BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

CIMAHINama Penderita Jenis kelamin : An. Aris Ruswandi : Perempuan Ruangan : XI Umur : 15 tahun No.Cat. Med Agama : 0555551 : Islam

Jabatan/Pekerjaan : Pelajar Alamat : Kp. Rongga Rt01/06

Bangsa : Indonesia

Cihampelas BandungTgl.Dirawat : 12 oktober 2010 Jam : 11.30 WIB

Dikirim oleh

: Puskesmas

Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 13 Oktober 2010 Tgl. Keluar :Jam : -

Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain Penderita meninggal pada tgl. : Jam : -

Diagnosa/Diagnosa Kerja : Dokter : Demam Dengue + epitaksis laten Co-Ass : Demam Dengue + epitaksis laten

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)KELUHAN UTAMA : Panas badan

ANAMNESA KHUSUS : 5 hari yang lalu penderita mengeluh panas badan yang dirasakan

mendadak tinggi dan terus menerus selama 3 hari. Panas badan menurun pada hari ke 4 dan panas badan tidak dirasakan muncul kembali hingga penderita diperiksa. Panas badan dirasakan hampir sama antara siang dan malam. Keluhan panas badan disertai sakit kepala yang terasa didaerah belakang bola mata dan pegalpegal terutama di daerah pinggang tetapi tidak terasa seperti mau patah. Keluhan panas badan juga disertai dengan mual dan muntah berupa cairan dan sisa makanan sebanyak 3 kali sehari bila diisi makan. Karena keluhan mual, nafsu makan penderita menjadi menurun. Keluhan juga disertai dengan nyeri ulu hati

1

yang dirasakan hampir terus menerus tanpa berhubungan dengan makanan. Keluhan panas badan disertai mencret pada hari ke 3 berupa cairan kekuningan tanpa disertai darah kehitaman. Keluhan panas badan juga disertai adanya mimisan pada hari ke 4 dan ke 5 sebanyak tiga sendok makan setiap kali mimisan tanpa didahului adanya benturan atau luka pada hidung. Keluhan mimisan tanpa didahului dengan perdarahan gusi dan bintik merah yang timbul dikulit secara spontan. Keluhan panas badan tidak disertai dengan bengkak di daerah perut,di daerah kaki dan sesak nafas. Keluhan panas badan tidak didahului dengan menggigil dan berkeringat banyak setelah panas badan serta penderita tidak pernah bepergian ataupun tinggal di daerah endemik malaria. Keluhan juga tidak disertai nyeri sendi dan nyeri tulang yang hebat yang menyebabkan penderita tidak bisa berjalan. Penderita juga tidak mengeluh adanya batuk pilek dan sesak nafas ataupun adanya unggas yang mati mendadak di daerah tempat tinggalnya. Keluhan panas badan juga tidak disertai adanya nyeri otot betis yang hebat disertai mata dan kulit yang menjadi kuning dan perdarahan pada mata serta penderita tidak tinggal di daerah yang sering terkena banjir. Riwayat mimisan sudah ada sejak penderita duduk di sekolah dasar bila penderita mengalami panas badan atau batuk. Penderita mengetahui temannya sakit demam berdarah dan dirawat 3 hari sebelum penderita datang kerumah sakit. Keluarga atau tetangga tidak ada yang mengalami penyakit serupa.

2

a.

Keluhan keadaan umum : Panas badan Tidur Edema Ikterus Haus Nafsu makan Berat badan : Tidak ada : Tidak ada keluhan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : menurun : Tidak ada keluhan

Diare Obstipasi Tenesmi ad ani

: Ada : Tidak ada : Tidak ada

Perubahan dalam BAB : Tidak ada Perubahan dalam miksi : Tidak ada Perubahan dalam haid : Tidak ada

f. Keluhan tangan dan kaki : Rasa kaku Rasa lelah Nyeri otot/sendi Kesemutan/baal Patah tulang : Tidak ada : Tidak ada : Ada : Tidak ada : Tidak ada

b.

Keluhan organ kepala : Penglihatan Hidung Lidah Gangguan menelan Pendengaran Mulut Gigi Suara : Tidak ada keluhan : crusta saguinolenta : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan

Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada Nyeri tekan Luka/bekas luka Bengkak : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

c.

Keluhan organ di leher : Rasa sesak di leher : Tidak ada

g. Keluhan-keluhan lain : Kulit Ketiak : Bintik-bintik merah : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada Kaku kuduk d. : Tidak ada

Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada Keluhan kelenjar endokrin : 1. Haid 2. DM 3. Tiroid 4. Lain-lain : Tidak ada keluhan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Keluhan organ di thorax : Sesak nafas Sakit dada Nafas berbunyi Batuk Jantung berdebar : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

e. Keluhan organ di perut : Nyeri lokal Nyeri tekan : Ada (a/r : Ada (a/r

epigastrium) epigastrium)

ANAMNESA TAMBAHAN a. Gizi : kualitas kuantitas b. Penyakit menular c. Penyakit turunan d. Ketagihan e. Penyakit venerik : Cukup : Cukup : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Nyeri seluruh perut

: Tidak ada

Nyeri berhubungan dengan : Makanan BAB Haid : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Perasaan tumor di perut : Tidak ada Muntah-muntah : Tidak ada

3

B. STATUS PRAESENI. KESAN UMUM : a. Keadaan Umum Kesadarannya Watak Kesan sakit Pergerakan Tidur Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi - Gizi kulit - Gizi otot Bentuk badan : Cukup : Cukup : Astenikus : Compos Mentis : Kooperatif : Tampak sakit sedang : Aktif : Terlentang dengan 1 bantal : 162 cm : 44 kg

Umur yang ditaksir : Sesuai Kulit : Anemis (-), ikterik (-), ptechiae(-)

b. Keadaan Sirkulasi Tekanan darah kanan : 110/70 mmHg kiri Nadi : 110/70 mmHg

kanan : 88 x/menit, regular, equal, isi cukup kiri : 88 x/menit,regular, equal, isi cukup : 36,5 0C : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Suhu Pucat Keringat dingin Sianosis c. Keadaan Pernafasan : Tipe Frekwensi Corak

