PROBLEM ORIENTED MEDICAL REPORTNama: Ny. S Usia : 64 th Alamat : Surabaya Pekerjaan: Pensiunan PNS Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2015

Summary of DataBaseClue and CueProblem List Initial DiagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoring Edukasi

Identitas : Ny. S, 64 th AnamnesisKeluhan : Mata merah RPS :-keluhan mata merah sejak 8 hari yang lalu. -Mata kadang terasa agak gatal, ngeres, kemeng, dan keluar kotoran. -Pasien sebelumnya sudah berobat 5 hari yang lalu dan mendapatkan terapi Floxa tetes mata, gejala mata merah sudah membaik sampai hari keempat, namun pada hari ini gejala mata kiri merah berulang kembali. -Pasien mengeluh kedua mata sering kali terasa terasa kering ngeres, mengganjal seperti ini sejak 1 bulan yang lalu. - Selain itu pasien mengaku adanya selaput warna putih pada mata kanan dan kiri yang dirasakan mengganjal sejak 6 bulan yang lalu namun tidak merah dan tidak nyeri. RPD : DM - / HT - / R. Kacamata + RPK : -R. Sos : - Pemeriksaan Fisik :Vital Sign Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/70 mmHgN : 70x/menitt.ax : 36,8 CRR : 20 x/menit Status GeneralK/L : dbnTh jantung/paru :dbn Abdomen : dbn Ext : dbn Status Oftalmologi -VOD : 0,8 KM 1,0 VOS : 0,8 KM 1,0 -Pergerakan bola mata : ODS baik segala arah -Segmen Anterior

OD Palpebra : edem (-), silia + margo : dbn Konjungtiva : CVI (+) minimal, PCVI (-), sekret (+) , folikel (-), hipertrofi papil (-),Jar. Fibrovaskuler < 2mm dri tepi limbusKornea : Jernih, Infiltrat (-), Sikatrik (-)BMD : jernih, dalamIris : RadierPupil : Bulat isokor, diameter 3 mm, RC langsung tak langsung : +Lensa : Kesan jernih OSPalpebra : edem (-), silia + margo : dbn Konjungtiva : CVI (+), PCVI (-), sekret (+) , folikel (-), hipertrofi papil (-), Jar. Fibrovaskuler < 2mm dri tepi limbusKornea : Jernih, Infiltrat (-), Sikatrik (-)BMD : jernih, dalamIris : RadierPupil : Bulat isokor, diameter 3 mm, RC langsung tak langsung : +Lensa : Kesan jernih

Segmen Posterior : Tidak dievaluasiTIO : Tidak dievaluasi Schirmer test : OD : 5mm/5 menit OS : 5 mm/5 menit

-,64 tahun -Mata merah berulang -Penurunan Visus kelainan refraksi -CVI (+)-Sekret (+) -Folikel (-)-Hipertrofi papil (-) -Gatal-Ngeres-Kemeng -terasa kering (+) -Schirmer test ODS : 5mm/menit

-,64 tahun --Selaput putih di mata - Nyeri (-)- Jaringan fibrovaskuler < 2mm dri tepi limbus

-Radang pada konjungtiva

- Prerygium-Suspect Dry Eyes Syndrome grade II

DD:Konjungtivitis et causa bakteri - Konjungtivitis et causa virus

- Pterygium grade II -Tear film break Up Time-Rose bengal test-Pewarnaan gram dan Giemsa

- -Artificial tears Cendo lyteers 6 dd gtt I ODS

-AntibiotikFloxa eye drops 4 dd gtt I ODS

- Pro Eksisi Pterygium jika sudah Grade III atau IV -Keluhan subyektif-Visus-Segmen Anterior-Schirmer test -Menjelaskan kepada pasien bahwa kondisi mata merah, sering terasa ngeres dan kering, serta selaput putih pada mata disebabkan oleh kondisi sindroma mata kering, dan pterigium.-Menjelaskan kepada pasien tentang rencana terapi. . -- Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga personal hygiene, - Menjelaskan kepada pasien untuk mengurangi aktifitas di ruang ber-AC atau lingkungan berdebu atau berpolusi. - Menjelaskan kepada pasien bahwa selaput putih pada mata pasien dapat dihilangkan dengan operasi dnan dapat mulai dilakukan apabila sudah pada stadium III atau mengganggu tajam penglihatan. -Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan sinar matahari dengan cara memakai kacamata atau payung setiap keluar rumah. - Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol 1 minggu lagi, atau apabila ada keluhan lain yang dirasa menganggu.