LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Mukhammad Nursalim, S.KedNIM. 082011101006

Dokter Pembimbing:

dr. Alif Mardiana, Sp.KJdr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

LAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

RSD dr. SOEBANDI JEMBER2014

STATUS PASIEN IDENTITAS PENDERITA• Nama : Tn. J• Umur : 47 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : DINSOS• Agama : Islam• Status : Belum menikah (?)• Pendidikan : (?)• Pekerjaan : Tidak bekerja• Tgl pemeriksaan : 24, 26, 27 Februari

2014

ANAMNESIS

• KELUHAN UTAMA :Pasien kiriman dari LIPONSOS Jember karena nyeri luka bekas amputasi tungkai kanan disertai pus.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGHETEROANAMNESIS (Senin, 24 Februari 2014, LIPONSOS)• Petugas liponsos mengatakan bahwa ± 1

bulan yang lalu pasien entah menabrakan diri atau ditabrak kereta api, seluruh bagian tubuh pasien luka-luka dan yang paling parah di tungkai bawah kanan pasien patah tulang, kemudian pasien di MRS di R. Sr RSDS selama ± 1 bulan dan diamputasi.

• Pasien kemudian KRS, 1 minggu kemudian kontrol ke poli orthopedi, dikarenakan lama menunggu pasien masuk IGD RSDS dan di MRS kan di R. Tl RSDS dengan diagnosa Skizofrenia post amputasi cruris dextra.

AUTOANAMNESIS (Senin, 24 Februari 2014, LIPONSOS)Kondisi pasien saat ditemui oleh pemeriksa dalam kondisi pakaian tidak rapi dan tidak sesuai dengan orang-orang seusianya, saat ditanya mengenai kaki kanannya, pasien menjawab “bekas perang dengan tentara amerika dan pasien adalah titisan dari dewa”. Pasien juga mengatakan “memiliki kesaktian bisa terbang”, ketika ditanya mengenai nama pasien, pasien menjawab “jono”. Namun beberapa saat kemudian ditanya nama pasien lagi, pasien menjawab “andi”. Pasien berkata berasal dari palembang.

Pasien mengaku titisan dewa dan sedang mencoba ilmunya untuk melawan kereta api. Namun ketika pemeriksa datang pasien mampu membaca papan nama pemeriksa dengan benar. Pasien cenderung bicara sendiri dan adzan serta tertawa sendiri tanpa sebab. Pasien juga sering menjawab pertanya’an pemeriksa dengan tidak relevan. Pasien juga mengatakan melihat teman-teman roh halus yang menyakitinya jika pasien tidak menuruti kata-kata mereka dan terkadang pasien juga merasa ada yang membisikinya. Tungkai bawah kanan pasien post amputasi, oedema (-), hiperemi (-), pus (+).

HETEROANAMNESA (Rabu, 26 Februari 2014, LIPONSOS)Menanyakan kepada petugas LIPONSOS mengenai makan, minum dan perkembangan pasien, dan apakah teratur memberikan obat-obatan kepada pasien. Petugas LIPONSOS menjawab “makan 2xsehari, mandi setiap pagi, dan tempat dibersihkan setiap hari serta diberi obat sesuai aturan yang diberikan oleh dokter, perkembangan pasien masih tetap bicara sendiri dan menulis di dinding serta pasien lebih senang menyendiri di sebelah kamar mandi”, luka pasien juga sudah kering.

AUTOANAMNESA(Rabu, 26 Februari 2014, LIPONSOS)Kondisi pasien saat ditemui oleh pemeriksa di LIPONSOS dalam kondisi pakaian tidak rapi hanya memakai celana pendek dengan kaos oblong yang kumel tampak belum mandi, pasien sedang menggambar dan menulis didinding luar kamarnya, saat ditanya mengenai namanya pasien menjawab “Jono” dan ketika ditanya kondisinya gimana sekarang? Apa yang dirasakan? Pasien menjawab “baik” sambil senyum-senyum sendiri dan pasien menceritakan sambil tertawa cekikikan bahwa dia masih bersaudara dengan pak SBY serta dulu dia anggota pramuka aktif mulai dari SD-SMA, ketika ditanya sudah makan dan minum obat pasien menjawab “sudah”, “makannya berapa kali? Menjawab 2x”, sudah diberi minum obat berapa kali? Menjawab 2x” dan pasien bisa membaca papan nama yang dikenakan oleh pemeriksa. Pemeriksa juga bertanya rumahnya dimana? Pasien menjawab “makasar”

HETEROANAMNESA (Kamis, 27 Februari 2014, LIPONSOS)Menanyakan kepada petugas LIPONSOS mengenai kondisi pasien sekarang, mengenai makan dan pemberian obat-obatan serta apakah sudah dibersihkan kamar pasien? Obat-obatannya masih ada apa sudah habis? Dan pasien sudah diganti apa belum bajunya dan mandi? Serta perkembangan sekarang bagaimana?. Petugas LIPONSOS menjawab “makan 2xsehari, mandi setiap pagi, dan tempat sudah dibersihkan serta obat masih ada, pasien juga sudah mandi, perkembangan pasien masih tetap seperti kemarin menulis di dinding dan menyendiri sambil berbicara sendiri, pasien juga sering jalan dari kamar mandi-ke kamarnya (mondar-mandir gk jelas) sambil mencorat coret tembok KM”