: Abdominalthorakal : 20 x/menit : Normal

Hawa/bau nafas : Tidak ada Bunyi nafas : Tidak ada

4

II. PEMERIKSAAN KHUSUS : a. Kepala : 1. Tengkorak : - Inspeksi - Palpasi 2. Muka : - Inspeksi - Palpasi 3. Mata : Letak Kelopak mata Kornea Refleks kornea Pupil : Simetris : Tidak ada kelainan, edema palpebra (-) : Tidak ada kelainan : +/+ : Bulat, isokor, kanan=kiri : Simetris, facial flushing (-) : Tidak ada kelainan : Simetris : Tidak ada kelainan

Reaksi konvergensi : +/+ Sklera Konjungtiva Iris Pergerakan Reaksi cahaya Visus Funduskopi Lensa 4. Telinga : Inspeksi Palpasi Pendengaran 5. Hidung : Inspeksi Sumbatan Ingus : Crusta Saguinolenta +/+ : Tidak ada : Tidak ada : Simetris : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Ikterik -/- , sclera injection +/+ : Anemis -/-, conjunctival injection -/: Tidak ada kelainan : Normal, ke segala arah : Direk +/+, Indirek +/+ : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak ada kekeruhan

5

6. Bibir : Sianosis Kheilitis : Tidak ada : Tidak ada

Stomatitis angularis : Tidak ada Rhagaden Perleche 7. Gigi dan gusi : Tidak ada : Tidak ada : 7654321 7654321 1234567 1234567 caries X tanggal

Perdarahan gusi : Tidak ada

8. Lidah : Besar Bentuk Pergerakan Permukaan 9. Rongga mulut : Hiperemis Lichen Aphtea Bercak 10. Rongga leher : Selaput lendir : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Basah, bersih

Dinding belakang pharynx : Pharingeal injection(-) Tonsil : T1- T1 tenang

b. Leher : 1. Inspeksi : - Trakea - Kel.tiroid : Tidak ada deviasi : Tidak ada kelainan

- Pembesaran vena : Tidak tampak pembesaran

6

- Pulsasi vena leher : Tidak ada - Tekanan vena jugularis : Tidak meningkat, 5 + 1 cmH2O 2. Palpasi : - Kel. getah bening : Tidak teraba membesar - Kel. Tiroid - Tumor - Otot leher - Kaku kuduk : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada kelainan : Tidak ada

c. Ketiak : Inspeksi : - Rambut ketiak - Tumor Palpasi : - Kel. getah bening : Tidak teraba membesar - Tumor : Tidak ada : Tidak ada kelainan : Tidak ada

d. Pemeriksaan Thorax : Thorax depan : Inspeksi : Bentuk umum : Simetris, kanan = kiri Diameter frontal - sagital : Diameter frontal > diameter sagital Sudut epigastrium : < 90 Sela iga Pergerakan Kulit Muskulatur Tumor Ictus cordis Pulsasi lain : : Simetris, kanan = kiri : Ptechiae (-) : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak terlihat : Tidak ada

7

Pelebaran vena

: Tidak ada

Palpasi : Kulit Muskulatur Mammae Sela iga Paru-paru : Pergerakan : simetris : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak melebar, tidak menyampit Kanan paru kanan paru kanan = = Kiri Paru kiri Paru kiri

Vocal Fremitus : Normal : Tidak teraba

Ictus Cordis Lokalisasi Intensitas Pelebaran Thrill

: Teraba pada ICS V linea midclavicular sinistra : Tidak kuat angkat : Tidak ada : Tidak ada

Perkusi : Paru-paru : Kanan Suara perkusi : Sonor, Paru kanan = Kiri Paru kiri

Batas paru-hepar : ICS V linea midclavikularis dextra Peranjakan Jantung : Batas atas Batas kanan Batas kiri Auskultasi Paru-paru : Kanan Suara pernafasan pokok : Vesikuler, paru kanan Suara tambahan : Ronkhi -/- , Wheezing -/Paru kanan = paru kiri = Kiri paru kiri : ICS II Linea sternalis sinistra : Linea sternalis dextra : ICS V linea midclavicularis sinistra : Satu sela iga ( 2 cm)

Vokal Resonansi : Normal,

8

Jantung : Irama : reguler P1 < P2 A1< A2 A2 > P2

Bunyi jantung pokok : M1 > M2 T1 > T2 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada Bising jantung Bising gesek jantung Thorax belakang : Inspeksi : Bentuk Pergerakan Kulit Muskulator : Tidak ada : Tidak ada

: simetris, kanan = kiri : simetris, Paru kanan = paru kiri : Ptechiae (-) : Tidak ada kelainan Kanan Kiri

Palpasi Sela iga Muskulatur : Tidak melebar, tidak menyempit : Tidak ada kelainan paru kanan = Paru kiri

Vocal Fremitus : Normal , Perkusi :

Kanan Batas bawah Peranjakan Auskultasi : Suara pernafasan : Vesikuler, paru kanan Suara tambahan : Ronkhi -/-, wheezing -/paru kanan = = : : Vertebra Th X Satu sela iga(2cm)

Kiri Vertebra Th XI

paru kiri

Vokal resonance : Normal, e. Abdomen : Inspeksi : Bentuk Otot dinding perut Kulit : Datar

paru kiri

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan, ptechiae (-)

9

Pergerakan waktu nafas : Tidak ada kelainan Pergerakan usus Pulsasi Venektasi Palpasi : Dinding perut Nyeri tekan lokal Nyeri tekan difus Nyeri lepas Defence Musculair HeparBesar Konsistensi

: Tidak terlihat : Tidak ada : Tidak ada

: Lembut : Ada a/r epigastrium : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Teraba: 3cm BAC,3cm BPX : Kenyal

Permukaan Tepi Nyeri tekan Lien Pembesaran Konsistensi Permukaan Incissura Nyeri tekan Tumor/massa Ginjal Nyeri tekan Perkusi : - Suara perkusi - Ascites

: Rata : Tajam : Ada : Tidak teraba, ruang TRAUBE kosong :::::: Tidak ada : Tidak teraba, Ballotement ginjal -/: Tidak ada

: Tympani : Tidak ada

Pekak samping : Pekak pindah Fluid Wave ::-

10

Auskultasi Bising usus Bruit Lain-lain : (+) Normal : Tidak ada : Tidak ada

f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/g. Lipat paha : Inspeksi : Tumor Kel.getah bening Hernia Palpasi : Tumor Kel. Getah bening Hernia : Tidak ada : Tidak terlihat membesar : Tidak ada : Tidak ada : Tidak teraba membesar : Tidak ada

