Referensi Demam Dengue LAPSUS

LAPORAN KASUS

DEMAM DENGUE

Disusun oleh:

Galuh Dharanindya Ica Manohara

112011101087

Dokter Pembimbing:

dr. Sugeng Budi Rahardjo, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM

RSD.dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

BAB 1. PENDAHULUAN

Demam dengue dan demam berdarah dengue (dengue haemorrhagic

fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan

manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai

leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diathesis hemoragik. Pada

DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi

(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom

renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang

ditandai oleh renjatan atau syok.

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vector nyamuk genus Aedes

(terutama A.aegypti dan A.albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya

berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi

nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan

tempat penampungan air lainnya).

Demam dengue banyak ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis. Data

dari seluruh dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam jumlah

penderita demam dengue setiap tahunnya. Sementara itu, terhitung sejak 1968

sampai dengan tahun 2009, World Health Organization (WHO) mencatat Negara

Indonesia sebagai Negara dengan kasus demam dengue tertinggi di Asia

Tenggara.

LAPORAN KASUS

BAB 2. LAPORAN KASUS

2.1 MRS 02 MARET 2015

A. IDENTITAS

Nama : Ny.ATS

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Jalan PB Sudirman 1/31 Patrang, Jember

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal MRS : 5 Juli 2015

Tanggal pemeriksaan : 6 Juli 2015

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : lemas, pusing

Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien

mengeluh demam naik turun sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan

badan terasa lemas dan sakit semua, pusing (+), nyeri perut (-), BAB (+)

konsistensi normal 1 kali sehari berwarna kuning kecoklatan dan BAK (+)

tidak ada nyeri saat BAK. Sebelumnya, pada hari ke-3 demam pasien

memeriksakan diri ke dokter dan mendapat obat sehingga pasien merasa

lebih baik, namun pada hari ke-5 pasien mengeluh demam lagi dengan

suhu tubuh naik turun disertai mual-mual namun tidak muntah. Kemudian

pasien cek lab dan mendapatkan trombosit yang menurun sehingga pasien

datang ke RSD Dr. Soebandi Jember

Riwayat Penyakit Dahulu : HT(-), DM(-), Asma(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :HT(-), DM(-), Asma(-)

Riwayat Pengobatan : Atibiotik

Anamnesis Sistem (Review of System)

LAPORAN KASUS

Sistem Serebrospinal : Penurunan kesadaran (-), Demam (+),

Kejang (-), Nyeri kepala (+).

Sistem Kardiovaskuler : Palpitasi (-), Hipertensi (-), Nyeri dada (-).

Sistem Pernafasan : Epistaksis (-), Dyspneau (-), Batuk(-), Pilek

(-), Pernafasan cuping hidung (-), Retraksi dinding dada (-), dan tidak

ada ketertinggalan gerak.

Sistem Gastrointestinal : Nafsu makan menurun, Mual (+) Muntah

(-) BAB normal tidak terdapat darah ataupun lendir.

Sistem Urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, serta berwarna

kuning jernih.

Sistem Muskuloskeletal : Nyeri otot (+), Tidak artrofi, tidak ada

deformitas.

Sistem Integumentum : Bengkak (-), Ikterik (-), Ptechiae (-),

Purpura(-), Ekimosis (-).

Kesan: Pasien demam, nyeri otot, pusing, mual, dan tidak terdapat

gangguan di sistem kardiovaskuler, pernapasan, urogenital, dan

integumentum.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat

Pernafasan : 20 x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu : 36,8o C

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 52 Kg

IMT : 21,64 (kesan status gizi cukup)

Kepala dan leher

LAPORAN KASUS

o Kepala:

anemia(-) pada konjungtiva okular dextra dan sinistra

ikterik (-) pada sklera konjungtiva dextra dan sinistra

cyanosis (-) pada mukosa

o Leher:

dyspneu (-)

pembesaran nodul limfe (-)

pembesaran tiroid (-)

peningkatan JVP (-)

kaku kuduk (-)

deviasi trakea (-)

