Laporan Kasus Mata

Laporan Kasus Mata

Oleh:Ficka Vitriya, S.Ked

Pembimbing:Dr. Fatin Hamamah Sp.M

SMF Ilmu Penyakit MataRSUD Jombang2014

No. RM : 25. 13. 48Nama: Ny. Derita NingsihAlamat: Megaluh, JombangJenis Kelamin: PerempuanUmur: 43 thAgama: IslamSuku Bangsa: Jawa, IndonesiaPekejaan: IRTPendidikan : SDTanggal pemeriksaan: 9 Desember 2014Identitas PasienKeluhan UtamaMata Kanan Sulit MembukaRPSMata kanan sulit membuka lebar sejak 1 minggu yll, secara mendadak setelah bangun tidur. Px mengeluh pandangan kabur (+) bersama dengan mata yang sulit dibuka. pusing (-) mual (-) mata merah (-), silau (+) perih (-) mata berair (-) Cekot2 (-). Riwayat trauma benturan (-), gigitan serangga (-), jatuh (-), infeksi pada mata sebelumnya (-) mata sebelah kiri tidak ada keluhan.

AnamnesisR. PengobatanBerobat ke puskesmas dan diberi obat salep namun lupa namanya dan keluhan tidak berkurang.RPDTidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, DM (+) GDA terakhir 140 mg/dl tidak pernah minum obat. HT (-)RPKDM (-), HT (-), Mata Juling (-), Asma (-)

Anamnesis

IlustrasiODOS4/10 ph (-)Visus8/10-Refraksi --TIO--P. Warna--P. Cahaya-Pemeriksaan VisusPosisi Bola MataEksotropiaGerakan Bola Mata

Palpebra

Konjungtiva

COA

Iris

Pupil

Lensa -1

-3 -2

Blefarospasme(-), Blefaroptosis (+) Sekret (-)

PCVI (-) CVI (-)

Jernih (+)

Reguler

Bulat, 3mm, isokor, RC (+)

Jernih (+)Blefarospasme(-), Blefaroptosis (-) Sekret (-)

PCVI (-) CVI (-)

Jernih (+)

Reguler

Bulat, 3mm, Isokor, RC (+)

Jernih (+)

Ny. DN / Perempuan/ 43thOD BlefaroptosisOD KaburOD FotofobiaDM (+)VOD: 4/10 ph (-)VOS: 8/10 Eksotropia Parese N IIIFungsi Otot Ekstraokuler:M. Rectus Superior M. Rectus Inferior M. Rectus Inferior Oblique

Clue and CueOD BlefaroptosisOD Eksotropia OD Parese N.III

Initial Diagnosa Hirschberg testCover Uncover testCT Scan

Planning DXLyteers edNo. I/6 dd gtt I OD

Hyalub edNo.I/6 dd gtt I OD

Lapibal 50mgNo.XX/ 1 dd tab I

Planning TxSubjektifMata sulit terbukaMata kaburSilauObjektifVisusFungsi Otot Ekstra OkulerPlanning MonitoringMenjelaskan kepada px mengenai penyakit nyaMenjelaskan terapi yang yang akan diberikanMenjelaskan komplikasi dan prognosis penyakit yang di derita px

Planning Education