BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

CIMAHI

Nama Penderita : Sdr. Rinaldi Ruangan : XI No.Cat. Med : 330398

Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 14 tahun Agama : Islam

Jabatan/Pekerjaan : Pelajar Bangsa : Indonesia

Alamat : Asrama Kesatuan KODAM III

Dikirim oleh : RS Sariningsih Tgl.Dirawat : 29 April 2013 Jam : 11.00 WIB

Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 2 Mei 2013

Tgl. Keluar : - Jam : -

Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain

Penderita meninggal pada tgl. : - Jam : -

Diagnosa/Diagnosa Kerja :

Dokter : DHF Grade II

Co-Ass : DHF Grade II

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Panas badan

ANAMNESA KHUSUS :

6 hari yang lalu penderita mengeluh panas badan yang mendadak tinggi

dan dirasakan hampir terus menerus selama 2 hari berturut-turut dan suhu pagi

sama dengan malam. Demam sempat turun pada hari ke 3 namun naik kembali

pada hari ke 4. Keluhan demam disertai adanya sakit kepala, menggigil, pegal-

pegal, nyeri otot dan tulang terutama di sendi-sendi, perasaan mual disertai

muntah, nyeri ulu hati yang tidak berhubungan dengan makanan, nafsu makan

menurun sehingga penderita merasa lemah badan. Panas badan tidak didahului

dengan menggigil dan berkeringat banyak setelah panas badan. Keluhan panas

badan tidak disertai dengan nyeri sendi yang hebat yang menyebabkan penderita

1

tidak bisa berjalan. Panas badan tidak disertai adanya nyeri otot betis yang hebat

disertai mata dan kulit yang menjadi kuning.

3 hari yang lalu penderita mengeluh munculnya bintik-bintik merah di

kulitnya secara tiba-tiba terutama pada wajah, badan dan tangannya. Bintik-bintik

merah tersebut tidak gatal dan tidak hilang saat ditekan. Selama demam penderita

tidak pernah mengeluarkan darah dari hidung (mimisan) atau pun mengeluh

gusinya berdarah. Penderita tidak mengeluh adanya bengkak pada kedua kakinya,

perut membesar maupun sesak nafas. Keluhan juga tidak disertai adanya muntah

darah maupun buang air besar berwarna kehitaman. Buang air kecil penderita

tidak ada kelainan.

Penderita tidak mengeluh adanya batuk pilek dan sesak nafas ataupun

adanya unggas yang mati mendadak di daerah tempat tinggalnya. Penderita tidak

pernah berpergian ke daerah endemis malaria sebelumnya. Penderita belum

pernah mengalami penyakit demam berdarah sebelumnya. Selama beberapa

minggu ini orang yang tinggal serumah dengan penderita tidak ada yang terkena

demam berdarah tetapi dua minggu yang lalu tetangga penderita baru saja sembuh

dari demam berdarah.

Penderita telah berobat ke RS Sariningsih pada hari pertama panas badan

dan hanya diberikan obat penurun panas kemudian diminta kontrol pada 2 hari

kemudian. Setelah 2 hari kemudian, pada saat kontrol kembali penderita dirujuk

ke RS Dustira.

2

a. Keluhan keadaan umum :

Panas badan : Tidak ada

Tidur : Tidak ada keluhan

Edema : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Haus : Tidak ada

Nafsu makan : menurun

Berat badan : Tidak ada keluhan

b. Keluhan organ kepala :

Penglihatan : Tidak ada keluhan

Hidung : Tidak ada keluhan

Lidah : Tidak ada keluhan

Gangguan menelan : Tidak ada

Pendengaran : Tidak ada keluhan

Mulut : Tidak ada keluhan

Gigi : Tidak ada keluhan

Suara : Tidak ada keluhan

c. Keluhan organ di leher :

Rasa sesak di leher : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada

d. Keluhan organ di thorax :

Sesak nafas : Tidak ada

Sakit dada : Tidak ada

Nafas berbunyi : Tidak ada

Batuk : Tidak ada

Jantung berdebar : Tidak ada

e. Keluhan organ di perut :

Nyeri lokal : di ulu hati

Nyeri tekan : di ulu hati

Nyeri seluruh perut : Tidak ada

Nyeri berhubungan dengan :

- Makanan : Tidak ada

- BAB : Tidak ada

- Haid : Tidak ada

Perasaan tumor di perut : Tidak ada

Muntah-muntah : Tidak ada

Diare : Tidak ada

Obstipasi : Tidak ada

Tenesmi ad ani : Tidak ada

Perubahan dalam BAB : Tidak ada

Perubahan dalam miksi : Tidak ada

Perubahan dalam haid : Tidak ada

f. Keluhan tangan dan kaki :

Rasa kaku : Tidak ada

Rasa lelah : Tidak ada

Nyeri otot/sendi : tidak ada

Kesemutan/baal : Tidak ada

Patah tulang : Tidak ada

Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Luka/bekas luka : Tidak ada

Bengkak : Tidak ada

g. Keluhan-keluhan lain :

Kulit : Tidak ada

Ketiak : Tidak ada

Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada

Keluhan kelenjar endokrin :