Pulsasi A. femoralis : Ada Auskultasi : A. femoralis h. Genitalia i. Sakrum j. Rectum & anus : Ada

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak ada kelainan : Tidak dilakukan pemeriksaan atas : Tidak ada kelainan : Tidak terbatas : Ptechiae (-) : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada bawah Tidak ada kelainan Tidak terbatas Ptechiae (-) Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

k. Extremitas (anggota gerak) : Inspeksi : Bentuk Pergerakan Kulit Otot Edema Clubbing finger Palmar eritem Palpasi : Nyeri tekan Tumor

Edema (pitting/non pitting) : Tidak ada Tidak ada

11

Pulsasi arteri

: Ada

Ada

l. Sendi-sendi : Inspeksi : Kelainan bentuk Tanda radang Lain-lain Palpasi : Nyeri tekan Fluktuasi Lain-lain m. Neurologik : Refleks fisiologik : - KPR : +/+ - APR : +/+ Refleks patologik Rangsangan meningen Sensorik : -/: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

: Tidak ada : +/+

12

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH Hb : 13 gr/dL URINE Warna : Kuning FAECES Warna : Kuning kecoklatan Bau :Indol skatol Lekosit : 1500 /mm3 Eritrosit :4.500.000/mm Hitung jenis : Basofil :1%

Kekeruhan : Jernih Bau BJ Reaksi Reduksi Urobilin Bilirubin Sedimen : Leukosit : Eritrosit : Kristal :: Amoniak : 1,020 : asam : : : -

Konsistensi : Lembek Lendir Darah Parasit Eritrosit Lekosit : : : : : -

Eosinofil : 0 % Batang Segmen Limfosit Monosit :4% : 41 % : 47 % :5%

LED : I = 9 mm/jam II = 13 mm/jam Trombosit :74.000 /mm3

Telur cacing : Sisamakanan:+

-

Bakteri : -

Apus Darah tepi : - Normokrom Normositer - Retikulosit (-), Normoblas (-)

13

IV.

RESUME Seorang laki-laki umur 15 tahun. Pekerjaan pelajar belum menikah, datang

dengan keluhan utama panas badan. Pada anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa lima hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh febris yang timbulnya mendadak tinggi, terus-menerus, suhu siang hari hampir sama dengan suhu malam hari, panas agak turun pada hari ke 4 dan tidak dirasakan muncul kembali hingga penderita diperiksa. Keluhan panas badan disertai sakit kepala yang terasa didaerah belakang bola mata dan pegal-pegal terutama di daerah pinggang. Keluhan panas badan juga disertai dengan mual dan muntah berupa cairan dan sisa makanan sebanyak 3 kali sehari bila diisi makan. Karena keluhan mual nafsu makan penderita menjadi menurun. Keluhan juga disertai dengan nyeri ulu hati yang dirasakan hampir terus menerus tanpa berhubungan dengan makanan. Keluhan panas badan disertai mencret pada hari ke 3 berupa cairan kekuningan. Keluhan panas badan juga disertai adanya mimisan pada hari ke 4 dan ke 5 sebanyak tiga sendok makan setiap kali mimisan. Riwayat suka mimisan ada sejak kecil bila penderita demam atau batuk. Penderita mengetahui temannya sakit demam berdarah dan dirawat 3 hari sebelum penderita datang kerumah sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum Kesadaran : Composmentis Tekanan darah : 110/70 mmHg

Pernafasan : 20 X/menit Sianosis : Tidak ada Pucat : Tidak ada Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut, 1. Kepala Muka : Simetris, facial flushing (-) Mata : Sklera ikterik -/-, Sklera injection +/+

Kesan sakit : tampak sakit sedang Nadi : 88 x/menit reguler,equal, isi cukup Suhu : 36,50C Keringat dingin: Tidak ada

14

2.

3.

4.

5.

Konjungtiva anemis -/-, Conjunctiva injection -/THT : epistaksis -/-, crusta sanguinolenta +/+, perdarahan gusi (-),Tonsil T1-T1 tenang, Pharing tidak hiperemis Leher KGB : Tidak teraba membesar JVP : Tidak meningkat (5+2 cmH20) Thoraks : Bentuk dan gerak simetris Kulit : Ptechiae (-) Pulmo : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/Cor : Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba BJ I II murni reguler Batas jantung dalam batas normal Abdomen : Datar lembut BU (+) normal, nyeri tekan (+) a/r epigastrium dan hipokondrium dextra Kulit : ptechiae (-) Hepar : teraba, 3cm BAC,3cm BPX Lien : Tidak teraba, ruang traube kosong. Ren : Tidak teraba, Ballotement (-) Extremitas : edema -/Kulit : ptechiae(-)

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan : 1. Darah : - Trombositopenia - Leukopenia

2. Urine

: Dalam batas normal

3. Faeces : Dalam batas normal

15

V. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

1. Demam Dengue + epitaksis laten 2. DHF grade II 3. Demam chikungunya

VI. DIAGNOSA KERJA Demam Dengue + epitaksis laten VII. USUL PEMERIKSAAN Ig M & Ig G anti Dengue Pemeriksaan titer DHF I dan II Pemeriksaan Hematokrit Trombosit serial / 24 jam SGOT, SGPT Ureum, Kreatinin USG abdomen Thorak AP Ig M & Ig G anti cikungunya ` VIII. PENGOBATAN 1. Istirahat yang cukup 2. IVFD Ringer Laktat 2L / 24 jam ( hanya dilakukan jika penderita masih belum pasti ada atau tidaknya kebocoran plasma, infuse diberikan untuk maintenance dan menstabilkan keadaan penderita, mencegah terjadinya perburukan / shock. Tetapi jika penderita sudah dipastikan tidak ada kebocoran plasma maka infuse tidak perlu diberikan cukup pemberian cairan per oral 2 liter per hari ) 3. Paracetamol tablet 3x500 mg ( hanya diberikan bila suhu lebih dari 38 o C ) Konsul dokter THT

16

4. Vitamin B komplek tablet 3x1 ( untuk menjaga daya tahan tubuh penderita )

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

17

DISKUSI

Diagnosis Demam Dengue didapatkan dari pertimbangan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium sederhana, tetapi untuk memastikannya diperlukan dukungan pemeriksaan laboratorium yang lebih spesifik.