Thorax :

o Cor:

Inspeksi : ictus cordis tidaktampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : redup di ICS III parasternal dextra sampai ICS IV

midclavicula sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, teratur, suara tambahan (-)

o Pulmo:

Inspeksi : simetris, retraksi- /-

Palpasi : fremitus N/N

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen:

Inspeksi : dinding perut cembung

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : soepel, elastisitas kulit normal

Extremitas :

Extremitas Atas Extremitas Bawah

LAPORAN KASUS

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Akral Hangat (+) (+) (+) (+)

Oedem (-) (-) (-) (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Normal Satuan

HEMATOLOGI LENGKAP (DL)Hemoglobin 13,6 12,0-16,0 gr/dLLaju Endap Darah 45/70 0-25 mm/jam Leukosit 3,0 4,5-11 109/LHitung Jenis 3/-/-/9/63/15 Eo/bas/stab/seg/

lim/mono0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Hematokrit 39,4 36-46 %Trombosit 61 150-450 109/LGULA DARAH Glukosa Sewaktu 130 stik <200 mg/dL SEROLOGI- IMUNOLOGI Dengue Blood Dengue Blood IgM Negatip Negatip Dengue Blood IgG Positip Negatip

E. ASSESMENT

Demam Dengue

F. PLANNING

Terapi :

Inf. futrolit 14 tpm

Inj. Ranitidin 2x 1

Inj. Cebactam 2x1

Inj. Metilprednisolone 2x 125 mg

LAPORAN KASUS

P/o Psidii 3x1

P/o Sucralfat 3x CI

Monitoring:

o Vital Sign

o Gejala klinis

Edukasi:

o Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan yang perlu dilakukan

dan tindakan medis kepada pasien serta keluarga.

o Menjelaskan kemungkinan komplikasi dan prognosis kepada

pasien dan keluarga

o Menjelaskan tentang faktor risiko yang perlu dihindari nantinya

2.2 Follow Up

A. Pemeriksaan Fisik

5 Juli 2015 6 Juli 2015 7 Juli 2015 8 Juli 2015

S Demam hari ke-5

Lemas, pusing Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

O KU: lemah Kes: compos mentisTD: 120/80 mmHgN: 90x/mnt RR: 20/mnt Tax: 37,2 oC K/L:a/i/c/d:-/-/-/-Thorax: c/p: dbN Abd: cembung, BU (+) N, timpani, soepel

Ext: Akral hangat di keempat akral, tak ada oedem

KU: lemahKes: compos mentisTD: 100/70 mmHgN: 84x/mnt RR: 20/mnt Tax: 36,8 oC K/L:a/i/c/d:-/-/-/-Thorax: c/p: dbN Abd: cembung, BU (+) N, timpani, soepel


KU: cukup Kes: compos mentisTD: 120/70 mmHgN: 88x/mnt RR: 20/mnt Tax: 36,4 oC K/L:a/i/c/d:-/-/-/-Thorax: c/p: dbN Abd: cembung, BU (+) N, timpani, soepel


KU: cukup Kes: compos mentisTD: 120/70 mmHgN: 88x/mnt RR: 20/mnt Tax: 36,6 oC K/L:a/i/c/d:-/-/-/-Thorax: c/p: dbN Abd: cembung, BU (+) N, timpani, soepel


A Obs Febris H5+ trombositopenia+ susp. Demam dengue

Obs Febris H6+ trombositopenia+ susp. Demam dengue

Demam Dengue Demam Dengue

P Inf. Asering 30 tpmInj. Omeprazol 2x1

Inf. futrolit 14 tpm Inj. Ranitidin 2x 1



LAPORAN KASUS

Inj. Trolit 3x1 Inj. Cebactam 2x1 Inj. Metilprednisolone 2x 125 mg P/o Psidii 3x1P/o Sucralfat 3x CI

Inj. Cebactam 2x1 Inj. Metilprednisolone 2x 125 mg P/o Psidii 3x1P/o Sucralfat 3x CI