1. Haid : Tidak ada keluhan

2. DM : Tidak ada

3. Tiroid : Tidak ada

4. Lain-lain : Tidak ada

ANAMNESA TAMBAHAN

a. Gizi : kualitas : Cukup

kuantitas : Cukup

b. Penyakit menular : Tidak ada

c. Penyakit turunan : Tidak ada

d. Ketagihan : Tidak ada

e. Penyakit venerik : Tidak ada

3

B. STATUS PRAESEN

I. KESAN UMUM :

a. Keadaan Umum

Kesadarannya : Compos Mentis

Watak : Kooperatif

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Pergerakan : Aktif

Tidur : Terlentang dengan 1 bantal

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 56 kg

Keadaan gizi

- Gizi kulit : Cukup

- Gizi otot : Cukup

Bentuk badan : astenikus

Umur yang ditaksir : Sesuai

Kulit : Anemis (-), ikterik (-), Turgor kembali cepat

b. Keadaan Sirkulasi

Tekanan darah kanan : 110/70 mmHg kiri : 110/70 mmHg

Nadi kanan : 76 x/menit, regular, equal, isi cukup

kiri : 76 x/menit,regular, equal, isi cukup

Suhu : 37,2 0C

Pucat : Tidak ada

Keringat dingin : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

c. Keadaan Pernafasan :

Tipe : Abdominalthoracal

Frekwensi : 18 x/menit

Corak : Normal

Hawa/bau nafas : Tidak ada

Bunyi nafas : Tidak ada

4

II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

a. Kepala :

1. Tengkorak :

- Inspeksi : Simetris

- Palpasi : Tidak ada kelainan

2. Muka :

- Inspeksi : Simetris, facial flushing (-)

- Palpasi : Tidak ada kelainan

3. Mata :

Letak : Simetris

Kelopak mata : Tidak ada kelainan, edema palpebra (-)

Kornea : Tidak ada kelainan

Refleks kornea : +/+

Pupil : Bulat, isokor

Lensa : Tidak ada kelainan

Reaksi konvergensi : +/+

Sklera : Ikterik -/- , sclera injection -/-

Konjungtiva : Anemis -/-, conjunctival injection -/-

Iris : Tidak ada kelainan

Pergerakan : Normal, ke segala arah

Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak ada kelainan

Pendengaran : Tidak ada kelainan

5. Hidung :

Inspeksi : Simetris, epistaksis -/-. Crusta sanguilenta -/-

Sumbatan : Tidak ada

Ingus : Tidak ada

5

6. Bibir :

Sianosis : Tidak ada

Kheilitis : Tidak ada

Stomatitis angularis : Tidak ada

Rhagaden : Tidak ada

Perleche : Tidak ada

7. Gigi dan gusi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 caries

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 X tanggal

Perdarahan gusi : Tidak ada

Hipertrofi gusi : Tidak ada

8. Lidah :

Besar : Tidak ada kelainan

Bentuk : Tidak ada kelainan

Pergerakan : Tidak ada kelainan

Permukaan : Basah bersih

9. Rongga mulut :

Hiperemis : Tidak ada

Lichen : Tidak ada

Aphtea : Tidak ada

Bercak : Tidak ada

10. Rongga leher :

Selaput lendir : Tidak ada kelainan

Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis

Tonsil : T1- T1 tenang

b. Leher :

1. Inspeksi :

- Trakea : Tidak ada deviasi

- Kel.tiroid : Tidak ada kelainan

- Pembesaran vena : Tidak tampak pembesaran

6

- Pulsasi vena leher : Tidak ada

- Tekanan vena jugularis : 5 + 2 cmH2O, Tidak meningkat

2. Palpasi :

- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar

- Kel. Tiroid : Tidak ada kelainan

- Tumor : Tidak ada

- Otot leher : Tidak ada kelainan

- Kaku kuduk : Tidak ada

c. Ketiak :

- Inspeksi :

- Rambut ketiak : Tidak ada kelainan

- Tumor : Tidak ada

- Palpasi :

- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar

- Tumor : Tidak ada

d. Pemeriksaan Thorax :

Thorax depan :

Inspeksi :

Bentuk umum : Simetris, kanan = kiri

Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital

Sudut epigastrium : < 90°

Sela iga : Tampak tidak ada kelainan

Pergerakan : Simetris, kanan = kiri

Kulit : Ptechiae (-)

Muskulatur : Tidak ada kelainan

Tumor : Tidak ada

Ictus cordis : Terlihat

Pulsasi lain : Tidak ada

7

Pelebaran vena : Tidak ada

Palpasi :

Kulit : Tidak ada kelainan

Muskulatur : Tidak ada kelainan

Mammae : Tidak ada kelainan

Sela iga : Tidak melebar, tidak menyampit

Paru-paru : Kanan Kiri

- Pergerakan : simetris paru kanan = Paru kiri

- Vocal Fremitus : Normal paru kanan = Paru kiri

Ictus Cordis : Teraba

- Lokalisasi : ICS V linea midclavicula sinistra

- Intensitas : Kuat

- Pelebaran : Tidak ada

- Thrill : Tidak ada

Perkusi :

Paru-paru :

Kanan Kiri

Suara perkusi : Sonor, Paru kanan = Paru kiri

Batas paru-hepar : ICS V linea midclavikularis dextra

Peranjakan : Satu sela iga ( 2 cm)

Jantung :

Batas atas : ICS III Linea Parasternalis Sinistra

Batas kanan : ICS IV Linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

Paru-paru :