Diskusi keterangan umum "Penderita berumur 15 tahun" Demam Dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue yang dapat menyerang semua umur. Awalnya sebagian besar menyerang anak-anak usia sekolah, tetapi dalam perjalanannya kini cenderung bergeser pada kelompok usia remaja dan dewasa muda. ( Hadinegoro, 1999 )

Diskusi keluhan utama Penderita mengeluh panas badan Panas badan yang terjadi kurang dari 7 hari kemungkinan besar disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri akut. Infeksi virus yang perlu dipikirkan yaitu yang sering terjadi seperti Demam Dengue, Demam chikungunya, flu burung. Infeksi bakteri akut seperti Leptospirosis ataupun parasit seperti malaria.

Diskusi Anamnesis khusus

Dari anamnesis khusus dicari gejala penyerta yang mendukung dan mengarah pada kemungkinan diagnosis kerja ataupun menyingkirkan diagnosis diferensial. 5 hari yang lalu penderita mengeluh panas badan yang dirasakan mendadak tinggi dan terus menerus selama 3 hari. Panas badan menurun pada hari ke 4 dan panas badan tidak dirasakan muncul kembali hingga penderita diperiksa.

18

Pada demam dengue panas badan terjadi secara akut, mendadak tinggi dan bersifat kontinyu ( terus menerus ). Dari onset panas sebenarnya belum terlalu khas untuk membedakan demam dengue dengan infeksi virus lain seperti demam chikunganya yang onset demamnya sama bersifat akut, mendadak tinggi tetapi sebenarnya masa demamnya lebih pendek dan suhunya lebih tinggi dibanding demam dengue, tetapi untuk perbandingan tingginya suhu tidak dapat digali dari penderita karena penderita tidak mangukur suhu tubuhnya saat demam. Untuk memastikan perbedaannya perlu digali lebih lanjut dari keluhan penyerta demam. Keluhan penyerta selanjutnya yang dirasakan penderita sudah mulai menunjukkan gejala khas yang mendukung ke arah infeksi virus dengue dimana terjadinya demam yang bersifat bifasik, artinya ada periode penurunan demam yang biasanya terjadi pada hari ke 3 atau ke 4 yang kemudian demam naik kembali sehingga pada demam bifasik memiliki 2 puncak demam dalam 1 periode. Epistaksis merupakan salah satu manifestasi perdarahan spontan pada infeksi dengue yang terjadi akibat adanya trombositopenia yang dapat mendukung diagnosis demam dengue dengan perdarahan, tetapi bisa menjadikan diferensial diagnosisnya dengan DHF grade II dimana terjadinya perdarahan spontan. Perbedaan paling utama antara Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue ( DHF ) adalah pada kebocoran plasma. Kebocoran plasma ditandai oleh 2 hal penting yaitu kriteria secara laboratorium dan secara klinis, yaitu : 1. Kenaikan nilai hematokrit 20 % atau lebih menurut populasi, usia dan jenis kelamin yang sesuai atau Penurunan nilai hematokrit 20 % atau lebih setelah pemberian terapi cairan. 2. Secara klinis ditandai adanya tanda kebororan plasma seperti : efusi pleura, ascites, hipoproteinemia.

19

Keluhan panas badan disertai sakit kepala yang terasa didaerah belakang bola mata dan pegal-pegal terutama di daerah pinggang tetapi tidak terasa seperti mau patah. Demam disertai sakit kepala, menggigil, pegal-pegal, nyeri otot,mual tidak terlalu khas untuk demam dengue, infeksi virus lain pun dapat memberikan gejala serupa yang disebut dengan flu like syndrome ,tetapi jika terdapat nyeri otot dan tulang terutama punggung dan pinggang hingga terasa hampir patah karena sangat nyeri merupakan gejala Breakbone fever yang khas untuk demam dengue. Perasaan mual juga merupakan salah satu bagian dari gejala infeksi virus secara umum hanya perlu diketahui muntah atau tidaknya,jika muntah harus diketahui frekuensi, jumlah dan gambaran muntahnya untuk menentukan ada tidaknya kemungkinan dehidrassi akibat muntah atau pada infeksi virus dengue yang disertai perdarahan saluran cerna akan didapatkan muntah darah ( hematemesis ). Keluhan panas badan juga disertai dengan mual dan muntah 3 kali sehari berupa cairan dan sisa makanan bila di isi makanan sebanyak satu gelas belimbing setiap satu kali makan. Karena keluhan mual nafsu makan penderita menjadi menurun. Keluhan juga disertai dengan nyeri ulu hati yang dirasakan hampir terus menerus tanpa berhubungan dengan makanan. Pada DF, keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan adalah karena terjadinya pembesaran hepar. Sedangkan pada kasus seperti gastritis, nyeri ulu hati yang dirasakan dan berhubungan dengan makanan berasal dari lambung. Adanya keluhan muntah dapat diteruskan dengan pertanyaan bagaimana isi muntah, apakah disertai dengan darah (muntah darah) atau hanya makanan saja. Pada DF, keluhan hematemesis dan atau melena dapat merupakan tanda perdarahan saluran cerna bila stadium DF berat atau pada DSS.

20

Keluhan panas badan disertai mencret pada hari ke 3 berupa cairan kekuningan tanpa disertai darah kehitaman Keluhan diare adalah salah satu gejala yang muncul pada infeksi Demam Dengue. Darah hitam, untuk mengetahui adanya perdarahan saluran pencernaan atas. Keluhan panas badan juga disertai adanya mimisan pada hari ke 4 dan ke 5 sebanyak tiga sendok makan setiap kali mimisan. Keluhan mimisan tanpa didahului dengan perdarahan gusi dan bitik merah yang timbul dikulit secara spontan. Perdarahan berasal dari pleksus Kiesselbach(yang paling sering terjadi pada anak). Keluhan panas badan tidak disertai dengan bengkak di daerah perut, di daerah kaki dan sesak nafas. Keluhan bengkak,perut membesar, dan sesak nafas penting ditanyakan untuk mengetahui secara klinis dari anamnesis ada tidaknya tanda kebocoran plasma seperti edema,ascites ataupun efusi pleura yang penting untuk membedaakan antara demam dengue dan demam berdarah dengue. Keluhan panas badan tidak didahului dengan menggigil dan berkeringat banyak setelah panas badan serta penderita tidak pernah bepergian ataupun tinggal di daerah endemik malaria. Dari anamnesis ini dimaksudkan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya panas yang disebabkan oleh penyakit malaria. Pada penyakit malaria ditemukan gejala khas Trias Malaria yaitu menggigil ( 15-10 menit ),panas ( 1-4 jam ),kemudian berkeringat ( 1-3 jam ). Keluhan juga tidak disertai nyeri sendi dan nyeri tulang yang hebat yang menyebabkan penderita tidak bisa berjalan. Hal ini dimaksudkan untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis demam chikungunya.