Inj. Cebactam 2x1 Inj. Metilprednisolone 2x 125 mg P/o Psidii 3x1P/o Sucralfat 3x CI

B. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Satuan

5 Juli 2015 6 Juli 2015 7 Juli 2015

HEMATOLOGI

LENGKAP (DL)

Hemoglobin 13,6 12,6 13,6 12,0-16,0 gr/dL

Laju Endap Darah 45/70 Sampel tidak

cukup untuk

diperiksa

0-25 mm/

jam

Leukosit 3,0 3,1 5,8 4,5-11 109/L

Hitung Jenis 3/-/-/

9/63/15

-/-/-/65/32/3 Eo/bas/stab/seg/lim/

mono

0-4/0-1/3-5/54-62/25-

33/2-6

Hematokrit 39,4 36,6 39,1 36-46 %

Trombosit 61 54 64 150-450 109/L

GULA DARAH

Glukosa Sewaktu 130 stik <200 mg/dL

SEROLOGI-

IMUNOLOGI

Dengue Blood

Dengue Blood IgM Negatip Negatip

Dengue Blood IgG Positip Negatip

BAB 3. PEMBAHASAN

LAPORAN KASUS

1. Definisi

Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD)

atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan

oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi

klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam,

limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik (Suhendro, 2006). Pada

DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi

(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom

renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang

ditandai oleh renjatan/syok.

2. Epidemiologi

Pada tahun 2005, virus dengue dan nyamuk aedes aegypti telah menyebar

di daerah tropis dimana terdapat 2.5 miliar orang berisiko terkena penyakit ini di

daerah endemik (Gubler, 2002).

Secara umum, demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian

lebih besar dibanding dengan infeksi arbovirus yang lainnya pada manusia. Setiap

tahun diperkirakan terdapat 50-100 juta kejadian infeksi dengue yang mana

ratusan ribu kasus demam berdarah dengue terjadi, tergantung dari aktifitas

epidemiknya (WHO, 2000).

Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun 2010 di Indonesia tercatat 14.875

orang terkena DBD dengan kematian 167 penderita. Daerah yang perlu

diwaspadai adalah DKI Jakarta, Bali,dan NTB.

3. Faktor Risiko

Infeksi virus dengue pada manusia menyebabkan gejala dengan spektrum

luas, berkisar dari demam biasa sampai penyakit perdarahan yang serius. Pada

area endemik, infeksi dengue memiliki gejala klinis yang tidak spesifik, terutama

pada anak-anak. Gejala yang tampak hanya seperti infeksi virus pada umumnya.

LAPORAN KASUS

Faktor risiko yang penting dan berpengaruh terhadap proporsi pasien yang

mengalami gejala yang berat selama transmisi endemik di antaranya strain dan

serotipe virus yang menginfeksi, status imunitas dari setiap individu, usia

penderita, faktor genetik dari pasien (WHO, 1997; Gubler, 1998).

4. Etiologi

Demam dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk

dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan

diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul

4x106 (Suhendro, 2006). Virus ini termasuk genus flavivirus dari family

Flaviviridae. Ada 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe

DEN-3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus-kasus parah.

Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur

hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga

seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak

4 kali seumur hidupnya.

Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes

aegypti. Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari.

Faktor risiko penting pada DHF adalah serotipe virus, dan faktor penderita seperti

umur, status imunitas, dan predisposisi genetis. Vektor utama penyakit DBD

adalah nyamuk Aedes aegypti (diderah perkotaan) dan Aedes albopictus (didaerah

pedesaan). Ciri-ciri nyamuk Aedes aegypti adalah :

Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih

Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi,

WC, tempayan, drum, dan barang-barang yang menampung air seperti

kaleng, pot tanaman, tempat minum burung, dan lain – lain.

Jarak terbang ± 100 meter

Nyamuk betina bersifat ‘ multiple biters’ (mengigit beberapa orang karena

sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat)

Tahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi

LAPORAN KASUS

5. Patogenesis

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih

diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa

mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue

dan sindrom renjatan dengue (Suhendro, 2006).