Kanan Kiri

Suara pernafasan pokok : Vesikuler, paru kanan = paru kiri

8

Suara tambahan : Ronkhi -/- , Wheezing -/-

Vokal Resonansi : Normal, Paru kanan = paru kiri

Jantung :

Irama : reguler

Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2

T1 > T2 A2 > P2 A1< A2

Bunyi jantung tambahan : S3 (-) dan S4 (-)

Bising jantung : Murmur (-)

Bising gesek jantung : Pericardial fraction rub (-)

Thorax belakang :

Inspeksi :

Bentuk : simetris, kanan = kiri

Pergerakan : simetris, Paru kanan = paru kiri

Kulit : Ptechiae (-)

Muskulator : Tidak ada kelainan

Kanan Kiri

Palpasi

Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit

Muskulatur : Tidak ada kelainan

Vocal Fremitus : Normal , paru kanan = Paru kiri

Kanan Kiri

Perkusi : Sonor = Sonor

Batas bawah : Vertebra Th X Vertebra Th XI

Peranjakan : Satu sela iga Satu sela iga

Auskultasi :

Suara pernafasan : Vesikuler, paru kanan = paru kiri

Suara tambahan : Ronkhi -/-, wheezing -/-

Vokal resonance : Normal, paru kanan = paru kiri

9

e. Abdomen :

Inspeksi :

Bentuk : Datar

Otot dinding perut : Tidak ada kelainan

Kulit : Tidak ada kelainan, ptechiae (-)

Pergerakan waktu nafas : Tidak ada kelainan

Pergerakan usus : Tidak terlihat

Pulsasi : Tidak ada

Venektasi : Tidak ada

Palpasi :

Dinding perut : Lembut

Nyeri tekan lokal : Ada a/r epigastrium dan hipokondrium kanan

x

Nyeri tekan difus : Tidak ada

Nyeri lepas : Tidak ada

Defence Musculair : Tidak ada

Hepar : Tidak teraba

Besar : -

Konsistensi : -

Permukaan : -

Tepi : -

Nyeri tekan : -

Lien : Tidak teraba, ruang TRAUBE kosong

Pembesaran : -

Konsistensi : -

Permukaan : -

Incissura : -

Nyeri tekan : -

Tumor/massa : Tidak ada

10

Ginjal : Tidak teraba, Ballotement ginjal -/-

Nyeri tekan : Tidak ada

Perkusi :

- Suara perkusi : Tympani

- Ascites : Tidak ada

Pekak samping : -

Pekak pindah : -

Fluid Wave : -

Auskultasi

Bising usus : (+) Normal

Bruit : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-

g. Lipat paha :

Inspeksi : Tumor : Tidak ada

Kel.getah bening : Tidak terlihat membesar

Hernia : Tidak ada

Palpasi : Tumor : Tidak ada

Kel. Getah bening : Tidak teraba membesar

Hernia : Tidak ada

Pulsasi A. femoralis : Ada

Auskultasi : A. femoralis : Ada

h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Sakrum : Tidak ada kelainan

j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

k. Extremitas (anggota gerak) : atas bawah

Inspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pergerakan : Tidak terbatas Tidak terbatas

Kulit : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

11

Edema : Tidak ada Tidak ada

Clubbing finger : Tidak ada -

Palmar eritem : Tidak ada -

Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada

Tumor : Tidak ada Tidak ada

Edema

(pitting/non pitting) : Tidak ada Tidak ada

Pulsasi arteri : Ada Ada

l. Sendi-sendi :

Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada

Tanda radang : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada

Fluktuasi : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

m. Neurologik :

Refleks fisiologik : - KPR : +/+

- APR : +/+

Refleks patologik : -/-

Rangsangan meningen : Tidak ada

Sensorik : +/+

12

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH

Hb : 15,7 gr/dL

Lekosit : 1400 /mm3

Eritrosit :5,8x106 /mm³

Hematokrit : 46 %

Hitung jenis :

- Basofil : 4 %

- Eosinofil : 1 %

- Batang : 3 %

- Segmen : 39 %

- Limfosit : 45 %

- Monosit : 8 %

LED : I = 15 mm

II = 35 mm

Trombosit :36.000 /mm3

URINE

Warna : Kuning

Kekeruhan : Jernih

Bau : Amoniak

BJ : 1,020

Reaksi : asam

Reduksi : -

Urobilin : +

Bilirubin : -

Sedimen :

- Leukosit : 3-5/LpB

- Eritrosit : 1-2/LpB

- Kristal : -

- Bakteri : -

FAECES

Warna : Kuning

kecoklatan

Bau : Indol skatol

Konsistensi : Lembek

Lendir : -

Darah : -

Parasit : -

Eritrosit : -

Lekosit : -

Telur cacing : -

Sisamakanan:+

Apus Darah tepi :

- Normokrom Normositer

- Retikulosit (-), Normoblas (-)

13

IV. RESUME

Dari anamnesa (autoanamnesa dan heteroanamnesa) tanggal 12 september 2008 didapatkan :

Seorang laki-laki berumur 14 tahun, belum menikah, seorang pelajar Sekolah

Menengah Pertama, datang dengan keluhan panas badan.

Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan bahwa :

6 hari yang lalu penderita mengeluh panas badan yang mendadak tinggi

dan dirasakan hampir terus menerus selama 3 hari berturut-turut. Keluhan tersebut

disertai adanya sakit kepala, menggigil, pegal-pegal, nyeri otot dan tulang terutama di

sendi-sendi, perasaan mual disertai muntah, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun dan

lemah badan. Demam sempat turun pada hari ke 3 tetapi naik lagi pada hari ke 4.