21

Penderita juga tidak mengeluh adanya batuk pilek dan sesak nafas ataupun adanya unggas yang mati mendadak di daerah tempat tinggalnya. Hal ini dimaksudkan untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis flu burung ataupun infeksi saluran nafas. Keluhan panas badan juga tidak disertai adanya nyeri otot betis yang hebat disertai mata dan kulit yang menjadi kuning dan perdarahan pada mata serta penderita tidak tinggal di daerah yang sering terkena banjir. Tidak adanya keluhan tersebut untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis kea rah leptospirosis.

Penderita mengetahui temannya sakit demam berdarah dan dirawat 3 hari sebelum penderita datang kerumah sakit. Dari keterangan tersebut dapat menggambarkan cara penularan virus dengue yang biasanya merupakan suatu wabah karena penularannya melalui vector nyamuk Aedes aegypti yang jarak terbangnya berkisar antara 40-100 meter. Dan sifat lingkungan tempat vector nyamuk tersebut biasanya pada dataran rendah yang merupakan pamukiman padat penduduk.

Sifat Vektor : - tropik & subtropik - antropofilik (ada di sekitar manusia) - nyamuk betina : multiple biters (menggigit orang secara bergantian dalam waktu singkat) - menggigit antara 1 2 jam dipagi hari dan saat mendekati senja

22

Diskusi Pemeriksaan fisik Keadaan umum dan tanda-tanda vital Keadaan umum Kesadaran penderita compos mentis yang berarti penderita sadar sepenuhnya dan memberi respon yang adekuat terhadap stimulus yang diberikan. Penderita tampak sakit sedang yang berarti penderita terganggu aktivitasnya dan memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan kegiatannya. Tanda vital : Suhu subfebris Tekanan darah 110/70 mmHg kanan = kiri Nadi 88x/menit kanan = kiri, reguler , equal, isi cukup Respirasi : 20 x/menit type abdominalthorakal

Penilaian tanda vital pada kasus infeksi virus dengue penting terutama pada kasus DHF grade III dan IV yang sudah masuk ke dalam Dengue Shock Syndrome ( DSS ) yang ditandai dengan : Penurunan tekanan darah yang drastis ( hipotensi untuk usianya ) Nadi yang teraba kecil dan denyutannya cepat bahkan tidak teraba Respirasi cepat dan gelisah disertai kulit dingin dan lembab, jika respirasi meningkat kemungkinan terjadi sesak akibat efusi pleura sebagai tanda adanya kebocoran plasma Suhu, pada saat suhu tiba-tiba turun harus diwaspadai pada DHF bisa jadi merupakan tanda shock.

Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut, pada inspeksi muka tidak ditemukan facial flushing yang merupakan salah satu tanda pada demam dengue, terjadi akibat adanya peningkatan suhu yang tinggi sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah pada muka.

23

Hidung penting untuk dilihat ada atau tidaknya epistaksis atau crusta sanguinolenta. Lidah penting dilihat ada tidaknya ptekie, perdarahan atau lidah kering akibat dehidrasi. Gusi dilihat berdarah atau tidak yang mendukung adanya perdarahan spontan.

Pada pemeriksaan thorax penderita demam dengue yang penting dilihat ada tidaknya ptekiae pada kulit dinding thoraks. Sedangkan pada penderita DHF penting untuk mengetahui ada tidaknya efusi pleura.

Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan hepatomegali jika virus menyerang hepar. Dapat pula ditemukan ascites pada penderita DHF.

Ekstremitas penting dilihat adanya ptekiae yang bisa muncul spontan baik pada ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah. Jika ptekiae muncul spontan uji Rumple Leed mungkin tidak diperlukan lagi. Pemeriksaan suhu akral dapat membantu dalam menentukan apakah penderita mengalami shock atau tidak, karena jika penderita jatuh ke dalam keadaan shock akralnya akan menjadi lembab dan sangat dingin.

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan : 1. Darah : Pada penderita Demam Dengue kadar Hb umumnya normal atau sedikit menurun, jika terjadi peningkatan kadar Hb maka kemungkinan terjadi

hemokonsentrasi akibat kebocoran plasma pada DHF. Leukopenia timbul karena berkurangnya limfosit pada saat penungkatan suhu tubuh pertama kali.pada saat suhu meningkat untuk kedua kalinya, sel limfosit sudah bertambah.

2.Urine :

24

Pada pemeriksaan urine dapat ditemukan hematuria jika perdarahan terjadi pada saluran kencing.

3. Faeces : Dapat ditemukan melena jika terdapat perdarahan pada saluran cerna.

Diskusi diagnosa Bardasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana pada penderita,dapat diambil kesimpulan diagnosisnya yaitu Demam

Dengue, alasannya ; 1. Dari anamnesis ditemukan gejala panas badan yang terjadi secara mendadak, kontinyu selama 3 hari berturut-turut diikuti periode bebas demam 2 hari pada hari ke 4. Demam tersebut memberikan gejala khas demam akut yang bersifat bifasik yang khas untuk kriteria demam pada infeksi virus dengue. Panas badan disertai nyeri otot, mual, nyeri ulu hati, anoreksia, malaise, tidak ada ptekie spontan dan tidak adanya keluhan yang merupakan gejala kebocoran plasma seperti edema,ascites, efusi pleura mendukung diagnosis demam dengue. 2. Dari pemeriksaan fisik ditemukan sclera injection positif, crusta sanguinolenta, dan hepatomegali tidak menyingkirkan diagnosis Demam Dengue. 3. Dari pemeriksaan laboratorium sederhana ditemukan trombositopenia dan leukopenia yang mendukung adanya infeksi virus dengue.