Virus dengue (Aedes aegypti), setelah memasuki tubuh akan melekat pada

monosit dan masuk ke dalam monosit. Kemudian terbentuk mekanisme aferen

(penempelan beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor Fc). Monosit yang

mengandung virus menyebar ke hati, limpa, usus, sumsum tulang, dan terjadi

viremia (mekanisme eferen). Pada saat yang bersamaan sel monosit yang telah

terinfeksi akan mengadakan interaksi dengan berbagai system humoral, seperti

system komplemen, yang akan mengeluarkan substansi inflamasi, pengeluaran

sitokin, dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan

mengaktifasi faktor koagulasi. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor.

Selain itu masuknya virus dengue akan membangkitakn respons imun

melalui system pertahanan alamiah (innate immune system), pada system ini

komplemen memegang peran utama. Aktifitas komplemen tersebut dapat memalui

monnosa-binding protein, maupun melaui antibody. Komponen berperan sebagai

opsonin yang meningkatkan fagositosis, dekstruksi dan lisis virus dengue.

Untuk menghambat laju intervensi virus dengue, interferon α dan interferon

β berusaha mencegah replikasi virus dengue di intraselular. Pada sisi lain limfosit

B, sel plasma akan merespons melalui pembentukan antibodi. Limfosit T

mengalami ekpresi oleh indikator berbagai molekul yang berperan sebagai

regulator dan efektor.

Limfosit T yang teraktivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan

yang disebut ligan CD40, yang kemudian mengikat CD40 pada limfosit B,

makrofag, sel dendritik, sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut. CD40L

merupakan mediator penting terhadap berbagai fungsi efektor sel T helper,

termasuk menstimulasi sel B memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk

menghancurkan virus dengue.

LAPORAN KASUS

Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis

kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag.

Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper

dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon

gamma akn mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator radang

seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamin yang

menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadi kebocoran plasma.

Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi kompleks virus-antibodi yang

dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.

6. Spektrum Klinis infeksi dengue

Gambar 1. Skema kriteria diagnosis infeksi dengue menurut WHO 2011

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue

dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi

menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue (DD)

sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri dari demam

berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue syndrome atau isolated

organopathy. Perembesan plasma sebagai akibat plasma leakage merupakan tanda

patognomonik DBD, sedangkan kelainan organ lain serta manifestasi yang tidak

LAPORAN KASUS

lazim dikelompokkan ke dalam expanded dengue syndrome atau isolated

organopathy. Secara klinis, DD dapat disertai dengan perdarahan atau tidak;

sedangkan DBD dapat disertai syok atau tidak (Gambar 1).

Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan infeksi

dengue, yaitu

1. Fase demam: viremia menyebabkan demam tinggi

2. Fase kritis / perembesan plasma: onset mendadak adanya perembesan plasma

dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites

3. Fase recovery / penyembuhan / convalescence: perembesan plasma mendadak

berhenti disertai reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma.

Gambar 2. Perjalanan penyakit infeksi dengue

Gambaran klinis

a. Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus)

LAPORAN KASUS

Pada undifferentiated fever, demam sederhana yang tidak dapat dibedakan

dengan penyebab virus lain. Demam disertai kemerahan berupa makulopapular,

timbul saat demam reda. Gejala dari saluran pernapasan dan saluran cerna sering

dijumpai.

b. Demam Dengue (DD)

Anamnesis: demam mendadak tinggi, disertai nyeri kepala, nyeri otot &

sendi/tulang, nyeri retro-orbital, photophobia, nyeri pada punggung, facial

flushed, lesu, tidak mau makan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan

depresi umum.

Pemeriksaan fisik:

Demam: 39-40K C, berakhir 5-7 hari

Pada hari sakit ke 1-3 tampak flushing pada muka(muka kemerahan),

leher, dan dada

Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeoliform

Mendekati akhir dari fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian

dorsal, lengan atas, dan tangan.

