BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda : Andi Dwi Rahmat

Nama Pasien : Ny. MNo. Status / No. Reg: 090458Masuk RS Tanggal: 14 Maret 2015

Nama : Ny. MJenis Kelamin: PerempuanTempat/Tanggal Lahir: Ujung Pandang, 10 Januari 1993Umur: 22 TahunAgama: IslamWarga Negara: IndonesiaSuku Bangsa: MakassarStatus Perkawinan: Sudah menikahPendidikan: Tidak tamat SMAAlamat : Jl. Toa 2 Lr. 10 No. 36 Makassar

Diagnosis Sementara: Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala PsikotikGejala-gejala Utama: Mengamuk

LAPORAN PSIKIATRII. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan Utama dan Alasan MRSMengamukB. Riwayat Gangguan Sekarang Keluhan dan GejalaPasien mengamuk sejak 2 bulan lalu dan memberat kira-kira 2 hari yang lalu. Saat mengamuk pasien sering berteriak dan melempar barang. Pasien sering keluar rumah, hanya sekali saja dalam seminggu pulang ke rumah dengan alasan pergi bekerja. Pasien juga sering berdandan berlebihan dan kadang berbicara sendiri. Pasien susah tidur selama seminggu terakhir ini.Awal mulanya dialami sejak SMK kelas 2 yaitu kira-kira 5 tahunyang lalu. Pada awalnya pasien dijodohkan oleh keluarganya dengan pemuda berinisial K pada umur 17 tahun dan sempat menikah. Pasien merasa bahagia hanya 1 bulan pasca pernikahan dikarenakan suaminya seringkali melakukan tindakan kekerasan dan membawa wanita ke rumahnya. Akhirnya, pasien bercerai. Setelah cerai, pasien mengalami depresi. Pada saat itu, pasien malas untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan lebih banyak menyendiri di rumah. Hal tersebut terjadi selama setahun. Kemudian akhirnya pasien sembuh dan mampu melakukan aktivitasnya selama 2 tahun. Setelah 3 tahun bercerai, pasien sempat dijodohkan oleh ibunya dengan seorang pemuda yang kaya. Sebelum melakukan akad nikah, pasien kabur dan dikejar oleh orang tuanya. Sejak saat itu, pasien selalu mengamuk dan membenci semua anggota keluarganya. Hendaya/disfungsi : Hendaya sosial ada Hendaya pekerjaan ada Hendaya waktu senggang ada Faktor stressor psikososialMasalah dalam keluarga antara lain kekerasan dalam rumah tangga, perselingkuhan, perceraian dan pernikahan paksa. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnyaTidak ada.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Penyakit DahuluTidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik sebelumnya, seperti infeksi, trauma kapitis dan kejang2. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien tidak merokok. Riwayat penggunaan obat-obat terlarang dan alkohol tidak ada.3. Riwayat Gangguan Psikiatri SebelumnyaKira-kira 5 tahun yang lalu pasien mengalami depresi dimana saat itu pasien malas untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan lebih banyak menyendiri di rumah. Hal tersebut dikarenakan suami pasien seringkali melakukan tindakan kekerasan dan membawa wanita ke rumahnya. Akhirnya, pasien memutuskan untuk bercerai. Gejala depresinya dirasakan selama setahun. Kemudian akhirnya pasien sembuh dan mampu melakukan aktivitasnya seperti biasanya selama 2 tahun.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir normal, cukup bulan, dan persalinan dibantu oleh dukun.2. Riwayat Masa Kanak Awal ( sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak seusianya.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( usia 4-11 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak seusianya.Pasien tamat SD.4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( usia 12-18 tahun)Pasien dijodohkan oleh keluarganya sehingga tidak menyelesaikan pendidikannya di SMK.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanTidak tamat SMKb. Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja sebagai karyawan toko kue kira-kira 3 tahun yang lalu

