subcostal (-).

Inspeksi = simetris, retraksi intercostal (-),

subcostal (-).

  Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus

normal, ketinggalan gerak tidak ada.

Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus

normal, ketinggalan gerak tidak ada.

  Perkusi = sonor Perkusi = sonor

  Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (-),

Wheezing (-)

Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (-),

Wheezing (-)

Bel

aka

ng

Inspeksi = simetris, retraksi intercostal (-),

subcostal (-)

Inspeksi = simetris, retraksi intercostal (-),

subcostal (-)

  Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus

normal, ketinggalan gerak tidak ada.

Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil

fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada.

  Perkusi = sonor. Perkusi = sonor.

  Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (-),

Wheezing (-).

Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki (-),

Wheezing (-).

• Perut• Inspeksi : flat• Auskultasi : bising usus (+) normal• Perkusi : timpani• Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, tidak ada nyeri tekan di

semua regio.• Kesan : perut dalam batas normal•  • Anus dan Kelamin• Anus : dalam batas normal• Kelamin : jenis kelamin perempuan, labia mayor menutupi labia minor dan

klitoris• Kesan : anus dan kelamin dalam batas normal, cukup bulan•  

Anggota Gerak• Atas :akral hangat +/+, odema -/- • Bawah : akral hangat +/+, odema -/- • Kesan : keempat anggota gerak tidak odema dan akralnya hangat.

pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

JENIS PERIKSA NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,4 11,4-15,1 gr/dl

LED 37/74 0-25 mm/jam

Lekosit 3,9 4,3-11,3x109/L

Hitung Jenis 5/-/-/50/45/5 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5Eos/Bas/Stab/Seg/Limf/Mono

Hematokrit 32,2 40-47 %

Trombosit 189 150-450 x109/L

SEROLOGI/IMUNOLOGI

Salmonella Typhi O Positif 1/80 Negatif

Salmonella Typhi H Positif 1/320 Negatif

Paratyphi A Positif 1/80 Negatif

Paratyphi B Positif 1/160 Negatif

MIKROBIOLOGI

FESES

Warna Kecoklatan

Konsistensi Cair

Darah Negatif Negatif

Lendir Positif Negatif

Eritrosit 0-2 0-2

Leukosit 2-5 0-2

amuba Negatif Negatif

Telur cacing Negatif Negatif

Sisa makanan Positif

bakteri positif

resume

1. Anamnesis2. Pemeriksaan klinis3. Pemeriksaan penunjang

RESUME

• Anamnesis

• Pasien perempuan usia 36 bulan

• Pasien demam dan diare

• BAB pasien 3-4 x sehari dengan konsistensi cair, tidak ada ampas, tidak ada lendir dan darah, serta berwarna kuning kecoklatan

• Pasien rewel dan lemah serta nafsu makan menurun..

• BAK pasien normal warna kuning jernih, tidak mengejan saat BAK

• Tidak terdapat keluarga pasien pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien

• Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca lahir baik, persalinan spontan dan tidak terdapat masalah selama persalinan.

• Riwayat pertumbuhan baik

• Riwayat imunisasi baik

• Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

• Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : lemah, compos mentis• Status gizi kurang• Tanda vital : dalam batas normal• Pada pemeriksaan kulit dalam batas normal

• Pemeriksaan Penunjang• cek DL• cek widal• cek FL

diagnosis

penatalaksanaan

1. Terapi suportif

2. Terapi medikamentosa

3. Diit

4. Edukasi

• Terapi suportif• Cairan :

• Dan Kebutuhan cairan harian :

8,8 x 100 = 880 cc/hari• Jenis cairan : PD4 = 100 cc/KgBB/hr

Jumlah tetes per menit = 12 tpm makro• Nutrisi :

• Kebutuhan kalori :

8,8 kg (100 kkal/kgBB/hari) 880 kkal/hari• Kebutuhan Protein :

8,8 kg (2 gram/KgBB/hari) 17,6 gram/hr

Terapi medikamentosa• Ampicillin 3x 200 mg• Zinc 1x1 cth• Prebiotik 2x 1 sach

Diet• Makanan tidak berserat dan mudah dicerna• Setelah demam reda diberikan makanan yang lebih padat

dengan kalori yang cukup

Edukasi• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak :

penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi.

• Menjaga kebersihan pribadi anak serta lingkungan sekitar.

PROGNOSis

Dubia ad bonam