LAPORAN KASUS

 GAGAL GINJAL KRONIK(CHRONIC KIDNEY DISEASE)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSAL DR MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA

2014

I. IDENTITAS Nama : Ny. Juriah Umur : 50 tahun Jenis kelamin : Wanita Status Pernikahan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Seruling I F/18 RT

10/07 Jati Rasa, Bekasi Tanggal berobat : 19 April 2014

Anamnesis - Riwayat Penyakit

Keluhan UtamaLemas dan pandangan gelap sejak ± 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang pada hari Sabtu, 19 April 2014 pukul 13.30 WIB dengan keluhan lemas, merasa pandangannya gelap dan seperti ingin pingsan. Lemas sudah dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu namun makin bertambah berat ± 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit sehingga dbawa ke RS. Menurut pasien lemas yang dirasakannya disebabkan karena tidak memenuhi jadwal hemodialisa yang seharusnya dilaksanakan pada hari selasa dan jumat tanggal 15 & 18 April 2014.

Anamnesis - Riwayat Penyakit

Selain lemas pasien juga mengalami demam ± 4 hari sebelum masuk RS, mual serta muntah sejak 2 hari sebelum masuk RS, muntah berisi makanan. Terdapat nyeri pada perut kiri atas, mata berair dan agak buram serta kesemutan pada tangan dan kakinya seta BAB hitam sejak dilakukan HD.

Pasien sudah menderita diabetes sejak tahun 2003 dan meminum obat yang diberikan cukup teratur dan terkontrol dengan GDS terakhir diperiksa 120 mg/dL. Obat obatan yang digunakan novorapid dan levemir. Pasien juga menyadari menderita hipertensi sejak 3 tahun lalu. Sejak bulan februari 2014 pasien sudah melakukan HD sebanyak 20 kali, 2 kali seminggu.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat gastritis (+), riwayat penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat KebiasaanPasien mengkonsumsi 2 gelas air putih setiap pagi dan menjaga makan sejak didiagnosa diabetes. Pasien biasa mengkonsumsi labu, kentang serta wortel dan hanya memakan 5 sendok nasi tiap kali makan.

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisKeadaan umum Kesadaran : Compos mentis Kesan sakit : Tampak sakit sedang Kesan gizi : Tampak gizi baikTanda vital Tekanan darah : 160/80 mmHg Nadi : 84 x/menit, regular, volume

cukup Pernapasan : 20 x/menit (jenis

abdominothorakal) Suhu : 36,8 oC

Status Gizi: Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 65 kg BMI : BB/TB(m)² = 24,53 (normoweight)

Kulit Inspeksi : warna kulit coklat kehitaman,

tidak ada lesi, tidak ada efloresensi bermakna, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik

Palpasi : Suhu tubuh normal, akral teraba tidak dingin

: Kulit tidak terlalu basah, tidak kering

: Turgor kulit baik

Kelenjar Getah Bening Kepala : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Axillaris : tidak teraba membesar Inguinalis : tidak teraba membesar

Kepala dan wajah Kepala: Normocephali

: Rambut warna hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut.

: Alis berwarna hitam, distribusi merata, tidak rontok

: Kelopak mata tidak cekung, tidak oedema, tidak ptosis, tidak ada xanthelasma

: Bulu mata hitam, tidak rontokWajah : Normal, simetris

: Tidak ada nyeri tekan pada sinus paranasalis

Mata : Conjungtiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-)

: Arcus senilis (-/-)

: Pupil bulat isokor

: Kejernihan lensa (+/+)

: Refleks cahaya langsung (+/+)

: Refleks cahaya tidak langsung (+/+)

: TIO N/palpasi

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-)

: Nyeri tekan mastoid (-/-)

: Liang telinga lapang (+/+), sekret (-/-), serumen (-/-)

: Membran timpani intak (+/+)

Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), tidak ada deviasi

: Napas cuping hidung (-)