25

GAMBARAN KLINIS VIRUS DENGUE - Bervariasi : ringan, berat, bahkan fatal - Spektrum klinis : Asimptomatik Simptomatik Undifferentiated fever (viral syndrome / flu like symptom) Dengue fever (predominan adalah nyeri pada otot dan tulang dengue klasik/ Break bone fever) : - tanpa perdarahan - dengan perdarahan DBD - Tanpa syok - Dengan syok (DSS) - Masa inkubasi : 3 15 hari, rata-rata 5 8 hari seperti

DIAGNOSIS 1. Dengue Fever DF yang mungkin (probable) - demam akut yang disertai 2 atau lebih gejala :

26

cefalgi, nyeri retroorbital, artralgia, myalgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, leukopeni serologi mendukung (HI > 1280, lgM +)

-Pada saat dan tempat yang sama ditemukan kasus pasti Dengue Fever DF yang pasti (confirmed) Konfirmasi dengan kriteria laboratorium

Kriteria laboratorium : 1. Isolasi virus dengue dari serum / bahan otopsi 2. Kenaikan tider lgG / lgM 4 kali atau lebih (HI complement test) 3. Ada Antigen virus dari serum, LCS, jaringan (ELISA, Imunohistokimia, Imunofluoresensi) Ditemukan rangkaian genom virus dengue dengan PCR dari bahan pemeriksaan

Diagnosa DBD (WHO 1997) 1. Demam / riwayat demam mendadak 2 7 hari, biasanya bifasik 2. Perdarahan : Uji Torniquet (+), petekie / ekimosis / purpura, perdarahan mukosa / GIT, hematemesis melena 3. Trombositopenia ( diatas rata-rata populasi, usia dan jenis

kelamin yang sesuai 2. Penurunan nilai hematokrit 20% / > setelah pengobatan pemberian cairan

3. Tanda lain : efusi pleura, ascites, hipoproteinemia 4. Diagnosa DSS : 1. Keempat kriteria DHF 2. Nadi kecil + cepat 3. Tekanan nadi menurun (< 20mmHg) 4. Hipotensi untuk usianya 5. Kulit dingin dan lembab, gelisah

DERAJAT PENYAKIT DHF (WHO) Derajat I : Demam, gejala lain yang tidak khas, uji torniquet (+), dan atau mudah perdarahan Derajat II : Idem Derajat 1, disertai perdarahan spontan Derajat III (Pre shock) : Kegagalan sirkulasi, nadi cepat + kecil, tekanan nadi menurun atau hipotensi, kulit dingin, gelisah

28

Derajat IV (Shock) : Syok berat, nadi tidak teraba

29

Diskusi usul pemeriksaan IgM dan IgG anti Dengue Merupakan pemeriksaan spesifik untuk virus dengue. IgM anti dengue dapat diperiksa setelah 5 hari,karena peningkatan IgM mulai sejak 3-4 hari setelah infeksi dan bertahan selama 30-60 hari. IgG anti dengue deperiksa setelah 14 hari, kecuali jika terjadi infeksi ulangan, IgG dapat diperiksa pada hari ke 2 dan akan bertahan dalam kadar rendah seumur hidup. Interpretasi hasil pemeriksaan IgM dan IgG : 1. Bila IgM (+) dan IgG (-) : penderita baru mengalami infeksi akut virus dengue 2. Bila IgM (+) dan IgG (+) : Penderita sedang mengalami infeksi akut virus dan sebelumnya pernah mengalami infeksi virus Dengue oleh serotype yang berbeda. 3. IgM (-) dan IgG (+) : penderita pernah terinfeksi virus dengue tetapi kini tidak.

- Pemeriksaan titer DHF I dan II

Untuk menyingkirkan diagnosis DHF. Titer I diperiksa saat penderita pertama kali datang dan titer II diperiksa 1 minggu kemudian. Jika hasil uji titer DHF (+), untuk selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan penunjang yang lain seperti kadar ureum-kreatinin plasma untuk mengetahui ada tidaknya gangguan ke ginjal akibat kebocoran plasma. USG abdomen dan foto thorax AP untuk melihat ada tidaknya ascites dan efusi pleura.

-Pemeriksaan serial Hb, Hematokrit dan trombosit Hal ini dilakukan karena pada penderita infeksi virus dengue jika kadar trombositnya terus turun dan hematokritnya naik merupakan tanda adanya perdarahan

30

dan kebocoran plasma yang harus diwaspadai dan ditangani secara cepat dan tepat untuk mencegah penderita jatuh kedalam keadaan shock. Jika kadar trombosit < 100.000 /mm 3 pemeriksaan serial ini dilakkan setiap 12 jam sekali.

- Pemeriksaan SGOT dan SGPT dilakukan jika terjadi hepatomegali atau adanya tanda2 infeksi virus menyerang hepar sehingga harus dilakukan uji fungsi hati.

-Ureum, kreatinin salah satu komplikasi yang mungkin timbul pada DHF yaitu adanya gagal ginjal. Pemeriksaa ini bertujuan untuk melihat ada tidaknya kelainan pada ginjal.

-USG abdomen untuk melihat penumpukan cairan dalam peritoneum(asites) -Thorak AP untuk melihat efusipleura dan bendungan paru.

-Karena gejala klinis DHF dengan demam Chikungunya sulit dibedakan. Oleh karena itu perlu pemeriksaan lebih lanjut dengan memeriksa IgM & IgG anti Chikungunya

Diskusi Pengobatan 1. Istirahat yang cukup ( tirah baring mungkin diperlukan selama penderita maih demam ) 2. IVFD Ringer Laktat 2L / 24 jam ( hanya dilakukan jika penderita masih belum pasti ada atau tidaknya kebocoran plasma, infuse diberikan untuk maintenance dan menstabilkan keadaan penderita, mencegah terjadinya perburukan / shock. Tetapi jika penderita sudah dipastikan tidak ada kebocoran plasma maka infuse tidak perlu diberikan cukup pemberian cairan per oral 2 liter per hari ) 3. Paracetamol tablet 3x500 mg ( hanya diberikan bila suhu lebih dari 38 o C ) 4. Vitamin B komplek tablet 3x1 ( untuk menjaga daya tahan tubuh penderita )

Diskusi Prognosis Pada penderita demam dengue selama diketahui dan ditangani dengan tepat dan monitoringnya baik dapat sembuh sempurna.

