LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : PSR

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 33 tahun

Alamat : Desa Pengastulan Kabupaten Singaraja

Bangsa : Indonesia

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Status : Kawin

Pendidikan : Tamat SD

Tanggal MRS : 3 September 2013 (23.16 WITA)

Tanggal Pemeriksaan : 11 September 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Diare

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan diare sejak 6

hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan buang air besar sekitar 4-6 kali sehari

dengan jumlah kurang lebih setengah gelas. Kotoran dikatakan encer dan berwarna kekuningan,

bercampur dengan lendir, tidak ditemukan adanya darah dan kotoran dikatakan tidak berbau

busuk.

Pasien juga mengeluhkan panas badan sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Panas dikatakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh batuk yang dialami lebih dari 1 bulan dan

memberat sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dikatakan pasien tanpa disertai

dahak. Keluhan batuk ini sudah sering dialami pasien, namun keluhan batuk ini hilang timbul.

Batuk berdarah dan keringat dingin pada malam hari disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluh lemas yang muncul bersamaan dengan keluhan diare. Lemas dirasakan

di seluruh tubuh, seperti tidak bertenaga sehingga pasien lebih sering tiduran. Lemas dikatakan

tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengatakan nafsu makannya menurun.

Pasien mengatakan berat badannya menurun. Berat badan pasien dikatakan menurun mulai 1

tahun yang lalu sejak pasien menjadi sering sakit-sakitan. Penurunan berat badan dikatakan

terjadi secara drastis. Sebelum sakit-sakitan berat badan pasien adalah 58 kg dan saat ini berat

badan pasien menjadi 36 kg.

Pasien memiliki riwayat HIV positif yang diketahui pada 2 bulan yang lalu dan telah

mendapat terapi ARV selama 3 minggu. Obat ARV yang didapat adalah Duviral (Lamivudine +

Zidovudine) dan Neviral (Nevirapine).

Riwayat Pengobatan dan Penyakit Sebelumnya

Pasien pernah dirawat di RSUP Sanglah pada bulan Maret 2013 dengan keluhan yang sama

selama 20 hari. Kemudian dilakukan pemeriksaan antibodi HIV karena terdapat penurunan berat

badan yang signifikan, batuk dan diare kronis. Saat itu pasien terdiagnosis menderita infeksi HIV

dan dirawat selama 20 hari. Setelah pulang dari rumah sakit, pasien rutin mengkonsumsi ARV

dan selalu kontrol ke VCT RSUP Sanglah setiap 2 minggu. Pasien sudah 2 kali kontrol dan

terakhir pada 30 Maret 2013.

Pasien mendapatkan 2 jenis ARV yaitu Duviral (Lamivudine + Zidovudine) dan Neviral

(Nevirapine). Riwayat adanya kencing manis, tekanan darah tinggi dan penyakit jantung

disangkal.

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti yang dialami pasien.

Riwayat penyakit jantung, kencing manis, hipertensi, dan kelainan ginjal pada keluarga

disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai mekanik pada sebuah hotel di Nusa Dua. Pasien sudah menikah sejak

4 tahun yang lalu dan telah memiliki 1 orang anak yang berumur 1 tahun. Sebelum menikah

dengan istrinya, pasien mengatakan pernah melakukan hubungan seksual dengan pacar

sebelumnya tanpa menggunakan kondom yang terjadi saat pasien berumur 23 tahun. Riwayat

transfusi darah dan pemakaian obat-obat terlarang lewat suntikan disangkal oleh pasien. Pasien

tidak memiliki tato di tubuhnya. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Status present

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4M5V6

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 70 x/ menit, reguler

Respirasi : 24x/ menit, reguler

Temp. axilla : 35,5º C

BB : 30 kg

TB : 170 cm

BMI : 13,5 kg/m2

Status general

Mata : Anemis - / - , ikterus - / - , Rp + / + isokor, edema - / -,

mata cowong +/+

THT : Oral plaque (-)

Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR +0 cmH2O

Thorax :

Cor: Inpeksi : Ictus cordis tampak ICS V MCL sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V MCL sinistra

Perkusi : Batas atas: ICS II PSL sinistra

Batas kanan: PSL dekstra

Batas kiri: MCL sinistra ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo: Inpeksi : Simetris (statis dan dinamis)

Palpasi : Vokal fremitus N/N

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen:

Inpeksi : Distensi (+)

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani (+)

Ekstrimitas :

Hangat - - Oedema - -

- - - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Darah lengkap (03/09/2013)

Kimia Klinik (03/09/2013)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

WBC 3.7 K/UL 4 – 10 Rendah

% NEUT 59.1 % 50 – 70

% LYMPH 21.6 % 10 – 50

% MONO 15.9 % 0 – 12

% EOS 0.1 % 0 – 7

% BASO 3.280 % 0 – 2.5

#NEUT 2.17 K/UL 2 – 6.9

#LYMPH 0.79 K/UL 1 – 4

#MONO 0.58 K/UL 0 – 09

#EOS 0.01 K/UL 0 – 0.7

#BASO 0.121 K/UL 0 – 0.2

RBC 4.07 M/UL 4.0 – 5.0

Hemoglobin 9.8 g/dL 12.0 – 15.0

Hematokrit 30.4 % 37 – 43

MCV 74.8 103µL 80 – 100

MCH 24.1 pg 26 – 34

MCHC 32.2 % 32 - 36

RDW 13.6 % 11.5 – 14.5

PLT 226 K/UL 150 – 450

MPV 5.53 fL

Imunologi (07/09/2013)PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

CD 4 17 Anak – anak : 10.000 – 20.000

Dewasa : 500 – 1.500

c/ul

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Remarks

SGOT 23.3 0 – 31

SGPT 22.3 0 – 32

Urea UV 33 10 – 50

Creatinin 1.18 0.5 – 0.9

Glukosa darah

sewaktu

109 0 – 200

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto Thorax AP (03/09/2013)

Cor : cor tampak membesar dengan CTR 58%

Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul, corakan bronkovaskuar normal

Sinus Pleura : kanan kiri tajam

Diafragma : kanan kiri normal

Tulang-tulang : tak tampak kelainan

Kesan : cardiomegali dengan CTR 58% dan pulmo tak tampak kelainan

DIAGNOSIS :

Infeksi B24 std IV (WHO) dalam terapi ARV

Wasting syndrome

Observasi diare kronis et causa suspek dd HIV related, parasit, virus, bakteri, cacing

Anemia berat hipokromik mikrositer et causa suspek ACD dd ADB

Hipoalbumin et causa suspek inflamasi kronis

Hipokalemia et causa loss

Hiponatremia et causa loss

3.7 PENATALAKSANAAN

TERAPI :

- MRS

- IVFD RL 30 tetes / menit

- Cotrimoksazole 3x960 mg

- Paracetamol 3x500 mg

- ARV lanjut

- Tranfusi PRC sampai Hb 10

- Drip KCL 25 mEq dalam 500 ml NaCl 0,9% 20 tetes permenit

- Diet TKTP energi 2200 kkal, protein 80 g dalam bentuk lunak

3.8 USULAN PEMERIKSAAN:- FL + cryptosporidum

- SI/TIBC/Ferritin

3.9 MONITORING :

- Vital Sign

- Keluhan

- DL post tranfusi

- Na, K

- Fluid balance

3.10 PROGNOSIS : Dubius ad malam