: Sekret (-/-), darah (-/-)

: Konka eutrofi, edema (-), hiperemis (-)Mulut Mukosa bibir : Kering (-), sianosis (-), pucat (+) Gusi : Tidak hiperemis, tidak ada perdarahan spontan, tidak

pucat Gigi geligi : Lengkap Lidah : Normoglosia, papil hipertrofi (-) Uvula : Simetris, letak ditengah, tidak hiperemis Tonsil : T1/T1 tenang, detritus (-/-), kripta melebar (-/-) Faring : Arcus faring simetris, tidak hiperemis Laring : Tidak diperiksa

Leher Parotis : Tidak teraba membesar Thyroid : Eutiroid, tidak teraba

membesar, tidak ada nyeri tekan Trachea : Tidak ada deviasi,

terletak ditengah JVP : 5+2 cmH2O Kaku kuduk : Negatif

ThoraxJantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm

medial linea midclavicularis sinistraPerkusi : Batas jantung kanan setinggi ICS III

linea sternalis dextra: Batas atas jantung setinggi ICS III

linea sternalis sinistra: Batas terkiri jantung setinggi ICS V

1 cm medial linea midclavicularis sinistraAuskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop

(-)

PulmoDEXTRA SINISTRAInspeksi:SimetrisRetraksi (-)Gerak nafas tertinggal (-)

Inspeksi:SimetrisRetraksi (-)Gerak nafas tertinggal (-)

Palpasi:Fremitus raba (+) Deviasi trakea (-)Nyeri tekan (-)

Palpasi:Fremitus raba (+) Deviasi trakea (-)Nyeri tekan (-)

Perkusi:Sonor

Perkusi:Sonor

Auskultasi:Vesikuler (+) Ronkhi (-)Wheezing ekspirasi (-)

Auskultasi:Vesikuler (+) Ronkhi (-)Wheezing ekspirasi (-)

Abdomen

Inspeksi : Membuncit

: Warna kulit cokelat kehitaman, tidak pucat, tidak ikterik tidak ada efloresensi bermakna

: Kulit perut tidak keriput, caput medusa (-)

: Smiling umbilicus (-), tidak menonjol

: Gerak dinding perut simetris, tidak tampak gerak peristaltik

Palpasi : Supel

: Hepar dan lien tidak teraba

: Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-)

: Undulasi (-)

Perkusi : Shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Urogenital : tidak dinilai karena tidak ada indikasi

Anus dan rectum : tidak dinilai karena tidak ada indikasi

EkstremitasInspeksi : Simetris, tidak ada deformitas

: Kulit berwarna cokelat kehitaman, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis

Palpasi : Capillary refill time < 2 detik: Eutrofi, tonus otot baik: akral hangat (+), edema (-)

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lab

Hematologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi

Hb 9.2 g/dL 13,5-17 g/dL Menurun

Hematokrit 31 % 40-58% Menurun

Leukosit 11.700 / uL 4.000-11.000 / μL Meningkat

Trombosit 360.000 200.000-400.000 Normal

GDS 120 mg/dL <110 mg/dL Meningkat

Fungsi ginjal

Ureum 58 mg/dL 17-43 mg/dL Meningkat

Kreatinin 5.40 mg/dL 0.6-1.1 mg/dL Meningkat

Asam urat 6.7 mg/dL 2.3-6.1 mg/dL Meningkat

CCT = (140-umur) x BB/72 x kratinin plasma x 0.82 = (140-50) x 65/72 x 5.40 x 0.82 = 13 ml/mnt/1,72 m²

Resume

Pasien wanita umur 50 tahun datang dengan keluhan lemas, merasa pandangan gelap dan seperti ingin pingsan. Keluhan lemas sejak 3 hari dan pandangan gelap sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Terapat demam 4 hari SMRS, mual (+), muntah (+), nyeri perut kiri atas. Pasien sudah menderita DM sejak 11 tahun yang lalu an menyadari adanya hipertensi sejak 3 tahun yang lalu.