31

TINJAUAN PUSTAKA DENGUE FEVER

TIPE DEMAM DENGAN PENDEKATAN PENYAKITNYA Demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sikardian normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hypothalamus anterior. a. Demam septik : suhu badan berangsur-angsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai menggigil dan dan berkeringat. b. Demam remiten : suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik. Demam remiten ini khas untuk penyakit thypoid abdominalis. c. Demam intermiten : suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tertiana dan bila terjadi dua hari bebas demam disebut kuartana. Demam tipe ini terjadi pada penyakit malaria. d. Demam kontinyu : suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hyperpyrexia. Pada penyakit TBC paru dan infeksi kronis e. Demam siklik : kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. Terdapat pada penyakit keganasan f. Demam hektik : suhu badan berangsur-angsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ketingkat normal

32

g. Demam bifasik : demam yang mempunyai dua puncak demam misalnya penyakit demam dengue dan demam berdarah dengue. h. Demam pel-Ebstein : demam yang berlangsung selama 3 hingga 10 hari dan kemudian diikuti oleh periode afebris selama 3 hingga 10 hari merupakan gambaran klasik untuk penyakit Hodgkin dan jenis-jenis limfoma lainnya.

INFEKSI VIRUS DENGUE Virus Dengue merupakan infeksi akut Sejarah : - 1779 Epidemi pertama di Batavia (Knokkel Korts) - 1953 di Filipina : Haemorrhagic fever - 1958 di Bangkok - Di Indonesia : 1968 Surabaya, tapi kepastian virologik baru diperoleh 1970 di Yogya, 1972 Bandung, 1973 Semarang, Riau, Propinsi lain

ETIOLOGI Virus Dengue : - Famili Flaviviridae - Den-1, Den-2, Den-3, Den-4 Periodik / berkala tergantung daerahnya - RNA untai tunggal - Protein struktur : inti ( C ) membran ( M ) amplop ( E ) - Prot. Non struktur (NS) Virulensi, berperan dalam menyebabkan infeksi Kemampuan interaksi dengan sel ditentukan oleh Viral Attachment, Protein Host cellular receptor site

33

EPIDEMIOLOGI Vektor : A aegypti, A polynesiensis, A albopictus, A scutellaris Host : Menyerang semua umur, tetapi terutama umur 5 9 tahun Pria = Wanita (penelitian pria 1,5 wanita 2) Populasi padat, mobilitas tinggi Sifat Vektor : - tropik & subtropik - antropofilik (ada di sekitar manusia) waktu singkat) - menggigit antara 1 2 jam dipagi hari dan saat mendekati senja. - Telur dewasa (10-12 hari). - Nyamuk betina yang menggigit dan menghisap darah. - Kemampuan terbang : 40-100m. - Tempat yang disukai :kelambu ,kamar yang gelap dan lembab. - Kepadatan nyamuk meningkat pada musim hujan. - Aedes albopticus hidup dikebun/semak. - Fase pada (ekstrinsik incubation period) nyamuk mengandung virus bila menggigit yang viremia.di kelenjar liur nyamuk (8-10 hari). Gigit dan sehat. - Fase pada manusia (intrinsik incubation period) : -masa tunas :4-6 hari. - Stadium viremia :2 hari sebelum panas, 5 hari setelah panas. Sifat Lingkungan : - dataran rendah, pantai - penduduk padat - musim hujan / musim panas : tempat berkembang lebih banyak.

34

PATOFISIOLOGI Infeksi Virus Dengue: Keluhan karena viremia : (demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal). Pembesaran sistem RES (KGB, hati & limpa). Ruam kulit (pada demam dengue). Kenaikan permeabilitas kapiler : - kebocoran plasma ke ekstravaskuler - hipovolemik, syok Perdarahan trombositopenia, gangguan faal trombosit, kelainan sistem koagulasi

PATOFISIOLOGI

TROMBOSOTOPENIA,

DIC

DAN

KEBOCORAN

PLASMA PADA DHF Phatofisiologi trombositopenia, DIC, kebocoran plasma pada DHF : Virus dengue masuk kedalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama kali mungkin memberi gejala sebagai dengue fever. Reaksi tubuh merupakan reaksi yang biasa terlihat pada infeksi oleh virus. Reaksi yang amat berbeda akan tampak, bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Berdasarkan hal ini timbulah yang disebut heterologous infection atau the seqential infection hypotesis yang dianut oleh sebagian besar sarjana saat ini. Hipotesis ini menyatakan bahwa DHF dapat terjadi bila seseorang setelah terinfeksi dengue

pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibody, sehingga menimbulkan konsentrasi komplek antigen antibody ( komplek virus antibody ) yang tinggi. terdapat komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan timbulnya agregasi trombosit yang melapaskan ADP akam mengalami metamorfosis. Trombosit yang mengalami

35

kerusakan metamorfosis akan dimusnahkan oleh system retikuloendotel dengan akibat trombositopenia hebat dan perdarahan. Pada keadaan agregasi, trombosit akan melepaskan amin vasoaktif ( histamine dan serotonin ) yang bersifat meninggikan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit factor 3 yang merangsang koagulasi intravaskuler. Terjadinya aktivasi factor Hageman ( factor XII ) dengan akibat akhir terjadinya pembekuan intravaskuler yang meluas. Dalam proses aktivasi ini, plasminogen akan menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi fibrin degradation product. Disamping itu aktivasi akan merangsang system kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah. Komplek virusantibody akan mengaktivasi system komplemen, yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a. C5a menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding tersebut, suatu keadaan yang amat berperan dalam terjadinya renjatan. Telah terbukti bahwa pada DSS kadar C3 dan C5 menurun masing-masing sebanyak 33% dan 89%. Nyata pada DHF pada masa renjatan terdapat penurunan kadar komplemen dan dibebaskannya anafilatoksin dalam jumlah besar. Walaupun plasma mengandung inaktivator ampuh terhadap anafilatoksin. C3a dan C5a agaknya perannya dalam proses terjadinya renjatan telah mendahului proses inaktivasi tersebut. Bukti bahwa anafilatoksin ini sebenarnya secara cepat dapat di inaktivasi dan menghilang dari sirkulasi ialah adanya kasus penyembuhan dramatis seorang pasien renjatan bila di tangulangi secara adekuat. Anafilatoksin C3a dan C5a tidak berdaya untuk membebaskan histamine dan ini terbukti dengan ditemukannya kadar histamine yang meninggi dalam air seni 24 jam pada DHF.