Convalescent rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat pada

kulit yang normal, disertai rasa gatal

Manifestasi perdarahan:

- Uji bending positif dan/atau petekie

- Mimisan hebat, menstruasi yang lebih banyak, perdarahan

saluran cerna(jarang terjadi, dapat terjadi pada DD dengan

trombositopenia)

c. Demam berdarah dengue

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis, dan

masa penyembuhan (convalescent recovery) (Lampiran 1).

Fase Demam

Anamnesis

Demam tinggi 2-7 hari, dapat mencapai 40K C serta terjadi kejang demam.

Dijumpai facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri

LAPORAN KASUS

tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan,

dan nyeri perut.

Pemeriksaan fisik

Manifestasi perdarahan

Uji bending positif (≥10 petekie/inch) merupakan manifestasi

perdarahan yang paling banyak pada fase demam awal

Mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk jalur vena

Petekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak.

Epistaksis, perdarahan gusi

Perdarahan saluran cerna

Hematuria (jarang)

Menorrhagia

Hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae kanan dan kelainan

fungsi hati (transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD.

Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal,

perembesan plasma (khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal),

hipovolemia, dan syok, karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler.

Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga

pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam.

Fase Kritis

Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada

masa transisi dari saat demam ke bebas demam (disebut fase time of fever

defervescence) ditandai dengan,

Peningkatan hematokrit 10%-20% di atas nilai dasar

Tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada

dinding kandung empedu. Foto dada (dengan posisi right lateral decubitus

= RLD) dan ultrasonografi dapat mendeteksi perembesan plasma tersebut.

Terjadi penurunan kadar albumin >0.5g/dL dari nilai dasar / <3.5 g% yang

merupakan bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma

LAPORAN KASUS

Tanda-tanda syok: anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran,

sianosis, nafas cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba. Hipotensi,

tekanan nadi ≤20 mmHg, dengan peningkatan tekanan diastolik. Akral

dingin, capillary refill time memanjang (>3 detik). Diuresis menurun (<

1ml/kg berat badan/jam), sampai anuria.

Komplikasi berupa asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan

elektrolit, kegagalan multipel organ, dan perdarahan hebat apabila syok

tidak dapat segera diatasi.

Fase Penyembuhan (convalescence, recovery)

Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu

makan kembali merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti.

Gejala umum dapat ditemukan sinus bradikardia/ aritmia dan karakteristik

confluent petechial rash seperti pada DD.

d. Expanded dengue syndrome

Manifestasi berat yang tidak umum terjadi meliputi organ seperti hati, ginjal,

otak,dan jantung. Kelainan organ tersebut berkaitan dengan infeksi penyerta,

komorbiditas, atau komplikasi dari syok yang berkepanjangan.

7. Langkah Diagnostik

Diagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan criteria klinis dan laboratorium

(WHO,2011)

Kriteria klinis :

Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-

menerus selama 2-7 hari

Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena

Pembesaran hati

LAPORAN KASUS

Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (≤20

mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien

tampak gelisah.

Kriteria laboratorium:

Trombositopenia (≤100.000/mikroliter)

Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit ≥20% dari nilai

dasar / menurut standar umur dan jenis kelamin

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan:

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan

hemokonsentrasi/ peningkatan hematokrit ≥20%.

Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma

Dijumpai tanda perembesan plasma

o Efusi pleura(foto thoraks/ultrasonografi)

o Hipoalbuminemia

Perhatian

Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang jelas,

mendukung diagnosis DSS

Nilai LED yang rendah (<10 mm/jam) saat syok membedakan DSS dari

syok sepsis

Tabel 1. Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011

DD/DBD Derajat Tanda dan Gejala Lab

DD Demam disertai minimal 2

gejala

Nyeri kepala

Nyeri retro-orbital

Nyeri otot

Nyeri sendi/tulang

Ruam kulit

makulopapular

Leukopenia

(jumlah

leukosit ≤

4000 sel/mm3

)

Trombositope

nia (jumlah

trombosit <

LAPORAN KASUS

Manifestasi

perdarahan

Tidak ada tanda

perembesan plasma

100.000

sel/mm3 )