Resume

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran Compos mentis, Vital : tensi 160/80 mmHg, nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit , suhu 36,8 oC, mata anemis, nyeri tekan (+) kiri atas.

Pada pemeriksaan lab didapatkan pasien mengalami anemia (Hb 9,2 mg/dl), disertai dengan penurunan Ht (31%) dan terjadi proses infeksi dengan ditandai adanya leukositosis (11.700 /uL). Terdapat gangguan pada fungsi ginjal (GFR= 13 ml/mnt/1,73 m²), ureum 58 mg/dL, kreatinin 5,40 mg/dL, asam urat 6.7 mg/dL

Diagnosis

Chronic Kidney Disease (CKD) on HDHipertensi stage 2

Penatalaksanaan:

Terapi : Infus RL 14 tpmCeftizoxime 2 x 1 grRanitidin 2 x 1 ampOndancetron 3 x 8

mgAmlodipin 1x 5 mgValsartan 1x 80 mgBicnat 3 x 1CaCO3 3 x 1Asam folat 3x 1Aminoral 3 x 1Asam mefenamat 3 x

500 mg

Planning : USG Abdomen

Follow up20 April 2014 21 April 2014 22 April 2014 23 April 2014

S Lemas, Sakit perut (+)

Mual (+)

Sakit perut (+), Mual (+),

Pusing (+), demam (+)

Sakit perut (+), mual (+),

Pusing (+)

Lemas, mual (+), BAB

hitam (+). Kesemutan (+)

O CM / TSS

T: 150/80 mmHg

N: 88 x/menit

S: 36,8

CM / TSS

T: 140/80 mmHg

N: 84 x/menit

S: 38

CM / TSS

T: 150/80 mmHg

N: 84 x/menit

S: 36,6

CM / TSS

T: 160/90 mmHg

N: 80 x/menit

S: 36,4

A CKD on HD

Hipertensi stage 1

CKD on HD

Hipertensi stage 1

CKD on HD

Hipertensi stage 1

CKD on HD

Hipertensi stage 2

P RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

24 April 2014 25 April 2014 26 April 2014 27 April 2014

S Lemas, Mual (+),BAB hitam

(+).

Lemas, Mual (+), demam

(+),BAB hitam (+)

Batuk berdahak (+), nyeri

di kaki (+),BAB hitam (+)

Batuk berdahak (+), nyeri di

kaki (+), BAB hitam (+)

O CM / TSS

T: 150/80 mmHg

N: 88 x/menit

S: 36,8

CM / TSS

T: 140/90 mmHg

N: 84 x/menit

S: 38

CM / TSS

T: 150/80 mmHg

N: 84 x/menit

S: 36,5

CM / TSS

T: 150/80 mmHg

N: 80 x/menit

S: 38,4

A CKD on HD

Hipertensi stage 1

CKD on HD

Hipertensi stage 1

CKD on HD

Hipertensi stage 1

CKD on HD

Hipertensi stage 2

P RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

Bisolvon syr 3 x C1

RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

Bisolvon syr 3 x C1

28 April 2014 29 April 2014 30 April 2014

S Lemas (+),Batuk berdahak (+) Lemas (+),Batuk berdahak (+) Lemas (+),Batuk berdahak (+)

O CM / TSS

T: 130/80 mmHg

N: 88 x/menit

S: 36,8

CM / TSS

T: 130/90 mmHg

N: 84 x/menit

S: 36,5

CM / TSS

T: 130/80 mmHg

N: 84 x/menit

S: 36,5

A CKD on HD CKD on HD CKD on HD

P RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

RL 14 tpm

Obat:

Ranitidin 2 x 1 amp

Novalgin 3 x 1 amp

Amlodipin 1 x 5 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Lasix 1 x 1 amp