AUTOANAMNESA(Kamis, 27 Februari 2014, LIPONSOS)Kondisi pasien saat ditemui oleh pemeriksa di LIPONSOS dalam kondisi pakaian rapi, memakai celana pendek dengan kaos oblong dengan baju yang berbeda dari sebelumnya, tetapi tampak belum mandi, pasien sedang makan nasi bungkus dengan lauk tahu tempe, dan minum segelas air mineral, pasien bilang kepada petugas “lain kali lauknya diganti pakai daging dan minumnya kacang-ijo dengan jeruk nipis serta nasinya ditambah”, dan ketika kondisinya bagaimana dan apa yang dirasakan? Pasien mengatakan “sehat” dan sambil tertawa cekikikan, Pasien juga mengatakan baru pulang dari amerika melawan “jos bush”.

pasien juga masih sering menulis angka-angka dan nama-nama seorang gadis diantaranya “susi, linda, dll” didinding luar kamarnya, saat ditanya mengenai namanya pasien juga tetap menjawab “Jono”, ketika ditanya sudah minum obat pasien menjawab “sudah”, sudah diberi minum obat berapa kali? Menjawab 2x” dan pasien bisa membaca papan nama yang dikenakan oleh pemeriksa. Pasien juga sering bicara ngelantur kemana-mana dengan tidak jelas.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUtidak dapat diketahui

RIWAYAT PENGOBATANtidak dapat diketahui

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAtidak dapat diketahui

RIWAYAT SOSIAL– Pendidikan : tidak diketahui– Menikah : tidak diketahui– Faktor Premorbid : tidak diketahui– Faktor Pencetus : tidak

diketahui– Faktor Organik : post amputasi

cruris dextra– Faktor Psikososial : tidak diketahui– Faktor pekerjaan : tidak diketahui

PEMERIKSAAN FISIKStatus InternaKeadaan Umum• Kesadaran : Composmentis• Tensi : 130/90 mmHg• Nadi : 82 x/menit• Pernapasan : 20 x/ menit• Suhu : 36,5°CPemeriksaan Fisik• Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/-• Thorax: Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

• Abdomen : Datar, bising usus normal, soepel, timpani• Ekstremitas : Akral hangat pada ke-3 ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

cruris dextra post amputasi: pus (-) oedema (-)

hiperemi (-)

Status Psikiatri• Kesan umum : pasien terlihat seusia umurnya, cara

berpakaiannya rapi, rambut panjang dan tidak tersisir rapi, kuku jari tangan tampak bersih, kesehatan fisik cukup, tinggi badan normal, terdapat cacat fisik pada cruris dextra. Pasien terlihat bicara sendiri sambil tertawa cekikikan.

• Kontak : mata (+), verbal (+), lancar, irelevan.• Kesadaran : Kualitatif : berubah (psikotik)

Kuantitatif : GCS 4-5-6• Afek Emosi : inadekuat (dangkal, bangga)• Proses Berpikir: Bentuk : nonrealistik

Arus : inkoheren Isi : waham (+) kebesaran

• Persepsi : halusinasi visual (+), auditorik (+)• Kemauan : menurun• Psikomotor : hiperaktivitas (meningkat)• Intelegensi : menurun

Diagnosis banding

• Depresi pasca skizofrenia• Skizofrenia hebefrenik

DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F20.1 Gangguan Skizofrenia Hebefrenik

Axis II : -Axis III : post amputasi cruris dextraAxis IV : -Axis V : Global Assessment of Functioning (GAF)

scale 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang)

TERAPIFarmakoterapi• Clozapine 3x25-100mg/hari• Injeksi ceftriaxone 2x1gram• Rawat luka 1-2 jam/hari

sampai luka membaik• Lakukan koreksi luka, jika

terbuka perlu rekonstruksi kembali

• KRS :Ciprofloxacin 3x500mgClozapine 3x25-100mg/hari

Edukasi • Menjelaskan kpd petugas LIPONSOS ttg sakit yg

dialami pasien spy petugas dpt memahami dan menerima keadaan pasien, serta memantau pasien dalam berinteraksi dan bersosialisasi dgn sekitar.

• Meminta petugas LIPONSOS spy berperan serta dlm pengawasan kepatuhan minum obat dan kontrol scr teratur. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat, dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat, maka prognosis penyakit yg diderita pasien kemungkinan akan membaik.

• Meminta spy petugas LIPONSOS senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dlm melakukan aktivitas seharí-hari.

PROGNOSIS

Dubia ad Malam• Kepribadian premorbid : sde• Onset (usia tua) : buruk

(sde)• Kecepatan terapi (lambat) : buruk

(sde)• Faktor pencetus (cerai) : sde• Faktor keturunan (tidak ada): sde• Perhatian keluarga : sde• Ekonomi (kurang) : sde

TERIMA KASIH