Keluhan panas badan tidak didahului dengan menggigil dan berkeringat banyak

setelah panas badan serta penderita tidak pernah bepergian ataupun tinggal di daerah

endemik malaria. Panas badan juga tidak disertai nyeri sendi dan nyeri tulang yang

hebat yang menyebabkan penderita tidak bisa berjalan. Keluhan panas badan juga

tidak disertai adanya nyeri otot betis yang hebat disertai mata dan kulit yang menjadi

kuning dan perdarahan pada mata. 3 hari yang lalu, penderita mengeluh munculnya

ptechiae spontan terutama pada wajah, badan dan tangannya. Penderita tidak pernah

mengalami epistaksis ataupun perdarahan gusi selama demam. Penderita tidak

mengeluh adanya edema pada kedua kakinya, asites maupun sesak nafas. BAB dan

BAK penderita tidak ada kelainan.

Penderita tidak mengeluh adanya batuk pilek dan sesak nafas ataupun adanya

unggas yang mati mendadak di daerah tempat tinggalnya. Penderita belum pernah

mengalami penyakit demam berdarah sebelumnya. Dua minggu yang lalu tetangga

penderita baru saja sembuh dari demam berdarah.

14

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :Keadaan umum

Kesadaran : Composmentis Kesan sakit : tampak sakit sedangTekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit

reguler,equal, isi cukupPernafasan : 18 X/menit Suhu : 37,20CSianosis : Tidak ada Keringat dingin: Tidak ada Pucat : Tidak ada

Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut,1. Kepala

Muka : Simetris, facial flushing (-)Mata : Sklera ikterik -/-, Sklera injection -/-

Konjungtiva anemis -/-, Conjunctiva injection -/-THT : epistaksis -/-, crusta sanguinolenta -/-, perdarahan gusi (-),Tonsil T1-T1 tenang, Pharing tidak hiperemis

2. LeherKGB : Tidak teraba membesarJVP : 5+2 cmH20, tidak meningkat

3. Thoraks : Bentuk dan gerak simetrisKulit : Ptechiae (-) Pulmo : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : Ictus cordis terlihat dan terabaBJ I – II murni regulerBatas jantung dalam batas normal

4. Abdomen : Datar lembut BU (+) normal, nyeri tekan (+) a/r epigastrium

Kulit : ptechiae (-) Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba, ruang traube kosong.Ren : Tidak teraba, Ballotement (-)

5. Extremitas : Edema -/- , akral hangat

15

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan : 1. Darah : - Trombositopenia

- Leukopenia

2. Urine : Dalam batas normal

3. Faeces : Dalam batas normal

V. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

1. DHF grade II2. Demam dengue3. Demam chikungunya

VI. DIAGNOSA KERJA

DHF grade II :

- Demam akut 2-7 hari- Flu like syndrome- Perdarahan spontan (ptekiae)- Trobositopenia- Hemokonsentrasi

VII. USUL PEMERIKSAAN

1. IgM dan IgG anti dengue (pemeriksaan dilakukan bersamaan, untuk mengatahui apakah pasien ini infeksi primer atau sekunder. IgM muncul pada hari ke-5 pada infeksi primer dan IgG muncul pada hari ke 14 pada infeksi primer)

2. Serial Hb, trombosit dan hematokrit (bila trombosit <50000 dilakukan 12 jam sekali, bila >50000 dilakukan 24jam sekali)

3. SGOT dan SGPT4. Ureum Kreatinin Plasma5. USG Abdomen6. Thorax foto PA

16

VIII. PENGOBATAN

1. Istirahat yang cukup2. IVFD Ringer Laktat 2L / 24 jam [ 1500+{20x(BB dalam kg-20)}

1500+{20x(56-20)}=1500+720=2220ml ]3. Paracetamol tablet 3x500 mg4. Vitamin B komplek tablet 3x1 ( untuk menjaga daya tahan tubuh penderita )5. Monitor suhu, jumlah trombosit serta kadar hematokrit sampai normal

kembali setiap 12 jam sekali (trombosit <50000, indikasi boleh pulang salah satunya trombosit >10000)

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam

17

DISKUSI

Diagnosis Demam Dengue didapatkan dari pertimbangan hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik dan laboratorium sederhana, tetapi untuk memastikannya

diperlukan dukungan pemeriksaan laboratorium yang lebih spesifik.

Diskusi keterangan umum

"Penderita berumur 14 tahun"

Demam Dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue yang

dapat menyerang semua umur.

Diskusi keluhan utama

“Panas Badan 6 hari yang lalu”

Panas badan yang terjadi kurang dari 7 hari kemungkinan besar disebabkan oleh

infeksi virus atau bakteri akut. Infeksi virus yang perlu dipikirkan yaitu yang sering

terjadi seperti Demam Dengue, Demam chikungunya, flu burung. Infeksi bakteri akut

seperti Leptospirosis ataupun parasit seperti malaria.

Diskusi Anamnesis khusus

Dari anamnesis khusus dicari gejala penyerta yang mendukung dan mengarah pada

kemungkinan diagnosis kerja ataupun menyingkirkan diagnosis diferensial.

“6 hari yang lalu penderita mengeluh panas badan yang mendadak tinggi dan

dirasakan hampir terus menerus selama 2 hari berturut-turut.”