c. Riwayat PernikahanPasien pernah menikah kira-kira 5 tahun yang lalu dan pernikahannya bertahan hanya 1 bulan dan akhirnya pasien memutuskan untuk bercerai.d. Riwayat Kehidupan beragamaPasien memeluk agama Islam, pasien sering sholat 5 waktu dalam sehari.e. Riwayat MiliterPasien tidak pernah mengikuti kegiatan militerf. Riwayat Pelanggaran HukumSelama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukumg. Aktivitas SosialSelama pasien sakit, pasien dijauhi oleh teman dan kerabat terdekat.E. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Hubungan denganibu dan saudaranya baik. Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama tidak ada.F. Situasi SekarangPasien tinggal dengan ibunyaG. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak butuh pengobatan. (Tilikan derajat 1)II. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan Perempuan memakai baju dengan motif bunga dengan celana berwarna hitam, dengan rambut pirang lurus, perawatan diri baik.2. KesadaranBerubah3. Perilaku dan aktivitas motorik Pasien duduk, gelisah, seringkali berdiri dan terlihat banyak bicara.4. PembicaraanLancar, spontan, intonasi tinggi5. Sikap terhadap pemeriksaKooperatif B. Keadaan afektif (Mood), perasaan atau empati1. Mood : Senang2. Afek : Hipertimia3. Empati : Tidak Dapat dirabarasakanC. Fungsi intelektual1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan: Sesuai taraf pendidikan2. Daya konsentrasi: Baik3. Orientasi (waktu,tempat,orang): Baik4. Daya ingat (jangka panjang, jangka pendek,segera): Baik5. Pikiran abstrak: Baik6. Bakat kreatif: Tidak Ada7. Kemampuan menolong diri sendiri: BaikD. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : Tidak ada2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada4. Derealisasi : Tidak adaE. Proses Berpikir1. Arus pikirana. Produktivitas : Membanjirb. Kontinuitas : asosiasi longgar, flight of ideasc. Hendaya berbahasa : Tidak ada2. Isi pikiranPreokupasi : Tidak adaGangguan isi pikiran: Tidak adaF. Pengendalian Impuls: TergangguG. Daya Nilai 1. Norma sosial : Baik2. Uji daya nilai: Baik3. Penilaian realitas : TergangguH. Tilikan (Insight)Derajat 1 (Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit, tidak percaya pada pengobatan).I. Taraf Dapat DipercayaDapat dipercayaIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTStatus InternusKeadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90 x/menit, frekuensi pernafasan 21 x/menit dan suhu tubuh 36,6 C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien dibawa ke rumah sakit dengan mengamuk sejak 2 bulan lalu dan memberat kira-kira 2 hari yang lalu. Saat mengamuk pasien sering berteriak dan melempar barang. Pasien sering keluar rumah, hanya sekali saja dalam seminggu pulang ke rumah dengan alasan pergi bekerja. Pasien juga sering berdandan berlebihan dan kadang berbicara sendiri. Pasien susah tidur selama seminggu terakhir ini.Awal mulanya dialami sejak SMK kelas 2 yaitu kira-kira 5 tahun yang lalu. Pada awalnya pasien dijodohkan oleh keluarganya dengan pemuda berinisial K pada umur 17 tahun dan sempat menikah. Pasien merasa bahagia hanya 1 bulan pasca pernikahan dikarenakan suaminya seringkali melakukan tindakan kekerasan dan membawa wanita ke rumahnya. Akhirnya, pasien memutuskan cerai. Setelah cerai, pasien sempat depresi. Pada saat itu, pasien malas untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan sulit berkonsentrasi. Hal tersebut dirasakan selama setahun. Kemudian akhirnya pasien sembuh dan mampu melakukan aktivitasnya selama 2 tahun. Setelah 3 tahun bercerai, pasien sempat dijodohkan oleh ibunya dengan iringan pemuda yang kaya. Sebelum melakukan akad nikah, pasien kabur dan dikejar oleh orang tuanya. Sejak saat