Peningkatan

hematokrit

(5%-10%)

Tidak ada

bukti

perembesan

plasma

DBD I Demam dan manifestasi

perdarahan (ui bending

positif) dan tanda

perembesan plasma

Trombositopeni

a (<100.000

sel/mm3 ),

peningkatan

hematokrit

≥20%)

II Seperti derajat I ditambah

dengan perdarahan spontan

Trombositopeni

a (<100.000

sel/mm3 ),

peningkatan

hematokrit

≥20%)

III Seperti derajat I dan II

ditambah kegagalan

sirkulasi (nadi lemah,

tekanan nadi ≤20 mmHg,

hipotensi, gelisah, diuresis

menurun)

Trombositopeni

a (<100.000

sel/mm3 ),

peningkatan

hematokrit

≥20%)

IV Syok hebat dengan tekanan

darah dan nadi yang tidak

terdeteksi

Trombositopeni

a (<100.000

sel/mm3 ),

peningkatan

LAPORAN KASUS

hematokrit

≥20%)

Diagnosis infeksi dengue:

Gejala klinis + trombositopenia+hemokonsentrasi, dikonfirmasi dengan

deteksi antigen virus dengue (NS-1) atau dan uji serologi anti dengue positif

(IgM anti dengue atau IgM/IgG anti dengue positif)

.

Table. Perbandingan Teori Demam DEngue Dengan Yang Ditemukan Pada

Pasien

Textbook Kondisi Pasien

Demam

Mual muntah

Nyeri kepala

Nyeri retroorbital

Nyeri otot

Ruam kulit

Manifestasi perdarahan

Leukopeni

Trombositopeni

Peningkatan Hct (5%-10%)

Tidak ada perembesan plasma

(+)

(+)

(+)

(-)

(+)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(-)

8. Komplikasi

Demam Dengue

Perdarahan dapat terjadi pada pasien dengan ulkus peptik, trombositopenia hebat,

dan trauma.

Demam Berdarah Dengue

Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.

LAPORAN KASUS

Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal

ginjal akut.

Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading

pemberian cairan pada masa perembesan plasma

Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik &

perdarahan hebat (DIC, kegagalan organ multipel)

Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok

berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai

9. Diagnosis banding

Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam

dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Maka

untuk membedakan dengan campak, rubela, demam chikungunya,

leptospirosis, malaria, demam tifoid, perlu ditanyakan gejala penyerta

lainnya yang terjadi bersama demam. Pemeriksaan laboratorium

diperlukan sesuai indikasi.

Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik (ITP), leukemia,

atau anemia aplastik, dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium

darah tepi lengkap disertai pemeriksaan pungsi sumsum tulang apabila

diperlukan.

Penyakit infeksi lain seperti sepsis, atau meningitis, perlu difikirkan

apabila anak mengalami demam disertai syok.

10. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

1. Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis,

hematokrit, dan trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1 setelah

demam dan akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke-5-6.

LAPORAN KASUS

Deteksi antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis awal menentukan

adanya infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan penyakit DD/DBD.

2. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue

o Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit,

mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/

menghilang pada akhir minggu keempat sakit.

o Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari

sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan

pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit

ke-2.

o Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari

infeksi sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi

primer namun apabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi

sekunder.

Tabel . Interpretasi uji serologi IgM dan IgG pada infeksi dengue

Diagnosis Obat anti dengue Keterangan

IgM IgG

Infeksi primer Positif Negatif

Infeksi sekunder Positif Positif

Infeksi lampau Negative Positif

Bukan dengue Negatif Negatif Apabila klinis

mengarah ke

infeksi dengue,

pada fase

penyembuhan IgM

dan IgG diulang

11. Tanda kegawatan

Tanda kegawatan dapat terjadi pada setiap fase pada perjalanan penyakit infeksi

dengue, seperti berikut.