Pada demam dengue panas badan terjadi secara akut, mendadak tinggi dan bersifat

kontinyu ( terus menerus ).

Dari onset panas sebenarnya belum terlalu khas untuk membedakan demam dengue

dengan infeksi virus lain seperti demam chikunganya yang onset demamnya sama

bersifat akut, mendadak tinggi tetapi masa demamnya lebih pendek dan suhunya

18

lebih tinggi dibanding demam dengue, tetapi untuk perbandingan tingginya suhu

tidak dapat digali dari penderita karena penderita tidak mangukur suhu tubuhnya saat

demam. Untuk memastikan perbedaannya perlu digali lebih lanjut dari keluhan

penyerta demam.

“Keluhan tersebut disertai adanya sakit kepala, menggigil, pegal-pegal, nyeri otot

dan tulang terutama di sendi-sendi, perasaan mual disertai muntah, nyeri ulu hati

yang tidak berhubungan dengan makanan, nafsu makan menurun sehingga penderita

merasa lemah badan. Demam sempat turun pada hari ke 3, tetapi naik lagi pada hari

ke 4 ”

Demam disertai sakit kepala, menggigil, pegal-pegal, nyeri otot,mual tidak terlalu

khas untuk demam dengue, infeksi virus lain pun dapat memberikan gejala serupa

yang disebut dengan “flu like syndrome “ ,tetapi jika terdapat nyeri otot dan tulang

terutama di sendi-sendi sampai penderita tidak dapat berjalan merupakan gejala yang

khas untuk demam chikungunya. Perasaan mual juga merupakan salah satu bagian

dari gejala infeksi virus secara umum hanya perlu diketahui muntah atau tidaknya,

jika muntah harus diketahui frekuensi, jumlah dan gambaran muntahnya untuk

menentukan ada tidaknya kemungkinan dehidrassi akibat muntah atau pada infeksi

virus dengue yang disertai perdarahan saluran cerna akan didapatkan muntah darah (

hematemesis ). Gejala khas yang mendukung ke arah infeksi virus dengue dimana

terjadinya demam yang bersifat bifasik, artinya ada periode penurunan demam yang

biasanya terjadi pada hari ke 3 atau ke 4 yang kemudian demam naik kembali

sehingga pada demam bifasik memiliki 2 puncak demam dalam 1 periode.

“3 hari yang lalu penderita mengeluh munculnya bintik-bintik merah di kulitnya

secara tiba-tiba terutama pada wajah, badan dan tangannya. Bintik-bintik merah

tersebut tidak gatal dan tidak hilang saat ditekan. Penderita tidak mengeluh adanya

bengkak pada kedua kakinya, perut membesar maupun sesak nafas. Keluhan juga

19

tidak disertai adanya muntah darah maupun buang air besar berwarna kehitaman.

Buang air kecil penderita tidak ada kelainan.”

Bintik-bintik merah yang tidak gatal dan tidak hilang saat ditekan yang muncul tiba-

tiba pada penderita demam dengue adalah ptechiae yang merupakan salah satu tanda

perdarahan spontan dibawah kulit. Keluhan bengkak,perut membesar, dan sesak nafas

penting ditanyakan untuk mengetahui secara klinis dari anamnesis ada tidaknya tanda

kebocoran plasma seperti edema,ascites ataupun efusi pleura yang penting untuk

membedaakan antara demam dengue dan demam berdarah dengue.

“Keluhan panas badan tidak didahului dengan menggigil dan berkeringat banyak

setelah panas badan serta penderita tidak pernah bepergian ataupun tinggal di

daerah endemik malaria.”

Dari anamnesis ini dimaksudkan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya panas

yang disebabkan oleh penyakit malaria. Pada penyakit malaria ditemukan gejala khas

“Trias Malaria” yaitu menggigil ( 15-10 menit ), panas ( 1-4 jam ), kemudian

berkeringat ( 1-3 jam ).

“Keluhan juga tidak disertai nyeri sendi dan nyeri tulang yang hebat yang

menyebabkan penderita tidak bisa berjalan. “

Hal ini dimaksudkan untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis demam

chikungunya.

“Penderita juga tidak mengeluh adanya batuk pilek dan sesak nafas ataupun adanya

unggas yang mati mendadak di daerah tempat tinggalnya. “

Hal ini dimaksudkan untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis flu burung

ataupun infeksi saluran nafas.

20

“Keluhan panas badan juga tidak disertai adanya nyeri otot betis yang hebat disertai

mata dan kulit yang menjadi kuning dan perdarahan pada mata serta penderita tidak

tinggal di daerah yang sering terkena banjir.”

Tidak adanya keluhan tersebut untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis kea rah

leptospirosis.

“Penderita belum pernah mengalami penyakit demam berdarah sebelumnya. Selama

beberapa minggu ini orang yang tinggal serumah dengan penderita tidak ada yang

terkena demam berdarah tetapi dua minggu yang lalu tetangga penderita baru saja

sembuh dari demam berdarah.”

Dari keterangan tersebut dapat menggambarkan cara penularan virus dengue yang

biasanya merupakan suatu wabah karena penularannya melalui vector nyamuk Aedes

aegypti yang jarak terbangnya berkisar antara 40-100 meter.

Dan sifat lingkungan tempat vector nyamuk tersebut biasanya pada dataran rendah

yang merupakan pamukiman padat penduduk.