36

Gambar 1. Patogenesis infeksi virus Dengue PATOGENESIS Terdapat beberapa teori terjadinya DBD : 1. The secondary heterologous infection hypothesis Infeksi pertama : antibodi meningkat, infeksi ringan Infeksi kedua : oleh serotipe sama

Lalu terjadi rangkaian berikut :

37

Ag Ab : aktivasi komplemen Kadar C3a, C5a meningkat Sehingga permeabilitas kapiler meningkat dan terjadi extravasasi cairan Agregasi trombosit Aktivasi faktor Hageman XII

2. Teori Virulensi Virus Makin tinggi virulensi, makin mudah menyebabkan infeksi Bukti belum ada.

3. Teori trombosit endotel Trombosit mengeluarkan mediator Endotel memiliki reseptor Agregasi trombosit Permeabilitas kapiler meningkat

GAMBARAN KLINIS VIRUS DENGUE - Bervariasi : ringan, berat dapat sampai fatal - Spektrum klinis : asimptomatik simptomatik Undifferentiated fever (viral syndrome / flu like symptom)

- tanpa perdarahan - dengan perdarahan

38

DBD - Tanpa syok - Dengan syok (DSS) - Masa inkubasi : 3 15 hari, rata-rata 5 8 hari

Gambar 2. Gejala klinis demam berdarah DIAGNOSIS 1. Dengue Fever DF yang mungkin (probable) - demam akut yang disertai 2 atau lebih gejala : cefalgi, nyeri retroorbital, artralgia, myalgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, leukopeni serologi mendukung (HI > 1280, lgM +) - Pada saat dan tempat yang sama ditemukan kasus pasti Dengue Fever DF yang pasti (confirmed) Konfirmasi dengan kriteria laboratorium

Kriteria laboratorium : 1. Isolasi virus dengue dari serum / bahan otopsi 2. Kenaikan tider lgG / lgM 4 kali atau lebih (HI complement test)

39

3. Ada Antigen virus dari serum, LCS, jaringan (ELISA, Imunohistokimia, Imunofluoresensi) Ditemukan rangkaian genom virus dengue dengan PCR dari bahan pemeriksaan

2. Diagnosa DBD (Kriteria WHO) Demam tinggi akut, menetap 2 7 hari Manifestasi perdarahan, sekurang-kurangnya tes Tomiquet positif Trombositopeni (= 100.000 / mm3) Hemokonsentrasi terjadi kenaikan = 20% dari nilai saat konvalesens

3. Diagnosa DBD (WHO 1997) Demam / riwayat demam mendadak 2 7 hari, biasanya bifasik Perdarahan : Uji Torniquet (+), petekie / ekimosis / purpura, perdarahan mukosa / GIT, hematemesis - melena Trombositopenia ( diatas rata-rata populasi, usia dan jenis

kelamin yang sesuai 2. Penurunan nilai hematokrit 20% / > setelah pengobatan pemberian cairan 3. Tanda lain : efusi pleura, ascites, hipoproteinemia

4. Diagnosa DSS 1. Keempat kriteria DHF 2. Nadi kecil + cepat 3. Tekanan nadi menurun (< 20mmHg) 4. Hipotensi untuk usianya

40

5. Kulit dingin dan lembab, gelisah

DERAJAT PENYAKIT DHF (WHO) Derajat I : Demam, gejala lain yang tidak khas, uji torniquet (+), dan atau mudah perdarahan Derajat II : Idem Derajat 1, disertai perdarahan spontan Derajat III (Pre shock) : Kegagalan sirkulasi, nadi cepat + kecil, tekanan nadi menurun atau hipotensi, kulit dingin, gelisah Derajat IV (Shock) : Syok berat, nadi tidak teraba

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : DF : leukopeni, limfopeni DHF : trombositopeni, BT memanjang, faktor II, V, VIII, IX, X menurun (koagulopati) Urine BM : bisa albuminuri ringan :

Serologi : titer antibodi (Hl, ikat komplemen) Keterangan : 1.Uji haemaglutinasi inhibisi(HI) - Sensitif tapi tidak spesifik .

41

- Tidak dapat menunjukan tipe virus yang menginfeksi. - Untuk diagnostik, kenaikan titer konvalesen 4x lipat dari titer serum akut/titer (>1280) diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi. 2. Uji komplemen fiksasi - Dibutuhkan tenaga pemeriksa yang berpengalaman. -Antibodi komplemen fiksasi bertahan 2-3 tahun. 3. Uji neutralisasi (NT) - Rumit dan butuh waktu yang cukup lama. - Paling spesifik dan sensitive unutk virus dengue. -Memakai cara yang disebut plaque reduction neutralization test(PRNT) yaitu reduksi dari plaque yang terjadi. Imunoblot : IgM : mulai timbul pada hari ke-3 atau ke 4 Kadar tertinggi pada hari ke-14 Hilang setelah 30 60 hari Infeksi primer IgG : Infeksi primer mulai hari ke-14 Infeksi sekunder mulai hari ke 2 Titer naik pada hari ke 22 30 Hilang setelah 5 bulan PENATALAKSANAAN Sebaiknya diisolasi dengan pemasangan kelambu, karena viremia telah terjadi pada H-2, penularan hanya akan terjadi saat viremia yaitu 2 saat masa inkubasi 2 hari sebelum demam dan saat selama demam terjadi. Makanan lunak Tirah baring Minum banyak (cairan + elektrolit) Bila perlu infus cairan isotonis (NaCl Fisiologis, ringer laktat), plasma / plasma ekspander pada DSS

42

Anti piretik (parasetamol) bila perlu, jangan aspirin karena menyebabkan perdarahan Transfusi darah bila perdarahan hebat.

PROGNOSA DF : baik jika monitoring baik

DHF / DSS : bisa fatal Indikasi pulang : 1, Tidak ada demam dalam 24 jam tanpa antipiretik. 2. Kembalinya nafsu makan. 3. Klinis bagus. 4. Trombosit > 50 rb. 5. Ht stabil.

PENCEGAHAN Terhadap orang yang masih sehat : Pemberantasan vektor dengan insektisida (abatisasi, fogging) Pemberantasan sarang nyamuk.

43

DAFTAR PUSTAKA

Kasper ,et all.HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, edisi 16. New york : McGraw-Hill Companies Inc,2005

Hadinegoro,dkk. Demam Berdarah Dengue. BALAI PENERBIT FK UI. Jakarta 2002.

Sudoyo, Aru W.et all.BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM jilid III., edisi IV.Jakarta : Pusat penerbitan Departemen ilmu penyakit dalam Fakultas kedokteran Universitas Indonesia,2006. Ginanjar genis. Demam Berdarah. Mizan. Jakarta : 2008.

44