Bicnat 3 x 1

As folat 3 x1

Aminoral 3 x 1

Bisolvon syr 3 x C1

PEMBAHASAN

Definisi Kerusakan ginjal selama 3 bulan, yaitu

kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan : Kelainan patologik atau Petanda kerusakan ginjal seperti kelainan pada

komposisi darah atau urine atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan

Laju filtrasi glomerulus < 60 mL/min/1,73 m² selama > 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.1

Tanda : Penurunan faal ginjal bertahap, penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Derajat (stage) Kockroft – Gault

GFR (ml/mnt/1,73m2) = (140- umur) x BB .

72 x kreat plsm mg/dl * Pada wanita x 0,85

berdasarkan Cockroft-Goult didapatkan nilai Klirens kreatinin (ml/mnt/1,73m2) = 13 ml/mnt/1,73m2 dan telah berlangsung > 3 bulan, sehingga pasien Ny. Juriah dapat digolongkan menjadi CKD stage V (GFR <15 atau dialysis)

DERAJAT PENJELASAN GFR (ml/mn/1.73m2)1 Kerusakan ginjal dgn GFR normal atau ↑ ≥ 902 Kerusakan ginjal dgn GFR ↓ ringan 60 – 893 Kerusakan ginjal dgn GFR ↓ sedang 30 – 594 Kerusakan ginjal dgn GFR ↓ berat 15 – 295 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Epidemiologi

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Romauli (2009) di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi, penderita gagal ginjal kronik terbanyak pada kelompok umur 53-61 tahun (30,4%) dan Hafidz (2010) di RSUP H. Adam Malik Medan prevalensi penderita gagal ginjal kronik terjadi pada usia 46-55 tahun dan penderita laki-laki lebih banyak daripada wanita.

Pasien wanita usia 50 tahun

Penelitian di luar negeri pada penderita diabetes mellitus menyatakan bahwa 30-40% dari penderita ini akan berlanjut menjadi nefropati diabetic dini dalam waktu 15-20 tahun setelah diketahui menderita diabetes.

setelah 20-30 tahun menderita diabetes maka sekitar 40-50 % akan mengalami gagal ginjal yang membutuhkan hemodialisa dan transplantasi ginjal.

Pasien sudah menderita DM sejak 11 tahun yang lalu

etiologi

PENYAKIT PASIEN Diabetes tipe 1 dan 2 Riwayat DM Penyakit glomerular (penyakit

otoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia)

Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati)

Penyakit kistik (ginjal polikstik)

Riwayat hipertensi

Faktor resiko

Faktor resiko pasien

Diabetes melitusHipertensiPenyakit autoimunBatu ginjalISKBBLRObesitasUmur >50 tahunRiwayat penyakit ginjal, hipertensi, DM dalam keluargaTerekspos bahan kimia tertentu

• diabetes melitus

• Hipertensi

• berumur >50 tahun

• riwayat penyakit ginjal dalam keluarga

Kesimpulan : dilihat dari etiologi dan faktor resiko penyebab gagal ginjal kronik pada pasien ini ialah karena pasien memiliki riwayat diabetes melitus sehingga lama kelamaan mengakibatkan kerusakan pada ginjal

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi Klinis Pasien

UmumFatiq, malaise, gagal tumbuh, edema Keadaan pasien lemah KulitPucat, gatal, rapuh, bruising Kulit tampak pucat Mata Fundus hipertensif, mata merah. Mata merah (-) KardiovaskulerHipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis,

uremik, tamponadeHipertensi (+)

HematologiAnemia, defisiensi imun, mudah mengalami perdarahan.