LAPORAN KASUS

Tidak ada perbaikan klinis/perburukan saat sebelum atau selama masa transisi ke fase bebas demam / sejalan dengan proses penyakit

Muntah yg menetap, tidak mau minum

Nyeri perut hebat

Letargi dan/atau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak

Perdarahan: epistaksis, buang air besar hitam, hematemesis, menstruasi yang hebat, warna urin gelap (hemoglobinuria)/hematuria

Giddiness (pusing/perasaan ingin terjatuh)

Pucat, tangan - kaki dingin dan lembab

Diuresis kurang/tidak ada dalam 4-6 jam

12. Tata Laksana

Prinsip umum terapi cairan pada DBD

Kristaloid isotonik harus digunakan selama masa kritis. Cairan koloid digunakan pada pasien dengan perembesan plasma hebat,

dan tidak ada respon pada minimal volume cairan kristaloid yang diberikan.

Volume cairan rumatan + dehidrasi 5% harus diberikan untuk menjaga volume dan cairan intravaskular yang adekuat.

Pada pasien dengan obesitas, digunakan berat badan ideal sebagai acuan untuk menghitung volume cairan.

Cairan yang dibutuhkan berdasarkan berat badan

Berat badan ideal (kg) Cairan rumatan (ml) Cairan rumatan + 5% defisit (ml)

5 500 75010 1000 150015 1250 200029 1500 250025 1600 285030 1700 320035 1800 355040 1900 390045 2000 425050 2100 460055 2200 495060 2300 5300

LAPORAN KASUS

Tatalaksana infeksi dengue berdasarkan fase perjalanan penyakit

Fase demam

Medikamentosa

o Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan aspirin.

o Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya

antasid, anti emetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati.

o Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati apabila terdapat perdarahan

saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan.

o Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati.

Supportif

o Cairan: cairan pe oral + cairan intravena rumatan per hari + 5% defisit

o Diberikan untuk 48 jam atau lebih

o Kecepatan cairan IV disesuaikan dengan kecepatan kehilangan plasma, sesuai

keadaan klinis, tanda vital, diuresis, dan hematokrit

Fase Kritis

Pada fase kritis pemberian cairan sangat diperlukan yaitu kebutuhan rumatan +

deficit, disertai monitor keadaan klinis dan laboratorium setiap 4-6 jam.

LAPORAN KASUS

DBD dengan syok berkepanjangan (DBD derajat IV)

Cairan: 20 ml/kg cairan bolus dalam 10-15 menit, bila tekanan darah sudah

didapat cairan selanjutnya sesuai algoritma pada derajat III

Bila syok belum teratasi: setelah 10ml/kg pertama diulang 10 ml/kg, dapat

diberikan bersama koloid 10-30ml/kgBB secepatnya dalam 1 jam dan koreksi

hasil laboratorium yang tidak normal

Transfusi darah segera dipertimbangkan sebagai langkah selanjutnya (setelah

review hematokrit sebelum resusitasi)

Monitor ketat (pemasangan katerisasi urin, katerisasi pembuluh darah vena

pusat / jalur arteri)

Inotropik dapat digunakan untuk mendukung tekanan darah

LAPORAN KASUS

DAFTAR PUSTAKA

Sinha A, Sazawal S, Kumar R, et al: 1999. Typhoid fever in children aged less than 5 years. Lancet 354:734–737.18.

Departemen Kesehatan RI. Data Surveilans tahun 1994. Jakarta, 1995 p43. Data Surveialns tahun 1996. Ditjen P2M Direktorat Epidemiologi dan Imunisasi Subdirektorat Surveilans. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2996. P. 37.

Suhendro, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

World Health Organization: Strengthening implementation of the global strategy for dengue fever/dengue haemorrhagic fever prevention and control.

LAPORAN KASUS

Report of the Informal Consultation, World Health Organization, October 18–20, 1999, Geneva, 2000.

World Health Organization: Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis, Treatment and Control, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 1997.

World Health Organization: Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever, World Health Organization, 2011.

LAPORAN KASUS

Referensi Demam Dengue LAPSUS

Documents

Transcript of Referensi Demam Dengue LAPSUS