Sifat Vektor :

- tropik & subtropik

- antropofilik (ada di sekitar manusia)

- nyamuk betina : multiple biters (menggigit orang secara bergantian dalam

waktu singkat)

- menggigit antara 1 – 2 jam dipagi hari dan saat mendekati senja

Diskusi Pemeriksaan fisik

Keadaan umum dan tanda-tanda vital

Keadaan umum

Kesadaran penderita compos mentis yang berarti penderita sadar sepenuhnya

dan memberi respon yang adekuat terhadap stimulus yang diberikan. Penderita

21

tampak sakit sedang yang berarti penderita terganggu aktivitasnya dan memerlukan

bantuan orang lain untuk melakukan kegiatannya.

Tanda vital :

- Suhu subfebris

- Tekanan darah 110/70 mmHg kanan = kiri

- Nadi 76x/menit kanan = kiri, reguler , equal, isi cukup

- Respirasi : 18 x/menit type abdominalthoracal

Penilaian tanda vital pada kasus infeksi virus dengue penting terutama pada kasus

DHF grade III dan IV yang sudah masuk ke dalam Dengue Shock Syndrome ( DSS )

yang ditandai dengan :

- Penurunan tekanan darah yang drastis ( hipotensi untuk usianya )

- Nadi yang teraba kecil dan denyutannya cepat bahkan tidak teraba

- Respirasi cepat dan gelisah disertai kulit dingin dan lembab, jika

respirasi meningkat kemungkinan terjadi sesak akibat efusi pleura

sebagai tanda adanya kebocoran plasma

- Suhu, pada saat suhu tiba-tiba turun harus diwaspadai pada DHF bisa

jadi merupakan tanda shock.

Hidung penting untuk dilihat ada atau tidaknya epistaksis atau crusta

sanguinolenta. Lidah penting dilihat ada tidaknya ptekie, perdarahan atau lidah kering

akibat dehidrasi. Gusi dilihat berdarah atau tidak yang mendukung adanya perdarahan

spontan.

Pada pemeriksaan thorax penderita demam dengue yang penting dilihat ada

tidaknya ptekiae pada kulit dinding thoraks. Sedangkan pada penderita DHF penting

untuk mengetahui ada tidaknya efusi pleura.

Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan hepatomegali jika virus

menyerang hepar. Dapat pula ditemukan ascites pada penderita DHF.

22

Ekstremitas penting dilihat adanya ptekiae yang bisa muncul spontan baik pada

ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah. Jika ptekiae muncul spontan uji Rumple

Leed mungkin tidak diperlukan lagi. Pemeriksaan suhu akral dapat membantu dalam

menentukan apakah penderita mengalami shock atau tidak, karena jika penderita

jatuh ke dalam keadaan shock akralnya akan menjadi lembab dan sangat dingin.

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan :

1. Darah :

Pada penderita Demam Dengue kadar Hb umumnya normal, jika terjadi

peningkatan kadar Hb maka kemungkinan terjadi hemokonsentrasi akibat kebocoran

plasma pada DHF.

Leukopenia timbul karena berkurangnya limfosit pada saat peningkatan

suhu tubuh pertama kali. pada saat suhu meningkat untuk kedua kalinya, sel limfosit

sudah bertambah.

2.Urine :

Pada pemeriksaan urine dapat ditemukan hematuria jika perdarahan terjadi

pada saluran kencing.

3. Faeces :

Dapat ditemukan melena jika terdapat perdarahan pada saluran cerna.

Diskusi diagnosa

Bardasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium

sederhana pada penderita,dapat diambil kesimpulan diagnosisnya yaitu Demam

Dengue, dengan alasan:

23

Anamnesis :

Ditemukan gejala panas badan yang terjadi secara mendadak, kontinyu selama

2 hari berturut-turut diikuti periode bebas demam 1 hari pada hari ke 3 kemudian

demam terjadi naik lagi pada hari ke 4. Demam tersebut memberikan gejala khas

demam akut yang bersifat bifasik yang khas untuk kriteria demam pada infeksi virus

dengue. Panas badan disertai sakit kepala, nyeri otot dan tulang terutama di sendi,

mual muntah, nyeri ulu hati, anoreksia,malaise, adanya tanda perdarahan seperti

ptekie spontan dan tidak adanya keluhan yang merupakan gejala kebocoran plasma

seperti edema, ascites, efusi pleura mendukung diagnosis demam dengue.

pemeriksaan fisik:

Tidak ditemukan tanda khas lain seperti facial flushing, sclera injection

maupun conjunctiva injection tidak ditemukan, ptekiae spontan sudah tidak tampak

lagi, tidak ada perdarahan gusi, tetapi tidak menyingkirkan diagnosis Demam

Dengue.

pemeriksaan laboratorium:

Ditemukan trombositopenia dan leukopenia yang mendukung adanya infeksi

virus dengue.

DIAGNOSIS

1. Dengue Fever

Diagnosa DHF (WHO 1997)

1. Demam / riwayat demam mendadak 2 – 7 hari, biasanya bifasik

2. Perdarahan : Uji Torniquet (+), petekie / ekimosis / purpura, perdarahan

mukosa / GIT, hematemesis – melena

24

3. Trombositopenia (<100.000 / mm³)

4. Bukti adanya kebocoran plasma : perbedaan dari DF .

DERAJAT PENYAKIT INFEKSI VIRUS DENGUE (WHO)

• Dengue fever :

Demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbita, mialgia, artralgia.