itu, pasien selalu mengamuk dan membenci semua anggota keluarganya.Dari pemeriksaan status mental ditemukan deskripsi umum, penampilan: seorang perempuan memakai baju dengan motif bunga dengan celana berwarna hitam dengan rambut hitam lurus, perawatan diri baik. Kesadaran: berubah, psikomotor: pasien duduk, seringkali pasien berdiri dan terlihat banyak bicara. Pembicaraan: lancar, spontan, intonasi tinggi. Keadaan afek: hipertimia. Arus pikiran, produktivitas: ide yang meluap-luap, kontinuitas: asosiasi longgar, flight if ideas, pasien juga memiliki waham yaitu mampu berbicara dengan hewan, tilikan: derajat 1.V. EVALUASI MULTIAKSIALA. AKSIS IDari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien selalu mengamuk. Terdapat hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan dan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa.Dari alloanamnesis, didapatkan pasien sering mengamuk, gelisah dan sering bicara sendiri. Selain itu, dari hasil autoanamnesis pasien mengaku dapat berbicara dengan hewan dan dapat melihat ular berkepala tujuh sehingga pasien didiagnosis dengan Gangguan Jiwa Psikotik.Dari pemeriksaan status interna dan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut, tidak ditemukan adanya kelainan yang berarti sehingga pasien dapat dikatakan mengalami Gangguan Jiwa Psikotik Non OrganikDari anamnesis didapatkan keluhan mengamuk, sering berteriak-teriak dan menunjukkan aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan berbicara. Pasien juga sulit tidur, keluhan sudah berlangsung kurang lebih 2 bulan dan memberat 2 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit. Pasien didapati sering berbicara sendiri oleh keluarganya dan cenderung iritabel. Sehingga menurut PPDGJ III, pasien dapat didiagnosis dengan Mania Dengan Gejala Psikotik (F30.2)Dari anamnesis, diketahui bahwa pasien pernah mengalami depresi sejak umur 17 tahun dan mengalami gejala tersebut selama setahun. Pada saat itu pasien malas untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan lebih banyak menyendiri di rumah. Pasien kemudian sembuh (bebas gejala diantara keluhan atau episode) selama 2 tahun. Sehingga menurut PPDGJ III, pasien didiagnosis dengan Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik (F31.2)B. AKSIS IIInformasi yang didapatkan belum cukup untuk mengarahkan pasien kesalah satu ciri kepribadian.C. AKSIS IIITidak ditemukan adanya kelainan organobiologik.D. AKSIS IVMasalah dari keluarga antara lain kekerasan dalam rumah tangga, perselingkuhan, perceraian dan pernikahan paksaE. AKSIS VGAF Scale 50 - 41, gejala berat, disabilitas berat.VI. DAFTAR PROBLEM1. Organobiologik Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bemakna tetapi karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan psikofarmakoterapi.2. Psikologik Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa waham yaitu pasien mengaku mampu berbicara dengan hewan serta arus pikiran yang mengalami flight of ideas dan asosiasi longgar yang menimbulkan gejala psikis sehingga pasien memerlukan psikoterapi.3. SosiologikDitemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.VII. PROGNOSISDubiaFaktor pendukung : Keluarga mendukung kesembuhan pasien Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama dalam keluargaFaktor penghambat : Terjadi di usia muda Stressor dari keluargaVIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKABerdasarkan PPDGJ-III, adapun pedoman diagnosis untukGangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik DenganGejala Psikotikadalah sebagai berikut:Untuk menegakkan diagnosis pasti :a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); danb) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain(hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau. Mania