Anemia, infeksi sekunder

GastrointestinalAnoreksia, nausea, vomiting, gastritis, ulkus peptikum, kolitis

uremik, perdarahan saluran cernaNausea (+), vomiting (+)

EndokrinIntoleransi glukosa, resistensi insulin, hiperlipidemia,

penurunan kadar estrogen dan progesteroneRiwayat DM

Pemeriksaan fisik dan lab Uremia

Nitrogen non-protein termasuk ureum, asam urat, kreatinin dan sejumlah kecil senyawa penting adalah produk akhir dari pemecahan. Pada gagal ginjal kronik, terjadi peningkatan konsentrasi kira-kira sebanding dengan jumlah penurunan neuron fungsional.

AnemiaDefisiensi eritropoietin Umur eritrosit yang memendek Toksin uremik yang menghambat proliferasi eritrosit Berkurangnya bahan pembentukan eritrositHemolisis akut dan kronik Gangguan fungsi eritrosit Perdarahan saluran cerna Defisiensi besi, defisiensi folat Inhibitor uremik Penatalaksanaan : Transfusi darah apabila hemoglobin <8gr/dl, terbaik dengan eritropoietin

TERAPI

DERAJAT PENJELASAN GFR (ml/mn/1.73m2) Action

1 Kerusakan ginjal dgn GFR normal atau ↑

≥ 90 Diagnosis & pengobatan, pengobatan kondisi komorbid, perlambat progresifitas, penurunan PJK

2 Kerusakan ginjal dgn GFR ↓ ringan

60 – 89 Memperkirakan progresifitas

3 Kerusakan ginjal dgn GFR ↓ sedang

30 – 59 Evaluasi & obati komplikasi

4 Kerusakan ginjal dgn GFR ↓ berat

15 – 29 Persiapan terapi pengganti ginjal

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis Terapi pengganti ginjal (jika ada uremia)

TERAPI - Pengendalian keseimbangan cairan dan garam

Pemberian cairan Asupan garam

tergantung evaluasi elektrolit, umumnya dibatasi 40-120 mEq (920-2760 mg).

Asupan cairan RL 14tpm

Aminoral 3 x 1

Teori Pasien

TERAPI - Pengendalian gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa

Pengobatan hiperkalemia tergantung derajat kegawatannya : Glukonas calcicus intravena

(10-20 ml 10% Ca glukonas) Glukosa intravena (25-50 ml

glukosa 50%) Insulin-dextrose i.v dengan

dosis 2-4 unit actrapid tiap 10 gram glukosa

Natrium bicarbonate intravena (25-100 ml 8.4% NaHCO3)

Meningkatkan eksresi kalium Furosemid K-exchange resin Dialysis

BicNat 3 x 1

Hemodialisa

Teori Pasien

TERAPI - Pengobatan gejala uremi spesifik

Pengobatan simptomatis

keluhan gastrointestinal dengan diet rendah protein dan pemberian antasida

penanganan anemia dengan eritropoitin rekombinan atau tranfusi

Ranitidine 2 x 1 ampul/hari

Ondancentron 3 x 1 ampul/hari

Pasien didapatkan anemia dengan 9,2 gr/dL

Asam folat 3 x 1

Teori Pasien

TERAPI - Deteksi dini dan terapi infeksi

Penderita GGK merupakan penderita dengan respon imun yang rendah, sehingga memungkinkan terjadinya infeksi.

Gejala febris terkadang tidak muncul

Didapatkan peningkatan leukosit (11.700/uL) tanpa disertai peningkatan suhu yang berarti (36,90C)

Ceftrizoxime 2 x 1 gr/hr

Teori Pasien

TERAPI - dialisis

Indikasi HD Ensefalopati uremik Edema paru kelebihan cairan yang

tidak responsif dengan diuretik

Hiperkalemia Blood Uremic Nitrogen

(BUN) > 200 mg% dan peningkatan kreatinin

asidosis. LFG <15

mL/menit/1,73m² Mual, muntah

Ureum 58 mg/dL Kreatinin 5,40 mg/dL LFG 13

mL/menit/1,73m²

Teori Pasien

TERIMA KASIH