• Derajat I :

Demam, gejala lain yang tidak khas, uji torniquet (+), dan atau mudah perdarahan

• Derajat II :

Gejala Derajat 1, disertai tanda perdarahan spontan

• Derajat III (Pre shock) :

Kegagalan sirkulasi, nadi cepat + kecil, tekanan nadi menurun atau hipotensi, kulit

dingin, gelisah

• Derajat IV (Shock) :

Syok berat, nadi tidak teraba

Diskusi usul pemeriksaan

- IgM dan IgG anti Dengue

Merupakan pemeriksaan spesifik untuk virus dengue. IgM anti dengue

meningkat sejak 3-4 hari setelah infeksi dan bertahan selama 30-60 hari. IgG anti

dengue meningkat setelah 14 hari. Pada infeksi ulangan, IgG dapat diperiksa pada

hari ke 2 dan akan bertahan dalam kadar rendah seumur hidup.

Interpretasi hasil pemeriksaan IgM dan IgG :

25

1. Bila IgM (+) dan IgG (-) : penderita baru mengalami infeksi akut virus dengue

2. Bila IgM (+) dan IgG (+) : Penderita sedang mengalami infeksi akut virus dan

sebelumnya pernah mengalami infeksi virus Dengue oleh serotype yang

berbeda.

3. IgM (-) dan IgG (+) : penderita pernah terinfeksi virus dengue tetapi kini

tidak.

-Pemeriksaan serial Hb, Hematokrit dan trombosit

Hal ini dilakukan karena pada penderita infeksi virus dengue jika kadar

trombositnya terus turun dan hematokritnya naik merupakan tanda adanya perdarahan

dan kebocoran plasma yang harus diwaspadai dan ditangani secara cepat dan tepat

untuk mencegah penderita jatuh kedalam keadaan shock. Jika kadar trombosit <

100.000 /mm 3 pemeriksaan serial ini dilakkan setiap 12 jam sekali.

- Pemeriksaan SGOT dan SGPT dilakukan jika terjadi hepatomegali atau adanya

tanda-tanda infeksi virus menyerang hepar sehingga harus dilakukan uji fungsi hati.

Diskusi Pengobatan

1. Istirahat yang cukup ( tirah baring mungkin diperlukan selama penderita maih demam )

2. IVFD Ringer Laktat 2L / 24 jam ( hanya dilakukan jika penderita masih belum pasti ada atau tidaknya kebocoran plasma, infuse diberikan untuk maintenance dan menstabilkan keadaan penderita, mencegah terjadinya perburukan / shock. Tetapi jika penderita sudah dipastikan tidak ada kebocoran plasma maka infuse tidak perlu diberikan cukup pemberian cairan per oral 2 liter per hari )

3. Paracetamol tablet 3x500 mg ( hanya diberikan bila suhu lebih dari 38 o C )4. Vitamin B komplek tablet 3x1 ( untuk menjaga daya tahan tubuh penderita )5. Monitor suhu, jumlah trombosit serta kadar hematokrit smpai normal kembali.

Diskusi Prognosis

Pada penderita demam dengue selama diketahui dan ditangani dengan tepat dan

monitoringnya baik dapat sembuh sempurna.

26

TINJAUAN PUSTAKA

DENGUE

INFEKSI VIRUS DENGUE

Gambaran klinis dari demam Dengue sering tergantung dari usia pasien. Anak

yang lebih besar dan orang dewasa dapat mengalami baik sindrom demam atau

penyakit klasik yang melemahkan dengan awitan yang mendadak demam tinggi.

Kadang-kadang dengan dua puncak (saddle back), sakit kepala berat, nyeri di

belakang mata, nyeri otot dan tulang atau sendi, mual dan muntah, dan ruam.

Perdarahan kulit (ptekie) sudah umum ditemukan trombositopenia dan leukopenia.

ETIOLOGI

• Virus Dengue :

- Famili Flaviviridae

- Den-1, Den-2, Den-3, Den-4 Periodik / berkala tergantung daerahnya

- RNA untai tunggal

- Protein struktur : inti ( C )

membran ( M )

amplop ( E )

- Prot. Non struktur (NS)

• Virulensi, berperan dalam menyebabkan infeksi

• Kemampuan interaksi dengan sel ditentukan oleh Viral Attachment, Protein – Host

cellular receptor site

27

PATOFISIOLOGI

• Infeksi Virus Dengue:

• Keluhan karena viremia : (demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal).

• Pembesaran sistem RES (KGB, hati & limpa).

• Ruam kulit (pada demam dengue).

• Kenaikan permeabilitas kapiler :

- kebocoran plasma ke ekstravaskuler

- hipovolemik, syok

• Perdarahan

trombositopenia, gangguan faal trombosit, kelainan sistem koagulasi

PATOGENESIS

Terdapat beberapa teori terjadinya DBD :

1. The secondary heterologous infection hypothesis

• Infeksi pertama : antibodi meningkat, infeksi ringan

• Infeksi kedua : oleh serotipe sama

oleh serotipe berbeda DBD / DSS

Lalu terjadi rangkaian berikut :

• Ag – Ab : aktivasi komplemen

Kadar C3a, C5a meningkat

Sehingga permeabilitas kapiler meningkat dan terjadi extravasasi

cairan

• Agregasi trombosit

• Aktivasi faktor Hageman XII

2. Teori Virulensi Virus

Makin tinggi virulensi, makin mudah menyebabkan infeksi

Bukti belum ada.