dengan gejala psikotik didiagnosa dengan kriteria mania berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan cukup berat sampai mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan. Perubahan afek harus disertai degan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan banyak bicara, kebutuhan tidur berkurang, ide-ide perihal kebesaran/grandiose ideas dan terlalu optimistik. Didapatkan juga harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur) iritabilitas dan kecurigaan waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut (mood congruent).Gangguan afek bipolar terlihat dengan adanya episode berulang dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu. Pada suatu waktu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania dan Hipomania) dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energy dan aktivitas (depresi)Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung 2 minggu sampai 4-5bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya.Berdasarkan teori di atas, gejala yang didapatkan pada pasien berupa mengamuk, sering berteriak dan melempar barang. Pasien juga sering berdandan berlebihan, banyak bicara dan kadang berbicara sendiri. Pasien susah tidur selama seminggu terakhir ini. Gejala ini memberikan gambaran klinik sebagai episode kini manik. Sementara 5 tahun yang lalu, pasien pernah mengalami depresi. Pada saat itu, pasien malas untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan lebih banyak menyendiri di rumah. Hal tersebut dirasakan selama setahun. Kemudian akhirnya pasien sembuh dan mampu melakukan aktivitasnya selama 2 tahun. Pada saat dilakukan autoanamnesis, pasien mengatakan mampu berbicara dengan hewan. Berdasarkan penjelasan tersebut,pasien ini didiagnosis sebagaigangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotikIX. RENCANA TERAPIFarmakoterapi Risperidone 2 mg 2x1 Depakote 250 mg 3x1Psikoterapi Ventilasi : memberikan kesempatan sebesar-besarnya kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega dan keluhannya berkurang. Konseling : memberi penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien, dan orang-orang disekitarnya sehingga dapat menerima dan menciptakan suasana lingkungan yang membantu.X. FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.XI. AUTOANAMNESIS (21 Maret 2015)Keterangan :P : PasienDM : Dokter MudaDM: Perkenalkan, saya dokter dede. Siapa namanya?P: Mirayani namaku. Dipanggil miraDM: Bisa saya tanya-tanya ki beberapa hal tentang apa yang kita rasa dan bagaimana penyakit ta ya?P: IyeDM: Kita tahu kenapa kita dibawa ke sini ?P: dibilang gila sama mamakuDM: Siapa yang bawa ke sini?P: MamakuDM: kenapa bisa dibilang gila?P: mamaku bilang gilaka. Kekerasan di rumahku. Saya dipukul di daerah mataku dan selalu menarik dirikaDM: siapa yang melakukan kekerasan?P: ayah tiriku. DM: kenapa ayah tiri ta?P: ayah tiriku kayak hewan kakak. Habis manis sepah dibuang ki ibu kandungku. Dia ambil uangku 25 juta. Kemudian selingkuhki dengan anak buahnya mamaku di sentral sampai hamilDM: bagaimana caranya kita tau ayah tiri ta selingkuh?P: itu karyawan curhatki *sambil menyanyi (dengarkan curhatku)DM: ibunya mira kerjanya apa?P: ibuku kerjanya wiraswasta. Ada 4 tokonya di sentral. Penjual baju, kebaya, gorden, distro KW 2.DM: Kalo ayah tiri ta kerjanya apa?P: dia dulu supir ku ji kakakDM: jadi, intinya kenapa mira dibawa ke sini?P: saya disini mauka jadi pengantin dengan pacarku. Cinta tak direstui, saya lari dari rumah.DM: jadi, mirah sudah menikah ? P: sudah, dok. Pertama saya menikah di umur 17 tahun kira-kira kelas 2 SMK. Disitu saya dijodohkan sama orang tua ku. Kemudian langsungka depresiDM: kenapa bisa depresi mira?P: bagaimana tidak depresi. Tidak