28

DIAGNOSIS

1. Dengue Fever

a. Demam/riwayat demam akut antara 2-7 hari,biasanya bifasik

b. Terdapat manifestasi perdarahan (salah satu) :

RL positif

Ptechiae,ekimosis/purpura

Perdarahan mukosa (epistaksis/perdarahan gusi)

Hematemesis dan melena

c. Trombositopenia (< 100.000/ul)

d. Terdapat tanda-tanda kebocoran plasma,yaitu :

Kenaikan nilai kematokrit 20% / > diatas rata-rata populasi,

usia dan jenis kelamin yang sesuai

Penurunan nilai hematokrit 20% / > setelah pengobatan

pemberian cairan

Tanda lain : efusi pleura, ascites, hipoproteinemia

2. Diagnosa DSS

1. Keempat kriteria DHF

2. Nadi kecil + cepat

3. Tekanan nadi menurun (< 20mmHg)

4. Hipotensi untuk usianya

5. Kulit dingin dan lembab, gelisah

DERAJAT PENYAKIT DHF (WHO)

• Dengue fever :

Demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbita, mialgia, artralgia.

• Derajat I :

Demam, gejala lain yang tidak khas, uji torniquet (+), dan atau mudah perdarahan

29

• Derajat II :

Gejala Derajat 1, disertai tanda perdarahan spontan

• Derajat III (Pre shock) :

Kegagalan sirkulasi, nadi cepat + kecil, tekanan nadi menurun atau hipotensi, kulit

dingin, gelisah

• Derajat IV (Shock) :

Syok berat, nadi tidak teraba

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Darah : DF : leukopeni, limfopeni

DHF : trombositopeni, BT memanjang, faktor II, V, VIII, IX, X

menurun (koagulopati)

• Urine : bisa albuminuri ringan

• BM : Stadium awal hiposeluler

Stadium lanjut hiperseluler

• Serologi : titer antibodi (Hl, ikat komplemen)

Imunoblot :

IgM : mulai timbul pada hari ke-3 atau ke 4

Kadar tertinggi pada hari ke-14

Hilang setelah 30 – 60 hari

Infeksi primer

IgG : Infeksi primer mulai hari ke-14

Infeksi sekunder mulai hari ke 2

Titer naik pada hari ke 22 – 30

Hilang setelah 5 bulan

30

PENATALAKSANAAN

• Sebaiknya diisolasi dengan pemasangan kelambu, karena viremia telah terjadi

pada H-2, penularan hanya akan terjadi saat viremia yaitu 2 saat masa inkubasi 2

hari sebelum demam dan saat selama demam terjadi.

• Makanan lunak

• Tirah baring

• Minum banyak (cairan + elektrolit)

• Bila perlu infus cairan isotonis (NaCl Fisiologis, ringer laktat), plasma / plasma

ekspander pada DSS

• Anti piretik (parasetamol) bila perlu, jangan aspirin karena menyebabkan

perdarahan

• Transfusi darah bila perdarahan hebat

INDIKASI HOSPITALISASI

Hospitalisasi untuk terapi cairan intravena bolus mungkin perlu dimana dehidrasi

signifikan (10% dari berat badan normal) telah terjadi dan diperlukan

penambahan volume cepat. Tanda-tanda dehidrasi signifikan meliputi:

1. Takikardia

2. Peningkatan masa pengisian kapiler (2 detik)

3. Kulit dingin dan pucat

4. Penurunan nadi perifer

5. Perubahan pada status mental

6. Oliguria

7. Peningkatan tiba-tiba hematokrit atau peningkatan hematokrit secara kontinyu

meskipun pemberian cairan.

8. Penyempitan tekanan nadi (< 20 mmHg)

9. Hipotensi (temuan akhir yang menunjukkan syok tidak teratasi)

31

KRITERIA UNTUK MEMULANGKAN PASIEN RAWAT JALAN

1. Tidak ada demam sedikitnya 24 jam tanpa penggunaan antipiretik

2. Kembalinya nafsu makan

3. Perbaikan klinis yang dapat dilihat

4. Saluran urine baik

5. Hematokrit stabil

6. Tidak ada distress pernafasan dari efusi pleura atau ascites

7. Melewati sedikitnya 2 hari setelah pemulihan dari syok

8. Jumlah trombosit > 50.000 mm3

32

DAFTAR PUSTAKA

Kasper ,et all.HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, edisi 16.

New york : McGraw-Hill Companies Inc,2005

Hadinegoro,dkk. Demam Berdarah Dengue. BALAI PENERBIT FK UI. Jakarta

2002.

Sudoyo, Aru W.et all.BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM jilid III., edisi

IV.Jakarta : Pusat penerbitan Departemen ilmu penyakit dalam Fakultas kedokteran

Universitas Indonesia,2006.

Ginanjar genis. Demam Berdarah. Mizan. Jakarta : 2008.

33

STATUS RESPONSI

DEMAM DENGUE

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Responsi Ilmu Penyakit Dalam

Disusun Oleh:Goesti Yudistira

4151121423

PEMBIMBINGWahju Harihardjaja, dr., SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RS DUSTIRAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANIC I M A H I

2013

34