cocokka karena KDRT dan selaluki bawa cewek juga. Satu bulanji bertahan pernikahanku. Kemudian ceraika.DM: habis cerai apa kita rasa?P: sedihka, dok. Malaska bicara sama keluarga, mengurung diri teruska sampai 1 tahun.DM: habis satu tahun itu, bagaimana peraaannya mira ?P: bisama beraktivitas lagi kakak selama 2 tahun dan kerjaka juga.DM: kerja dimanaki mira?P: kerja di tempat fitness dan reflexi. Gajinya 1,2 juta per bulan. Saya belikan uangku emas, saya bagi-bagikan ke adek-adekku juga. Kemudian saya kerja di J-co juga kakak. Ehhh.. coba liatki banyaknya orang dari pangkep bawa ole-ole. Suit suit.DM: kalau begini kondisimu, bagaimana bisa kita kerja ?P: kalau di tempat kerja saya diam-diamji kakak. Gua kan pintar acting coba liatka sekarang acting nangiska.. acting sedihka lagi . HuhuhuhuDM: bagaimana dengan teman-temanta mira?P: teman-temanku kayak hewan semua. Bagaimanakah saya sifatku kayak marshanda, selaluka dibilang-bilangi, dibully ka. Ada juga itu ayah, mengapa aku berbeda. Samaki itu juga sifatku waktu SMP selaluka dianiaya.DM: Jadi kan mira beberapa kalimi keluar masuk dadi, suka ji di sini?P: suka banget kakak. Di rumahku saya tidak suka karena dipakai tempat pesugihan.DM: Kenapa lebih suka di sini?P: pernahka juga dipaksa lagi menikah sama pemuda kaya ki bedeng. Tapi kaburka dari rumah. Dikejarka sama orang tua ku. Sampai hak tinggiku hilang. Kayak Cinderella ma di. HahahahaDM: Sering ki beng bicara sendiri, ketawa-ketawa sendiri ?P: hahahah.. bisaka liat ular banyak kepalanya. Bisaka juga bicara sama hewan. Liatki itu kucing dia bilang laparkiii (sambil menunjuk kucing yang berada di koridor)DM: Sering ki bicara sendiri memang ?P: pokoknya bisaka bicara sama hewanDM: Bicara apa biasa hewannya?P: biasa laparki atau mau diajak main-mainDM:terus itu ular bagaimana kita liat?P:ular jadi-jadian. Banyak kepalanya ada tujuh. Itu sana adaki saya liat ditembok. Aduh banyak sekali saya liat. Adaki lagi dipohon sana. PusingkuDM:dia ganggu ki kah itu ular?P:nda ji ia Cuma nda suka saya liat DM: Apa kita rasa sekarang ?P: senangka. Bisa lepas dari rumahkuDM: Kalau di rumah ta kenapa kah?P: tidak tenangka. Mau teruska keluar kalo dirumahDM: Tapi keluarga ta bilang biasa kalau di rumah ki gelisah, lempar lempar barang, marah-marah ?P: Nda, saya mengamuk kalau hasil kerjaku tidak dihargaiDM: Banyak orang bilang, keluarga ta bilang begitu.P: yang mana kita percaya, keluargaku atau saya. hahahaDM: Ada kita dengar bisikan-bisikan ?P: NdaDM: Atau ada kita liat yang lain-lain ? P: NdaDM: Kita rasa diri ta sakit tidak ?P: Tidak sakit. DM: Bagaimana perasaan ta sekarang ? P: senangDM: Sehat ji kita rasa ?P: IyaDM: Kenapa kita bisa cerewet sekali mira? P: memang beginika. Sebenarnya jagoka menyanyi. Miripka ayu ting ting. Sama-sama statusku. Tapi ayu ting-ting ada ekornya.DM: Sering ki pulang juga tengahmalam dan kadang- kadang ji di rumah, mira?P: Iya. Malaska di rumahDM: Tidur ta bagus ji ?P: BagusDM: Kita masih bisa ji lakukan kegiatan sehari-hari ? mencuci, memasakP: Iya bisaDM: Biar di rumah cerewet begini ki ?P: Nda, kalau nda ada lawan bicaraDM: Kalau tidak ada teman bicara kita tidak cerewet begini ji ?P: IyaDM: Tapi kita bisa ji kerja sehari-hari toh mira ?P: Bisa ji kalau di rumahkuDM: Kita tidak rasa tambah kuat atau bagaimana ?P: tidakjiDM: Ada kita rasa kita punya kekuatan ?P: Tidak, seperti biasa jiDM: Tidak ada ji kita dengar-dengar atau ada orang bisiki ki ?P: Tidak adajiDM: Tidak ada juga kita lihat yang aneh-aneh kita lihat ? P: Ada itu ji yang ular banyak kepalanya. Bisa saya hitung ada tujuh, beda beda juga warnanya. Itu sana bisa saya liat adaki di atas pohon.DM: Ohiya, ini ji saya mau tanya ki. Makasih mira ya, masuk mki lagi.P: Iye hehehe

15